I. Criterii de includere în tratamentul specific

    Combinaţia saxagliptin şi dapagliflozin într-un singur comprimat este indicat la pacienţii adulţi cu vârsta de 18 ani şi peste, cu diabet zaharat de tip 2: 

   – pentru îmbunătăţirea controlului glicemic atunci când metformin şi/sau sulfoniluree (SU) şi unul din monocomponentele combinaţiei ( gliptin sau dapagliflozin ) nu asigură un control adecvat al glicemiei, 

   – atunci când sunt deja trataţi cu combinaţia liberă de dapagliflozin şi saxagliptin. 

II. Doze şi mod de administrare

    Doza recomandată este un comprimat cu 5 mg saxagliptin/10 mg dapagliflozin o dată pe zi. Atunci când este utilizat în asociere cu un secretagog al insulinei, cum este o sulfoniluree, se poate lua în considerare utilizarea unei doze mai mici de secretagog al insulinei pentru a reduce riscul hipoglicemiei.

III. Monitorizarea şi evaluarea eficienţei terapiei se realizează după cum urmează: 

a) de către medicul prescriptor, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici şi paraclinici;

b) clinic: toleranţa individuală, semne şi simptome de reacţie alergică, evaluarea funcţiei renale sau alte evaluări clinico- biochimice, acolo unde situaţia clinică o impune;

c) prin determinarea valorii glicemiei bazale şi postprandiale în funcţie de fiecare caz în parte şi evaluarea HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, la 6 şi 12 luni.

IV. Contraindicaţii

    Combinaţia saxagliptin şi dapagliflozin într-un singur comprimat este contraindicată la pacienţii cu hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţi sau antecedente de reacţie de hipersensibilitate gravă, inclusiv reacţie anafilactică, şoc anafilactic şi angioedem la administrarea oricărui inhibitor al dipeptidil peptidazei 4 (DPP4) sau inhibitor al co-transportorului 2 de sodiu-glucoză (SGLT2) 

V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare

    Generale. 

    Combinaţia saxagliptin şi dapagliflozin nu trebuie utilizat la pacienţi cu diabet zaharat de tip 1 sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice. 

    Pancreatită acută: 

    Utilizarea inhibitorilor DPP4 a fost asociată cu un risc de dezvoltare a pancreatitei acute. 

    Pacienţii trebuie informaţi cu privire la simptomele caracteristice pancreatitei acute; 

    Monitorizarea funcţiei renale 

    Eficacitatea dapagliflozin este dependentă de funcţia renală. Se recomandă monitorizarea funcţiei renale, după cum urmează: 

• Înainte de iniţierea acestui medicament şi apoi cel puţin o dată pe an
• Înainte de iniţierea tratamentului concomitent cu medicamente care pot reduce funcţia renală şi ulterior periodic.
• În cazul pacienţilor cu funcţie renală redusă aproape de insuficienţă renală moderată, cel puţin de 2-4 ori pe an. Tratamentul cu această combinaţie- saxagliptin şi dapagliflozin, trebuie întrerupt dacă funcţia renală scade sub CrCl < 60 ml/min sau RFGe < 60 ml/min/1,73 m².

    Utilizarea la pacienţi cu risc de depleţie volemică, hipotensiune arterială şi/sau dezechilibre electrolitice 

    Din cauza mecanismului de acţiune al dapagliflozin, combinaţia- saxagliptin şi dapagliflozin, creşte diureza, efect asociat cu o reducere modestă a tensiunii arteriale Nu se recomandă utilizarea acestui medicament la pacienţi cu risc de depleţie volemică (de exemplu, în tratament cu diuretice de ansă) sau care prezintă depleţie volemică, de exemplu, din cauza unei afecţiuni acute (cum sunt afecţiuni acute gastrointestinale cu greaţă, vărsături sau diaree). 

    Utilizarea la pacienţi cu insuficienţă hepatică 

    Combinaţia- saxagliptin şi dapagliflozin poate fi utilizat la pacienţi cu insuficienţă hepatică uşoară sau moderată. Pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată trebuie evaluaţi înainte de iniţierea tratamentului şi în timpul tratamentului. Acest medicament nu este recomandat pentru utilizare la pacienţi cu insuficienţă hepatică severă 

    Cetoacidoza diabetică 

    Cazuri rare de cetoacidoză diabetică (CAD), inclusiv cazuri ameninţătoare de viaţă, au fost raportate în studiile clinice şi după punerea pe piaţă la pacienţii aflaţi în timpul tratamentui cu inhibitori SGLT2, inclusiv dapagliflozin. Pacienţii trebuie evaluaţi imediat pentru cetoacidoză dacă prezintă simptome, indiferent de concentraţia glucozei în sânge. 

