L01B DCI PROTOCOL DE PRESCRIERE ÎN HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ ŞI CIROZĂ HEPATICĂ CU VHB

05/08/2020

L01B DCI PROTOCOL DE PRESCRIERE ÎN HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ ŞI CIROZĂ HEPATICĂ CU VHB

Citeste mai mult: https://www.formaremedicala.ro/l01b-dci-protocol-de-prescriere-in-hepatita-cronica-virala-si-ciroza-hepatica-cu-vhb/

DCI PROTOCOL DE PRESCRIERE ÎN HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ ŞI CIROZĂ HEPATICĂ CU VHB
1. HEPATITA CRONICĂ CU VHB – PACIENŢI NAIVI
1.1. Criterii de includere în tratament:
• biochimic:
– ALT peste valoarea normală
• virusologic:
– AgHBs pozitiv – la două determinări succesive la mai mult de 6 luni interval între determinări
– Indiferent de prezenţa sau absenţa AgHBe
– IgG antiHVD negativ;
– ADN – VHB >/= 2000 UI/ml
• Evaluarea fibrozei şi a activităţii necro-inflamatorii se va face prin Fibromax, Fibroactitest, Fibroscan sau
PBH, tuturor pacienţilor cu ALT normal şi viremie VHB > 2000 ui/ml, la iniţierea medicaţiei antivirale. Dacă
evaluarea histologică arată cel puţin F1 sau A1 pacienţii sunt eligibili pentru medicaţia antivirală (prin urmare
oricare dintre situaţiile F1A0, F1A1, F0A1 sau mai mult reprezintă indicaţie de terapie antivirală la viremie >
2000 ui/ml). În cazul în care se utilizează Fibroscan este necesară o valoare de cel puţin 7 KPa.
• Evaluarea histologică, virusologică şi biochimică nu va avea o vechime mai mare de 6 luni.
1.2. Opţiuni terapeutice la pacientul naiv
• Entecavir
– Doza recomandată: 0,5 mg/zi
– Durata terapiei: – până la disparitia Ag HBs sau pana la pierderea eficacitatii.
Situatii in care este indicat Entecavir fata de Tenofovir disoproxil fumarat:
– varsta peste 60 ani
– boala osoasa (situatii clinice care necesita administrarea de corticosteroizi cronic, osteoporoza)
– boli renale (rata filtrarii glomerulare <60 ml/min/1.73 m2, albuminurie > 30 mg/24 h, fosfat seric <2.5 mg/dl,
hemodializa)
Observaţii
La pacientul cu insuficienţă renală doza de entecavir trebuie adaptată în funcţie de clearance-ul creatininei (tabel 1)
• Tenofovir
– Doza recomandată: 245 mg/zi
– Durata terapiei: până la disparitia Ag HBs sau pana la pierderea eficacitatii.
Observaţii
– În cazul schemelor terapeutice conţinând tenofovir se recomandă calcularea clearance-ului creatininei înainte de
iniţierea terapiei precum şi monitorizarea funcţiei renale (clearance-ul creatininei şi concentraţia plasmatică de
fosfat) la interval de 3 luni în primul an de tratament, şi, ulterior, la interval de 6 luni. La pacienţii care prezintă risc
de a dezvolta insuficienţă renală, inclusiv pacienţii care au prezentat anterior evenimente adverse renale în timpul
tratamentului cu adefovir dipivoxil, trebuie luată în considerare monitorizarea mai frecventă a funcţiei renale.
Tenofovir nu a fost studiat la pacienţi cu vârsta peste 65 ani. Nu se va administra la pacienţii cu afectare renală
anterior iniţierii terapiei antivirale decât în cazul în care nu există altă opţiune terapeutică, cu doze adaptate
la clearance-ul creatininei.
– Dacă sub tratament survine o creştere a creatininei, dozele de tenofovir vor fi ajustate la clearance-ul creatininei
(tabel 1). Nu există studii care să demonstreze eficienţa reducerii dozelor de tenofovir. Dacă se consideră că
beneficiile depăşesc riscurile se poate administra tenofovir.
• Adefovir: nu se folosește ca opțiune terapeutica de prima linie, din cauza riscului înalt de rezistenta si
reacțiile adverse renale frecvente.
– Doza recomandată: 10 mg/zi
– Durata terapiei: până la dispariția Ag HBs sau pana la pierderea eficacității.
• Lamivudina: nu se folosește ca opțiune terapeutica de prima linie, din cauza riscului inalt de rezistenta.
Doar in situații speciale: reacții adverse, intoleranta sau contraindicații de administrare Entecavir sau
Tenofovir.
– Doza recomandată: 100 mg/zi
– Durata terapiei: până la dispariția Ag HBs sau pana la pierderea eficacității.
Tabel 1 – Adaptarea dozelor de analogi nucleozidici/nucleotidici (ANN) în funcţie de clearence-ul la creatinină

* la doză < 0,5 mg de entecavir se recomandă soluţie orală. Dacă soluţia orală nu este disponibilă se vor administra comprimate cu spaţierea
dozelor
** în zilele cu hemodializă entecavirul se va administra după şedinţa de hemodializă
• Interferon pegylat α-2a*2
– Doza recomandată: 180 mcg/săpt
– Durata terapiei: 48 de săptămâni
————
*2 – ideal de efectuat genotipare VHB. Genotipul D se asociază cu o rată mai mică de răspuns la interferon
1.3. Decizia terapeutică iniţială – algoritm (fig. 1)
Fig. 1 – Algoritm de tratament în hepatita cronică VHB – decizia terapeutică iniţială

1.4. Evaluarea răspunsului la tratamentul cu entecavir, adefovir, tenofovir sau lamivudină
În tabelul 2 sunt prezentate tipurile de răspuns la tratamentul cu analogi nucleozidici/nucleotidici
Tabel 2 – Tipuri de răspuns în timpul terapiei cu analogi nucleozidici/nucleotidici

