M09AX07 – DCI : Nusinersenum

20/09/2018

I. DEFINITIA AFECŢIUNII

    Atrofia musculară spinală (AMS) este o boală neuromusculară progresivă care rezultă din mutaţii la nivelul cromozomului 5q din gena SMN1. O a doua genă, SMN2, situată în apropierea SNM1, este responsabilă pentru o mică parte din producţia de proteină SMN. AMS prezintă un spectru de manifestări clinice ale bolii, severitatea afecţiunii fiind corelată cu numărul mai mic de copii ale genei SMN2 şi cu vârsta mai mică în momentul debutului simptomelor. 

II. INDICATII TERAPEUTICE

    Nusinersen este indicat pentru tratamentul atrofiei musculare spinale 5q. 

III. CRITERII DE INCLUDERE IN TRATAMENTUL SPECIFIC 

    Decizia de tratament trebuie să se bazeze pe o evaluare individualizată, realizată de un specialist cu experienţă în tratearea pacienţilor cu AMS, cu privire la beneficiile tratamentului pentru pacienţi, în raport cu riscurile potenţiale al tratamentului cu nusinersen. Evaluarea clinică iniţială se va realiza în condiţii de stare stabilă a pacientului, fără afecţiuni intercurente, pentru a reflecta corect situaţia funcţiei motorii şi respiratorii 

A. Pacienţi cu AMS Tip I

a. Obiectivele tratamentului

    Îmbunătăţirea funcţiei motorii şi/sau menţinerea funcţiei motorii precum şi ameliorarea funcţiei respiratorii care implică o îmbunătăţire funcţională relevantă (evitarea necesităţii ventilaţiei asistate permanente sau prelungirea timpului până la apariţia necesităţii unei ventilaţii asistate permanente) şi creşterea duratei de supravieţuire şi calităţii vieţii copilului. 

b. Criterii de iniţiere a tratamentului

    Se consideră eligibili pentru iniţierea tratamentului cu nusinersen pacienţii care îndeplinesc următoarele criterii: 

    testarea genetică a demonstrat o mutatie (deleţie) homozigotă sau heterozigotă compusă a genei 5q SMN1; 

    existenţa a cel puţin 2 copii ale genei SMN2; 

    pacienţi cu AMS tip I b sau Ic. 

B. Pacienţi cu AMS Tip II şi Tip III

a. Obiectivele tratamentului

    Ameliorarea relevantă a funcţiei motorii şi respiratorii care implică îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor. 

b. Criterii de iniţiere a tratamentului

    Se consideră eligibili pentru iniţierea tratamentului cu nusinersen pacienţii care îndeplinesc următoarele criterii: 

    testarea genetică a demonstrat o deleţie homozigotă sau heterozigota compusa a genei 5q SMN1 

    existenţa a cel puţin 2 copii a genei SMN2; 

    pacienţi simptomatici cu diagnostic de atrofie musculară spinală tip II sau III; 

    Scor ≤ 54 puncte la măsurarea funcţiei motorii cu ajutorul Scalei Hammersmith Functional Motor Scale – Expanded (HFMSE). 

   Notă:  

    Se consideră că pacienţii cu un scor HFMSE al funcţiei motorii peste 54 puncte nu necesită tratament şi vor beneficia de monitorizare clinică adecvată, considerându-se eligibili pentru tratament în situaţia în care se constată o scădere > 3 puncte la evaluarea cu ajutorul scalei HFMSE. 

 

IV. CRITERII DE EXCLUDERE

A. Pacienţi cu AMS Tip I

    Nu se recomandă iniţierea tratamentului cu nusinersen în următoarele situaţii: 

    pacienţi fara confirmare genetica a bolii AMS 

    pacienţi cu mai puţin de 2 copii SMN2 

    pacienţi cu AMS tip 0 

    pacienti care necesită ventilaţie asistate invazivă permanentă (>16 h/zi de ventilaţie continuă în ultimile >21 zile, în absenţa unui episod acut reversibil sau traheostomiei) care nu este urmarea unui episod acut; 

    situaţii clinice care pot împiedica puncţia lombară (spre exemplu, pacienţi la care fuziunea vertebrală impiedică accesul în spaţiile intervertebrale) sau la care pot aparea complicaţii importante); 

    istoric de afecţiuni cerebrale sau medulare care ar putea interfera cu procedura puncţiei lombare sau cu circulaţia lichidului cefalo-rahidian. Existenta unui shunt ventriculo- peritoneal sau ventriculo-cardiac nu va fi considerata criteriu de excludere. 

