G001C – DCI CABERGOLINUM

I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU CABERGOLINUM
1. Categorii de pacienţi eligibili pentru tratamentul cu cabergolinum
A. Pacienţi cu prolactinoame certificate prin următoarele două criterii: adenoame hipofizare
documentate CT sau RMN, fără sindrom de compresiune optochiasmatică şi valori ale prolactinei
serice ≥ 100 ng/ml sau de > 4X valoarea sup. A normalului pentru sex.
B. Pacienţi cu prolactinoame rezistente la tratamentul cu bromocriptină – rezistenţa fiind definită
ca lipsa normalizării valorilor prolactinei şi/sau lipsa scăderii diametrului tumoral sub tratament cu
bromocriptină în doze de maxim 20 mg/zi, administrate timp de 6 luni.
C. Pacienţi cu prolactinoame care au dovedit intoleranţă (datorită reacţiilor adverse) la terapia cu
bromocriptină.
D. Pacienţi cu prolactinoame operate, în condiţiile persistenţei unui rest tumoral funcţional.
E. Adenoamele cu secreţie mixtă de GH şi prolactină, dovedită prin imunohistochimie sau prin valori
crescute ale prolactinei serice preoperator.
F. Pacienţi cu acromegalie care nu răspund la dozele maxime de analogi de somatostatin, ca terapie
adjuvantă la aceştia.
G. Pacienţi cu sindrom de tija hipofizară şi hiperprolactinemie, determinate de procese expansive
(tumorale, infiltrative, vasculare) în regiunea hipotalamo-hipofizară sau postchirurgical sau
posttraumatic.
H. Pacienti cu Boala Cushing, cu persistenta bolii post chirurgical și/sau radioterapie, sau pacienti cu
Boala Cushing forma severa, in vederea pregatirii interventiei chirurgicale.
I. Pacienti cu adenoame hipofizare nefunctionale, persistente si evolutive post chirurgie si /sau
radioterapie.
2. Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu cabergolină
(evaluări nu mai vechi de 6 luni):
2. Caracteristici clinice prolactinom (manifestări de hipogonadism, eventuale semne de compresie
tumorală sau de insuficienţă hipofizară), certificate obligatoriu de următoarele două criterii:
a) Valori ale prolactinei serice bazale ≥ 100 ng/ml sau valori ale prolactinei serice mai mari decât
limita superioară a laboratorului dar mai mici de 100 ng/ml, cu excluderea altor cauze de
hiperprolactinemie funcţională:
– excluderea unei sarcini în evoluţie: anamneză, test de sarcină/dozarea hCG
– medicamentoasă – prin anamneză completă; întreruperea administrării medicaţiei timp
de 72 ore ar trebui să se asocieze cu normalizarea valorilor PRL
– insuficienţa tiroidiană sau sindromul ovarelor polichistice (prin dozări hormonale
specifice);
– insuficienţa hepatică sau renală severe;
– excluderea prezenţei macroprolactinei (dozare PRL după prealabila precipitare cu
polietilenglicol);
b) Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau MRI, pentru localizare, raporturi cu
structurile învecinate, dimensiuni: diametre.
3. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaţiilor (susţinute prin documente anexate), a terapiei
urmate şi a contraindicaţiilor pentru alte terapii (susţinute prin documente anexate).
4. Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului
pentru iniţierea tratamentului cu cabergolinum:
– Biochimie generală: glicemie, profil lipidic, transaminaze, uree, creatinină
– Dozări hormonale: gonadotropi + Estradiol (sex feminin) sau gonadotropi + Testosteron 8-9 a.m.
(sex masculin).
– În cazul macroprolactinoamelor şi:
• GH bazal sau IGF1, cortizol plasmatic bazal 8 – 9 a.m., fT4, TSH
• Ex. Oftalmologic: ex. FO, câmp vizual – În cazul sd. De compresiune optochiasmatică
tratamentul de primă intenţie este cel chirurgical, cu excepţia modificărilor minime de câmp
vizual.
– Ecografie cardiacă pentru excluderea valvulopatiei.
5. Evaluari hormonale si imagistice (RMN) pentru pacienții cu Boala Cushing, respectiv adenom
hipofizar nefuncțional
– Istoricul tratamentelor anterioare
– Dovada RMN a persistentei bolii si a caracterului sau evolutiv
– Dozari hormonale (ciclu de cortizol, CLU, ACTH, test la Dexametazona 1 mg)
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL TRATAMENTULUI CU
CABERGOLINUM
Pacienţii eligibili vor fi prioritizaţi în funcţie de vârstă (având prioritate cei tineri) şi de:
a. dimensiunile adenomului şi eventuală extensie extraselară, cu excepţia sd. De compresiune
optochiasmatică (apreciate prin CT sau RMN şi examen oftalmologic).
b. existenţa insuficienţei hipofizare asociate;
c. dorinţa de concepţie în cazul pacientelor de vârstă reproductivă.
III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI ÎN TRATAMENT CU CABERGOLINUM
Tratamentul cu cabergolinum se va administra pacienţilor care îndeplinesc criteriile de includere
în Programul terapeutic cu cabergolinum (a se vedea punctul I.1).
Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacităţii, reacţiilor adverse şi vizitelor
pentru monitorizarea tratamentului.
Acest preparat se administrează pe cale orală în două prize pe săptămână, la interval de 3 zile, cu
creşterea progresivă a dozelor până la obţinerea unui răspuns terapeutic adecvat sau până la apariţia
reacţiilor de intoleranţă.
Doza iniţială este de 0,25- 0,5 mg /săptămână, administrate în două prize la interval de 3 zile,
urmând să se crească progresiv în funcţie de controlul simptomatologiei şi al secreţiei tumorale până la o
doză maximă de 3-4 mg/saptamana. Ocazional, la pacienti rezistenti dpdv al hiperprolactinemiei (lipsa
normalizarii prolactinemiei) si dimensiunilor tumorale (nu scad cu 50% in termen de 1 an) , se poate
creste progresiv doza pana la 11 mg/saptamana. (conform Diagnosis and Treatment of
Hyperprolactinemia: Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2011) .
Durata tratamentului va fi de minim 2 ani în cazul răspunsului terapeutic adecvat.
In cazul prolactinomului, tratamentul cu cabergolinum poate fi întrerupt după minim 2 ani în care valorile
prolactinei au fost în mod repetat normale cu condiţia ca examenul RMN să constate dispariţia
prolactinomului sau persistenţa unui adenom hipofizar cu dimensiuni reduse cu > 50% faţă de cele
iniţiale, dar constante la cel puţin 3 examene RMN/CT efectuate la intervale de 6 luni. După întreruperea
tratamentului se va determina valoarea prolactinei la 3 luni, reapariţia valorilor patologice reprezentând
indicaţie de reluare a tratamentului. Dacă valorile PRL se menţin în limite normale, se repetă peste alte 3
luni când se repetă şi imagistica hipotalamo-hipofizară, pentru confirmarea aspectului staţionar. Ulterior
monitorizarea se va face anual sau la 2 ani.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN
MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU CABERGOLINUM

Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu cabergolină vor fi efectuate
de un medic specialist endocrinolog, numit mai jos medic evaluator.
1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
a. În primul an de tratament la 3, 6 şi 12 luni pentru stabilirea dozei eficace de terapie şi monitorizarea
reacţiilor adverse la tratament.
Evaluările vor cuprinde evaluarea simptomatologiei, dozarea valorilor prolactinei şi în funcţie de caz
a celorlalţi tropi hipofizari, ecografia utero-ovariană la femei şi dozarea testosteronului la bărbaţi, pentru
aprecierea funcţiei reproductive.
Evaluarea imagistică se va face în funcţie de dimensiuni şi de prezenţa complicaţiilor neurooftalmice
fie la interval de 6 luni, fie la interval de 1 an.
b. După stabilirea dozei de cabergolină care menţin în limite normale valorile prolactinei serice
evaluările hormonale se pot face la intervale de 6 luni, iar cele imagistice la interval de 1 an (cu
excepţia adenoamelor cu extensie extraselară care pot fi evaluate prin CT sau RMN la intervale de 6
luni).
2. Criterii de eficacitate terapeutică pentru pacientii cu prolactinom:
a. Criterii de control terapeutic optim:
• Simptomatologie controlată
• Valori normale ale prolactinei
• Scăderea dimensiunilor adenoamelor (diametrul maxim) cu peste 50% din dimensiunile iniţiale
b. Criterii de control terapeutic satisfăcător:
• Simptomatologie controlată
• Valori normale ale prolactinei
• Scăderea dimensiunilor adenoamelor (diametrul maxim) cu maxim 30% din dimensiunile iniţiale
c. Criterii de control terapeutic minim:
• Simptomatologie controlată
• Scăderea valorilor prolactinei dar fără normalizarea lor (cu menţinerea lor < 2 x normal)
• Dimensiuni constante sau în regresie ale adenomului hipofizar
3. Criterii de ineficienţă terapeutică:
• Menţinerea insuficienţei gonadice (clinic şi hormonal)
• Valori ale PRL > 2 x normal
• Dimensiuni constante sau evolutive ale adenomului hipofizar
• Neinfluentarea parametrilor hormonali in Boala Cushing (CLU, ACTH) cu minim 10% la 3 luni
de la initierea tratamentului
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU
CABERGOLINUM
– Sarcina apărută în timpul tratamentului, cu excepţia pacientelor cu macroprolactinoame la care
tratamentul se va continua, putând fi opţional înlocuit cu Bromocriptina (conform Diagnosis and
Treatment of Hyperprolactinemia: Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2011)
– Apariţia reacţiilor adverse la tratament;
– Valvulopatiile moderate-severe constatate în timpul terapiei cu cabergolină;
– Complianţa scăzută la tratament şi monitorizare.
– Progresia tumorala dupa un an de tratament cu minim 2 mg/sapt in cazul adenoamelor
nefuncționale.
– Absenta diminuarii parametrilor hormonali (CLU, ACTH) in cazul bolii Cushing.
VI. PRESCRIPTORI
Iniţierea se face de către medicii endocrinologi, cu respectarea prevederilor prezentului protocol;
continuarea se poate face si de către medicii de familie, pe baza scrisorii medicale, in dozele si pe durata
recomandată in scrisoare.