• Evaluarea răspunsului iniţial se face la 6 luni de terapie prin determinarea:
– ALT
– ADN-VHB. Dacă acesta nu a scăzut cu mai mult de 2 log10, se consideră rezistenţă primară şi se
opreşte tratamentul.
• Evaluarea ulterioară a pacienţilor se va face din punct de vedere virusologic astfel:
– La 6 luni interval până la obţinerea unei viremii nedetectabile
– Anual pentru pacienţii care au ajuns la viremie nedetectabilă
Această evaluare va cuprinde
– ALT;
– AgHBs/AcHBs; AgHBe/AcHBe în cazul pacienţilor cu AgHBe pozitiv.
– ADN-VHB.
• În funcţie de răspunsul biochimic şi virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua până la disparitia Ag
HBs
• Se poate opri tratamentul cu analogi nucleosidici/nucleotidici la pacientii cu hepatita cronica B AgHBe pozitiva daca se
obtine ADN-VHB nedetectabil si seroconversie in sistemul HBe, dupa 6-12 luni de terapie antivirala de consolidare. La
latitudinea medicului curant, la aceasta categorie de pacienti se poate continua tratamentul pana la disparitia AgHBs.
• Se poate lua in considerare oprirea tratamentului cu analogi nucleosidici/nucleotidici numai la pacientii non-cirotici la
care s-au realizat cel putin 3 ani de supresie virala sustinuta si numai daca acesti pacienti pot fi monitorizati foarte
atent dupa oprirea tratamentului antiviral
• Creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei la o valoare
mai mare de 1000 ui/ml sub tratament se consideră rezistenţă şi lipsă de răspuns terapeutic.
• Rezistenţa şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului şi luarea unei noi decizii terapeutice.
• Dispariţia AgHBs va impune intreruperea tratamentului antiviral dupa sase luni de tratament de consolidare, indiferent
de apariţia sau nu a Ac anti HBs.
Monitorizarea terapiei antivirale cu analogi nucleozidici/nucleotidici – algoritm terapeutic (fig. 2)
Figura 2 – Algoritm de monitorizare a terapiei antivirale în hepatita cronică VHB sub terapia cu analogi
nucleozidici/nucleotidici

În cazul semnalării rezistenţei la un analog nucleozidic/nucleotidic, schema terapeutică va fi modificată conform
algoritmului de mai jos (fig. 3).
Figura 3 – Modificarea schemei terapeutice în cazul rezistenţei la analogii nucleozidici/nucleotidici

1.5. Evaluarea răspunsului la tratamentul cu interferon pegylat alfa 2a
În tabelul 3 sunt prezentate tipurile de răspuns în timpul terapiei cu interferon
Tabel 3 – Tipuri de răspuns la tratamentul cu interferon