VI. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu combinaţia saxagliptin şi dapagliflozin va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către medicul specialist sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, la fiecare caz în parte.

VII. Prescriptori: Iniţierea se face de către medicii diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet in baza protocolului terapeutic iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnati conform prevederilor legale in vigoare, în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală.” 

I. INDICAŢII

    Neuropatia Optică Erediară Leber – pentru pacienţii cu testul genetic confirmat pozitiv care prezinta semne şi simptome de boala Leber. 

II. CRITERII DE INCLUDERE IN TRATAMENT

    Idebenonum este indicat atunci când pacientul, la testarea genetică, prezintă o mutaţie punctuală la nivelul ADN-ului mitocondrial. În 90% din cazuri sunt incriminate cel puţin una dintre cele trei mutaţii majore (11778G>A, 3460G > A, 14484T > C) care pot determina apariţia semnelor clinice de boală, iar in 10% din cazuri pot aparea alte mutatii minore, la nivelul ADN-ului mitocondrial. Pe langa faptul ca testul genetic trebuie sa fie pozitiv, pacientul trebuie sa prezinte minim unul din semnele sau simptomele caracteristice maladiei Leber (cu conditia ca debutul simptomatologiei sa fie sub 60 luni la momentul initierii terapiei): 

a. Aparitia nedureroasa, în general subacută/acută a scăderii acuităţii vizuale la nivel central/centrocaecal;

b. Prezenta unui scotom central/centrocecal, fie unilateral (25% dintre pacienti), fie bilateral, afectarea celuilalt ochi instalandu-se, in general, intr-un interval de 8-12 saptamani de la afectarea primului ochi:

c. Scaderea acuitatii vizuale sub logMAR 1.0 (ETDRS), in primele 12 luni de la debutul clinic (la 90% dintre pacienţi);

d. Alterarea percepţiei culorilor (discromatopsie), in special pe axa rosu-verde;

e. Lipsa de răspuns la tratamentul cu glucocorticoizi după 15-30 zile de tratament;

f. Aparitia unui pseudoedem la nivelul discului optic, afectarea celulelor ganglionare retiniene (RCG) si a axonilor lor.

III. CRITERII DE EXCLUDERE 

a. Pacientii la care debutul simptomatologiei a avut loc in urma cu mai mult de 60 luni (5 ani).

b. Pacientii care sufera de alte neuropatii sau afectiuni oculare degenerative care determina scaderea severa a acuitatii vizuale: nevrita optica, atrofia optica dominanta, neuropatie toxica sau nutritionala, glaucom.

IV. METODE DE DIAGNOSTIC

a. Anamneza amanuntita (mutatiile LHON sunt transmise exclusiv pe linie materna, fara contributie paterna; femeile au o sansa semnificativ mai mica de a dezvolta forma clinica a bolii Leber, respectiv de 10% dintre purtatoarele uneia dintre mutatiile genetice antementionate, in timp ce barbatii au o posibilitate de 5 ori mai mare de a dezvolta o forma clinica a bolii, in special in intervalul de varsta 15-35 ani; manifestarile clinice ale bolii Leber pot fi declansate de triggeri precum fumatul, expunerea la fum casnic sau industrial, avitaminoza B, tuberculostatice, stres fizic si emotional)

b. Testarea acuitatii vizuale – scaderea acuitatii vizuale sub logMAR 1.0 (ETDRS), în primele 12 luni de la debutul clinic (la 90% dintre pacienţi).

c. Campul vizual – scotom central sau centrocecal;

d. Examenul fundului de ochi – in faza acuta pot aparea tortuozitati vasculare si inflamatia (fara extravazare) fibrelor nervoase retiniene; hiperemia discului optic; telangiectazii peripapilare; inflamatia, urmata de atrofia fibrelor nervoase retiniene, cu evolutie caracteristica inferior-temporala spre inferior-nazala;

e. Testul genetic (standardul de aur in diagnosticul maladiei Leber) – testarea genetica pozitiva prin aparitia unei mutatii punctuale la nivelul ADN-ului mitocondrial (in 90% din cazuri sunt prezente mutatiile majore,11778G>A, 3460G > A, 14484T > C, iar in 10% din cazuri alte mutatii minore).