B. Pacienţi cu AMS Tip II sau Tip III

    Nu se recomandă iniţierea tratamentului cu nusinersen în următoarele situaţii: 

    pacienţi care necesită ventilaţie asistate invazivă permanentă (> 16 h/zi de ventilaţie continuă în ultimile > 21 zile, în absenţa unui episod acut reversibil sau traheostomiei) care nu este urmarea unui episod acut; 

    situaţii clinice care pot împiedica puncţia lombară (spre exemplu, pacienţi la care fuziunea vertebrală impiedică accesul în spaţiile intervertebrale) sau la care pot aparea complicaţii importante; 

    istoric de afecţiuni cerebrale sau medulare care ar putea interfera cu procedura puncţiei lombare sau cu circulaţia lichidului cefalo-rahidian. Existenta unui shunt ventriculo-peritoneal sau ventriculo-cardiac nu va fi considerata criteriu de excludere. 

    boala în stadii foarte avansate cu scor ≥ 47 pe scala funcţională Evenimente Klassification versiunea 2(EK2) care nu au beneficiu clinic şi nu ar putea fi stabilizaţi cu ajutorul tratamentului (pacienţi cu activitate funcţională minimă care necesită asistenţă pentru toate activităţile vieţii cotidiene, cu traheostomie, etc.), cu afectare clinică ireversibilă, la care nu există posibilitatea obţinerii unui beneficiu clinic relevant şi nu se consideră că ar putea fi stabilizaţi cu ajutorul tratamentului. 

V. TRATAMENT

a. Doze şi algoritm de administrare

    Tratamentul cu nusinersen trebuie iniţiat cât mai curând posibil după diagnostic, cu 4 doze de încărcare – câte o doză (1 flacon 5 ml soluţie injectabilă nusinersen) în zilele 0, 14, 28 şi 63. Ulterior trebuie să se administreze o doză de întreţinere la fiecare 120 de zile. 

b. Mod de administrare

    Nusinersen este destinat administrării intratecale, prin puncţie lombară. Tratamentul trebuie administrat de către profesionişti în domeniul sănătăţii cu experienţă în efectuarea puncţiilor lombare. 

    Nusinersen se administrează, conform RCP, sub formă de injecţie intratecală în bolus, pe parcursul a 1 până la 3 minute, folosind un ac de anestezie spinală. Injecţia nu trebuie administrată în zonele în care pielea prezintă semne de infecţie sau inflamaţie. Se recomandă ca volumul de lichid cefalorahidian (LCR) echivalent cu volumul de nusinersen soluţie injectabilă care urmează a fi injectat să fie eliminat înainte de administrare. 

    Măsuri speciale: 

    poate fi necesară sedarea, în funcţie de starea clinică a pacientului; 

    ecografia sau altă tehnică imagistică pot fi luate în considerare pentru a ghida administrarea intratecală de nusinersen, în special la pacienţii cu vârsta mai mică şi la pacienţii cu scolioză; 

    analiza LCR la orice administrare: analiza biochimica, celule +\- culturi. 

    trebuie utilizată tehnica aseptică la pregătirea şi administrarea nusinersen conform instrucţiunilor din Rezumatul Caracteristicilor Produsului, 

 

   Notă:  

    Pacienţii trataţi cu nusinersen vor primi concomitent îngrijirile standard conform Declaraţiei de Consens pentru îngrijirile standard acordate pacienţilor cu Atrofie Musculară Spinală (vaccinuri, profilaxia infecţiilor cu virus sinciţial respirator, aport nutriţional adecvat, suport respirator la nevoie)7

 

VI. CRITERII DE EVALUARE ŞI MONITORIZARE 

A. Pacienţi cu AMS Tip I

    Se recomandă evaluarea la iniţierea tratamentului şi la fiecare 4 luni, cu prilejul vizitei pentru administrarea tratamentului cu nusinersen. Pacientul va fi monitorizat pe Fisa Iniţială şi Fisa de follow-up. 

  1. Date generale:

    pacient simptomatic/asimptomatic 

    data apariţiei simptomelor 

    date antropometrice (greutate, înălţime, IMC) 

  1. Date despre îngrijirile de suport:

    modul de alimentaţie: oral/sondă nasogastrică/gastrostomie 

    fizioterapie respiratorie: da/nu 

    ventilaţie asistată: Da/Nu, cu caracter invaziv/non – invaziv 

    ventilaţie mecanică: Da/Nu 

  1. Teste de laborator:

    Se recomandă efectuarea lor la iniţierea tratamentului, la 6 luni şi la fiecare prezentare pentru continuarea tratamentului: 

    hemoleucogramă completă 

    teste de coagulare: INR, TTPa 

    teste ale funcţiei hepatice: ALT, AST, bilirubina 

    teste ale funcţiei renale: creatinina, uree, proteinurie. 