• Evaluarea răspunsului la tratamentul cu interferon pegylat alfa 2a: (fig. 4)
– pentru pacienţii cu hepatită cronică HBV cu AgHBe pozitiv se vor verifica AgHBe şi Ac HBe la 24, 48 spt de
tratament şi la 24 sapt post-terapie
– verificarea viremiei la 24 sapt, la 48 sapt şi la 24 sapt după terminarea terapiei
– iniţierea unei noi scheme terapeutice după tratamentul cu interferon/analogi se va face la mai mult de 24 spt de
la terminarea terapiei cu îndeplinirea criteriilor de iniţiere (reevaluare histologică, virusologică şi biochimică la
momentul solicitării noii scheme terapeutice)
• Evaluare în timpul terapiei:
– Urmarire lunara hemoleucograma completa si ALT, TSH la 3 luni
• Evaluare după terminarea terapiei antivirale:
– se va face la 6 luni si la 12 luni de la sfarsitul tratamentului cu Peginterferon: AST, ALT, Ag HBs, Ac anti HBs,
Ag HBe, Ac anti- HBe, viremie VHB, precum si evaluarea activitatii necroinflamatorii si fibrozei hepatice prin
Fibromax/Fibroscan/biopsie hepatica. Se va institui tratamentul cu analogi nucleosidici/nucleotidici daca sunt
intrunite criteriile de initiere a tratamentului antiviral.
2. HEPATITA CRONICĂ CU VHB – PACIENŢI PRETRATAŢI
Categorii de pacienţi pretrataţi:
I. Pacienţi pretrataţi cu lamivudină
Criterii de includere în tratament:
• Identice cu pacienţii naivi
a. Terapie cu lamivudină oprită cu mai mult de 6 luni anterior (fără a putea demonstra rezistenţa la lamivudină)
Opţiuni terapeutice
• Entecavir
– Doza recomandată: 1 mg/zi*
– Durata terapiei: până la disparitia Ag HBs sau pana la pierderea eficacitatii.
– Se adaptează doza la clearence-ul la creatinină (vezi tabel 1)
————
* în cazul pacienţilor cu eşec la lamivudină, rata de răspuns virusologic (viremie < 300 copii/ml) la doar 30 – 40% dintre subiecţi, AASLD, EASL,
APSL recomandă tenofovir. Se poate utiliza entecavir 1 mg doar la pacienţii care au fost pretrataţi cu lamivudină (şi la care lamivudina a fost oprită
de peste 6 luni) fără a putea demonstra rezistenţa la aceasta.
sau
• Tenofovir
– Doza recomandată: 245 mg/zi
– Durata terapiei: până la disparitia Ag HBs sau pana la pierderea eficacitatii.
În cazul schemelor terapeutice conţinând tenofovir se recomandă calcularea clearance-ului creatininei înainte de iniţierea terapiei
precum şi monitorizarea funcţiei renale (clearance-ul creatininei şi concentraţia plasmatică de fosfat) la interval de 3 luni în primul
an de tratament, şi, ulterior, la interval de 6 luni. La pacienţii care prezintă risc de a dezvolta insuficienţă renală, inclusiv pacienţii
care au prezentat anterior evenimente adverse renale în timpul tratamentului cu adefovir dipivoxil, trebuie luată în considerare
monitorizarea mai frecventă a funcţiei renale. Tenofovir nu a fost studiat la pacienţi cu vârsta peste 65 ani. Nu se va administra la
pacienţii cu afectare renală anterior iniţierii terapiei antivirale decât în cazul în care nu există altă opţiune terapeutică, cu doze
adaptate la clearence-ul la creatinină.
• Dacă sub tratament survine o creştere a creatininei, dozele de tenofovir vor fi ajustate la clearence-ul la creatinină
(tabel 1). Nu există studii care să demonstreze eficienţa reducerii dozelor de tenofovir. Dacă se consideră că
beneficiile depăşesc riscurile se poate administra tenofovir.
————
*3 Nu este influenţat de un eventual eşec anterior la lamivudină
sau
• Interferon pegylat α-2a*4
– Doza recomandată: 180 mcg/săpt
– Durata terapiei: 48 de săptămâni
————
*4 – ideal de efectuat genotipare VHB. Genotipul D se asociază cu o rată mai mică de răspuns la interferon
b. Pacienţi cu lipsă de răspuns sau eşec terapeutic în timpul terapiei cu lamivudină
Criterii de includere în tratament:
Pacienţii la care se semnalează eşec în timpul terapiei cu lamivudină, fiind evidentă instalarea rezistenţei, se vor
trata cu:
Opţiuni terapeutice
• Tenofovir
– Doza recomandată: 245 mg/zi
– Durata terapiei: până la disparitia Ag HBs sau pana la pierderea eficacitatii.
– În cazul schemelor terapeutice conţinând tenofovir se recomandă calcularea clearance-ului creatininei înainte de
iniţierea terapiei precum şi monitorizarea funcţiei renale (clearance-ul creatininei şi concentraţia plasmatică de
fosfat) la interval de 3 luni în primul an de tratament, şi, ulterior, la interval de 6 luni. La pacienţii care prezintă risc
de a dezvolta insuficienţă renală, inclusiv pacienţii care au prezentat anterior evenimente adverse renale în
timpul tratamentului cu adefovir dipivoxil, trebuie luată în considerare monitorizarea mai frecventă a funcţiei
renale. Tenofovir nu a fost studiat la pacienţi cu vârsta peste 65 ani. Nu se va administra la pacienţii cu afectare
renală anterior iniţierii terapiei antivirale decât în cazul în care nu există altă opţiune terapeutică, cu doze
adaptate la clearence-ul la creatinină.
• Dacă sub tratament survine o creştere a creatininei, dozele de tenofovir vor fi ajustate la clearence-ul la creatinină
(tabel 1). Nu există studii care să demonstreze eficienţa reducerii dozelor de tenofovir. Dacă se consideră că
beneficiile depăşesc riscurile se poate administra tenofovir.
sau
• Interferon pegylat α-2a*4
– Doza recomandată: 180 mcg/săpt
– Durata terapiei: 48 de săptămâni
————
*4 – ideal de efectuat genotipare VHB. Genotipul D se asociază cu o rată mai mică de răspuns la interferon
Evaluarea sub tratament se va face ca şi în cazul pacienţilor naivi.
II. Pacienţi pretrataţi cu alţi analogi nucleozidici/nucleotidici
Decizia terapeutică va fi similară cu cea de la pacientul naiv (vezi fig. 3).
Evaluarea sub tratament se va face ca şi în cazul pacienţilor naivi.