V. TRATAMENT

a. Doze: Idebenona se administreaza oral, doza zilnica recomandata fiind de 900 mg idebenonum pe zi – 300mgx3/zi.

b. Monitorizarea tratamentului: se face la 3 luni in primele 6 luni de tratament. Monitorizarea consta in examinarea acuitatii vizuale, a campului vizual si a perceptiei culorilor. Monitorizarea tratamentului este necesara pentru:

   – determinarea raspunsului la tratament prin monitorizarea debutului ameliorarii acuitatii vizuale; 

   – evaluarea continuarii ameliorarii acuitatii vizuale (cresterea numarului de randuri pe care pacientul e capabil sa le citeasca intre doua evaluari succesive), 

   – confirmarea stabilizarii bolii prin obtinerea acelorasi rezultate intre doua evaluari succesive. 

    În situatia in care, dupa primele 6 luni de tratament, se confirma raspunsul terapeutic, monitorizarea se continua o data la 6 luni. 

c. Contraindicatii: hipersensibilitate la substanţa activa sau la oricare dintre excipienţii sai.

d. Reactii adverse: Idebenonum are o buna tolerabilitate, majoritatea efectelor secundare (tuse, nasofaringite, dureri de spate) fiind usoare sau moderate ca intensitate (care nu necesita, in general, intreruperea tratamentului). De asemenea, nu s-au semnalat cazuri de supradoza.

VI. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITATII TERAPEUTICE.

    În vederea evaluarii raspunsului la tratament se utilizeaza urmatoarele criterii: 

   – recuperarea clinica relevanta (RCR) care presupune imbunatatirea acuitatii vizuale cu cel putin 10 litere (2 randuri pe chart-ul de tip ETDRS) la pacientii care au AV logMAR 1.0 sau sub, dar inca pot distinge ultimul rand de caractere, sau 5 litere (primul rand pe chart-ul de tip ETDRS) la pacientii care se aflau in imposibilitatea de a distinge cel mai mare rand de caractere; 

   – stabilizare clinica relevanta (SCR) este un parametru important mai ales pentru cei care au fost diagnosticati precoce si care au inca o vedere reziduala buna (in momentul initierii tratamentului) si consta in mentinerea vederii la acest nivel (acuitate vizuala sub logMAR 1.0). 

VII. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI 

a) Daca la evaluarea de la 6 luni de la initierea tratamentului:

   – fata de evaluarea anterioara, se constata ameliorarea acuitatii vizuale prin cresterea numarului de randuri pe care pacientul e capabil sa le citeasca 

   – sau fata de momentul initierii tratamentului, RCR confirma raspunsul terapeutic 

    tratamentul se continua pana la 12 luni cand medicul de specialitate oftalmologie va face o noua evaluare clinica. 

b) Daca la evaluarea de 12 luni de tratament nu se observa nici un raspuns favorabil sau pacientul s-a stabilizat si se afla intr-o faza de platou de la evaluarea anterioara (in termeni de recuperare a acuitatii vizuale), terapia se opreste, pentru ca este foarte putin probabil ca pacientul sa mai prezinte rezultate in termeni de recuperare clinica a acuitatii vizuale.

c) Daca la evaluarea de 12 luni de tratament se observa raspuns favorabil in termeni de recuperare a acuitatii vizuale fata de evaluarea de la 6 luni, tratamentul trebuie continuat pana la 18 luni, cand medicul de specialitate oftalmologie va face o noua evaluare clinică.

d) Daca la evaluarea de la 18 luni pacientul s-a stabilizat si se afla intr-o faza de platou de la evaluarea de la 12 luni (in termeni de recuperare a acuitatii vizuale), se opreste tratamentul.

e) Daca la evaluarea de la 18 luni de tratament pacientul continua sa obtina rezultate in termeni de recuperare a acuitatii vizuale fata de evaluarea de la 12 luni, tratamentul se continua, fara a se depasi insa perioada totala de tratament de 24 luni.

