AE01E PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN DIABETUL ZAHARAT

03/08/2020

AE01E PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN DIABETUL ZAHARAT

Citeste mai mult: https://www.formaremedicala.ro/ae01e-protocol-terapeutic-in-diabetul-zaharat-2/

Diabetul zaharat defineşte o tulburare metabolică care poate avea etiopatogenie multiplă, caracterizată prin
modificări ale metabolismului glucidic, lipidic şi proteic, rezultate din deficienţa în insulinosecreţie,
insulinorezistenţă sau ambele şi care are ca element de definire până în prezent valoarea glicemiei. (OMS-1999).

Întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorată occidentalizării modului de viaţă,
îmbătrânirii populaţiei, urbanizării, care au drept consecinţe modificări ale alimentaţiei, adoptarea unui stil de viaţă
sedentar şi dezvoltarea obezităţii. Prevalenţa DZ diferă semnificativ în funcţie de populaţia studiată, vârstă, sex,
statutul socio-economic şi stilul de viaţă. Predicţiile pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare şi conform aprecierilor
ADA, prevalenţa DZ va atinge 9%.
Obiectivul protocolului este de a recomanda diabetologilor criteriile cele mai avantajoase din punct de vedere
financiar şi care păstrează în acelaşi timp calitatea îngrijirii persoanelor cu diabet zaharat (DZ). Deoarece insulina
este utilizată în tratamentul ambelor tipuri de DZ, în cuprinsul protocolului se fac referinţe la utilizarea insulinei atât
în DZ de tip 2, cât şi în DZ de tip 1.
DZ tip 2 este caracterizat prin insuficienţa beta-celulară progresivă, rezistenţă la insulină şi creşterea producţiei
hepatice de glucoză. Diferitele modalităţi terapeutice reflectă atât acest caracter progresiv cât şi heterogenitatea
bolii rezultată, între altele, din asocierea în cote-părţi diferite ale acestor defecte patogenetice principale.
Protocolul sugerează modalităţi generale de abordare terapeutică (farmacologice şi nefarmacologice) în DZ nou
descoperit, precum şi pe parcursul istoriei naturale a bolii.
Ţintele terapeutice sunt cele menţionate în ghidurile IDF, ADA şi EASD. Aplicarea lor va fi însă individualizată
în funcţie de situaţia clinică, vârstă, prezenţa comorbidităţilor şi de speranţa de viaţă.
Tratamentul nefarmacologic
Scop: modificarea stilului de viaţă.
Se bazează pe educaţie medicală terapeutică, vizând în principal dietoterapia şi efortul fizic.
Tratamentul nefarmacologic este menţinut obligatoriu pe tot parcursul bolii.
Poate fi încercat, ca unică modalitate terapeutică, doar la pacienţii cu forme uşoare de DZ (de exemplu la
pacienţii la care după 3 luni de terapie cu metformin, în doze minime, se ating ţintele terapeutice).
Tratamentul farmacologic
Antidiabetice orale:
– în monoterapie
– în terapie combinată
Insulinoterapia
Antidiabeticele orale
1. Monoterapia
Biguanidele sunt prima opţiune terapeutică, de la dg. DZ.
În cazul în care pacientul prezintă intoleranţă la biguanide şi are IMC < 30 kg/m2 se indică monoterapie cu
sulfonilureice.
Iniţial dozele de biguanide vor fi mici, cu posibilitatea creşterii ulterioare, în funcţie de toleranţă şi răspuns.
Eficienţa tratamentului se evaluează la 1 – 3 luni.
Dacă nu se obţin ţintele terapeutice, în condiţiile complianţei la tratament şi regim alimentar, se poate trece la
terapie combinată. În privinţa acesteia, prima opţiune este un sulfonilureic.
2. Terapia orală combinată
Se instituie când:
a. monoterapia orală este ineficientă
b. la pacienţi cu DZ tip 2 nou descoperit, cu glicemie a jeun >/= 240 mg/dL, dar < 300 mg/dL (corpi cetonici
urinari absenţi) şi/sau HbA1c >/= 9,0% dar < 10,5%:
– BMI >/= 25 Kg/m2:
biguanide asociate cu sulfonilureice sau tiazolidindione. Dozele vor fi titrate, în funcţie de răspunsul glicemic,
eventual până la atingerea dozelor “maximale”.