III. Pacienţi cu recădere la minim 6 luni după un tratament anterior cu interferon pegylat alfa 2a
Criterii de includere în tratament:
• Se evaluează şi se tratează cu analogi nucleozidici/nucleotidici ca şi pacienţii naivi.
3. CIROZA HEPATICĂ COMPENSATĂ
Criterii de includere în tratament
– viremie detectabilă, indiferent de valoare
– IgG anti-VHD negativ;
– ciroză demonstrate histologic (PBH, Fibromax sau Fibroscan)
Opţiuni terapeutice
• Entecavir
– Doza recomandată – 0,5 mg/zi
– Durata terapiei: până la disparitia Ag HBs sau pana la pierderea eficacitatii.
sau
• Tenofovir
– Doza recomandată: 245 mg/zi
– Durata terapiei: până la disparitia Ag HBs sau pana la pierderea eficacitatii.
.
• Adefovir: nu se foloseste ca optiune terapeutica de prima linie, din cauza riscului inalt de rezistenta.
– Doza recomandată: 10 mg/zi
– Durata terapiei: până la disparitia Ag HBs sau pana la pierderea eficacitatii.
• Lamivudina: nu se foloseste ca optiune terapeutica de prima linie, din cauza riscului inalt de rezistenta.
– Doza recomandată: 100 mg/zi
– Durata terapiei: până la disparitia Ag HBs sau pana la pierderea eficacitatii.
Evaluarea răspunsului la tratamentul cu entecavir, tenofovir, adefovir sau lamivudină
• Se vor verifica ALT şi viremia VHB după 6 luni. Viremia va fi ulterior verificată la interval de 6 luni până când va
deveni nedetectabilă. După ce viremia va atinge nedetectabilitatea se vor verifica anual: viremie VHB, AgHBs/AC
HBs.
• Transaminazele vor fi monitorizate la 6 luni. Creşterea transaminazelor va impune verificarea viremiei VHB
• Criteriile de stop tratament sau de înlocuire a acestuia sunt aceleaşi ca şi în cazul pacientului cu hepatită cronică.
4. CIROZA HEPATICĂ DECOMPENSATĂ
Criterii de includere în tratament:
• ADN-VHB pozitiv indiferent de valoare
• IgG anti-VHD negativ
• Ciroză clasa Child Pugh B sau C
Opţiuni terapeutice
• Entecavir
– Doza recomandată – 1 mg/zi
– Durata terapiei: – indefinit.
sau
• Tenofovir
– Doza recomandată: 245 mg/zi
– Durata terapiei: – indefinit.
Pacientii vor fi monitorizati atent pentru a depista la timp aparitia unor reactii adverse rare, dar redutabile: acidoza lactica
si disfunctia renala.
Evaluarea răspunsului la tratament:
• Se vor verifica ALT şi viremia VHB după 6 luni. Viremia va fi ulterior verificată la interval de 6 luni până când va
deveni nedetectabilă. După ce viremia va atinge nedetectabilitatea se vor verifica anual: viremie VHB, AgHBs/Ac
HBs.
• Transaminazele vor fi monitorizate la 6 luni. Creşterea transaminazelor va impune verificarea viremiei VHB
5. HEPATITA CRONICĂ prin COINFECŢIE VHB + VHC
• În cazul în care VHC nu se replică, terapia infecţiei VHB se poate face atât cu interferon pegylat cât şi cu analogi
nucleotidici/nucleozidici ca şi în cazul pacientului naiv. În cazul cirozei hepatice decompensate în care
interferonul pegylat este contraindicat se pot utiliza analogii nucleozidici/nucleotidici
• Pacientii care prezinta coinfectie VHC (cu RNA-VHC replicativ) si VHB si care indeplinesc criteriile standard
pentru tratamentul VHB trebuie sa primeasca atat tratament cu antivirale directe, cat si tratament cu analogi
nuclozidici/nucleotidici, in aceleasi conditii ca in cazul monoinfectiei VHB
• Pacientii care prezinta coinfectie VHC (cu RNA-VHC replicativ) si VHB si care nu indeplinesc criteriile standard
pentru tratamentul VHB vor primi tratament cu analogi nucleotidici/zidici (ANN) în timpul tratamentului cu
antivirale directe și încă 12 săptămâni post-tratament (pe durata tratamentului pentru Hepatita C și inca 12
saptamani), avand in vedere riscul activarii infectiei virale B.
• Pacienții cu Ag HBs negativ și anti HBc pozitivi ce urmeaza tratament cu antivirale directe pentru VHC trebuie
monitorizați și testați pentru reactivarea VHB în caz de creștere a transaminazelor.
6. COINFECŢIE VHB-HIV
Criterii de includere în tratament:
• ca la monoinfecţia cu VHB;
• alegerea tratamentului depinde de instituirea sau nu a terapiei HAART
• tratarea hepatitei B la coinfectatul HIV HBV care nu primeşte HAART va trebui să evite utilizarea lamivudinei,
entecavirului şi tenofovirului, pentru a nu determina mutaţii de rezistenţă ale HIV.
6.1. Tratament doar pentru VHB – fără criterii de iniţiere a terapiei HAART
• nu se folosesc antivirale active şi pe HIV (lamivudină, tenofovir, entecavir) dacă între timp pacientul nu primise
deja una din aceste terapii pentru infecţia cu HIV
Opţiuni terapeutice
• Interferon pegylat α-2a
– Doza recomandată: 180 μg/săptămână,
– Durata terapiei: 12 luni
sau
• Adefovir
– Doza recomandată: 10 mg/zi
– Durata terapiei: până la obţinerea seroconversiei în sistemul HBs şi încă 6 luni de consolidare, după
seroconversie
6.2. Tratament doar pentru HIV – fără criterii de iniţiere a terapiei antivirale faţă de VHB
Pacientul va fi adresat unui Centru specializat în tratamentul HIV
6.3. Tratament combinat HIV-VHB
Criterii de includere în tratament:
• ca la hepatita cu VHB (AgHBe pozitiv sau negativ) şi HIV;
• tratament ARV ce include tenofovir + lamivudină;
• de evitat monoterapia cu lamivudină pentru evitarea dezvoltării rezistenţei HIV.
Pacienţii cu VHB rezistent la lamivudină dar cu HIV cu sensibilitate păstrată la Lamivudină şi creşterea ADN-VHB
> 1 log10 copii/ml faţă de nadir;
• se menţine lamivudina şi se adaugă tenofovirului la schema ARV;
• pot fi alese entecavirul sau adefovirul.
6.4. Pacienţii cu ciroză VHB şi HIV – naivi
• evitarea decompensării bolii hepatice prin sindromul de reconstrucţie imună;
• tratament cu tenofovir + lamivudină şi completarea schemei ARV – tip HAART.
