CI01I-HTP Protocol terapeutic în hipertensiunea arterială pulmonară: SILDENAFILUM, BOSENTANUM, AMBRISENTANUM, MACITENTANUM, RIOCIGUAT

03/08/2020

CI01I-HTP Protocol terapeutic în hipertensiunea arterială pulmonară: SILDENAFILUM, BOSENTANUM, AMBRISENTANUM, MACITENTANUM, RIOCIGUAT

Citeste mai mult: https://www.formaremedicala.ro/ci01i-htp-protocol-terapeutic-in-hipertensiunea-arteriala-pulmonara-sildenafilum-bosentanum-ambrisentanum-macitentanum-riociguat/

Protocol terapeutic în hipertensiunea arterială pulmonară:
SILDENAFILUM, BOSENTANUM, AMBRISENTANUM,
MACITENTANUM, RIOCIGUAT
Hipertensiunea pulmonară la copil este o problemă importantă de sănătate
publică în prezent, în România, iar subgrupul hipertensiunii pulmonare secundare
bolilor cardiace congenitale este potenţial curabil în majoritatea cazurilor. Datorită
diagnosticării tardive a bolilor cardiace congenitale (care adesea se însoţesc în
evoluţie de hipertensiune pulmonară), incidenţa hipertensiunii pulmonare în
populaţia pediatrică este extrem de mare, însă există încă, până la un anume
moment în decursul evoluţiei, posibilitatea operării malformaţiei cardiace şi, în
consecinţă, de dispariţie/ameliorare a hipertensiunii pulmonare. Având în vedere
durata evoluţiei acestei hipertensiuni pulmonare, este necesară terapia ei
medicamentoasă, înainte şi o perioadă după operaţie, pentru a face posibile aceste
corecţii chirurgicale tardive.
Etiologia sa este multiplă:
A. secundară (malformaţii cardiace congenitale sau dobândite, colagenoze etc.);
B. idiopatică (hipertensiunea pulmonară idiopatică)
A. Din categoria pacienţilor cu malformaţii cardiace congenitale şi care dezvoltă
hipertensiune pulmonară secundară deosebim trei categorii aparte:
1. Malformaţiile cardiace congenitale simple cu şunt stânga-dreapta care
evoluează spre hipertensiune pulmonară (defect septal atrial, defect septal
ventricular, canal arterial persistent etc.)
Deoarece nu există o reţea de cardiologie pediatrică, numeroşi copii rămân
nediagnosticaţi şi nu sunt operaţi la timp, dezvoltând hipertensiune pulmonară.
Hipertensiunea pulmonară fixă, ireversibilă, face imposibilă corecţia chirurgicală
a acestor copii.
Pentru a aprecia posibilitatea efectuării corecţiei chirurgicale la un copil cu
malformaţie cardiacă congenitală şi hipertensiune pulmonară, aceşti copii trebuie
testaţi invaziv, prin cateterism cardiac, pentru a aprecia rezistenţele lor pulmonare
(test care se realizează în laboratoarele de angiografie specializate din ţară),
utilizând vasodilatatoare de tipul oxidului nitric sau ilomedin. Ulterior, dacă testele
arată că sunt încă operabili (rezistenţe vasculare pulmonare RVP, valori moderat
crescute), necesită tratament vasodilatator pulmonar, în vederea scăderii
rezistenţelor pulmonare, pentru a asigura postoperator o evoluţie bună. În perioada
postoperatorie, unii dintre ei necesită continuarea terapiei vasodilatatoare
pulmonare, în condiţiile în care rezistenţele pulmonare se menţin crescute pe o
perioadă de timp. Medicamentele care există pe piaţa farmaceutică românească şi
au proprietăţi vasodilatatoare pulmonare sunt: Sildenafilum şi Bosentanum. Terapia
pregătitoare preoperatorie se administrează pe o perioadă de 2 – 3 luni, în timp ce în
postoperator se menţine tratamentul maximum 6 luni – total 8 – 9 luni de terapie
vasodilatatoare pre- şi postoperatorie, pentru a putea beneficia de tratament
chirurgical în bune condiţii şi a fi complet vindecaţi la finele acestui tratament.
2. Malformaţii cardiace congenitale la care s-a instalat deja hipertensiunea
pulmonară fixă, ireversibilă.