În cazul în care, sub tratament cu doze maximale în terapie combinată dublă, ţintele glicemice nu pot fi atinse sau
menţinute (la pacient compliant), este indicată instituirea insulinoterapiei sau asocierea triplă de ADO.
– BMI < 25 Kg/m2:
dacă simptomatologia nu este pregnantă, se poate institui tratamentul combinat: Sulfonilureic + biguanid până la
atingerea dozelor maximale.
Dacă simptomatologia hiperglicemică este pregnantă (sete, poliurie) şi se însoţeşte de scădere ponderală, se poate
opta pentru insulinoterapie (de preferat, dar nu obligator, insulină rapidă în trei prize, iniţial). Ulterior, pe parcursul
spitalizării tratamentul se poate individualiza prin adoptarea schemei de tratament cu insulină care serveşte cel mai
bine sănătatea şi calitatea vieţii pacientului, sau se poate tenta farmacoterapia orală, dacă sunt premise de succes.
În funcţie de comorbidităţi, contraidicaţii sau intoleranţa la ADO, se poate opta de la început pentru tratament cu
insulină.
c. glicemia a jeun >/= 300 mg/dL şi/sau HbA1c >/= 10,5%. În această situaţie de obicei spitalizarea este necesară
şi, cel puţin iniţial, se impune tratamentul cu insulină. În funcţie de evoluţia ulterioară (echilibrare metabolică
rapidă, necesar de insulină în scădere) se poate încerca înlocuirea insulinoterapiei cu farmacoterapie orală.
3. Insulinoterapia
Conform UKPDS, în momentul diagnosticului, pacienţii cu DZ tip 2 prezintă o reducere cu 50% a funcţiei betacelulară.
Ulterior, funcţia beta-celulară continuă să scadă progresiv cu o rată de aproximativ 4% pe an. În
consecinţă, mai devreme sau mai târziu, un procent important al bolnavilor cu DZ tip 2 devin insulinonecesitanţi.
În funcţie de anumite stări sau comorbidităţi, insulinoterapia este indicată în:
– sarcină şi lactaţie, intervenţii chirurgicale, boli hepatice sau renale într-o fază evolutivă avansată, stări acute
severe.
– pacienţii care nu tolerează ADO sau au contraindicaţii la ADO
– la pacienţii cu terapie orală în doze maximale care, în pofida complianţei la tratament, nu pot atinge ţintele
terapeutice.
– la pacienţii cu DZ tip 2 nou descoperit cu glicemia a jeun >/= 300 mg/dL şi/sau HbA1c > 10,5%.
– la pacienţii care, în lipsa altor comorbidităţi, prezintă scădere ponderală progresivă.
– când medicul curant consideră oportun acest lucru.
Iniţierea insulinoterapiei
Opţiunile obişnuite sunt:
– insulină bazală: se foloseşte insulina intermediară sau cu durată de acţiune prelungită (24 ore)
– insulină bifazică
– asociere de insulină bazală cu insulină prandială (cu acţiune rapidă sau scurtă)
La pacienţii cu insuficienţă secundară a terapiei cu ADO, de obicei vârstnici, schema cea mai des utilizată constă
în insulină bazală (insulină intermediară sau insulină cu durată lungă de acţiune) administrată la culcare (8 – 10
unităţi iniţial) asociată cu ADO în cursul zilei. Dozele de insulină se titrează pentru obţinerea unei glicemii a jeun <
110 mg/dL în sângele capilar sau < 125 mg/dL în plasma venoasă.
În cazul în care pacientul nu are o secreţie suficientă de insulină endogenă pentru a menţine euglicemia în cursul
zilei, se trece la tratament cu 2 injecţii pe zi de insulină intermediară bazală sau premixată (bifazică) sau la o
schemă cu injecţii multiple de insulină.
Ţintele terapeutice vor fi adaptate în funcţie de speranţa de viaţă, de comorbidităţi, de posibilităţile pacientului de
automonitorizare şi control.

