L01XX52 – DCI : Venetoclax

19/09/2018

    INDICAŢIE:

    Leucemia limfocitara cronică (LLC) 

    CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 

    Pacienţii adulţi (peste 18 ani) cu Leucemie limfatica cronică (LLC) – în monoterapie 

a. în prezenţa deleţiei 17p sau a mutaţiei TP53 – pacienţi adulţi care nu sunt eligibili pentru sau au avut eşec la un inhibitor al căii de semnalizare a receptorilor celulelor B.

b. în absenţa deleţiei 17p sau a mutaţiei TP53 – pacienţi care au avut eşec atât la chimioterapie şi imunoterapie cât şi la tratamentul cu un inhibitor al căii de semnalizare a receptorilor celulelor B.

    CRITERII DE EXCLUDERE 

    Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. 

    Utilizarea concomitentă a venetoclax cu inhibitori puternici ai CYP3A la iniţierea tratamentului şi în timpul perioadei de ajustare a dozei 

    Utilizarea concomitentă a venetoclax cu produsele care conţin sunătoare 

    Sarcina şi alăptarea. 

    Insuficienţa hepatică severă 

    TRATAMENT 

    Tratamentul cu venetoclax trebuie iniţiat sub îndrumarea şi supravegherea unui medic cu experienţă în tratamentul bolilor hemato-oncologice. 

  • Doza recomandată:

    Doza iniţială de venetoclax este de 20 mg o dată pe zi timp de 7 zile. 

    Doza trebuie crescută treptat pe durata a 5 săptămâni până la atingerea dozei zilnice recomandate de 400 mg conform indicaţiilor din Tabelul 1. Schema de ajustare a dozei cu durata de 5 săptămâni este concepută pentru scăderea treptată a încărcăturii tumorale şi a riscului de apariţie a sindromului de liză tumorală (SLT). 

 

Tabelul 1: Calendarul creşterii dozei 

 

Săptămâna

Doza zilnică de venetoclax

1

20 mg

2

50 mg

3

100 mg

4

200 mg

5 şi ulterior

400 mg

 

  • Mod de administrare

    Comprimatele filmate de venetoclax se înghit întregi, cu apă, aproximativ la aceeaşi oră în fiecare zi. 

    Comprimatele trebuie să fie luate cu alimente pentru a evita riscul apariţiei ineficacităţii. 

    Comprimatele nu trebuie mestecate, zdrobite sau rupte înainte să fie înghiţite. 

    În timpul perioadei de ajustare a dozei, venetoclax trebuie administrat dimineaţa pentru a permite monitorizarea analizelor de laborator. 

    În timpul tratamentului cu venetoclax trebuie să se evite consumul de grapefruit, de portocale de Sevilla şi de fruct stea (carambola). 

  • Prevenirea apariţiei sindromului de liză tumorală:

    ○ Venetoclax poate provoca scăderea rapidă a tumorii asociindu-se cu riscul de SLT în faza iniţială de ajustare a dozei cu durata de 5 săptămâni. 

    ○ Modificări ale valorilor electroliţilor sugestive pentru SLT, ce necesită tratament prompt, pot să apară încă de la 6 până la 8 ore după administrarea primei doze de venetoclax şi la fiecare creştere a dozei. 

    ○ Riscul de apariţie a SLT este un proces continuu la care contribuie mai mulţi factori: 

    încărcătura tumorală semnificativă [exemplu: orice ganglion cu diametrul ≥ 5 cm sau număr absolut de limfocite (NAL) ≥ 25 x 109/l] creşte riscul apariţiei SLT în momentul iniţierii tratamentului cu venetoclax. 

    funcţia renală diminuată (clearance al creatininei [ClCr] < 80 ml/min contribuie la creşterea suplimentară a riscului 

    ○ Este posibil ca riscul să scadă o dată cu scăderea încărcăturii tumorale ca urmare a tratamentului cu venetoclax. 