Pacienţii la care s-a instalat deja hipertensiunea pulmonară ireversibilă, cu
rezistenţe vasculare pulmonare prohibitive, nereactive la testul vasodilatator,
pacienţi cianotici, cu şunt dreapta-stânga, cunoscuţi ca având sindromul
Eisenmenger, sunt pacienţi care au două opţiuni terapeutice: transplantul cordplămân
(intervenţie care nu se practică în România încă, este extrem de costisitoare
şi leagă practic pacientul de spital asigurând o supravieţuire în medie de 10 ani,
conform datelor din literatură) şi terapia vasodilatatoare care ameliorează condiţiile
de viaţă şi asigură o supravieţuire de aproximativ 20 – 30 de ani fără intervenţii
invazive.
3. O a treia categorie de pacienţi o constituie copiii cu malformaţii cardiace
congenitale complexe: transpoziţia de mari vase, trunchiul arterial comun şi cei cu
fiziologie a malformaţiilor cardiace tip ventricul unic, anastomoze cavo-pulmonare.
Această categorie abia începe să devină o problemă, în condiţiile în care în
România asemenea operaţii de corecţie a acestor leziuni se fac de cel mult 5 – 6 ani.
În următorii ani ne vom confrunta cu problemele ridicate de aceşti pacienţi, atât în
patologia pediatrică, dar mai ales în cea a adultului (pentru că aceşti copii operaţi
pentru malformaţii cardiace congenitale complexe vor deveni adolescenţi sau adulţi
cu necesităţi particulare de îngrijire, dar mai ales de urmărire).
4. Pacienţii cu hipertensiune pulmonară idiopatică sunt mult mai rari în perioada
copilăriei decât la vârsta adultă. Evoluţia şi prognosticul lor este mult mai sever
decât al pacienţilor cu sindrom Eisenmenger; necesită terapie continuă, iar speranţa
de viaţă este sub 2 ani.
SILDENAFILUM ŞI BOSENTANUM
A. PENTRU COPII:
CRITERII DE INCLUDERE ŞI MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
– Grupa de vârstă 0 – 18 ani;
– malformaţii cardiace congenitale cu şunt stânga-dreapta care evoluează spre
hipertensiune pulmonară cu rezistenţe pulmonare vasculare crescute, reactive la
testul vasodilatator;
– sindrom Eisenmenger;
– malformaţiile cardiace congenitale complexe de tip ventricul unic şi
anastomozele cavo-pulmonare, cu creşterea presiunii în circulaţia pulmonară;
– hipertensiunea pulmonară idiopatică;
– necesitatea dispensarizării acestor pacienţi.
– TRATAMENTUL CU SILDENAFILUM:
– Iniţierea tratamentului: urmărirea funcţiei renale, a celei hepatice, testul de
mers de 6 minute (la pacienţii care se pretează la efectuarea acestui test având în
vedere grupa de vârstă, afecţiunea cardiacă), examen fund de ochi pentru depistarea
retinitei pigmentare (administrat cu precauţie).
– Pacienţii sunt reevaluaţi lunar din punct de vedere clinic, biologic,
ecocardiografic şi terapeutic în vederea creşterii progresive a dozei de Sildenafilum
şi pentru depistarea eventualelor efecte adverse.
– După 2 – 3 luni de tratament se repetă explorarea hemodinamică invazivă în
vederea determinării rezistenţelor vasculare pulmonare şi stabilirii indicaţiei de
corecţie chirurgicală.
– La pacienţii cu indicaţie de corecţie chirurgicală se va continua în perioada
postoperatorie tratamentul cu Sildenafilum timp de 6 luni, după care pacientul se
reexplorează hemodinamic. În cazul în care rezistenţele vasculare pulmonare sunt
normale, se va sista tratamentul. Persistenţa RVP crescute impune continuarea
tratamentului vasodilatator pulmonar pe toată durata vieţii.
– TRATAMENT CU BOSENTANUM:
– Iniţierea tratamentului cu Bosentanum: doza terapeutică în funcţie de greutatea
corporală, se va administra în două prize;
– Evaluarea periodică clinică, biologică, ecocardiografică: se urmăresc probele
hepatice (hepatotoxicitatea – efectul advers cel mai frecvent raportat), hemoglobina,
hematocrit.