RECOMANDĂRI
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie urmărită la intervale regulate, prin determinarea glicemiei
bazale, glicemiei postprandiale, HbA1c.
2. Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin
determinarea glicemiei a jeun şi postprandială (acolo unde este posibil şi a HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos
la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse.
4. La rezultate similare (în termenii ţintelor terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele
terapeutice cu un raport eficienţă-cost cât mai bun.
5. După atingerea şi menţinerea ţintelor terapeutice se va testa posibilitatea menţinerii acestora în condiţiile
reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.
6. De regulă, tratamentul DZ tip 2 trebuie început cu metformin.
7. Tripla asociere de ADO se va folosi doar în cazuri bine selectate, preferându-se introducerea, în caz de eşec al
dublei asocieri de ADO, precoce a insulinoterapiei.
8. Beneficiile specifice ale sulfonilureicelor se datorează şi altor efecte, independente de puterea lor
hipoglicemiantă. Deoarece hipoglicemia este mai puţin frecventă în cursul tratamentului cu gliquidona, glipizid,
gliclazid sau glimepirid (comparativ cu tratamentul cu glibenclamid), acestea prezintă un avantaj terapeutic la
pacienţii vârstnici, vulnerabili la hipoglicemie, cu insuficienţă renală moderată (clearance la creatinină > 60 mg/dl)
şi cu risc cardiovascular crescut (nu împiedică precondiţionarea ischemică).
9. Gliquidona, fiind lipsită de eliminare renală, şi glipizida pot fi administrate la pacienţii cu insuficienţă renală
cronică moderată.
10. Tratamentul cu sulfonilureice va fi nuanţat în funcţie de situaţiile în care preparate specifice oferă anumite
avantaje terapeutice. Dacă criteriul efectului hipoglicemiant este determinant în alegerea sulfonilureicului, atunci se
va opta pentru preparatul care, la aceeaşi potenţă, are preţul cel mai redus.
11. Repaglinida, fiind un regulator al glicemiei postprandiale, este indicat la persoanele cu HbA1c < 8.5% – 9,0%
deoarece la această categorie de pacienţi hiperglicemia postprandială este principalul contributor la creşterea
HbA1c. În cadrul acestei categorii vor fi selectaţi cei la care modul de viaţă nu le permite un număr fix de mese
zilnice şi un orar regulat al lor.
12. Tiazolidindionele (TZD): în monoterapie pot fi administrate în terapia persoanelor cu DZ tip 2,
supraponderali, cu stigmatele sindromului metabolic, care au intoleranţă la biguanide (sau contraindicaţii) şi la care
nu există contraindicaţii pentru TZD. De asemenea, pot fi administrate în asociere cu biguanide dacă monoterapia
cu biguanide nu duce la atingerea ţintelor terapeutice, în cazurile indicate. Prezentăm protocol separat.
13. Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) ameliorează controlul glicemic prin medierea creşterii valorilor
hormonilor endogeni activi. Hormonii endogeni, care includ peptidul 1 glucagon-like (PGL-1) şi polipeptidul
insulinotrop dependent de glucoză (PIG), sunt eliberaţi din intestin pe tot parcursul zilei, iar concentraţiile lor cresc
ca răspuns la ingestia de alimente. Aceşti hormoni fac parte dintr-un sistem endogen implicat în reglarea fiziologică
a homeostaziei glucozei. Când concentraţiile glucozei în sânge sunt normale sau crescute, PGL-1 şi PIG cresc
sinteza şi eliberarea insulinei din celulele beta pancreatice, prin căi de semnalizare intracelulară care implică AMPul
ciclic. Tratamentul cu PGL-1 sau cu inhibitori ai DPP-4 pe modele animale de diabet zaharat tip 2 a demonstrat
îmbunătăţirea răspunsului celulelor beta la glucoză şi stimularea biosintezei şi eliberării insulinei. În cazul unor