VIII. CRITERII DE INTRERUPERE A TRATAMENTULUI. 

a. Absenţa raspunsului clinic – daca nu exista nici un raspuns in termeni de recuperare a acuitatii vizuale in primele 6 luni de la initierea terapiei sau la 12 luni de la initierea terapiei, pacientul poate fi declarat nonrespondent, iar tratamentul trebuie intrerupt.

b. Daca intre doua evaluari succesive nu se mai observa nici un beneficiu in termeni de recuperare a acuitatii vizuale (pacientul intra intr-o faza de platou a recuperarii acuitatii vizuale), tratamentul trebuie oprit.

c. Manifestarea unei hipersensibilitati la idebenona sau la oricare dintre excipienti.

IX. PRESCRIPTORI. Medici din specialitatea de oftalmologie.”

I. Criterii de includere în tratamentul specific:

    Tratamentul diabetului zaharat de tip 2 la pacienţii adulţi (cu vârsta ≥ 18 ani) care: 

1. nu pot obtine un control glicemic suficient la doza maxima tolerată de metformina administrata oral in monoterapie sau care sunt trataţi deja cu o asociere de vildagliptin si metformina sub o forma de comprimate separate
2. în combinatie cu o sulfoniluree (si anume terapie in combinatie tripla) ca terapie adjuvanta la regimul alimentar si exercitiile fizice la pacientii controlati necorespunzator cu metformina si o sulfoniluree.
3. în terapie în combinaţie triplă cu insulina ca terapie adjuvanta la regimul alimentar si exercitiile fizice pentru a imbunatati controlul glicemic la pacientii la care utilizarea insulinei in doza stabila asociată cu metformina administrata in monoterapie nu asigura un control glicemic adecvat.

II. Doze şi mod de administrare

    Adulţi cu funcţie renală normală (RFG ≥ 90 ml/min) 

    Pentru tratamentul hiperglicemiei doza combinatiei (Vildagliptin+Metformin) trebuie individualizată luând în considerare schema de tratament a pacientului, eficacitatea şi tolerabilitatea, fără a depăşi doza zilnică maximă recomandată de 100 mg vildagliptin. Tratamentul poate fi iniţiat fie cu un comprimat de 50 mg/850 mg, fie 50 mg/1000 mg de două ori pe zi, un comprimat administrat dimineaţa şi celălalt seara. 

   – Pentru pacienţii controlaţi necorespunzător sub tratament cu doza maximă tolerată de metformină în monoterapie: 

    Doza iniţială de combinatie (Vildagliptin+Metformin) trebuie să asigure vildagliptin 50 mg de două ori pe zi (100 mg doză zilnică totală) plus doza de metformină deja administrată. 

   – Pentru pacienţii care trec de la administrarea concomitentă de vildagliptin şi metformin sub formă de comprimate separate: 

    Administrarea combinatiei (Vildagliptin+Metformin) trebuie iniţiată cu doza de vildagliptin şi metformină deja administrată. 

   – Pentru pacienţii controlaţi necorespunzător cu combinaţia dintre metformină şi o sulfoniluree: 

    Dozele de combinatie (Vildagliptin+Metformin) trebuie să asigure vildagliptin 50 mg de două ori pe zi (100 mg doza zilnică totală) şi o doză de metformină similară dozei deja administrate. Atunci când combinatia (Vildagliptin+Metformin) se utilizează în asociere cu o sulfoniluree, poate fi avută în vedere o doză mai mică de sulfoniluree pentru a reduce riscul apariţiei hipoglicemiei. 

   – Pentru pacienţii controlaţi necorespunzător cu combinaţia dintre insulină şi doza maximă tolerată de metformină: 

    Doza de combinaţie (Vildagliptin+Metformin)trebuie să asigure 50 mg de două ori pe zi (100 mg doză zilnică totală) plus doza de metformină similară dozei deja administrate. 

    Grupurile speciale de pacienţi 

    Vârstnici (≥ 65 ani) 

    Deoarece metformina se excretă pe cale renală, iar pacienţii în vârstă au tendinţa de a avea funcţia renală diminuată, pacienţilor în vârstă care utilizează combinatia (Vildagliptin+Metformin) trebuie să li se monitorizeze periodic funcţia renală. 

    Insuficienţă renală 

    RFG trebuie evaluată înainte de iniţierea tratamentului cu medicamente care conţin metformină şi cel puţin anual după aceea. La pacienţii cu risc crescut de evoluţie ulterioară a insuficienţei renale şi la vârstnici, funcţia renală trebuie evaluată mai frecvent, de exemplu o dată la 3-6 luni. 