DURATA TRATAMENTULUI ŞI DOZELE TERAPEUTICE:
– Tratamentul cu Sildenafilum:
– Durata tratamentului preoperator în vederea pregătirii patului vascular
pulmonar: 2 – 3 luni, urmat de explorare hemodinamică invazivă. Doza iniţială este
de 0,25 mg/kg/doză în 4 prize, cu creşterea progresivă a dozei la 0,5 mg/kc/doză şi
ulterior la 1 mg/kg/doză în 4 prize.
– La pacienţii cu indicaţie de corecţie chirurgicală se va continua tratamentul cu
Sildenafilum în medie 6 luni postoperator, cu repetarea explorării hemodinamice
invazive, doza de administrare fiind de 1 mg/kg/doză în 4 prize. Dacă la 6 luni
postoperator RVP determinate invaziv sunt normale se va sista tratamentul. Dacă
leziunile vasculare pulmonare progresează în pofida tratamentului chirurgical şi
vasodilatator pulmonar (după cele 6 luni de tratament postoperator), pacientul
necesită tratament vasodilatator pulmonar (Bosentanum) pe toată durata vieţii.
– Tratamentul cu Bosentanum:
– La pacienţii cu malformaţii cardiace congenitale şi hipertensiune pulmonară
secundară, durata tratamentului este în funcţie de reactivitatea patului vascular
pulmonar, în medie între 9 – 12 luni.
– La pacienţii cu malformaţii cardiace congenitale şi hipertensiune pulmonară
secundară, la care, după tratamentul vasodilatator pulmonar în vederea pregătirii
patului vascular pulmonar, rezistenţele vasculare pulmonare sunt crescute,
contraindicând corecţia chirurgicală – tratament pe toată durata vieţii.
– La pacienţii la care postoperator rezistenţele vasculare pulmonare se menţin
crescute, se va continua tratamentul pe toată durata vieţii – terapie vasodilatatoare
pulmonară unică sau asociată.
– La pacienţii cu sindrom Eisenmenger şi hipertensiune pulmonară idiopatică
tratamentul se va administra pe toată durata vieţii.
– Având în vedere grupa de vârstă pediatrică, administrarea Bosentanumului se
face raportat la greutatea corporală. La pacienţii cu greutate sub 20 kg doza este de
31,25 mg în 2 prize; între 20 – 40 kg doza este de 62,5 mg în 2 prize; la copiii cu
greutate peste 40 kg doza este de 125 mg în 2 prize.
– La pacienţii cu rezistenţe vasculare pulmonare prohibitive se va continua
tratamentul vasodilatator pulmonar pe toată durata vieţii.
CONTRAINDICAŢII ALE TRATAMENTULUI VASODILATATOR
PULMONAR:
– hipersensibilitate la unul dintre componentele produsului;
– sarcină;
– administrarea concomitentă cu ciclosporină (Bosentanum);
– insuficienţă hepatică (Bosentanum);
– boala pulmonară veno-ocluzivă
ADMINISTRARE CU PRECAUŢIE A TRATAMENTULUI
VASODILATATOR PULMONAR:
– hipertensiune arterială sistemică;
– retinită pigmentară (Sildenafilum);
– ischemie miocardică, aritmii;
– malformaţii ale penisului sau patologii care predispun la priapism (leucemie,
mielom multiplu, siclemie) (Sildenafilum);
– administrare concomitentă de nitraţi, vasodilatatoare sistemice
MEDICI PRESCRIPTORI:
Prescrierea medicaţiei, precum şi dispensarizarea se efectuează de către medicii
din unităţile sanitare care derulează
Programul naţional de tratament pentru bolile rare – tratament specific pentru
bolnavii cu hipertensiune arterială pulmonară.
B. PENTRU ADULŢI:
CRITERII DE INCLUDERE
Vor fi eligibile pentru program următoarele categorii de bolnavi cu HTAP:
1. idiopatică/familială;
2. asociată cu colagenoze;
3. asociată cu defecte cardiace cu şunt stânga-dreapta de tipul defect septal
ventricular (DSV), defect septal atrial (DSA), canal arterial persistent (PCA).