    ○ Măsuri: 

    Evaluarea încărcăturii tumorale înaintea începerii tratamentului cu venetoclax, inclusiv radiologic (ex: computer tomograf) 

    Teste biochimice sanguine: potasiu, acid uric, fosfor, calciu, creatinina; corectarea valorilor anormale biochimice preexistente. 

    Hidratare. Pacienţii trebuie să consume 1,5 – 2 litri de apă zilnic, începând cu 2 zile înainte, în zilele iniţierii tratamentului ca şi la fiecare creştere ulterioară a dozei. În funcţie de starea clinică şi de riscul general de SLT ca şi în cazul pacienţilor ce nu se pot hidrata oral se vor administra lichide intravenos. 

    Medicamente care scad acidul uric. La pacienţii cu concentraţii crescute ale acidului uric sau la cei care au risc de SLT, medicamentele care scad acidul uric trebuie administrate cu 2 până la 3 zile înainte de iniţierea tratamentului cu venetoclax şi pot fi continuate în perioada de ajustare a dozei. 

    Analize de laborator. 

a. Înainte de administrarea dozei:

  • efectuarea testelor biochimice sanguine tuturor pacienţilor înainte de administrarea dozei iniţiale, în vederea evaluării funcţiei renale şi a corectării valorilor anormale preexistente.
  • testele biochimice sanguine trebuie reluate înainte de fiecare creştere ulterioară a dozei pe durata perioadei de ajustare a dozei.

b. După administrarea dozei:

  • pentru pacienţii cu risc de apariţie a SLT, testele biochimice sanguine trebuie monitorizate la 6 până la 8 ore şi la 24 de ore după prima doză de venetoclax administrată.
  • dezechilibrele electrolitice trebuie corectate imediat.
  • nu se va administra următoarea doză de venetoclax decât după evaluarea testelor biochimice sanguine efectuate la 24 de ore.
  • acelaşi program de monitorizare se va efectua la iniţierea dozei de 50 mg şi după aceea la pacienţii care continuă să fie cu risc la creşterea ulterioară a dozei.

    Spitalizare. În funcţie de evaluarea medicului, unii pacienţi, mai ales cei cu risc crescut de apariţie a SLT, pot necesita internare în ziua în care se administrează prima doză de venetoclax pentru a se asigura profilaxie şi monitorizare mai susţinute pe durata primelor 24 de ore. În urma reevaluării riscului trebuie să se ia în considerare spitalizarea şi în cazul următoarelor creşteri ale dozei. 

  • Ajustarea dozelor:

a. Ajustarea dozelor în cazul sindromului de liză tumorală.

    Când un pacient prezintă modificări ale testelor biochimice sanguine sugestive pentru SLT, doza de venetoclax din ziua următoare trebuie oprită. 

    Dacă acestea se normalizează în interval de 24 până la 48 de ore de la ultima doză, tratamentul cu venetoclax poate fi reluat cu aceeaşi doză. 

    În cazul evenimentelor de SLT manifestat clinic sau al modificărilor testelor biochimice sanguine care necesită un interval de peste 48 de ore pentru normalizare, tratamentul trebuie să se reia cu o doză mai mică (vezi tabel). 

    În cazul reluării tratamentului cu venetoclax după întrerupere din cauza SLT, trebuie să se respecte instrucţiunile pentru prevenirea sindromului de liză tumorală 

b. Ajustarea dozelor în cazul altor tipuri de toxicitate.

    Tratamentul cu venetoclax trebuie oprit în cazul apariţiei: 

  • oricărui tip de toxicitate de grad 3 sau 4 de alt tip decât cel hematologic,
  • neutropeniei de grad 3 sau 4 însoţită de infecţie sau febră, sau
  • a toxicităţii hematologice de grad 4, cu excepţia limfopeniei.

    După remiterea evenimentului de toxicitate la gradul 1 sau până la nivelul iniţial (recuperare), tratamentul cu venetoclax poate fi reluat cu aceeaşi doză. 