7. COINFECŢIE VHB + VHD
7.1. Pacient naiv
Se pot descrie trei situaţii distincte în coinfecţia VHB + VHD: (fig. 5)
a. Infecţie VHB + VHD cu viremie VHB detectabilă şi viremie VHD nedetectabilă
b. Infecţie VHB + VHD cu viremie VHB nedetectabilă şi viremie VHD detectabilă
c. Infecţie VHB + VHD în care atât viremia VHB cât şi viremia VHD sunt detectabile
Infecție VHB + VHD + boala decompensată: PEG-IFN nu se administreaza la acești pacienți; trebuie evaluați pentru
transplantul hepatic.
Analogii nucleozidici/ nucleotidici ar trebui luați în considerare pentru tratament în cazul bolii decompensate dacă
HBV DNA este detectabil.
7.1.a. Terapie în situaţia în care viremia VHB > 2000 ui/ml şi viremie VHD nedetectabilă
Pacienţii co-infectaţi B+D cu viremie VHD nedetectabilă pot fi trataţi ca şi pacienţii monoinfectaţi VHB naivi. Se
recomandă monitorizarea viremiei VHD anual pentru evidenţierea unei eventuale reactivări a infecţiei VHD.
7.1.b. Terapie în situaţia în care viremia VHB este detectabila sau nedetectabila şi viremia VHD detectabilă
indiferent de valoare.
Criterii de includere în tratament:
• biochimic:
– ALT mai mare decât valoarea maximă normală
• virusologic:
– AgHBs pozitiv;
– AgHBe pozitiv/negativ;
– IgG anti-HVD pozitiv;
– ADN – VHB pozitiv sau negativ;
– ARN – VHD pozitiv.
• Evaluarea fibrozei şi a activităţii necro-inflamatorii se va face prin Fibromax, Fibroactitest sau PBH, tuturor
pacienţilor cu ALT normal, viremie VHB şi viremie VHD detectabilă indiferent de valoare. Dacă evaluarea
histologică arată cel puţin F1 sau A1 pacienţii sunt eligibili pentru medicaţia antivirală (prin urmare oricare dintre
situaţiile F1A0, F1A1, F0A1 sau mai mult reprezintă indicaţie de terapie antivirală la viremie > 2000 ui/ml). Se
acceptă de asemenea Fibroscan la o valoare de peste 7 KPa.
• vârsta
– peste 18 ani cu evaluarea pacientului din punct de vedere al posibilelor comorbidităţi care pot contraindica
terapia cu interferon. În cazul unor astfel de comorbidităţi va fi necesar avizul unui specialist ce îngrijeşte
boala asociată infecţie B+D. Pacientul în vârstă de peste 70 de ani poate primi terapie antivirală doar dacă
are aviz cardiologic, neurologic, pneumologic şi psihiatric că poate urma terapie antivirală.
Opţiuni terapeutice
• Interferon pegylat alfa-2a:
– Doza recomandată: 180 mcg/săptămână
– Durata terapiei: 48 – 72 – 96 săptămâni
sau
• Interferon pegylat alfa-2b
– Doza recomandată: 1,5 mcg/kgc/săptămână
– Durata terapiei: 48 – 72 – 96 săptămâni
Se monitorizează lunar hemograma, sau chiar săptămânal dacă se constată citopenii severe.
Monitorizarea virusologică: – peg interferonul alfa poate fi continuat pana la saptamana 48, indiferent de patternul de
raspuns virusologic, daca este bine tolerat, pentru ca pot apare raspunsuri virusologice tardive la pacientii non-responderi
primari. Pentru pacientul la care se constată evoluţie virusologică favorabilă (scaderea viremiei D la 24 si 48 saptamani de
tratament) se poate continua terapia până la 96 spt.
7.2. Pacient anterior tratat cu interferon standard sau interferon pegylat
La pacientul care a primit anterior tratament antiviral şi la care se constată reapariţia viremiei VHD se poate relua
terapia antivirală ca şi în cazul pacientului naiv. Schema terapeutică va fi aleasă în funcţie de nivelul de replicare al VHB şi
VHD (ca şi la pacientul naiv).
7.3. Pacientul cu ciroza hepatica decompensata cu viremie detectabila B
Se poate lua in considerate tratamentul cu analogi nucleosidici/nucleotidici la aceasta categorie de pacienti. Se
initiaza tratamentul cu Entecavir 1 mg pe zi sau Tenofovir 245 mg pe zi daca se constata non-raspuns virusologic. Durata
tratamentului: indefinit.
8. HEPATITĂ CRONICĂ CU VHB LA PACIENTUL IMUNODEPRIMAT:
• Tuturor pacienților ce vor urma terapie imunosupresoare sau chimioterapie trebuie să li se efectueze screeningul
VHB înaintea administrării tratamentului (Ag HBs, anti HBs, anti HBc).
• Pacienţii AgHBs pozitivi candidaţi pt chimio/imunoterapie (pacienţi cu boală oncologică sub chimioterapie, terapie
biologică pentru boli inflamatorii intestinale sau pentru alte boli autoimune, pacienţi cu hemopatii maligne care
necesită chimioterapie, pacienţi cu transplant de organ ce necesită terapie imunosupresoare, alte boli care necesita
terapie imunosupresoare etc.) trebuie să primească terapie profilactică cu analogi nucleotidici/nucleozidici indiferent
de nivelul ADN VHB în timpul terapiei şi 6 luni după oprirea medicaţiei imunosupresoare;
• Toţi pacienţii AgHBs negativ cu IgG anti HBc pozitivi şi AC anti HBs negativi vor primi profilaxie a reactivării infecţiei
VHB cu analogi nucleotidici/nucleozidici în cazul în care primesc concomitent terapie imunosupresoare. Terapia cu
analogi va fi continuată 6 luni după oprirea medicaţiei imunosupresoare; monitorizarea trebuie continuată cel puțin
12 luni după întreruperea tratamentului cu ANN
• Toţi pacienţii AgHBs negativi, IG anti HBc pozitivi şi care au AC antiHBs la titru protector care primesc terapie
imunosupresoare vor fi atent monitorizaţi – AC anti HBs la 3 luni interval. În cazul în care se constată scăderea
importantă a titrului de anticorpi anti HBs (în jurul valorii de 10 ui/ml), se va iniţia o schemă terapeutică conţinând
analogi nucleozidici/nucleotidici pentru profilaxia reactivării VHB.
Opţiuni terapeutice
• Entecavir:
– Doza recomandată – 0,5 mg/zi
La pacienţii cu transplant hepatic trataţi cu ciclosporină sau tacrolimus, funcţia renală trebuie evaluată cu atenţie înainte de