    Este de preferat ca doza zilnică maximă de metformină să fie împărţită în 2-3 doze pe zi. Înainte de a lua în considerare iniţierea tratamentului cu metformină la pacienţii cu RFG < 60 ml/min, trebuie evaluaţi factorii care pot creşte riscul de acidoză lactică. 

    Dacă nu este disponibilă o concentraţie adecvată din combinatia (Vildagliptin+Metformin), în locul combinaţiei în doză fixă trebuie utilizate monocomponentele individuale.

    Insuficienţă hepatică 

    Combinatia (Vildagliptin+Metformin nu trebuie utilizata la pacienţi cu insuficienţă hepatică, inclusiv la pacienţii cu valori pre-tratament ale alanin aminotransferazei (ALT) sau aspartat aminotransferazei (AST) > 3x limita superioară a valorii normale (LSVN) 

    Copii şi adolescenţi 

    Combinatia (Vildagliptin+Metformin) nu este recomandat pentru utilizare la copii şi adolescenţi (< 18 ani). Siguranţa şi eficacitatea combinatiei (Vildagliptin+Metformin) la copii şi adolescenţi (< 18 ani) nu au fost stabilite. Nu sunt disponibile date.

III. Monitorizarea şi evaluarea eficienţei terapiei se realizează după cum urmează: 

a) de către medicul prescriptor, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici şi paraclinici;

b) clinic: toleranţa individuală, semne şi simptome de reacţie alergică, evaluarea funcţiei renale sau alte evaluări clinico- biochimice, acolo unde situaţia clinică o impune;

c) prin determinarea valorii glicemiei bazale şi postprandiale în funcţie de fiecare caz în parte şi evaluarea HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, la 6 şi 12 luni.”

IV. Contraindicaţii

   – Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţi 

   – Orice tip de acidoză metabolică acută (de exemplu acidoză lactică, cetoacidoză diabetică) 

   – Precomă diabetică 

   – Insuficienţă renală severă (RFG < 30 ml/min) 

   – Condiţii acute cu potenţial de alterare a funcţiei renale, cum sunt: 

• deshidratare,
• infecţie severă,
• şoc,
• administrare intravasculară de substanţe de contrast iodate

   – Boală acută sau cronică care poate provoca hipoxie tisulară, cum este: 

• insuficienţa cardiacă sau respiratorie,
• infarctul miocardic recent,
• şocul.

   – Insuficienţă hepatică 

   – Intoxicaţie alcoolică acută, alcoolism 

   – Sarcină, Alăptare. 

V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare

    Generalităţi 

    Combinaţia vildagliptină+metformina nu este un substitut al insulinei la pacienţii dependenţi de insulină şi nu trebuie utilizat la pacienţii cu diabet zaharat de tip 1. 

    Acidoză lactică 

    Acidoza lactică, o complicaţie metabolică foarte rară, dar gravă, survine cel mai adesea în caz de deteriorare acută a funcţiei renale, de boală cardiorespiratorie sau sepsis. Acumularea de metformină survine la deteriorarea acută a funcţiei renale şi creşte riscul de acidoză lactică. 

    Administrarea medicamentelor care pot afecta în mod acut funcţia renală (de exemplu antihipertensivele, diureticele şi AINS) trebuie iniţiată cu prudenţă la pacienţii trataţi cu metformină. Alţi factori de risc pentru acidoză lactică sunt consumul de alcool etilic în exces, insuficienţa hepatică, diabetul zaharat insuficient controlat, cetoza, repausul alimentar prelungit şi orice afecţiuni asociate cu hipoxie, precum şi utilizarea concomitentă de medicamente care pot cauza acidoză lactică. 

    Pacienţii şi/sau apartinatorii sau rudele acestora trebuie informaţi în privinţa riscului de acidoză lactică. 

    Administrarea de substanţe de contrast iodate 

    Administrarea intravasculară de substanţe de contrast iodate poate duce la nefropatie indusă de substanţa de contrast, ceea ce determină acumularea de metformină şi creşterea riscului de acidoză lactică. Administrarea metforminei trebuie întreruptă înainte de procedura de imagistică sau la momentul acesteia şi nu trebuie reluată decât la cel puţin 48 ore după procedură, cu condiţia ca funcţia renală să fi fost reevaluată şi să se fi constatat că este stabilă. 