concentraţii mai mari de insulină, preluarea glucozei în ţesuturi este crescută. În plus, PGL-1 reduce secreţia de
glucagon din celulele alfa pancreatice. Concentraţiile reduse de glucagon, împreună cu concentraţiile mai mari de
insulină, duc la o producţie hepatică mai redusă de glucoză, determinând scăderea glicemiei. Efectele PGL-1 şi PIG
sunt dependente de glucoză, astfel încât atunci când concentraţiile glucozei în sânge sunt mici nu se observă
stimularea eliberării de insulină şi supresia secreţiei de glucagon de către PGL-1. Atât pentru PGL-1 cât şi pentru
PIG, stimularea eliberării de insulină este intensificată atunci când glucoza creşte peste concentraţiile normale. În
plus, PGL-1 nu afectează răspunsul normal al glucagonului la hipoglicemie. Activitatea PGL-1 şi PIG este limitată
de enzima DPP-4, care hidrolizează rapid hormonii endogeni în metaboliţi inactivi. Inhibitorii dipeptidil peptidazei
4 împiedică hidroliza hormonilor endogeni de către DPP-4, crescând astfel concentraţiile plasmatice ale formelor
active de PGL-1 şi PIG. Prin creşterea valorilor hormonilor endogeni activi, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 creşte
eliberarea de insulină şi scade valorile de glucagon, într-un mod dependent de glucoză. La pacienţii cu diabet
zaharat tip 2 cu hiperglicemie, aceste modificări ale valorilor insulinei şi glucagonului determină scăderea
hemoglobinei A_1c (HbA_1c) şi scăderea glicemiei a jeun şi postprandiale. Prezentăm protocol separat.
14. Exenatida este un mimetic al incretinei care manifestă câteva acţiuni antihiperglicemice ale peptidei 1
asemănătoare glucagonului (GLP-1). Secvenţa de aminoacizi a exenatidei se suprapune parţial cu cea a GLP-1
uman. S-a demonstrat că exenatida activează în vitro receptorul uman GLP-1 mecanismul de acţiune fiind mediat
de AMP ciclic şi/sau de alte căi intracelulare de semnalizare. Exenatida creşte, în mod dependent de glucoză,
secreţia de insulină din celulele pancreatice beta. Pe măsură ce concentraţiile sanguine ale glucozei scad, secreţia de
insulină se reduce. Atunci când exenatida a fost utilizată în asociere numai cu metformina, nu s-a observat creşterea
incidenţei hipoglicemiei faţă de asocierea placebo cu metformină, ceea ce s-ar putea datora acestui mechanism
insulinotrop dependent de glucoză. Exenatida suprimă secreţia de glucagon, despre care se ştie că este inadecvat
crescută în diabetul tip 2. Concentraţiile de glucagon mai mici duc la scăderea producţiei hepatice de glucoză. Cu
toate acestea, exenatida nu alterează răspunsul glucagonic normal şi alte răspunsuri hormonale la hipoglicemie.
Exenatida încetineşte golirea stomacului, reducând, astfel, rata cu care apare în circulaţie glucoza derivată din
alimentele ingerate. Prezentăm protocol separat.
Analogii de insulină
Tratamentul diabetului zaharat cu insuline umane este nefiziologic atât datorită profilului farmacocinetic al
acestor insuline cât şi datorită căii de administrare a insulinei (subcutanat). Astfel, toate preparatele de insulină
umană presupun administrare preprandială de la minim cu 15 minute – 45 minute în funcţie de preparat, interval
adesea nerespectat de către pacient, fapt ce diminuează convenienţa şi complianţa la tratament, cu consecinţe
negative asupra controlului metabolic. De asemenea, variabilitatea, riscul crescut de hipoglicemie (în special
nocturnă) şi câştigul ponderal sunt neajunsuri ale tratamentului cu insulină umană, care împiedică tratamentul
“agresiv” în vederea obţinerii ţintelor glicemice.
Cu scopul depăşirii acestor limitări ale insulinelor umane, au fost dezvoltaţi şi lansaţi analogii de insulină, care
după profilul lor de acţiune sunt: rapizi (prandiali), bazali şi premixaţi (cu acţiune duală).