sau în timpul terapiei cu entecavir (tabel 1)
• Tenofovir*
– Doza recomandată: 245 mg/zi
– Doza adaptată la clearence-ul la creatinină (tabel 1)
9. HEPATITĂ CRONICĂ VHB – PACIENT PEDIATRIC
9.1. HEPATITĂ CRONICĂ CU VHB – PACIENŢI NAIVI
9.1.1. Criterii de includere în tratament:
• Vârsta mai mare de 3 ani
• Copii cu greutate >/= 32,6 kg pentru terapia cu Entecavir
• Adolescenţi cu vârsta între 12 şi < 18 ani cu greutate >/= 35 kg pentru terapia cu Tenofovir
• biochimic:
– ALT >/= 2 x N
• virusologic:
– AgHBs pozitiv – la două determinări succesive la mai mult de 6 luni interval între determinări
– Indiferent de prezenţa sau absenţa AgHBe
– IgG antiHVD negativ;
– ADN-VHB >/= 2000 UI/ml
• Evaluarea fibrozei şi a activităţii necro-inflamatorii se va face prin Fibromax, Fibroactitest sau PBH, tuturor
pacienţilor la iniţierea medicaţiei antivirale. Indiferent de gradul de fibroză sau gradul de necroinflamaţie, pacienţii
cu hepatită cronică VHB şi viremie > 2000 ui/ml, sunt eligibili pentru medicaţia antivirală. Nu se accepta Fibroscan
având în vedere faptul că nu poate evalua activitatea necroinflamatorie.
• Pentru iniţierea terapiei cu Entecavir transaminazele trebuie să fie persistent crescute timp de cel puţin 6 luni
înainte de începerea tratamentului la copiii cu boală hepatică compensată cu VHB cu AgHBe pozitiv şi minim 12
luni la cei cu copiii cu boală hepatică compensată cu VHB cu AgHBe negativ
• Pentru iniţierea terapiei cu Tenofovir transaminazele trebuie să fie persistent crescute timp de cel puţin 6 luni
înainte de începerea tratamentului la copiii cu boală hepatică compensată cu VHB, indiferent de statusul AgHbe.
9.1.2. Schema de tratament la pacientul naiv
• Interferon standard α-2b
– Doza recomandată: Interferon alfa 2b standard 6 milioane ui/m2/administrare (100000 ui/kg/administrare) i.m./s.c.
în 3 administrări/săptămână.
– Durata terapiei: 48 de săptămâni
————
* Preparatele de tip Peg Interferon alfa 2b, Peg Interferon alfa 2a, Interferon alfa 2a, Lamivudina, Entecavir soluţie, Adefovir nu au aprobare la
pacientul cu vârsta sub 18 ani.
• Tenofovir
• Adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 12 şi < 18 ani, şi greutate >/= 35 kg
– Doza recomandată: 245 mg/zi
Durata terapiei: nu se cunoaşte durata optimă a tratamentului, se recomandă ca durata terapiei să fie până la obţinerea
seroconversiei în sistemul HBs şi încă 6 luni de consolidare, după seroconversie
• Entecavir
• Copii şi adolescenţi cu greutate de cel puţin 32,6 Kg
– Doza recomandată este de 1 cp de 0,5 mg/zi.
– Durata terapiei: nu se cunoaşte durata optimă a tratamentului, se recomandă ca durata terapiei să fie până la
obţinerea seroconversiei în sistemul HBs şi încă 6 luni de consolidare, după seroconversie
Observaţii:
– Nu a fost studiat profilul farmacocinetic la copiii şi adolescenţii cu insuficienţă renală şi hepatică
– Deşi Entecavirul poate fi administrat de la vârsta de 2 ani, deoarece soluţia nu a fost înregistrată în România şi
firma producătoare nu recomandă divizarea tabletelor se impune ca restricţie de administrare greutatea minimă
de 32,6 kg
9.1.3. Decizia terapeutică iniţială – se va ţine cont de acelaşi algoritm ca şi în cazul pacientului adult (fig. 1)
9.1.4. Evaluarea răspunsului la tratamentul cu interferon – este identică cu cea prezentată în cazul adultului (tabel
3)
Evaluarea răspunsului la tratamentul cu interferon:
• pentru pacienţii cu hepatită cronică HBV cu AgHBe pozitiv se vor verifica AgHBe şi ACHBe la 24, 48 spt de
tratament şi la 24 spt post-terapie
• verificarea viremiei la 12 spt, la 24 spt, la 48 spt şi la 24 spt după terminarea terapiei
• pentru pacienţii cu viremie < 2000 ui la 6 luni după încheierea terapiei cu interferon se va efectua o evaluare a
activităţii necroinflamatorii prin Fibro-actitest sau Fibromax.
• Dacă în spt 24 viremia HBV nu a scăzut cu cel puţin 2 log10, sau la end of treatment viremia este > 2000 ui/ml
atunci se recomandă întreruperea terapiei.
• Dacă viremia HBV se menţine sub 2000 ui/ml şi se constată reducerea activităţii necroinflamatorii faţă de
momentul iniţial, nu se va utiliza o nouă schemă terapeutică iar pacientul va fi monitorizat anual.
• Dacă viremia HBV este detectabilă indiferent de valoare şi se constată menţinerea necroinflamaţiei la valori
similare sau mai mari, pacientul va întrerupe terapia
Evaluarea răspunsului la tratamentul cu Entecavir şi Tenofovir:
• pentru pacienţii cu hepatită cronică HBV cu AgHBe pozitiv se vor verifica AgHBe şi ACHBe la 24, 48 spt de
tratament şi la 24 spt post-terapie
• verificarea viremiei la 12 spt, la 24 spt, la 48 spt şi la fiecare 24 spt până la obţinerea seroconversiei şi a
negativării viremiei, apoi încă 2 determinări la interval de 24 săptămâni fiecare
• Dacă în spt 24 viremia HBV nu a scăzut cu cel puţin 2 log10, se recomandă întreruperea terapiei, considerânduse
rezistenţă primară
• Dacă viremia HBV se menţine la săptămâna 48 peste 1000 ui/ml se ia în discuţie rezistenţa secundară şi se
poate continua terapia 6 luni cu reevaluare
• Dacă viremia HBV este detectabilă indiferent de valoare se continuă terapia până la obţinerea seroconversiei în
sistemul HBs şi încă 6 luni de consolidare, după seroconversie, cu monitorizare: viremie, AgHBs/ACHBs şi
AgHBe/ACHBe la 6 luni până la obţinerea nedetectabilităţii viremiei şi 12 luni după ce viremia devine
nedetectabilă.
9.1.5. Monitorizarea terapiei antivirale – algoritm terapeutic (fig. 6, fig. 7)
Figura 6 – Algoritm de monitorizare a terapiei antivirale în hepatită cronică VHB în cazul schemelor terapeutice
conţinând interferon