    Funcţia renală 

    RFG trebuie evaluată înainte de iniţierea tratamentului şi periodic după aceea. Metformina este contraindicată la pacienţii cu RFG < 30 ml/min şi administrarea acesteia trebuie întreruptă temporar în prezenţa afecţiunilor care influenţează funcţia renală. 

    Insuficienţă hepatică 

    Pacienţii cu insuficienţă hepatică, inclusiv cei cu valori pre-tratament ale ALT sau AST > 3x LSVN nu trebuie trataţi cu combinaţia vildagliptină+metformină. 

    Monitorizarea enzimelor hepatice 

    Testele functiei hepatice(TFH ) trebuie efectuate înainte de iniţierea tratamentului cu combinaţia vildagliptină+metformină pentru a cunoaşte valorile iniţiale ale pacienţilor. În timpul tratamentului cu combinaţia vildagliptină+metformină funcţia hepatică trebuie monitorizată la intervale de trei luni în primul an şi periodic după aceea. Pacienţii la care apar valori crescute ale transaminazelor trebuie monitorizaţi printr-o a doua evaluare a funcţiei hepatice pentru a confirma rezultatul şi trebuie urmăriţi ulterior prin frecvente TFH până la revenirea la normal a valorii(lor) crescute. În cazul în care persistă o creştere a valorilor AST sau ALT de 3x LSVN sau mai mare sau la pacienţii care dezvoltă semne sugestive de disfuncţie hepatică, se întrerupe tratamentul. 

    Boli cutanate 

    Se recomandă monitorizarea bolilor cutanate, cum sunt pustulele sau ulceraţia. 

    Pancreatită acută 

    Administrarea vildagliptin a fost asociată cu riscul apariţiei pancreatitei acute. Pacienţii trebuie informaţi cu privire la simptomul caracteristic al pancreatitei acute. 

    Intervenţii chirurgicale 

    Administrarea metforminei trebuie întreruptă la momentul intervenţiei chirurgicale, sub anestezie generală, spinală sau epidurală. Tratamentul poate fi reluat după cel puţin 48 ore de la intervenţia chirurgicală sau la reînceperea hrănirii pe cale orală şi cu condiţia ca funcţia renală să fi fost reevaluată şi să se fi constatat că este stabilă. 

VI. Intreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu combinaţia vildagliptină+metformină va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către medicul specialist diabetolog sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, la fiecare caz în parte.

VII. Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi conduc la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse. La rezultate similare (în termenii ţintelor terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai bun. 

VIII. Prescriptori. Iniţierea se face de către medicii diabetologi sau de către medicii cu competenţă/atestat în diabet iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi (medicină internă, medicină de familie) în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală. 

I. DEFINITIA AFECTIUNII:

   – Mielomul multiplu (MM) 

II. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC

   – În combinaţie cu dexametazona, pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu mielom multiplu la care s-a administrat anterior cel puţin o linie terapeutică.

III. CRITERII DE EXCLUDERE 

   – hipersensibilitatea la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi 

   – sarcină şi alaptarea 

IV. DOZE ŞI MOD DE ADMINISTRARE:

    DOZA DE ADMINISTRAT 

   – se calculează pe suprafaţa corporeală până la maxim 2,2 m²; 

   – pacienţii cu o suprafaţă corporală mai mare de 2,2 m² vor primi doza calculată pentru 2,2 m²; nu se ajustează doza pentru modificări ale greutăţii mai mici sau egale cu 20%. 

    Carfilzomibum în combinatie cu dexametazona 

    Un ciclul terapeutic are 28 zile. 

    Carfilzomib: 

   – PEV 30 minute, 2 zile consecutive în fiecare săptămână,pentru 3 săptămâni (ziua 1+2, 8+9, 15+16); urmează 12 zile pauză (ziua 17 – 28) . 

   – Se începe cu o doza de 20 mg/m² (maxim = 44 mg) în ciclul 1, ziua 1+2; dacă este bine tolerat, doza se creşte în ziua 8 a ciclului 1 la 56 mg/m² (maxim = 123 mg) 

   – În ciclurile 2-13 de tratament, se administrează 56 mg/m² pentru fiecare din cele 6 administrări/ciclu 

    Dexametazona: 

   – 20 mg oral sau intravenos în zilele: 1+2, 8+9, 15+16, 22+23 ale ciclului de 28 zile. 

   – Trebuie administrată cu 30 minute – 4 ore înainte de carfilzomibum. 

