L002G DCI: TRATAMENT IMUNOMODULATOR – SCLEROZA MULTIPLĂ

05/08/2020

L002G DCI: TRATAMENT IMUNOMODULATOR – SCLEROZA MULTIPLĂ

Citeste mai mult: https://www.formaremedicala.ro/l002g-dci-tratament-imunomodulator-scleroza-multipla-2/

DCI: TRATAMENT IMUNOMODULATOR – SCLEROZA MULTIPLĂ
Terapia imunomodulatoare a pacienților cu scleroză multiplă, trebuie să se
desfășoare – așa cum prevăd și recomandările Ghidului European EAN/ECTRIMS 2018,
numai în secții de neurologie in care medicii specialiști si primari neurologi au
competenta și experiența necesară pentru diagnosticul, tratamentul, monitorizarea bolii
si controlul reacțiilor secundare în această patologie, aflate în unități medicale in care
exista dotările cu aparatura de investigații necesara realizării acestor activități specifice.
Criteriile de acreditare ale acestor secții de neurologie au fost elaborate, si vor fi periodic
revizuite si adaptate cerințelor ghidurilor internaționale, de către Comisia de Neurologie
a Ministerului Sănătății. Se va avea în vedere ca aceste centre medicale să fie
repartizate cât mai omogen pe întreg teritoriul țării, și să fie într-un număr suficient de
mare pentru a-și desfășura activitatea în condiții optime, iar pacienții cu această
afecțiune din orice parte a țării să aibă acces cât mai facil la acestea.
Scleroza multiplă reprezintă cea mai invalidantă boală a adultului tânăr, afectând
un număr important de pacienți la vârsta de maximă activitate socio-profesională, având
deci implicații socio-economice semnificative dar și determinând o alterare severă a
calității vieții acestor pacienți. Singurul tratament modificator al evoluției bolii eficient
aprobat în acest moment la pacienții diagnosticați cu scleroză multiplă, pe plan intern și
internațional, este cel imunomodulator pentru următoarele categorii de pacienți:
• Sindromul clinic izolat (CIS);
• Forma cu recurențe și remisiuni;
• În stadiile inițiale ale formei secundar progresive;
• Pentru recurențele care pot să apară în formele progresive de boală;
• Forma primar progresivă (recent aprobată pe plan internațional).
Acest tip de tratament este unul de prevenție secundară a invalidității severe
(fizice si mintale) la pacienții cu scleroză multiplă, deoarece pentru această afecțiune nu
există în prezent un tratament curativ.
Studiile cost-eficientă au evidențiat în mod clar faptul că dacă tratamentul
imunomodulator este introdus cat mai aproape de momentul debutului clinic al sclerozei
multiple clinic definite sau de preferat in stadiul de eveniment clinic unic cu modificari
IRM de leziuni demielinizante multifocale in sistemul nervos central diseminate în timp și
spațiu (“sindrom clinic izolat” -CIS), cel putin pentru interferonul beta 1b, interferonul
beta 1a – atât pentru forma cu administrare i.m., cât și s.c., pentru glatiramer acetat și
pentru teriflunomide, cheltuielile directe dar mai ales cheltuielile indirecte (in primul
rand cele legate de tratamentul cu imunomodulatoare modificatoare ale evolutiei bolii)
sunt semnificativ mai mici decat daca tratamentul se initiaza in formele mai avansate
de boala.
Criteriile de includere a pacienților cu scleroza multipla in tratamentul
imunomodulator
• Diagnostic de certitudine de SM (SM formă clinic definită conform criteriilor
McDonald revizuite în 2018), forma recurent-remisivă, forma recurent remisivă
cu boala activa formă secundar progresivă sau forma primar progresiva (cu
imunomodulatoare autorizate la inregistrare pentru fiecare forma de boala);
• Eveniment clinic unic cu modificari IRM de leziuni demielinizante multifocale in
sistemul nervos central diseminate in timp si spatiu (indromul clinic izolat – CIS)
cu modificări IRM caracteristice de SM (ceea ce presupune excluderea altor
afecţiuni care se pot manifesta asemănător clinic şi imagistic);
Pacientii cu scleroza multipla sau sindrom clinic izolat care au fost inclusi in studii
clinice aprobate oficial, cu medicamente imunomodulatoare, vor fi preluati in
programul national de tratament la sfarsitul studiului, pentru continuarea
tratamentului bolii
• Pacientii cu scleroza multipla sau sindrom clinic izolat care au fost inclusi in studii
clinice aprobate oficial, la sfarsitul studiului, sau pacientii inclusi in alte programe
de acces la terapie aprobate oficial sau terapii initiate in strainatate, cu
medicamente imunomodulatoare, vor fi preluati in programul national de
tratament pentru continuarea tratamentului bolii.
Criterii de excludere a pacienților din tratamentul imunomodulator sau
contraindicaţii ale acestuia:
• Lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM;
• Contraindicații determinate de comorbidități asociate:
o tulburări psihiatrice, în special depresia medie sau severă(1);
o afecţiuni hematologice grave, afecţiuni hepatice grave, neoplazii,
insuficiența renală severă, alte afecțiuni cu risc vital sau de agravare,