– Condiţii suplimentare obligatorii faţă de bolnavii din lista de mai sus:
1. vârsta între 18 şi 70 de ani;
2. pacienţi cu HTAP aflaţi în clasa funcţională II – IV NYHA;
3. pacienţii la care cateterismul cardiac drept evidenţiază o PAPm > 35 mmHg şi
PAPs > 45 mmHg, presiune capilară pulmonară < 15 mmHg;
4. pacienţii a căror distanţă la testul de mers de 6 minute efectuat iniţial este >
100 metri şi < 450 metri;
5. pacienţii trebuie să fie incluşi în Registrul naţional de hipertensiune arterială
pulmonară.
CRITERII DE EXCLUDERE:
– pacienţii cu HTAP secundară unor entităţi nespecificate în criteriile de
includere şi în indicaţiile ghidului de tratament;
– pacienţii cu boli cardiace congenitale altele decât cele precizate la criteriile de
includere;
– pacienţii cu boli ale cordului stâng (cardiopatii stângi, valvulopatii stângi) care
se însoţesc de hipertensiune venoasă pulmonară;
– pacienţi care prezintă patologii asociate severe, cu speranţa de supravieţuire
mică (neoplasme, insuficienţă renală cronică severă, insuficienţă hepatică severă);
– pacienţii care prezintă contraindicaţii legate de medicamentele vasodilatatoare
utilizate;
– pacienţii cu alergie sau intoleranţă cunoscută la medicamentele vasodilatatoare
utilizate.
DURATA TRATAMENTULUI
Tratamentul se administrează pe termen nelimitat, pe toată durata vieţii
pacientului sau până la îndeplinirea condiţiilor de întrerupere a tratamentului.
MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI CU
SILDENAFILUM
Pacient, 20 mg x 3/zi
CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM:
a) Iniţierea tratamentului cu Sildenafilum
Tratamentul cu Sildenafilum se iniţiază în doze terapeutice (pacient adult, 20 mg
x 3/zi), fără creştere progresivă a dozelor. Tratamentul cu Sildenafilum nu necesită
monitorizare biologică.
b) Creşterea dozelor de Sildenafilum cu 33% (pacient adult, 20 mg x 4/zi) în
cazul absenţei ameliorării sau agravării clinice
c) Terapie asociată cu Bosentanum, în cazul absenţei ameliorării sau a agravării
clinice, sub monoterapie cu Sildenafilum
d) Oprirea tratamentului cu Sildenafilum:
(i) decesul pacientului;
(ii) decizia pacientului de a întrerupe tratamentul cu Sildenafilum, contrar
indicaţiei medicale;
(iii) decizie medicală de întrerupere a tratamentului cu Sildenafilum în cazul
intoleranţei la tratament
MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI CU
BOSENTANUM
pacient adult, 125 mg x 2/zi
CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU BOSENTANUM
Iniţierea tratamentului cu Bosentanum
Tratamentul cu Bosentanum se iniţiază în doze de 50% (la adult 62,5 mg de 2 ori
pe zi la interval de 12 ore) faţă de doza recomandată pentru tratamentul de lungă
durată, pentru o perioadă de o lună, cu monitorizarea valorilor transaminazelor
hepatice (ASAT, ALAT). În cazul toleranţei hepatice bune se creşte doza de
Bosentanum la doza recomandată pentru tratamentul de lungă durată (adult 125 mg
de 2 ori pe zi, la interval de 12 ore). Determinarea transaminazelor hepatice se va
face la fiecare 2 săptămâni pentru primele 6 săptămâni şi ulterior o dată pe lună pe
toată durata tratamentului cu Bosentanum.
Bosentanum şi funcţia hepatică
(i) Reducerea dozelor administrate de Bosentanum cu 50% – în cazul creşterii
valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la două determinări succesive)
între 3 şi 5 ori faţă de valoarea maximă normală a testului; se monitorizează apoi
ALAT şi ASAT la două săptămâni. Dacă valorile revin la normal, se poate reveni
la doza iniţială de administrare a Bosentanum.
(ii) Întreruperea temporară a administrării Bosentanum – în cazul creşterii
valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la două determinări succesive)
între 5 şi 8 ori faţă de maxima normală a testului; se monitorizează apoi ALAT şi
ASAT la două săptămâni. Dacă valorile revin la normal, se poate reintroduce
progresiv tratamentul cu Bosentanum.
(iii) Întreruperea definitivă a administrării Bosentanum – în cazul creşterii
valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la două determinări succesive) la
peste 8 ori faţă de maximă normală a testului.