Figura 7 – Algoritm de monitorizare a terapiei antivirale în hepatita cronică VHB sub terapia cu analogi
nucleozidici/nucleotidici

În afara monitorizarii terapiei antivirale, este necesar sa se efectueze screeningul pentru carcinom hepatocelular
(ecografie abdominala si dozare alfa-fetoproteina) la fiecare 6 luni
9.2 HEPATITA CRONICĂ CU VHB – PACIENŢI PRETRATAŢI
Pacienţi cu recădere la minim 6 luni după un tratament anterior cu interferon
În acest moment pacienţii care îndeplinesc criteriile de includere pot primi terapie cu Entecavir sau Tenofovir
conform schemei terapeutice şi de monitorizare identică cu cea a pacienţilor naivi
9.3. CIROZA HEPATICĂ COMPENSATĂ
În acest moment nu există terapie antivirală specifică pentru această categorie de pacienţi
9.4. CIROZA HEPATICĂ DECOMPENSATĂ
În acest moment nu există terapie antivirală specifică pentru această categorie de pacienţi
9.5. HEPATITA CRONICĂ prin COINFECŢIE VHB + VHC
• se tratează virusul replicativ;
• la replicarea Virusului VHB se va introduce schema terapeutică cu Interferon alfa 2b conform schemei şi
monitorizării pacienţilor naivi cu hepatită cronică VHB
• la replicarea virusului VHC sau ambele virusuri active se va introduce schema de terapie şi monitorizare pentru
pacienţii naivi cu hepatită cronică VHC
9.6. COINFECŢIE VHB-HIV – fără criterii de iniţiere a terapiei ARV
Criterii de includere în tratament:
• ca la monoinfecţia cu VHB;
• alegerea tratamentului depinde de instituirea sau nu a terapiei HAART
9.6.1. Tratament doar pentru VHB
Schema de tratament
• Interferon standard α-2b
– Doza recomandată: Interferon alfa 2b standard 6 milioane ui/m2/administrare (100000 ui/kg/administrare)
i.m./s.c. în 3 administrări/săptămână.
– Durata terapiei: 48 de săptămâni
9.6.2. Tratament doar pentru HIV – fără criterii de iniţiere a terapiei antivirale faţă de VHB
Pacientul va fi adresat unui Centru specializat în tratamentul HIV
9.6.3. Tratament combinat HIV-VHB
Criterii de includere în tratament:
• ca la hepatita cu VHB (AgHBe pozitiv sau negativ) şi HIV;
9.6.4. Pacienţii cu ciroză VHB şi HIV – naivi
În acest moment nu există terapie antivirală pentru ciroza hepatică VHB pentru această categorie de pacienţi
9.7. COINFECŢIE VHB + VHD
Criterii de includere în tratament:
• biochimic:
– ALT >/= 2 x N.
• virusologic:
– AgHBs pozitiv;
– AgHBe pozitiv/negativ;
– IgG anti-HVD pozitiv;
– ADN – VHB pozitiv sau negativ;
– ARN – VHD pozitiv.
• vârsta – peste 3 ani
• Evaluarea fibrozei şi a activităţii necro-inflamatorii se va face prin Fibromax, Fibroactitest sau PBH, tuturor
pacienţilor cu TGP normal, viremie VHB > 2000 ui/ml şi/sau viremie VHD pozitivă indiferent de valoare. Dacă
evaluarea histologică arată cel puţin F1 sau A1 pacienţii sunt eligibili pentru medicaţia antivirală (prin urmare oricare
dintre situaţiile F1A0, F1A1, F0A1 sau mai mult reprezintă indicaţie de terapie antivirală la viremie > 2000 ui/ml). Se
acceptă de asemenea Fibroscan la o valoare de peste 7 KPa.
Schema de tratament
• Interferon standard α-2b
– Doza recomandată: Interferon alfa 2b standard 6 milioane ui/m2/administrare (100000 ui/kg/administrare) i.m./s.c.
în 3 administrări/săptămână.
– Durata terapiei: 48 de săptămâni
Se monitorizează biochimic la fiecare 3 luni
9.8. HEPATITĂ CRONICĂ CU VHB LA PACIENTUL IMUNODEPRIMAT
Imunosupresie (tratament chimioterapic şi/sau imunosupresor)
În acest moment nu există terapie antivirală pentru ciroza hepatică VHB pentru această categorie de pacienţi
10. Pacienti cu ciroza hepatică VHB/VHB+VHD decompensata aflati pe lista de asteptare pentru transplant hepatic
• Terapia antivirală se indică indiferent de nivelul viremiei VHB, cu scopul de a obține negativarea ADN VHB și de a
preveni reinfecția grefei.
• Tratamentul antiviral standard indicat este:
• Entecavir 1 mg/zi sau Tenofovir 245 mg/zi, timp indefinit, până la transplantul hepatic.
• Dozele analogilor nucleoz(t)idici necesită a fi modificate in caz de afectare renala.
• Parametrii clinici și de laborator necesită a fi monitorizați strict (lunar) la pacienții cu scor MELD > 20, reevaluarea
ADN VHB la 3 luni
10.1. Prevenția reinfecției VHB post-transplant hepatic
Posttransplant, prevenția reinfecției se realizează de asemenea cu analogi nucleoz(t)idici potenți, cu rate reduse de
rezistență, pe toată perioada vieții post-transplat, în asociere cu Ig anti VHB (HBIG).
Tratamentul indicat:
– Entecavir 0,5 mg/zi sau Tenofovir 245 mg/zi (de preferat tenofovir dacă pacientul este tratat anterior cu lamivudină),
indefinit post-transplant.
– Funcția renală necesită a fi strict monitorizată post-transplant în contextul asocierii cu inhibitorii de calcineurină.
– Nu este necesară evaluarea stadiului fibrozei/inflamației hepatice.
– De asemenea, în cazul pacienților tratați cu Lamivudină pre-transplant, se va administra entecavir sau tenofovir
post-transplant hepatic.
– În cazul reinfecției VHB post-transplant (pozitivarea Ag HBs după o prealabilă negativare post-transplant hepatic)
se va administra entecavir sau tenofovir indiferent de nivelul viremiei VHB, indefinit.
– În cazul în care pacientul primește o grefă Ag HBs pozitiv, se va administra de asemenea post-transplant entecavir
sau tenofovir indefinit, indiferent de nivelul viremiei VHB.
– În cazul în care pacientul primește o grefă de la donor cu Ac anti HBcpozitivi, Ag HBs negativ, se va administra
lamivudina dacă primitorul este Ac antiHBc negativ/Ac antiHBs pozitiv sau Ac antiHBc negativ/Ac anti HBs negativ.
10.2. Pacienți Ag HBs pozitivi cu transplant de alte organe solide (rinichi/inimă/pancreas)
10.2.1. Primitor Ag HBs pozitiv ± ADN VHB pozitiv, donor Ag HBs pozitiv ± ADN VHB pozitiv
– Tratament pre-transplant – înfuncție de viremie/clinică
– Tratament post-transplant – obligatoriu indefinit cu Entecavir 0,5 mg/zisau Tenofovir 245 mg/zi (de preferat
tenofovir dacă pacientul este tratat anterior cu lamivudină).
10.2.2. Primitor Ag HBs negativ/Ac antiHBc pozitiv/ADN VHB negativ, donor Ag HBs pozitiv ± ADN VHB pozitiv
– Tratament pre-transplant – nu este necesar.
– Tratament post-transplant – obligatoriu indefinit cu Entecavir 0,5 mg/zi sau Tenofovir 245 mg/zi.
11. Tratamentul Hepatitei B la gravide
– Toate femeile gravide trebuie testate pentru AgHBs in primul trimestru de sarcina;
– Femeile care nu sunt imunizate HBV si au factori de risc pentru aceasta infectie trebuie sa fie vaccinate;
– Femeile AgHBs –negative ce continua sa fie expuse la factori de risc in cursul sarcinii si cele fara testare AgHBs
initiala, trebuie testate pentru AgHBs la momentul internarii pentru a naste;
– Se recomanda screeningul si vaccinarea membrilor familiei;
– Pacientele infectate cu virusul hepatitei B trebuie informate asupra dificultatilor tratamentului in timpul
graviditatii,teratogenitatii unora dintre medicamente (2,3-3,4%), posibilitatii transmiterii infectiei la făt dar si asupra
beneficiilor;
– Tratamentul cu pegInterferon este contraindicat la femeia gravida.
– Medicamentele acceptate pentru tratamentul infectiei la femeia gravida sunt telbivudina si tenofovirul. Este preferat
tenofovirul datorita profilului de siguranta în sarcină si barierei genetice înalte.
– La femeile la varsta fertila infectate cu virus B dar fara fibroza si cu valori normale sau usor crescute ale ALAT si
care doresc sa devina gravide, este preferabil ca tratamentul sa se faca dupa nastere (daca sunt indeplinite
criteriile de tratament al infectiei cronice VHB).
– La cele cu fibroza semnificativa sau avansata (Ciroza) / cu valori oscilante (flares) sau persistent crescute ale ALAT
si care doresc copil se poate face in prealabil tratament cu pegInterferon, dar pe durata tratamentului este necesara
contracepția.
– La femeile sub tratament antiviral care rămân gravide in mod neașteptat, tratamentul trebuie reconsiderat.
o Dacă sunt sub tratament cu pegIFN acesta va fi oprit și tratamentul va fi continuat ( mai ales dacă au fibroză
semnificativă sau severă) cu tenofovir.
o Dacă sunt sub tratament cu adefovir sau entecavir tratamentul va fi schimbat cu tenofovir.
– Profilaxia transmiterii infecției la făt:
o Imunizarea pasiva și activă a nou – nascutului la naștere: imunoglobulină HB și respectiv vaccinare
o Dacă mama este AgHBs pozitivă și cu viremie inaltă (HBV DNA >200,000 IU/mL ) și/sau Ag HBs >4 log 10
UI/ml în săptămâna S24-28 se administrează un antiviral (tenofovir) în ultimul trimestru de sarcină plus
imunizarea activă și pasivă a nounascutului la naștere.
o Medicatia antivirala administrata in scop de prevenire a transmiterii perinatale poate fi intrerupta: imediat
daca mama doreste sa alapteze sau pana la 3 luni dupa nastere.
– Daca terapia inceputa anterior este intrerupta in cursul sarcinii sau precoce dupa nastere se recomanda
monitorizarea stricta a valorilor TGP.
– Toti copiii nascuti din mame AgHBs pozitive necesita imunoprofilaxie: imunoglobuline HBV si vaccinare HBV
(in primele 12 ore, la 1-2 luni si la 6 luni dupa nastere)
– Copiii nascuti din mame AgHBs – pozitive vor fi testati pentruAgHBs si Ac anti-HBs la varsta de 9-15
luni.ALGORITM DE MANAGEMENT A INFECTIEI CU VHB LA GRAVIDE