incompatibile cu medicamentele imunomodulatoare indicate, infecție HIV.
• Intoleranţa la unul dintre medicamentele imunomodulatoare;
• Contraindicații determinate de conditii fiziologice(2):
o sarcina în evoluţie (doar pentru unele imunomodulatoare, nu pentru toate,
conform Ghidului EAN/ECTRIMS 2018 si actualizarilor RCP pentru fiecare
produs medicamentos– ref. mai jos);
o alăptarea (doar pentru unele imunomodulatoare, nu pentru toate, conform
RCP produse).
• Imobilizare definitiva la pat (EDSS >= 8);
• Lipsa anticorpilor protectivi pentru unii agenti patogeni infectiosi (anticorpi anti-
HBs, anti-virus varicelo-zosterian, anti-virus rujeolos, anti-virus urlian, anti-virus
rubeolic) in cazul doar al unora dintre imunomodulatoare in mod specific; in
aceasta din urma situatie medicamentele respective pot fi folosite dupa realizarea
vaccinarilor specifice. In cazul vaccinarii cu un vaccin cu virus viu sau virus viu
atenuat, nu se va folosi o terapie cu un imunomodulator care produce limfopenie
specifica sau non-specifica, pe durata vaccinarii; aceste medicamente pot fi
folosite dupa terminarea vaccinarii si stabilizarea efectelor acesteia.
• Pozitivitatea testului la Quantiferon pentru bacilul tuberculos impune consult de
pneumo-ftiziologie; in cazul absentei semnelor clinice si radiologice de
tuberculoza se va face tratament tuberculostatic timp de 6 luni (conform schemei
indicate de catre medicul specialist pneumo-ftiziolog), dupa care se poate initia
tratamentul specfic imunomodulator pentru scleroza multipla.
• Refuzul pacientului de a accepta sau continua tratamentul;
• Nerespectarea repetată de către pacient a vizitelor obligatorii de monitorizare
medicală.
(1) În special pentru tratamentul imunomodulator care accentuează depresia, de exemplu
interferonul beta (cu variantele beta 1a sau 1b); acești pacienți pot beneficia de
tratament cu glatiramer acetat, teriflunomida, natalizumab sau alți agenți cu mecanism
de acțiune similar.
(2) În situații speciale în care se consideră că beneficiul pentru mamă depășește riscul
pentru făt sau nou-născut, glatiramerul acetat 20 mg sau alte imunomodulatoare
mentionate in Ghidul din 2018 al EAN/ ECTRIMS ar putea fi administrate pe parcursul
sarcinii și alăptării, deoarece în conformitate cu RCP, nu au fost înregistrate date de
toxicitate materno-fetală (ref. mai jos).
Acest protocol terapeutic pentru Romania isi insuseste in integralitatea lor
RECOMANDARILE GHIDULUI EAN/ECTRIMS 2018 pentru cazurile de sarcina
asociata sclerozei multiple:
 Trebuie adus la cunostinta femeilor cu potential gestational ca tratamentele
imunomodulatoare pentru scleroza multipla nu sunt recomandate pentru a fi
utilizate in sarcina, cu exceptia cazurilor in care beneficiul clinic pentru mama
depaseste riscul pentru fat, evaluat de catre medicul curant, in conformitate cu
recomandarile EAN/ECTRIMS si RCP produs.
 Pentru femeile care isi planifica o sarcina, daca exista un risc crescut de
reactivare a bolii, se recomanda folosirea interferonului-beta sau a glatiramerului
acetat pana la confirmarea sarcinii. In cazuri foarte specifice de boala activa, se
poate lua in considerare continuarea acestor tratamente si in cursul sarcinii.
Interferon beta1-a poate fi utilizat în timpul sarcinii si alăptării. Nu se anticipează
efecte dăunătoare asupra nou născuților/sugarilor alăptați.”
 Pentru femeile cu activitate crescuta persistenta a bolii, recomandarea
generala este de a amana sarcina. Pentru acele femei, care in pofida
acestei recomandari, decid totusi sa aiba o sarcina sau au o sarcina
neplanificata:
– se poate lua in considerare tratamentul cu natalizumab pe toata durata
sarcinii, dupa o discutie completa privind potentialele implicatii ale
acestei decizii;
– tratamentul cu alemtuzumab poate fi o optiune de alternativa terapeutica
pentru sarcinile planificate in cazurile foarte active, dar cu obligativitatea
de a avea un interval de minimum 4 luni de la ultima perfuzie cu
aletuzumab pana la data conceptiei.
Scheme terapeutice în tratamentul imunomodulator
Medicul curant poate alege de regula (fiind si exceptii detaliate mai jos) ca prima
solutie terapeutica, in functie de forma clinica de SM si complianta pacientului,
urmatoarele medicamentele de prima alegere: Interferon beta 1a cu administrare I.M.,
Interferon 1a cu administrare S.C. ( cele doua forme de interferon 1a, sunt considerate
doua DCI diferite datorita caracteristicilor lor diferite farmacokinetice ), Interferon beta
1b, Peginterferon beta 1a, Glatiramer acetat (sub forma de Copaxone sau alti
glatiramoizi, aceste medicamente nefiind insa intersanjabile desi au acelasi DCI, fiind
medicamente complexe non-biologice care nu corespund criteriilor EMA si FDA pentru
definitia genericelor), Teriflunomide, sau in situatii particulare (forme de boala active
conform criteriilor clinice si IRM din RCP pentru fiecare produs medicamentos),