    Tratamentul se continuă până la progresia bolii sau până cand apar toxicităţi inacceptabile. 

    Tratament complementar: 

   – Profilaxie antivirală – pentru reducerea riscului reactivării herpes zoster 

   – Se recomanda profilaxia antitrombotica – dupa evaluarea riscurilor şi în funcţie de statusul pacientului 

   – Hidratare si monitorizare hidro-electrolitica 

   ▪ Hidratare adecvată înaintea iniţierii tratamentului, în special la pacienţii cu risc crescut de sindrom de liza tumorala sau toxicitate renala. 

• Se recomandă hidratare atât oral (30 ml/kg/zi cu 48 ore inainte de ziua 1 din ciclul 1) cat si intravenos (250-500 ml de lichide adecvate inaintea fiecarei doze din ciclul 1)
• Se administreaza suplimentar 250-500ml de lichide intravenoase, dupa necesitati, dupa administrarea carfilzomibului in ciclul 1.

   ▪ Hidratarea orala si/sau intravenoasa trebuie continuata, in functie de necesitati, in ciclurile subsecvente. 

   ▪ Toti pacientii se monitorizeaza pentru evitarea incarcarii hidrice; volumul total al fluidelor administrate se ajusteaza in functie de existenta sau posibilitatea aparitiei insuficientei cardiace. 

   ▪ Nivelele potasiului seric trebiesc monitorizate lunar, sau mai frecvent in functie de: 

• datele clinice
• nivelele masurate inaintea inceperii tratamentului
• terapia concomitenta utilizata
• comorbiditati

    MODIFICARI DE DOZĂ. 

    Poate fi necesară reducerea sau întreruperea dozei, în funcţie de gradul rectiilor adverse aparute pe parcursul terapiei hematologice sau nonhematologice.

    Treptele de reducere a Carfilzomibum:

    Durata perfuziei cu carfilzomibum ramane neschimbata pe perioada reducerii dozei. a – Daca simptomatologia nu se rezolva, carfilzomibul se intrerupe. 

V. MONITORIZARE:

   ▪ la initierea terapiei si periodic (fie lunar, fie la aprecierea medicului): 

   – criteriile IMWG de evaluare a bolii 

   – examen clinic 

   – electrocardiograma; consult cardio-vascular (daca se impune) 

   – hemoleucograma completa 

   – coagulograma 

   – probe hepatice (transaminaze, bilirubina) 

   – probe renale 

   – electroliti 

    PRECAUTII SI ATENTIONARI: 

   ▪ afectiuni cardiace 

   ○ pacientii cu semne/simptome de insuficienta cardiaca cls III/IV NYHA, cu istoric recent de infarct miocardic (in ultimele 4 luni), si pacientii cu angina sau aritmii necontrolate trebuiesc evaluati cardiologic inaintea inceperii tratamentului pentru optimizarea statusului (atentie particulara pe tensiunea arteriala si managementul lichidelor); ulterior, trebuiesc trataţi cu grija, ramanand sub stricta observaţie . 

   ○ riscul de insuficienta cardiaca este mai mare la pacientii peste 75 ani 

   ○ se opreste carfilzomibum in cazul evenimentelor adverse gr 3 si 4 pana la recuperare; se reia cu o doza redusa in functie de evaluarea risc/beneficiu 

   ▪ nu se poate exclude prelungirea intervalului QT 

   ▪ tromboembolismul venos – pacientii cu risc sau cu antecedente trebuiesc atent monitorizati; tromboprofilaxie 

   ▪ toxicitate hepatica si renala – evaluare initiala si monitorizare ulterioara a probelor hepatice si renala 

   ▪ metode contraceptive pentru femeile la varsta fertila 

    REACTII ADVERSE: 

   – toxicitate cardiaca: insuficienta cardiaca; infarct miocardic; ischemie miocardica; hipertensiune arteriala 

   – toxicitate pulmonara: dispnee; hipertensiune pulmoara;infectii 

   – toxicitatea renala: insuficienta renala acuta 

   – toxicitate hepatica 

   – toxicitate hematologica: trombocitopenie si hemoragii 

   – evenimente tromboembolice venoase 

   – sindrom de liza tumorala 

   – reactii alergice legate de perfuzie 

CRITERII DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE 

    Definiţia răspunsului terapeutic, elaborată de către Grupul Internaţional de Lucru pentru Mielom în anul 2006 a fost modificată recent (Tabel nr.1):

Tabel nr. 1 

    PC = plasmocite; MO = măduvă osoasă; CR = răspuns complet; VGPR = răspuns parţial foarte bun; PR = răspuns parţial; ASO-PCR = reacţia în lanţ a polimerazei, specifică anumitor alele; FLC = lanţuri uşoare libere. 