Terapie asociată cu Sildenafilum, în cazul absenţei ameliorării sau a agravării
clinice, sub monoterapie cu Bosentanum.
Oprirea tratamentului cu Bosentanum:
(i) decesul pacientului;
(ii) decizia pacientului de a întrerupe tratamentul cu Bosentanum, contrar
indicaţiei medicale;
(iii) decizie medicală de întrerupere a tratamentului cu Bosentanum în cazul
intoleranţei la tratament;
(iv) nu este recomandată oprirea bruscă a tratamentului cu Bosentanum datorită
unui posibil efect de rebound. Se recomandă reducerea treptată a dozelor într-un
interval de 3 – 7 zile.
MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI CU
SILDENAFILUM ŞI BOSENTANUM ÎN ASOCIERE
Pacient adult: Sildenafilum 20 mg x 3/zi şi Bosentanum 125 mg x 2/zi
CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM ŞI
BOSENTANUM
Iniţierea tratamentului cu Bosentanum
Tratamentul cu Bosentanum se iniţiază în doze de 50% (la adult 62,5 mg de două
ori pe zi la interval de 12 ore) faţă de doza recomandată pentru tratamentul de lungă
durată, pentru o perioadă de o lună, cu monitorizarea valorilor transaminazelor
hepatice (ASAT, ALAT). În cazul toleranţei hepatice bune se creşte doza de
Bosentanum la doza recomandată pentru tratamentul de lungă durată (adult 125 mg
de două ori pe zi, la interval de 12 ore). Determinarea transaminazelor hepatice se
va face la fiecare două săptămâni pentru primele 6 săptămâni şi ulterior o dată pe
lună pe toată durata tratamentului cu Bosentanum.
Bosentanum şi funcţia hepatică
(i) Reducerea dozelor administrate de Bosentanum cu 50% – în cazul creşterii
valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la două determinări succesive)
între 3 şi 5 ori faţă de valoarea maximă normală a testului; se monitorizează apoi
ALAT şi ASAT la două săptămâni. Dacă valorile revin la normal, se poate reveni
la doza iniţială de administrare a Bosentanum.
(ii) Întreruperea temporară a administrării Bosentanum – în cazul creşterii
valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la două determinări succesive)
între 5 şi 8 ori faţă de maxima normală a testului; se monitorizează apoi ALAT şi
ASAT la două săptămâni. Dacă valorile revin la normal, se poate reintroduce
progresiv tratamentul cu Bosentanum.
(iii) Întreruperea definitivă a administrării Bosentanum – în cazul creşterii
valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la două determinări succesive) la
peste 8 ori faţă de maxima normală a testului.
Oprirea tratamentului Bosentanum
(i) decesul pacientului;
(ii) decizia pacientului de a întrerupe tratamentul cu Bosentanum, contrar
indicaţiei medicale;
(iii) decizie medicală de întrerupere a tratamentului cu Bosentanum în cazul
intoleranţei la tratament sau rezoluţia criteriilor de indicaţie a tratamentului;
(iv) Nu este recomandată oprirea bruscă a tratamentului cu Bosentanum datorită
unui posibil efect de rebound. Se recomandă reducerea treptată a dozelor într-un
interval de 3 – 7 zile.
Iniţierea tratamentului cu Sildenafilum
Tratamentul cu Sildenafilum se iniţiază în doze terapeutice (pacient adult, 20 mg
x 3/zi), fără creştere progresivă a dozelor. Tratamentul cu Sildenafilum nu necesită
monitorizare biologică.
Creşterea dozelor de Sildenafilum cu 33% (pacient adult, 20 mg x 4/zi) în cazul
absenţei ameliorării sau agravării clinice
Terapie asociată cu Bosentanum, în cazul absenţei ameliorării sau a agravării
clinice, sub monoterapie cu Sildenafilum
Oprirea tratamentului cu Sildenafilum:
(i) decesul pacientului;
(ii) decizia pacientului de a întrerupe tratamentul cu Sildenafilum, contrar
indicaţiei medicale;
(iii) decizie medicală de întrerupere a tratamentului cu Sildenafilum în cazul
intoleranţei la tratament.
MEDICI PRESCRIPTORI
Prescrierea medicaţiei, precum şi dispensarizarea se efectuează de către medicii
din unităţile sanitare care derulează Programul naţional de tratament pentru bolile
rare – tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterială pulmonară.