    În cazul în care evenimentul de toxicitate apare din nou şi în cazul oricărui episod ulterior, după remiterea evenimentului, atunci când se reia tratamentul cu venetoclax trebuie să se respecte recomandările privind reducerea dozei din tabel. Medicul poate să decidă o scădere mai mare a dozei. 

    Pentru pacienţii care necesită o scădere a dozei la mai puţin de 100 mg pentru o perioadă mai mare de 2 săptămâni, trebuie să se ia în considerare întreruperea tratamentului cu venetoclax. 

    La pacienţii al căror tratament a fost întrerupt mai mult de 1 săptămână în primele 5 săptămâni de ajustare a dozei sau mai mult de 2 săptămâni la o doză zilnică de 400 mg, trebuie reevaluat riscul de apariţie a SLT pentru a se stabili dacă este necesară reluarea tratamentului cu o doză mai mică. 

 

Tabel: Ajustarea dozei în cazul SLT şi al altor tipuri de toxicitate 

 

Doza la momentul întreruperii (mg)

Doza la reluarea tratamentului (mga)

400

300

300

200

200

100

100

50

50

20

20

10

a Doza modificată trebuie continuată timp de 1 săptămână înainte de creşterea acesteia.

 

c. Ajustarea dozelor în cazul utilizării concomitente a inhibitorilor CYP3A

    Utilizarea concomitentă a venetoclax cu inhibitori puternici sau moderaţi ai CYP3A creşte expunerea la venetoclax şi poate creşte riscul de apariţie a SLT şi a altor fenomene toxice 

  • Perioada de iniţiere şi de ajustare a dozei

    Este contraindicată utilizarea concomitentă a venetoclax cu inhibitori puternici ai CYP3A 

    Trebuie evitată utilizarea concomitentă cu inhibitori moderaţi ai CYP3A; trebuie luata in considerare utilizarea de alternative terapeutice. 

    În cazul în care trebuie utilizat un inhibitor moderat al CYP3A, doza iniţială de venetoclax şi dozele din perioada de ajustare a dozei trebuie reduse cu cel puţin 50%. 

    Pacienţii trebuie monitorizaţi mai atent pentru depistarea semnelor de toxicitate. 

  • După terminarea perioadei de ajustare a dozei.

    Pentru pacienţii care primesc o doză zilnică constantă de venetoclax, aceasta trebuie redusă cu 50% atunci când se utilizează concomitent cu inhibitori moderaţi ai CYP3A şi cu 75% dacă se utilizează concomitent cu inhibitori puternici ai CYP3A. 

    Pacienţii trebuie monitorizaţi mai atent pentru depistarea semnelor de toxicitate şi poate fi necesar ca doza să fie în continuare ajustată. 

    Doza de venetoclax utilizată înainte de începerea utilizării inhibitorului CYP3A trebuie reluată la 2 până la 3 zile după întreruperea utilizării inhibitorului. 

  • Omiterea unei doze.

    În cazul în care un pacient omite o doză de venetoclax şi au trecut mai puţin de 8 ore de la momentul în care aceasta trebuia administrată de obicei, pacientul trebuie să ia doza omisă cât mai curând posibil, în aceeaşi zi. 

    În cazul în care pacientul a omis o doză şi au trecut mai mult de 8 ore, pacientul nu trebuie să ia doza omisă şi trebuie să reia administrarea dozelor conform schemei în ziua următoare. 

    Dacă pacientul prezintă vărsături după ce a luat doza, nu trebuie să ia o altă doză în ziua respectivă. Următoarea doză prescrisă trebuie luată conform programului în ziua următoare. 

  • Durata tratamentului:

    Tratamentul trebuie continuat pâna la progresia bolii sau până când nu mai este tolerat de către pacient. 