VI. PRESCRIPTORI

   – Medici specialisti hematologi 

   – Continuarea tratamentului se face de către medicul hematolog.  

I. Indicaţii

    Prevenirea evenimentelor aterotrombotice la pacientii adulti cu sindrom coronarian acut tratati prin proceduri interventionale percutane, numai dupa implantarea unei proteze endovasculare (stent) 

II. Criterii de includere

a)Vârstă peste 18 ani;

b)Pacienţi cu sindrom coronarian acut (angina instabila, infarct miocardic fara supradenivelare de segment ST (NSTEMI) sau infarct miocardic cu supradenivelare de ST (STEMI), tratati prin proceduri intervenţionale percutane care s-au asociat cu implantarea unei proteze endovasculare (stent coronarian).

III. Contraindicaţii si precautii de administrare 

a)Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi;

b)Sângerare patologică activă;

c)Antecedente de hemoragii intracraniene;

d)Insuficienţă hepatică severă;

e)Administrarea concomitentă a ticagrelor cu inhibitori puternici ai CYP3A4 (de exemplu, ketoconazol, claritromicină, nefozodonă, ritonavir şi atazanavir), deoarece administrarea concomitentă poate determina creşterea marcată a expunerii la ticagrelor.

IV. Durata tratamentului

    12 luni de la evenimentul coronarian acut asociat cu implantarea unei proteze endovasculare, cu excepţia cazului în care întreruperea administrării este indicată clinic. 

V. Tratament

    După iniţierea cu o doză unică de încărcare de 180 mg (două comprimate de 90 mg), tratamentul cu ticagrelor se continuă cu 90 mg de două ori pe zi. 

    Tratamentul se prescrie la fiecare 28 de zile. 

    Pacienţii care utilizează ticagrelor trebuie să utilizeze zilnic şi AAS în doză mică, cu exceptia cazurilor in care exista contraindicatii specifice ale AAS. 

VI. Monitorizare

    Tratamentul cu ticagrelor nu necesită monitorizare de laborator. 

VII. Prescriptori 

    Iniţierea tratamentului se face de către medicii in specialitatea cardiologie, chirurgie cardiovasculară şi chirurgie vasculară. Continuarea tratamentului se face de către medicii specialişti (cardiologi sau medicina interna) sau de către medicii de familie, pe baza scrisorii medicale. 

I. Indicaţii: osimertinib este indicat pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu cancer bronhopulmonar, altul decât cu celule mici (NSCLC), local avansat sau metastazat, cu mutaţie pozitivă T790M a receptorului pentru factorul de creştere epidermal (EGFR). Citeste mai mult

I. Indicaţii:

    Trastuzumab emtasinum ca monoterapie este indicat pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu neoplasm mamar HER2-pozitiv metastatic sau local avansat inoperabil, care au urmat anterior tratament cu trastuzumab şi un taxan*, separat sau în asociere. Pacienţii trebuie: Citeste mai mult

I. INDICAŢII TERAPEUTICE

    Ataluren este indicat în tratamentul pacienţilor ambulatorii cu vârsta de 5 ani şi peste cu distrofie musculară Duchenne determinată de o mutaţie de tip nonsens la nivelul genei distrofinei. Tratamentul cu Ataluren se va adaugă tratamentului preexistent, incluzand tratamentul cu corticosteroizi, terapia fizica.  Citeste mai mult

I. Indicaţii

    Velaglucerase alfa este indicată pentru terapia specifică de subtituţie enzimatică (TSE) pe termen lung, pentru pacienţii care prezintă boala Gaucher de tip 1.  Citeste mai mult

I. Indicaţii:

    Combinaţia naproxen + esomeprazol este indicată la adulti in tratamentul simptomatic al pacienţilor cu osteoartrită, poliartrită reumatoidă si spondilită anchilozantă cu risc de apariţie a ulcerului gastric şi/sau duodenal ca urmare a administrării medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene, in prezenta a cel putin unui factor de risc gastro- intestinal. Citeste mai mult