12. Medici prescriptori
Initierea terapiei poate fi facuta doar de medicii din specialitatea gastroenterologie, boli infecţioase, nefrologie (doar
pentru pacienţii cu afectare renală consecutivă infecţiei cu virusuri hepatitice), gastroenterologie pediatrică şi pediatrie cu
supraspecializare/ competenţă/ atestat în gastroenterologie pediatrică.
În cazul tratamentului cu interferon, prescriptia va fi efectuata doar de catre medicul care a initiat terapia antivirala.
În cazul tratamentului cu analogi nucleotidici/nucleozidici in baza scrisorii medicale emisa de medicul de
specialitate, medicul de familie poate continua prescrierea, in dozele si pe durata prevazuta in scrisoarea medicala.
Medicul are obligativitatea monitorizarii terapiei conform recomandarilor din protocol.

Autor: FormareMedicala.ro

0 Comentarii

Postati un comentariu
Nu includeti denumiri de medicamente in mesaj.

Cele mai noi stiri:

Medicii de familie, voluntari in cadrul DSP Arad in lupta cu Covid-19

Prof. univ. dr. Daniel Coriu, noul presedinte al Colegiului Medicilor din Romania

Reglementari noi privind acordarea serviciilor medicale pentru pacientii cu COVID-19 | Rolul medicilor de familie

Bolnavii de tuberculoza si tratati la domiciliu vor beneficia de o indemnizatie de hrana

Germania face pregatiri pentru campania de vaccinare anti-Covid inainte de finalul anului