Natalizumab, Alemtuzumab, Fingolimod, Ocrelizumab.
Tratamentul iniţiat este continuat atâta vreme cât pacientul răspunde la terapie şi nu
dezvoltă reacţii adverse sau esec terapeutic care să impună oprirea/schimbarea
terapiei.
Evaluarea răspunsului la tratament se face prin:
• examen clinic o dată la 6 luni (sau ori de câte ori evoluţia clinică o impune)
• evaluarea scorului EDSS anual (sau ori de câte ori evoluţia clinică o impune)
• evidenţa anuală a numărului de recăderi clinice
• examen IRM cerebral anual (cel puţin în primii 2 ani de tratament, apoi ori de cate
ori există argumente medicale care să justifice indicaţia)
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de răspuns la terapie şi
poate recomanda continuarea, schimbarea sau intreruperea tratamentului administrat.
La pacientii tratati, cu evolutie favorabila stabila si fara reactii adverse, nu este
recomandata oprirea tratamentului, aceasta putand precipita reactivarea bolii.
Întreruperea temporară a tratamentului
În conditiile unei sarcini programate, poate necesita ca regula generala (de la
care exista si exceptii – ref. mai jos) întreruperea tratamentului cu respectarea unor
intervale de timp corespunzătoare farmacokineticii fiecărei molecule.
Pe lângă întreruperea tratamentului, la pacientii cu Teriflunomide este necesară
aplicarea unei proceduri de eliminare accelerată folosind colestiramină sau
cărbune activ, cel puțin cu doua luni înainte de concepție.
În cazul unei sarcini neplanificate, procedura trebuie inițiată imediat.
Eşecul tratamentului imunomodulator are următoarele semne:
• Pacientul are aceeași frecvență a recăderilor ca și înainte de inițierea terapiei
actuale;
• Persistența activității bolii evidențiată prin criterii de imagistică IRM;
• Agravarea dizabilității produse de boală sau a activității bolii (din punct de vedere
clinic și/sau imagistic – IRM), sub tratament;
• Agravarea treptată a dizabilității fără apariția unui nou puseu, sau a unor semne
imagistice (IRM) de activitate a bolii;
• Progresia continuă a dizabilității timp de un an, în absența puseelor și semnelor
IRM care nu răspund la medicația imunomodulatoare;
• Reacţii adverse severe.
În caz de eșec al tratamentului imunomodulator, se iau în considerare:
• Întreruperea tratamentului imunomodulator;
• Schimbarea medicamentului imunomodulator;
• Schimbarea tratamentului cu un medicament mai activ precum natalizumab în
urmatoarele situații:
o sub tratament pacientul face cel puțin 1 recădere clinică iar examenul IRM
cerebral și spinal evidențiază cel puțin 9 leziuni noi pe imaginile T2 sau cel
puțin 1 leziune hipercaptantă pe parcursul unui an;
o boala are o progresie continua sub tratamentul inițial.
• Schimbarea cu un medicament mai activ precum alemtuzumab in urmatoarele
conditii:
o Pacienții care nu au răspuns adecvat la cel puțin o terapie modificatoare
de boala (TMB), prezentând cel puțin un puseu în anul precedent în timpul
tratamentului ( cel putin 1 puseu sub medicatie la mai mult de 6 luni de la
inceperea tratamentului imunomodulator modificator de boala) și cel puțin
nouă(9) leziuni T2-hiperintense sau cel puțin o leziune hipercaptanta de
contrast pozitiva la examenul IRM comparativ cu cea anterioara recenta.
• asocierea altor medicamente simptomatice
• asocierea corticoterapiei de scurtă durată
• administrarea unui medicament imunosupresor
Prescriptori:
Medicii din specialitatea neurologie din centrele nominalizate pentru derularea
programului national al bolilor neurologice-scleroza multipla.
Clase de medicamente
Interferon beta 1b (medicamentele biologice corespunzătoare comercializate aprobate
în Romania pentru acest DCI sunt identice ca indicații, doze și mod de administrare).
Indicatii la initierea terapiei:
• Formele de scleroza multipla cu recăderi si remisiuni cu scor EDSS la initierea
tratamentului intre 0-5,5;
• Sindromul clinic izolat (cu diagnostic de scleroza multipla confirmat conform
criteriilor internationale McDonald revizuite in 2018);
• Formele de scleroza multipla secundar progresiva cu scor EDSS de până la 6.5.
Doze si mod de administrare: 8 milioane UI/doza, 1 data la 2 zile, subcutanat.
Interferon beta 1a cu administrare intramusculară
Indicații la initierea terapiei:
• Formele de scleroză multiplă cu recăderi și remisiuni cu scor EDSS la inițierea
tratamentului între 0-5,5;
• Sindromul clinic izolat (cu diagnostic de scleroză multiplă confirmat conform
criteriilor internaționale McDonald revizuite în 2018);
Doze si mod de administrare: 30 micrograme/doza, 1 data pe saptamana,
intramuscular
Observație: prezintă uneori avantajul unei mai bune complianțe datorită frecvenței mai
rare de administrare, ceea ce recomandă această intervenție în special pentru formele
de debut ale bolii, la pacienții foarte tineri.
Interferon beta 1a cu administrare subcutanată
Indicații la inițierea terapiei:
• Formele de scleroza multipla cu recăderi și remisiuni cu scor EDSS la inițierea
tratamentului între 0-5,5;
• Sindromul clinic izolat după primul puseu clinic de boală;
• Recăderile suprapuse uneia dintre formele cu evoluție progresivă.
Doze și mod de administrare:
• 44 micrograme/doză, de 3 ori pe saptamană, subcutanat.
• La pacienții între 12 si 18 ani, se va administra doar în doza de 22 micrograme
s.c. de 3 ori pe saptamană.
Glatiramer acetat
Indicații la inițierea terapiei:
• Formele de scleroză multiplă cu recăderi și remisiuni cu scor EDSS la inițierea
tratamentului între 0-5,5;
• Sindromul clinic izolat.
Doze și mod de administrare (cu aceleasi indicații indiferent de medicamentul
utilizat, în functie de preferința și toleranța pacientului):
• 20 mg/doză, o data pe zi, subcutanat;
• 40 mg/doza, cu adminstrare s.c. 3 doze/saptamână.
Ambele doze sunt utile, deoarece doza de 20mg datorită prezintă efecte adverse mai
reduse, în timp de doza de 40mg este preferată datorită modului mai rar de
administrare.
Observatii:
• Glatiramer acetat (GA) poate fi utilizat și pentru pacienții care sunt sub tratament
cu interferon-beta la care eficacitatea acestuia începe să scadă din motive
biologice și medicale.
• Se poate recomandă acest medicament preferențial pentru pacienții la care există
semne clinice și imagistice de piedere axonală și atrofie cerebrală secundară,
deoarece unele studii arată posibile efecte neuroprotectoare.
• Un medicament cu DCI glatiramer acetat, nu poate fi inlocuit automat
(interschimbabil) cu un alt medicament cu acelasi DCI (respectiv tot glatiramer
acetat), deoarece aceste medicamente nu sunt generice intre ele, fiind structural
medicamente complexe non-biologice, care conform criteriilor EMA si FDA de
definire a genericelor nu se pot incadra in aceasta categorie, iar echivalarea lor
terapeutica se face dupa o metodologie diferita de cea legala pentru generice.
Peginterferon Beta 1-a
Indicații la inițierea terapiei:
Peginterferon – beta – 1a este indicat pentru tratamentul pacienților adulți cu scleroză
multiplă formă recurent-remisivă.
Doze și mod de administrare
Peginterferon beta 1a se administrează subcutanat. Doza recomandată este de 125
micrograme o dată la 14 zile.
Pentru a limita reacțiile adverse se recomandă titrarea dozei administrate, astfel:
– În Ziua 1 (Ziua în care se administrează pentru prima dată medicamentul) se va
administra o doză de 63 de micrograme.
– La distanță de 14 zile (Ziua 15) se va administra o doză de 94 de micrograme.
– La distanță de alte 14 zile (Ziua 29) se va administra o doză de 125 de
micrograme.
– Ulterior se va administra Peginterferon – beta – 1a 125 micrograme/sc o dată la
14 zile.
Pentru a facilita titrarea dozei poate fi utilizat Pachetul de inițiere a tratamentului cu
Peginterferon – beta – 1a ce conține 1 pen preumplut cu Peginterferon – beta – 1a 63
micrograme și 1 pen preumplut cu Peginterferon – beta – 1a 94 micrograme.
Contraindicații și precauții
Peginterferon – beta – 1a este contraindicat pacienților cu hipersensibilitate la cunoscută
la Interferon beta sau la oricare dintre excipienții asociați.
Siguranța și eficiența Peginterferon – beta – 1a la populația cu vârste < 18 ani și > 65 de
ani nu este cunoscută.
Nu este necesară ajustarea dozei de Peginterferon – beta – 1a la pacienții cu
insuficiență renală. Siguranța administrării acestui medicament la pacienții cu
insuficiență hepatică nu este cunoscută. Peginterferon – beta – 1a este inclus în
categoria C de risc pentru administrarea pe parcursul sarcinii.
Măsuri necesare pentru limitarea efectelor adverse
(* adaptat după: Kolb-Maurer et al. “An update on Peginterefron beta-1a Management in
Multiple Sclerosis: results from an interdisciplinary Board of German and Austrian
Neurologists and Dermatologists” – BMC Neurology – 2019, 19:130 și RCP
Peginterferon – beta – 1a)
Cele mai frecvente reacții adverse ale Peginterferon – beta – 1a sunt reacțiile cutanate
la locul injectării și sindromul pseudo-gripal tranzitoriu manifestat prin febră, frison,
mialgii, artralgii și cefalee ce survin la câteva ore după administrare.
Pentru a diminua riscul de apariție a reacțiilor cutanate la locul injectării, se recomandă:
– Instruirea atentă a pacienților cu privire la tehnica de administrare a Peginterferon
– beta – 1a
– Încălzirea soluției de Peginterferon – beta – 1a la temperatura ambientală înainte
de administrare
– Injectarea subcutanată în regiuni tegumentare diferite la fiecare administrare
În cazul apariției eritemului la locul de injectare, se recomandă:
– Aplicarea de comprese reci cu ceai negru (efect antiinflamator local)
– Aplicarea de creme ce conțin Polidocanol 5% (efect de reducere a pruritului și
eritemului)
– În cazul apariției eczemelor severe sau a leziunilor indurate pot fi administrare
preparate topice cu corticosteroizi
În ceea ce privește sindromul pseudo-gripal, se recomandă:
– Informarea pacienților cu privire la posibilitatea apariției acestor manifestări clinice
și la medicamentele ce pot fi administrate pentru a reduce impactul și severitatea
acestor simptome.
– Titrarea dozei la inițierea tratamentului cu Peginterferon – beta – 1a conform
recomandărilor de mai sus are de cele mai multe ori ca rezultat reducerea riscului
de apariție a acestor simptome.
– Administrarea profilactică sau concomitentă a medicamentelor cu efecte
antiinflamatorii, analgezice și antipiretice (Ex: Acetaminofen, Ibuprofen,
Naproxen) poate preveni apariția sau ameliora simptomele sindromului pseudogripal.
Explorări paraclinice necesare înainte de inițierea tratamentului
– Analize de sânge: Hemoleucogramă, AST, ALT, GamaGT, Bilirubină, Creatinină,
markeri de inflamație, TSH, test de sarcină (pentru pacienții de sex feminin)
– Explorare imagistică prin rezonanță magnetică (cerebrală/spinală): conform
procedurilor obișnuite pentru diagnosticul sclerozei multiple
Explorări paraclinice necesare pentru monitorizarea pacienților
– Analize de sânge: Hemoleucogramă, AST, ALT, GamaGT, Bilirubină, Creatinină)
– la o lună de la inițierea tratamentului cu Peginterferon – beta – 1a, ulterior o
dată/3 luni pe parcursul primului an de tratament, ulterior o dată/6 – 12 luni în
funcție de particularitățile individuale ale pacientului.
– TSH – periodic
– Explorare imagistică prin rezonanță magnetică (cerebrală/spinală): conform
procedurilor obișnuite pentru managementul pacienților cu scleroză multipl
Teriflunomidum
Indicatii la initierera terapiei:
• Scleroză multiplă recurent-remisivă cu scor EDSS la initierea tratamentului
între 0-5,5 si la pacientii cu un singur eveniment clinic (CIS) la un pacient cu
leziuni demielinizate diseminate in spatiu si timp evidentiate prin IRM cerebral
si spinal;
Doză și mod de administrare: 14 mg/doză, o dată pe zi, oral.
Observatii:
• Nu este necesară o perioadă de aşteptare atunci când se iniţiază tratamentul
cu teriflunomidum după administrarea de interferon beta sau acetat de
glatiramer sau atunci când se începe tratamentul cu interferon beta sau cu
acetat de glatiramer după cel cu teriflunomidum;
• Se recomandă precauţie atunci când se efectuează schimbarea de la
tratamentul cu natalizumab la tratamentul cu teriflunomidum datorita timpului
de înjumatatire plasmatica prelungit al natalizumabului.
Înainte de începerea tratamentului cu teriflunomidum trebuie evaluate
următoarele:
• Tensiunea arterială, alanin-aminotransferaza (ALT), glutamic-piruvattransferaza
(GPT) serice, hemoleucograma completă – inclusiv numărătoarea
diferențiată a leucocitelor și a numărului de trombocite.
În timpul tratamentului cu teriflunomidă trebuie monitorizate urmatoarele:
• Tensiunea arterială, ALT, GPT; hemoleucograma completa trebuie efectuata
pe baza semnelor și simptomelor (ex. de infecții) din timpul tratamentului.
Pentru procedura de eliminare accelerată:
• Se administrează colestiramină – 8 g de 3 ori pe zi, timp de 11 zile, sau se
poate utiliza colestiramină 4 g de 3 ori pe zi, ăn cazul în care colestiramina în
doza de 8 g nu este bine tolerată;
• Alternativ, se administrează pulbere de cărbune activat – 50 g la fiecare 12
ore, timp de 11 zile;
• Se vor verifica concentrațiile plasmatice prin două determinări repetate, la
interval de 14 zile, și se va respecta un interval de minim 1,5 luni între prima
concentrație plasmatică mai mică de 0,02 mg/l și momentul unei concepții
planificate.
Natalizumab
Indicații la initierea terapiei:
• Medicament pentru cazurile foarte active de SM cu recăderi și remisiuni la care
unul dintre medicamentele de prima alegere (interferon-beta, glatiramer acetat
sau teriflunomidum) nu a putut controla satisfăcător activitatea bolii, raportat la
dinamica bolii (cel puţin 2 sau mai multe pusee care produc invaliditate într-un an
şi cu una sau mai multe leziuni hipercaptante de contrast la IRM craniană sau cel
putin 9 leziuni noi pe imaginile T2 cu o IRM craniană recentă) și nu la scorul
EDSS.
• Poate fi folosit ca tratament imunomodulator de prima alegere în formele recurent
remisive cu evoluție rapidă (definită prin 2 sau mai multe recidive care produc
invaliditate într-un an şi cu 1 sau mai multe leziuni captante de contrast
evidentiate la IRM craniană, sau o creştere semnificativă a încărcării leziunilor T2
comparativ cu o IRM anterioară recent).
Doze si mod de administrare: 300 mg/doza, o administrare la 4 saptamani in
perfuzie i.v. cu durată de 1 oră.
Observații:
• Nevoia excluderii leucoencefalopatiei multifocale progresive la inițierea
tratamentului;
• Evaluarea indexului pentru anticorpii anti-virus JC inainte de initierea
tratamentului, la 2 ani dupa initierea tratamentului, sau ori de cate ori situatia
clinica si/sau imagistica o impune; la cei cu index inital mai mic de 1,5 care nu au
utilizat anterior imunosupresoare, după ce ating o vechime de 2 ani a