    REACŢII ADVERSE: 

    Hematologice: neutropenie, anemie 

    Infecţii: infecţii ale căilor respiratorii superioare, pneumonie, infecţii ale căilor urinare 

    Tulburări metabolice: sindromul de liză tumorală, hiperfosfatemie, hiperpotasemie, hiperuricemie, hipocalcemie, creşterea creatininei 

    Tulburări gastro-intestinale: greaţă, vărsături, diaree, constipaţie 

    Tulburări generale: fatigabilitate 

    ATENŢIONĂRI ŞI PRECAUŢII 

    Insuficienţa renală 

    Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată (ClCr ≥ 30 ml/min şi < 90 ml/min). 

    La pacienţii cu insuficienţă renală (ClCr < 80 ml/min) pot fi necesare profilaxie şi monitorizare mai intense în vederea reducerii riscului de apariţie a SLT în perioada de iniţiere a tratamentului şi în timpul perioadei de ajustare a dozei. 

    Venetoclax poate fi administrat pacienţilor cu insuficienţă renală severă numai dacă beneficiul depăşeşte riscul şi aceşti pacienţi trebuie monitorizaţi atent pentru depistarea semnelor de toxicitate din cauza riscului crescut de apariţie a SLT. 

    Insuficienţa hepatică 

    Nu se recomandă nicio ajustare a dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară sau moderată, dar deoarece s-a observat o tendinţă de creştere a incidenţei reacţiilor adverse la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată, aceşti pacienţi trebuie monitorizaţi mai atent pentru depistarea semnelor de toxicitate în perioada de iniţiere a tratamentului şi în timpul perioadei de ajustare a dozei. 

    Nu se recomandă utilizarea venetoclax la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă. 

    Neutropenie. 

    La pacienţii trataţi cu venetoclax s-au raportat cazuri de neutropenie de grad 3 sau 4. 

    Hemoleucograma completă trebuie monitorizată pe toată durata tratamentului. 

    Se recomandă întreruperea administrării sau reducerea dozelor la pacienţii cu neutropenie severă. 

    În cazul oricăror semne de infecţie, se va avea în vedere utilizarea măsurilor suportive, inclusiv terapiile antimicrobiene. 

    Imunizare. 

    Vaccinurile vii nu trebuie administrate în timpul şi după tratamentul cu venetoclax până când nu sunt refăcute celulele B. 

    Femeile aflate la vârsta fertilă/Contracepţia la femei. 

    Femeile trebuie să evite să rămână gravide pe durata tratamentului cu venetoclax şi timp de cel puţin 30 de zile după oprirea tratamentului; de aceea, femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze metode contraceptive eficiente în timpul tratamentului cu venetoclax şi timp de 30 de zile după întreruperea tratamentului. 

    În prezent nu se cunoaşte dacă venetoclax reduce eficacitatea contraceptivelor hormonale şi de aceea femeile care utilizează contraceptive hormonale trebuie să adauge o metodă contraceptivă de tip barieră. 

    Sarcina şi alăptarea. 

    Venetoclax nu este recomandat în timpul sarcinii 

    Alăptarea trebuie întreruptă în timpul tratamentului. 

    Fertilitate. 

    Înainte de începerea tratamentului, la unii pacienţi de sex masculin poate fi luată în considerare consilierea privind depozitarea spermei. 

    PRESCRIPTORI: 

    Iniţierea şi continuarea tratamentului se face de către medicii din specialitatea hematologie (sau, dupa caz, specialisti de oncologie medicală). 

Autor: Anca Rusen

0 Comentarii

Postati un comentariu
Nu includeti denumiri de medicamente in mesaj.

Pe acelasi subiect:

O echipa OMS se afla in Vaslui pentru o documentare privind epidemia de rujeola

CNAS face precizari despre eliberarea retetelor compensate si gratuite

36 de cazuri noi de rujeola inregistrate saptamana trecuta

7 romani au fost rapusi de gripa

MS vrea sa infiinteze Agentia Nationala de Informatizare a Sanatatii