Analogii de insulină cu acţiune rapidă (Humalog, NovoRapid, Apidra), indiferent de locul injectării
subcutanate au o absorbţie mai rapidă, o concentraţie maximă crescută instalată rapid şi o durată de acţiune mai
scurtă în comparaţie cu insulina rapidă umană.
Ca atare, oricare analog rapid trebuie administrat, în general, imediat înainte de masă, iar atunci când este
necesar, administrarea poate fi imediat după masă.
De asemenea controlul glicemiei post-prandiale este îmbunătăţit cu risc scăzut de hipoglicemie (în special severă
şi nocturnă).
Analogii de insulină bazală (Lantus, Levemir) oferă controlul glicemiei bazale pe o durată de 24 de ore, fără
vârf pronunţat de acţiune. Variabilitatea şi riscul de hipoglicemie sunt scăzute în comparaţie cu insulinele umane
bazale. Ambii analogi bazali pot fi folosiţi atât în tipul 1 de diabet cât şi în tipul 2 (atât în combinaţie cu ADO cât şi
ca parte a unei scheme bazal-bolus). Pentru insulina Levemir, avantajul asupra câştigului ponderal a fost demonstrat
constant în studiile din diabetul zaharat tip 1 cât şi 2.
Analogii premixaţi de insulină, cu acţiune duală (Humalog Mix 25, 50 şi NovoMix 30) conţin atât analogul
rapid (lispro şi respectiv aspart) în amestecuri fixe de 25, 50 şi respectiv 30% alături de insulina cu acţiune
prelungită. Prezenţa analogului rapid (lispro şi respectiv aspart) determină debutul rapid, cu concentraţia maximă
atinsă rapid, permiţând administrarea mai aproape de masă (între 0 şi 10 minute înainte/după masă) iar componenta
prelungită asigură o durată de acţiune de 24 de ore, mimând cele 2 faze insulinosecretorii fiziologice. Şi aceşti
analogi premixaţi pot fi folosiţi atât în tipul 1 de diabet cât şi în tipul 2 (cu sau fără ADO în combinaţie).
Iniţierea insulinoterapiei cu analogi de insulina
Iniţierea insulinoterapiei cu analogi de insulină atât în diabetul zaharat tip 1 cât şi cel tip 2 de face de către
medicul diabetolog în urma deciziei acestuia, bazată pe evaluarea complexă a persoanei cu diabet zaharat.
Schimbarea tratamentului insulinic cu insulină umană cu analog de insulină se face de către medicul
diabetolog şi este recomandat a se realiza în următoarele situaţii:
1. Orice persoană cu diabet zaharat la care echilibrul metabolic nu este obţinut, în ciuda unui stil de viaţă
adecvat (dietă, exerciţiu fizic) şi a unei complianţe crescute la tratament.
2. Variabilitate glicemică crescută în pofida unui stil de viaţă adecvat şi constant.
3. Hipoglicemii recurente sau asimptomatice în ciuda unui stil de viaţă adecvat (dietă, exerciţiu fizic).
4. Stil de viaţă activ, neregulat: copii, adolescenţi, adulţi care prin natura activităţii lor au acest stil de viţă activ,
neregulat.
Indicaţii specifice (conform RCP) ale analogilor de insulină la grupuri populaţionale speciale sau la
anumite grupe de vârstă
1. Copii, adolescenţi: NovoRapid de la >/= 2 ani, Humalog, Lantus, Levemir de la >/= 6 ani, Humalog NPL >/=
12 an. În cazul în care este preferată mixtura de analog, NovoMix 30 >/= 10 ani Humalog Mix 25, Humalog Mix
%0 >/= 12 ani
2. Sarcina: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25, 50, Humalog NPL
3. Alăptare: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25, 50, Humalog NPL NovoMix 30
4. Obezitate: Levemir
5. Insuficienţă renală, insuficienţă hepatică asociată: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25, 50, Humalog NPL
ALTE RECOMANDĂRI
1. Eficienţa terapiei va fi evaluată periodic, la 3 luni sau ori de câte ori este nevoie. Dacă după 3 luni nu există
ameliorări semnificative, se evaluează stilul de viaţă şi, dacă este necesar, se trece la o etapă superioară de
tratament. Dacă la 3 luni există o tendinţă de ameliorare a controlului metabolic, se întăreşte educaţia şi se continuă
etapa terapeutică.