tratamentului, se va reevalua periodic la 6 luni acest parametru;
• Monitorizarea clinică, biologică şi imagistică pe întreaga durată a tratamentului
pentru depistarea precoce a reacţiilor adverse grave ce impun întreruperea
imediata a tratamentului:
– leucoencefalopatie multifocală progresivă;
– infecţii, în special cu germeni condiţionat patogeni;
– insuficienţă hepatică;
– reacţii de hipersensibilitate.
Alemtuzumabum
Observație: Intervenție cu raport existent de Evaluare a Tehnologiilor Medicale (ETM)
din partea ANMDMR; este in prezent inclus in programul national de tratament al
sclerozei multiple prin contractare de tip cost-volum prin CNAS.
Indicații la inițierea terapiei:
Pacienţi adulţi cu scleroză multiplă recurent-remisivă (SMRR), cu boală activă,
definită prin caracteristici clinice si/sau imagistice, respectiv:
1. Pacienți, netratați anterior (naivi), cu cel puțin două recăderi invalidante in ultimul
an (cel putin 2 pusee in ultimii doi ani din care cel putin un puseu in ultimile 12
luni) și cu cel puțin o leziune IRM – captanta de contrast pozitiva sau creșterea
semnificativă a încărcăturii lezionale T2 comparativ cu un examen IRM anterior
recent.
2. Pacienții care nu au răspuns adecvat la cel puțin o terapie modificatoare de
boala, prezentând cel puțin un puseu în anul precedent, la mai mult de 6 luni de
la începerea tratamentului imunomodulator modificator de boala și cel puțin 9
leziuni T2-hiperintense sau cel puțin o leziune captanta de contrast pozitiva la
examenul IRM.
Doze si mod de administrare:
Terapia este recomandată sub forma a 2 cicluri de tratament, cu o perioadă de
urmărire a siguranţei la pacienţi, de la iniţierea tratamentului şi până la 48 de luni după
ultima perfuzie.
Doza recomandată de alemtuzumab este de 12 mg pe zi, administrată în perfuzie
intravenoasă pe parcursul a 2 cicluri inițiale de tratament și a unui număr de până la 2
cicluri suplimentare de tratament, dacă este necesar.
Terapia inițială cu 2 cicluri de tratament:
• Primul ciclu de tratament: 12 mg pe zi, în 5 zile consecutive (doză totală de 60
mg)
• Al doilea ciclu de tratament: 12 mg pe zi, în 3 zile consecutive (doză totală de 36
mg),
administrat la 12 luni după primul ciclu de tratament.
Poate fi avută în vedere administrarea unui număr de până la două cicluri
suplimentare de tratament, daca este necesar:
• Al treilea sau al patrulea ciclu de tratament: 12 mg/zi, în 3 zile consecutive (doza
totală de 36 mg), administrat la minimum 12 luni după ciclul de tratament anterior
la pacienții cu activitatea SM definită pe baza caracteristicilor clinice sau
imagistice.
Observații
– Pacienții eligibili pentru tratament cu alemtuzumab necesita premedicatie inaintea
administrarii si tratament profilactic (vezi Anexa nr. 1);
– La pacienţii cu SM trataţi recent cu beta-interferon şi/sau acetat de glatiramer,
este necesară întreruperea tratamentului cu 28 de zile înainte de iniţierea
tratamentului cu alemtuzumab; la pacientii aflati anterior pe tratament cu
teriflunomide se va recurge mai intai la procedura de evacuare accelerata (v. mai
sus) urmata de un interval liber de 28 zile, iar in cazul ca procedura de evacuare
accelarata a teriflunomidei nu este posibila, se va lasa un interval liber de
minimum 1 luna intre cele doua terapii daca nu exista leucopenie, iar daca exista
leucopenie se va astepta pana la normalizarea numarului de leucocite.
– Testele de laborator trebuie efectuate periodic, timp de până la 48 de luni după
ultimul ciclu de tratament cu alemtuzumab, pentru a monitoriza apariţia semnelor
precoce ale unei afecţiuni autoimune, inclusiv a purpurei trombocitopenice imune
(PTI), tulburărilor tiroidiene sau rareori, a nefropatiilor (de exemplu boala cu
anticorpi anti-membrană bazală glomerulară) (vezi Anexa nr 1).
Siguranță:
Pacienţilor trataţi cu Alemtuzumab trebuie să li se înmâneze cardul de avertizare
a pacientului şi ghidul pentru pacient, iar aceştia trebuie informaţi despre riscurile
tratamentului cu acest medicament.
În data de 11 aprilie 2019, EMA a inițiat o analiză a raportului beneficiu/risc pentru
DCI Alemtuzumabum în indicația aprobată. În perioada în care se desfășoară această
analiză:
• Tratamentul pacienților noi trebuie inițiat numai la adulți cu scleroză multiplă
recurent remisivă foarte activă (SMRR) în ciuda tratamentului complet și adecvat
cu minimum două alte tratamente modificatoare ale evoluției bolii (DMT) sau la
pacienți adulți cu SMRR foarte activă, la care toate celelalte DMT sunt
contraindicate sau inadecvate din alte considerente.
• Pacienții aflați în tratament cu alemtuzumab trebuie monitorizați din perspectiva
semnelor vitale, incluzând măsurarea tensiunii arteriale, înainte de inițierea
tratamentului și periodic pe parcursul administrării perfuziei cu alemtuzumab.
Dacă sunt observate modificări semnificative clinic ale funcțiilor vitale, trebuie