AMBRISENTANUM
Indicaţii terapeutice:
1. tratamentul pacienţilor adulţi cu hipertensiune arterială pulmonară (HTAP),
clasele funcţionale II şi III – conform clasificării OMS, pentru a ameliora
capacitatea de efort
2. HTAP idiopatică
3. HTAP asociată bolilor de ţesut conjunctiv
Criterii de includere: pacienţi cu HTAP idiopatică, HTAP clasa funcţională II
şi III (clasificarea OMS), HTAP asociată bolilor de ţesut conjunctiv.
Criterii de excludere: hipersensibilitate la substanţa activă, la soia sau oricare
dintre excipienţi, sarcină, femei aflate la vârsta fertilă care nu utilizează măsuri
contraceptive eficace, femei care alăptează, insuficienţă hepatică severă (cu sau fără
ciroză), valorile iniţiale ale transaminazelor hepatice [aspartat-aminotransferaza
(AST) şi/sau alaninaminotransferaza (ALT)] > 3 x LSN, fibroză pulmonară
idiopatică (FPI), cu sau fără hipertensiune pulmonară secundară.
Doze:
HTAP idiopatică – 5 mg o dată pe zi.
HTAP, clasele funcţionale II şi III – conform clasificării OMS – 5 mg o dată pe
zi. La pacienţii cu simptome de clasă funcţională III a fost observată o eficacitate
suplimentară în cazul administrării de ambrisentan 10 mg, observându-se totuşi o
creştere a edemelor periferice.
HTAP asociată bolilor de ţesut conjunctiv – 5 mg o dată pe zi. Pentru o
eficacitate optimă, pacienţii cu HTAP asociată bolilor de ţesut conjunctiv pot
necesita ambrisentan 10 mg. Înainte să poată fi luată în considerare o creştere a
dozei la 10 mg ambrisentan la aceşti pacienţi,
Tratamentul trebuie evaluat la 3 – 4 luni după iniţiere. Dacă pacientul atinge
obiectivele terapeutice stabilite, tratamentul se continuă concomitent cu urmărirea
atât a eficacităţii, cât şi pentru surprinderea apariţiei exacerbărilor
Prescriptori: Prescrierea medicaţiei, precum şi dispensarizarea se efectuează de
către medicii din unităţile sanitare care derulează Programul naţional de tratament
pentru bolile rare – tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterială
pulmonară.
MACITENTANUM
Indicaţii terapeutice
În monoterapie sau în asociere pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu
hipertensiune arterială pulmonară aflaţi în clasa funcţională II sau III OMS
Diagnostic
Pacienţii diagnosticaţi cu hipertensiune arterială pulmonară conform criteriilor
stabilite de Societatea Europeană de Cardiologie în 2015 ceea ce presupune
efectuarea unor investigaţii paraclinice obligatorii, necesare indicaţiei terapeutice,
reprezentate de:
1. radiografie toracică standard;
2. EKG;
3. ecografie cardiacă transtoracică;
4. cateterism cardiac drept (recomandabil cu test vasodilatator – de preferat cu
NO inhalator) cu măsurarea valorilor presionale (pulmonare – în special PAPm,
capilară), debit şi rezistenţe vasculare pulmonare;
5. explorare funcţională respiratorie (recomandabil cu determinarea factorului de
transfer prin membrana alveolo-capilară – DLCO);
6. tomografie computerizată torace cu substanţă de contrast cu cupe fine pentru
selecţia pacienţilor cu HTP cronică postembolică şi a posibilei indicaţii de
trombendarterectomie;
7. test de mers 6 minute;
8. SaO2 în repaus şi la efort;
9. Acolo unde există posibilitatea, se recomandă efectuarea de testare
cardiopulmonară de efort şi testare BNP/NTproBNP.
Investigaţii necesare stabilirii etiologiei hipertensiunii pulmonare, cuprinzând
probe imunologice, de evaluare a coagulabilităţii, serologii virale etc.
Criterii de includere:
1. HTAP idiopatică/familială
2. HTAP asociată cu colagenoze (sclerodermie, lupus eritematos diseminat,
poliartrită reumatoidă, boală mixtă de ţesut conjunctiv, sindrom Sjogren)
3. HTAP asociată cu defecte cardiace cu şunt stânga-dreapta de tipul defect
septal ventricular, defect septal atrial, canal arterial persistent, cât şi formă severă
de evoluţie a acestora către sindrom Eisenmenger.