    ASTRUP, VSH, proteina C reactiva 

  1. Criterii de evaluare a eficacităţii a tratamentului

a. Evaluarea funcţiei musculare:

    criteriile de evaluare conform standardelor pentru dezvoltarea copilului ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (susţine capul da/nu, stă aşezat da/nu; se deplasează da/nu); 

    numarul de puncte – Scala Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE) – Secţiunea 29 – Anexa 2 

    numarul de puncta – Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test for Neuromuscular Disease (CHOP-INTEND) – Anexa 3 

b. Evaluarea funcţiei respiratorii

    numărul de ore/zi în care este necesar suportul ventilator; 

c. Alte criterii:

    numărul episoadelor de infecţii ale căilor respiratorii inferioare faţă de vizita precedentă; 

    necesitatea internărilor pentru infecţii respiratorii – Nu/Da (de câte ori) 

    necesitatea internărilor pentru alte motive – Nu/Da (de câte ori) 

B. Pacienţi cu AMS tip II sau III

    Se recomandă evaluarea la iniţierea tratamentului şi la fiecare 4 luni, la momentul vizitelor pentru administrarea tratamentului. Pacienţii vor fi monitorizaţi pe Fisa Iniţială şi Fisa de follow-up. 

  1. Date generale:

    data diagnosticului 

    data apariţiei simptomelor 

    date antropometrice (greutate, înălţime, IMC) 

  1. Date despre îngrijirile de suport:

    modul de alimentaţie: oral/sondă nasogastrică/gastrostomie 

    fizioterapie respiratorie: DA/NU 

    terapie fizică: DA/NU 

    ventilaţie asistată: DA/NU, cu caracter invaziv/non – invaziv 

    ventilaţie mecanică: DA/NU 

  1. Teste de laborator:

    Se recomandă efectuarea lor la iniţierea tratamentului, la 6 luni şi la fiecare a doua prezentare pentru continuarea tratamentului: 

    hemoleucogramă completă 

    teste de coagulare: INR, TTPa 

    teste ale funcţiei hepatice: ALT, AST, bilirubina 

    teste ale funcţiei renale: creatinina, uree, proteinurie 

    ASTRUP, proteina C reactiva 

  1. Criterii de evaluare a eficacităţii a tratamentului

a. Evaluarea funcţiei musculare:

    deplasarea DA/NU cu orteză DA/NU 

    numărul de ore petrecute în scaunul rulant 

    numarul de puncte aferente Scalei Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE) Secţiunea 2 

    numarul de puncte aferente scalei Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test for Neuromuscular Disease (CHOP-INTEND) 

    numărul de puncte obţinute la testul de mers – 6 Minutes Walking Test (6MWT) 

    numărul de puncte obţinut la testul pentru funcţionalitatea membrului superir – Upper Limb Module Test (RULM), versiunea revizuită. 

b. Evaluarea funcţiei respiratorii

    numărul de ore/zi în care este necesar suportul ventilator; 

    spirometría (> 4 ani): FVC şi FEV1 

c. Alte criterii:

    numărul episoadelor de infecţii ale căilor respiratorii inferioare faţă de vizita precedentă; 

    necesitatea internărilor pentru infecţii respiratorii – NU/DA (de câte ori) 

    necesitatea internărilor pentru alte motive – NU/DA (de câte ori) 

VII. CRITERII DE INTRERUPERE A TRATAMENTULUI. 

A. Pacienţi cu AMS Tip I

    Se va lua în considerare întreruperea tratamentului dacă: 

  1. Înainte de administrarea celei celei de a VIa doze (doza de la 10 luni de la iniţierea tratamentului) sau ulterior, la evaluarea clinică, se constată una dintre situaţiile următoare:

a. apare o scădere a funcţiei motorii (măsurată cu Scala Hammersmith – HINE secţiunea 2) sau respiratorie (măsurată prin schimbări în suportul ventilator).

    Se consideră semnificativă o scădere a funcţiei motorii sau pierderea unui punct la fiecare dintre criteriile motorii din Scala HINE – secţiunea 2 (controlul capului, răsucire, şedere, mers târât, susţinere în picioare, mers), cu excepţia categoriei mişcare de pedalare, la care se consideră semnificativă pierderea a două puncte. 

    Se consideră semnificativă o scădere a funcţiei respiratorii dacă este necesară instituirea ventilaţiei asistate permanente (>16 h/zi ventilaţie continuă în absenţa unui episod acut reversibil sau traheostomia), fără existenţa unei cauze acute. 

 

   Notă:  

    Evaluarea pe baza scalelor menţionate se va face de către profesionişti în sănătate cu experienţă în utilizarea lor( medici, kinetoterapeuţi). 