avută în vedere întreruperea administrării perfuziei și instituirea unor măsuri
suplimentare de monitorizare, inclusiv ECG.
• Funcția hepatică trebuie evaluată înainte de inițierea tratamentului și pe parcursul
acestuia.
• În cazul manifestărilor asociate cu leziuni hepatice sau în cazul altor reacții
mediate imun grave, tratamentul trebuie reluat numai după o analiză atentă.
• Pacienții trebuie sfătuiți să solicite imediat asistență medicală, dacă apar
simptome la câteva zile după administrarea perfuziei sau manifestări clinice
asociate cu leziuni hepatice.
Ocrelizumabum
Observație: Intervenție cu raport existent de Evaluare a Tehnologiilor Medicale (ETM)
din partea ANMDMR; este in prezent inclus in programul national de tratament al
sclerozei multiple prin contractare de tip cost-volum prin CNAS.
Indicatie terapeutica la initierea terapiei
Tratamentul pacientilor adulti cu forme recurente de scleroza multipla (SMR) cu
boala activa definita prin caracteristici clinice sau imagistice care vizeaza* pacienți adulți
cu scleroză multiplă recurent-remisivă (RMS) cu boală activă care nu au primit anterior
nici o terapie de modificare a bolii sau pacienți adulți tratați anterior cu terapie de
modificare a bolii** a căror boală nu este foarte activa.
Doza recomandată
Tratamentul cu Ocrelizumabum trebuie iniţiat şi supravegheat de către un medic
specialist cu experienţă în diagnosticarea şi tratamentul afecţiunilor neurologice, care
are acces la suport medical adecvat pentru abordarea terapeutică a reacţiilor adverse
severe, cum sunt reacţiile legate de administrarea perfuziei (RAP).
Premedicaţia pentru reacţiile asociate perfuziei
Următoarele două medicamente trebuie administrate înaintea fiecărei perfuzii cu
Ocrelizumabum, pentru a reduce frecvenţa şi severitatea RAP:
• metilprednisolon (sau un echivalent) în doză de 100 mg, administrat intravenos
cu aproximativ 30 minute înaintea fiecărei perfuzii cu Ocrelizumabum;
• antihistaminic, cu aproximativ 30-60 minute înaintea fiecărei perfuzii cu
Ocrelizumabum;
În plus, poate fi luată în considerare administrarea ca premedicaţie şi a unui
antitermic (de exemplu paracetamol), cu aproximativ 30-60 minute înaintea fiecărei
perfuzii cu Ocrelizumabum.
Doza iniţială
Doza iniţială de 600 mg se administrează sub forma a două perfuzii
intravenoase separate; prima perfuzie cu doza de 300 mg, urmată după 2 săptămâni de
a doua perfuzie cu doza de 300 mg.
Dozele ulterioare
Ulterior, dozele următoare de Ocrelizumabum se administrează sub forma unei
singure perfuzii intravenoase cu doza de 600 mg, la interval de 6 luni. Prima doză
ulterioară de 600 mg trebuie administrată la şase luni după prima perfuzie cu doza
iniţială. Trebuie menţinut un interval de minim 5 luni între administrarea dozelor de
Ocrelizumabum.
Observații
Înainte de administrarea perfuziei:
• Abordarea terapeutică a reacţiilor adverse: trebuie să fie disponibile resurse
adecvate pentru abordarea terapeutică a reacţiilor severe cum sunt reacţii
asociate perfuziei (RAP) grave, reacţii de hipersensibilitate şi/sau reacţii
anafilactice.
• Hipotensiunea arterială: ca simptom al RAP, poate apărea pe durata administrării
perfuziei cu Ocrelizumab. Prin urmare, întreruperea temporară a tratamentului
antihipertensiv trebuie luată în considerare cu 12 ore înainte şi pe durata
administrării fiecărei perfuzii cu Ocrelizumab. Nu au fost incluşi în studii pacienţi
cu antecedente de insuficienţă cardiacă congestivă (clasele III şi IV New York
Heart Association).
• Premedicaţie: pacienţilor trebuie să li se administreze premedicaţie pentru a
reduce frecvenţa şi severitatea RAP.
Pe durata administrării perfuziei:
La pacienţii care prezintă simptome pulmonare severe, cum sunt bronhospasm
sau acutizare a astmului bronşic, trebuie luate următoarele măsuri:
• întreruperea imediată şi permanentă a perfuziei
• administrarea de tratament simptomatic
• monitorizarea pacientului până la remiterea simptomelor pulmonare, deoarece
ameliorarea iniţială a simptomelor poate fi urmată de deteriorare.
Hipersensibilitatea poate fi dificil de diferenţiat de o RAP în ceea ce priveşte
simptomele. Dacă se suspectează o reacţie de hipersensibilitate pe durata administrării
perfuziei, perfuzia trebuie oprită imediat şi permanent.
După administrarea perfuziei:
• Pacienţii trataţi cu Ocrelizumab trebuie supravegheaţi pentru orice simptom de
RAP timp de cel puţin o oră după terminarea perfuziei.
• Medicii trebuie să avertizeze pacienţii cu privire la faptul că o RAP poate apărea
în interval de 24 ore de la perfuzie.
Fingolimodum
Observație: Intervenție cu raport existent de Evaluare a Tehnologiilor Medicale (ETM)
din partea ANMDMR; este in prezent inclus in programul national de tratament al
sclerozei multiple prin contractare de tip cost-volum prin CNAS.
Indicaţie terapeutică
DCI Fingolimodum este indicat ca unic tratament de modificare a bolii pentru scleroză