Criterii de excludere:
1. Pacienţii cu boli ale cordului stâng (cardiopatii stângi, valvulopatii stângi) care
se însoţesc de hipertensiune venoasă pulmonară (Grup II Nice 2013)
2. Pacienţii cu boli pulmonare cronice severe, însoţite de insuficienţă respiratorie
cronică (Grup III Nice 2013)
3. Contraindicaţii la Macitentanum
4. Alergie sau intoleranţă la Macitentanum
Tratament:
Doze: Tratamentul cu Macitentanum se iniţiază în doze de 10 mg p.o. o dată pe
zi.
Durata: Tratamentul se administrează pe termen nelimitat, pe toată durata vieţii
pacientului sau până la îndeplinirea condiţiilor de oprire a tratamentului.
Monitorizarea tratamentului:
Este de dorit dozarea lunară a transaminazelor (TGO, TGP). În cazul absenţei
ameliorării sau a agravării clinice sub monoterapie cu Macitentanum, se poate face
asociere cu Sildenafilum.
Oprirea tratamentului cu Macitentanum
a) decizia pacientului de a întrerupe tratamentul cu Macitentanum, contrar
indicaţiei medicale;
b) decizie medicală de întrerupere a tratamentului cu Macitentanum în cazul
intoleranţei la tratament sau complianţei foarte scăzute
Nu este recomandată oprirea bruscă a tratamentului cu Macitentanum datorită
unui posibil efect de rebound.
Contraindicaţii
– hipersensibilitate la Macitentanum;
– sarcină – datorită efectelor teratogene, astfel la femeile aflate la vârsta fertilă se
recomandă folosirea unei metode de contracepţie cu index Pearl < 1;
– alăptare;
– pacienţi cu insuficienţă hepatică severă (cu sau fără ciroză);
– valori iniţiale ale aminotransferazelor hepatice AST şi/sau ALT > 3 x limita
superioară a valorilor normale
Prescriptori
Prescrierea medicaţiei, precum şi dispensarizarea se efectuează de către medicii
din unităţile sanitare care derulează Programul naţional de tratament pentru bolile
rare – tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterială pulmonară.
RIOCIGUAT
Indicaţii terapeutice
În monoterapie sau în combinaţie cu antagonişti ai receptorilor pentru endotelină
pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu hipertensiune arterială pulmonară aflaţi în
clasa funcţională II sau III OMS şi la pacienţii adulţi cu hipertensiune pulmonară
cronică tromboembolică
Diagnostic
Pacienţii diagnosticaţi cu hipertensiune arterială pulmonară conform criteriilor
stabilite de Societatea Europeană de Cardiologie în 2015, ceea ce presupune
efectuarea unor investigaţii paraclinice obligatorii, necesare indicaţiei terapeutice,
reprezentate de:
1. radiografie toracică standard;
2. EKG;
3. ecografie cardiacă transtoracică;
4. cateterism cardiac drept (recomandabil cu test vasodilatator – de preferat cu
NO inhalator), cu măsurarea valorilor presionale (pulmonare – în special PAPm,
capilară), debit şi rezistenţe vasculare pulmonare;
5. explorare funcţională respiratorie (recomandabil cu determinarea factorului de
transfer prin membrana alveolo-capilară – DLCO);
6. tomografie computerizată torace cu substanţă de contrast cu cupe fine pentru
selecţia pacienţilor cu HTP Cronică Postembolică şi a posibilei indicaţii de
trombendarterectomie;
7. test de mers 6 minute;
8. SaO2 în repaus şi la efort;
9. Acolo unde există posibilitatea, se recomandă efectuarea de testare
cardiopulmonară de efort şi testare BNP/NTproBNP;
10. Investigaţii necesare stabilirii etiologiei hipertensiunii pulmonare, cuprinzând
probe imunologice, de evaluare a coagulabilităţii, serologii virale etc.