 

b. nu s-a înregistrat nici o modificare a funcţiei motorii (nici scădere nici ameliorare, conform criteriilor de răspuns prin aplicarea Scalei HINE – Secţiunea 2). La aceşti se vor administra încă 2 doze de nusinersen (încă 8 luni de tratament). Dacă nici după aceste două administrări nu se remarcă nicio îmbunătăţire a scorului pe Scala HINE secţiunea 2 (pacient este stabil comparativ cu administrarea celei de a VIa doze) se va decide oprirea tratamentului;

    Din acest moment, pacientul va continua monitorizarea clinică. Dacă se produce o înrăutăţire a stării clinice care poate fi corelată cu întreruperea tratamentului (la 8 luni de la oprirea tratamentului se produce pierderea unui punct la fiecare dintre criteriile motorii din Scala HINE – secţiunea 2 – controlul capului, răsucire, şedere, mers târât, susţinere în picioare, mers, cu excepţia categoriei mişcare de pedalare, la care se consideră semnificativă pierderea a două puncte) se va evalua oportunitatea reintroducerii tratamentului. 

    În cazul ameliorării, se continuă tratamentul şi se va realiza evaluarea premergătoare administrării nusinersen la fiecare 4 luni. Se va avea în vedere discontinuarea tratamentului în cazul în care se înregistrează două scăderi consecutive ale funcţiei motorii faţă de evaluarea anterioară. 

  1. Pacientul prezintă efecte adverse severe asociate cu administrarea nusinersen;
  2. Datorită stării clinice, riscurile induse de administrarea intratecală a nusinersen pun în pericol viaţa pacientului;
  3. Efectele adverse ale nusinersen sau ale administrarii intratecale produc o deterioare a calităţii vieţii pacientului.

B. Pacienţi cu AMS Tip II sau Tip III

    Se va lua în considerare întreruperea tratamentului dacă: 

  1. Nu se produce o îmbunătăţire de cel puţin ≥ 3 puncte pe scala HFMSE la doi ani de la instituirea tratamentului. La pacienţii care au capacitatea de a merge se va lua în considerare suplimentar dacă nu apare o creştere a distanţei parcurse la testul mersului în 6 minute (6 MWT) de > 30 metri. La pacienţii care nu au capacitatea de a merge, se va lua în considerare suplimentar, dacă nu apare o creştere cu >2 puncte pe scala adresată membrelor superioare (RULM). Testările cu cele două scale adiţionale se vor face concomitent cu HFMSE.
  2. După 8 luni de tratament (2 administrări ) de la progresul funcţional obţinut la 2 ani se constată o deteriorare până la nivelul bazal anterior ameliorării, se are în vedere discontinuarea trratamentului în funcţie de rezultatele obţinute după încă o nouă adminstrare şi o nouă evaluare la 4 luni.
  3. După 8 luni de tratament (2 administrări ) de la progresul funcţional obţinut la 2 ani se constată o deteriorare parţială faţă de nivelul bazal anterior ameliorării, se are în vedere discontinuarea tratamentului după alte două administrări.
  4. După 2 ani de la iniţierea tratamentului nu se obţine niciun progres funcţional. În cazul în care apare o înrăutăţire semnificativă a situaţiei motorii care se poate atribui discontinuării tratamentului (la 8 luni de la oprire se constată o pierdere de > 3 puncte pe scala HFMSE), se va evalua oportnitatea reintroducerii tratamentului;
  5. În cazul deteriorării importante a functíei respiratorii, dacă este necesară instituirea ventilaţiei asistate permanente (>16 h/zi ventilaţie continuă în absenţa unui episod acut reversibil sau traheostomia), fără existenţa unei cauze acute.
  6. Pacientul prezintă efecte adverse severe asociate cu administrarea nusinersen;
  7. Datorită stării clinice, riscurile induse de administrarea intratecală a nusinersen pun în pericol viaţa pacientului;
  8. Efectele adverse ale nusinersen sau ale administrarii intratecale produc o deterioare a calităţii vieţii pacientului.

VIII. PRESCRIPTORI

    Tratamentul trebuie iniţiat numai de către un medic cu experienţă în gestionarea atrofiei musculare spinale (AMS), din specialităţile neurologie pediatrică sau neurologie. 

    Admnistrarea tratamentului se va realiza în unităţi sanitare nominalizate pentru derularea programului, în care pot fi asigurate condiţiile de asepsie/antisepsie şi unde există echipele multidisciplinare necesare şi specializate în îngrijirea pacienţilor cu AMS. 

    Injectarea intratecală se va face de către profesionişti în domeniul sănătăţii cu experienţă în efectuarea puncţiilor lombare.

Autor: Anca Rusen

0 Comentarii

Postati un comentariu
Nu includeti denumiri de medicamente in mesaj.

Pe acelasi subiect:

O echipa OMS se afla in Vaslui pentru o documentare privind epidemia de rujeola

CNAS face precizari despre eliberarea retetelor compensate si gratuite

36 de cazuri noi de rujeola inregistrate saptamana trecuta

7 romani au fost rapusi de gripa

MS vrea sa infiinteze Agentia Nationala de Informatizare a Sanatatii