multiplă recidivantă – remitenta extrem de activă la pacienţi adulţi:
• cu activitate intensa a bolii în ciuda administrării unei scheme complete și
adecvate de tratament, cu cel puţin un tratament de modificare a bolii.
Doza recomandată
Doza recomandată de Fingolimodum este de o capsulă 0,5 mg administrată oral o dată
pe zi.
Cerinţe privind monitorizarea pacienţilor la iniţierea tratamentului:
Înaintea administrării primei doze
• efectuarea unui EKG iniţial înainte de administrarea primei doze de Fingolimod.
• efectuarea unei măsurători a tensiunii arteriale înainte de administrarea primei
doze de Fingolimod
• efectuarea unor analize de laborator a funcţiei hepatice (în decurs de 6 luni)
înainte de începerea tratamentului;
• efectuarea unei examinări oftalmologice înaintea de începerea tratamentului cu
Fingolimod la pacienţii cu diabet zaharat sau cu antecedente de uveită.
• Înainte de începerea tratamentului trebuie confirmat un rezultat negativ la testul
de sarcină.
Într-un interval de maximum 6 ore după administrarea primei doze
• monitorizarea pacientului timp de 6 ore de la administrarea primei doze de
Fingolimod pentru semne şi simptome ale bradicardiei, inclusiv verificări ale
pulsului şi tensiunii arteriale la fiecare oră. Se recomandă monitorizarea continuă
(în timp real) a EKG-ului;
• efectuarea unui EKG la sfârşitul perioadei de monitorizare de 6 ore.
>6 până la 8 ore de la administrarea primei doze
• dacă, după intervalul de 6 ore, frecvenţa cardiacă atinge valoarea minimă de la
administrarea primei doze, prelungiţi monitorizarea frecvenţei cardiace cu minim
2 ore şi până când frecvenţa cardiacă creşte din nou.
Recomandare pentru reiniţierea tratamentului cu Fingolimod după întreruperea
acestuia:
Se recomandă aceeaşi urmărire după administrarea primei doze când tratamentul este
întrerupt timp de:
• zi sau mai mult în timpul primelor 2 săptămâni de tratament; o peste 7 zile în
săptămânile 3 şi 4 de tratament;
• peste 2 săptămâni după minimum 1 lună de tratament.
Recomandare privind monitorizarea peste noapte după administrarea primei doze
(sau dacă urmărirea după administrarea primei doze se aplică în timpul reiniţierii
tratamentului):
• Prelungirea monitorizării frecvenţei cardiace cel puţin peste noapte într-o unitate
medicală şi până la rezolvarea simptomelor la pacienţii care necesită tratament
medicamentos în timpul monitorizării, la începutul/reiniţierea tratamentului. După
a doua doză de Fingolimod, repetaţi urmărirea ca după administrarea primei
doze;
• Prelungiţi monitorizarea frecvenţei cardiace cu minim o noapte într-o unitate
medicală şi până la soluţionarea problemelor la pacienţii:
o cu bloc AV de gradul III care apare în orice moment;
o când, după intervalul de 6 ore, au loc:
 frecvenţa cardiacă <45 bpm, <55 bpm la pacienții copii și
adolescenți cu vârsta de 12 ani și peste această vârstă sau <60
bpm la pacienții copii și adolescenți cu vârsta de 10 ani și sub 12
ani;
 nou debut de bloc AV de gradul doi sau mai mare;
 interval QTc ≥500 msec.
Contraindicații
• Sindrom cunoscut de imunodeficiență.
• Pacienți cu risc crescut de apariție a infecțiilor oportuniste, inclusiv pacienți
imunocompromiși (inclusiv pacienți care, în prezent, administrează terapii
imunosupresoare sau cei imunocompromiși de terapii anterioare).
• Infecții active severe, infecții cronice active (hepatită, tuberculoză).
• Neoplazii active cunoscute.
• Insuficiență hepatică severă (Child-Pugh clasa C).
• În 6 luni anterioare, infarct miocardic (IM), angină pectorală instabilă, accident
vascular cerebral/atac ischemic tranzitoriu (AIT), insuficiență cardiacă
decompensată (care necesită tratament în spital) sau insuficiență cardiacă clasa
III/IV conform New York Heart Association (NYHA).
• Aritmii cardiace severe care necesită tratament antiaritmic cu medicamente
antiaritmice de clasa Ia sau III.
• Bloc atrioventricular (AV) de gradul II Mobitz tip II sau bloc AV de gradul III sau
sindromul sinusului bolnav, dacă pacienții nu au stimulator cardiac.
• Pacienți cu interval inițial QTc ≥500 msec.
• Femei gravide și femei cu potențial fertil care nu utilizează contracepție eficace;
• Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.
Anexa nr. 1
Alemtuzumab – criterii de selectie, pregatire,administrare si monitorizare a

 

 

Autor: FormareMedicala.ro

0 Comentarii

Postati un comentariu
Nu includeti denumiri de medicamente in mesaj.

Cele mai noi stiri:

Interventie de urgenta care a salvat viata unei paciente cu Covid-19, la Iasi

Cojan (CNAS): Sistemul nostru de sanatate incepe sa se miste

Pacientii cu afectiuni cronice fac apel pentru actualizarea listei de medicamente compensate si gratuite

Nelu Tataru catre medicii tineri: Urmeaza o perioada frumoasa, in acealasi timp si grea, care o sa va aduca mari satisfactii profesionale

Studiu: Mutatiile virusului SARS-CoV-2 nu ii confera capacitatea de a se propaga mai rapid