Criterii de includere:
1. HTAP idiopatică/familială
2. HTAP asociată cu colagenoze (sclerodermie, lupus eritematos diseminat,
poliartrită reumatoidă, boală mixtă de ţesut conjunctiv, sindrom Sjogren)
3. Hipertensiune pulmonară cronică tromboembolică inoperabilă
4. Hipertensiune pulmonară cronică tromboembolică persistentă sau recurentă
după tratament chirurgical
Criterii de excludere:
1. Pacienţii cu boli ale cordului stâng (cardiopatii stângi, valvulopatii stângi) care
se însoţesc de hipertensiune venoasă pulmonară (Grup II Nice 2013)
2. Pacienţii cu boli pulmonare cronice severe, însoţite de insuficienţă respiratorie
cronică (Grup III Nice 2013)
3. Contraindicaţii la Riociguat
4. Alergie sau intoleranţă la Riociguat
5. Pacienţi cu tensiunea arterială sistolică < 96 mmHg la începerea tratamentului
Tratament:
Doze şi monitorizarea tratamentului
1. Iniţierea tratamentului cu Riociguat
a) Tratamentul cu Riociguat se iniţiază în doze de 1 mg x 3 pe zi, ulterior cu
creştere progresivă lentă, cu 0,5 mg x 3/zi la fiecare două săptămâni, cu
monitorizarea atentă a tensiunii arteriale sistemice, TAS >/= 95 mmHg şi absenţa
semnelor sau simptomele compatibile cu hipotensiunea arterială.
b) Doza terapeutică ţintă este 2,5 mg x 3/zi (doza maximă), efecte benefice fiind
observate de la 1,5 mg x 3/zi.
c) În orice moment al fazei de iniţiere dacă se constată TAS < 95 mmHg ori
semne sau simptome de hipotensiune arterială sistemică, doza trebuie scăzută cu
0,5 mg x 3/zi.
2. Doza de întreţinere cu Riociguat
a) Doza de întreţinere reprezintă doza maximă tolerată de pacient, nu mai mare
de 2,5 mg x 3/zi.
b) Pe toată durata tratamentului cu Riociguat, dacă se constată TAS < 95 mmHg
ori semne sau simptome de hipotensiune arterială sistemică, doza trebuie scăzută cu
0,5 mg x 3/zi.
c) Dacă tratamentul cu Riociguat este întrerupt pe o durată de timp mai mare de
3 zile, reluarea se va face progresiv, conform schemei de iniţiere, până la doza
maxim tolerată.
Oprirea tratamentului cu Riociguat
a) decizia pacientului de a întrerupe tratamentul cu Riociguat, contrar indicaţiei
medicale;
b) decizie medicală de întrerupere a tratamentului cu Riociguat în cazul
intoleranţei la tratament sau complianţei foarte scăzute
Nu este recomandată oprirea bruscă a tratamentului cu Riociguat datorită unui
posibil efect de rebound.
Contraindicaţii
– ciroza hepatică Child Pugh C;
– insuficienţă renală cu clearance la creatinină < 30 ml/h;
– tratament cu inhibitori de fosfodiesterază 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil);
– boala veno-ocluzivă;
– hemoptizii masive în antecedente;
– sarcină – datorită efectelor teratogene, astfel la femeile aflate la vârstă fertilă se
recomandă folosirea unei metode de contracepţie cu index Pearl < 1.
– hipersensibilitate la Rociguat;
– administrarea concomitentă cu nitraţi sau cu donori de oxid nitric (cum este
nitratul de amil) în orice formă, inclusiv droguri recreaţionale
Prescriptori
Prescrierea medicaţiei, precum şi dispensarizarea se efectuează de către medicii
din unităţile sanitare care derulează Programul naţional de tratament pentru bolile
rare – tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterială pulmonară.

Autor: FormareMedicala.ro

0 Comentarii

Postati un comentariu
Nu includeti denumiri de medicamente in mesaj.

Cele mai noi stiri:

Interventie de urgenta care a salvat viata unei paciente cu Covid-19, la Iasi

Cojan (CNAS): Sistemul nostru de sanatate incepe sa se miste

Pacientii cu afectiuni cronice fac apel pentru actualizarea listei de medicamente compensate si gratuite

Nelu Tataru catre medicii tineri: Urmeaza o perioada frumoasa, in acealasi timp si grea, care o sa va aduca mari satisfactii profesionale

Studiu: Mutatiile virusului SARS-CoV-2 nu ii confera capacitatea de a se propaga mai rapid