2. Schemele terapeutice vor fi menţinute numai dacă-şi demonstrează superioritatea (cost-eficienţă, calitatea
vieţii).
Protocoale terapeutice pentru analogii de insulină cu acţiune rapidă
Protocol terapeutic pentru INSULINA LISPRO (Humalog)
Humalog este un analog de insulină cu acţiune scurtă. Un ml conţine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro
(de origine ADN recombinant produsă pe E.coli).
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
Adulţi, copii, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. De asemenea, Humalog este
indicat pentru stabilizarea iniţială a diabetului zaharat.
Datele de la un număr mare de sarcini expuse nu evidenţiază nici o reacţie adversă a insulinei lispro asupra
sarcinii sau asupra sănătăţii fătului/nou-născutului.
II. Doze şi mod de administrare:
1. Doza de Humalog este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului.
2. Humalog se administrează subcutanat, la nivelul braţelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea
locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât să nu se folosească acelaşi loc mai frecvent decât aproximativ o dată
pe lună. Administrat subcutanat, Humalog îşi exercită efectul rapid şi are o durată mai mică de acţiune (2 până la 5
ore), comparativ cu insulina solubilă. Acest debut rapid al acţiunii permite ca o injecţie de Humalog să se
administreze foarte aproape în timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al acţiunii în comparaţie cu insulina
umană solubilă se menţine indiferent de locul injectării. Ca şi în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata
acţiunii Humalog este în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura şi activitatea fizică. Humalog
poate fi utilizat în perfuzie continuă subcutanată cu insulina (PCSI) în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină.
3. Humalog poate să fie administrat intravenos, de exemplu pentru controlul glicemiei în timpul cetoacidozei,
bolilor acute sau în perioadele intra- şi postoperatorii.
III. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă.
Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni
necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de
exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului
administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă
monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină lispro.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
Hipoglicemia
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino-dependent,
poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale.
O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se
manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie
făcută numai sub supraveghere medicală strictă.
VI. Reacţii adverse
Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Humalog sunt în principal dependente de doză şi sunt
datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai
frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de
insulină.
Alergia locală este frecventă. Lipodistrofia la locul injectării este mai puţin frecventă.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de
indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet, medici desemnaţi.
Protocol terapeutic pentru INSULINA ASPART (NovoRapid)
NovoRapid este un analog de insulină cu acţiune scurtă. O unitate de insulină aspart (obţinută prin tehnologie
ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulină aspart bază anhidră.
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulină aspart
Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu
insulină. NovoRapid (insulină aspart) poate fi utilizat în timpul sarcinii. În timpul alăptării nu există restricţii
privind tratamentul cu NovoRapid. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează nu prezintă risc pentru copil.
II. Doze şi mod de administrare:
1. Doza de NovoRapid este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului.
De regulă, NovoRapid trebuie utilizat în asociere cu insuline cu acţiune intermediară sau prelungită injectate cel
puţin o dată pe zi. În mod obişnuit, necesarul individual de insulina pentru adulţi şi copii este de 0,5 – 1,0 U/kg şi zi.
În tratamentul corelat cu mesele, 50 – 70% din necesarul de insulină poate fi asigurat de NovoRapid, iar restul de o
insulină cu acţiune intermediară sau prelungită.
2. NovoRapid are un debut mai rapid şi o durată mai scurtă a acţiunii decât insulina umană solubilă. Datorită
debutului său rapid, NovoRapid trebuie administrat, în general, imediat înainte de masă. Atunci când este necesar,
NovoRapid poate fi administrat imediat după masă.
3. NovoRapid se administrează subcutanat, la nivelul abdomenului, coapsei, în regiunile deltoidiană sau gluteală.
Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaţie în cadrul aceleiaşi regiuni anatomice. Atunci când se injectează
subcutanat în peretele abdominal, debutul acţiunii va fi la 10 – 20 minute de la injectare. Efectul maxim se
manifestă între 1 şi 3 ore de la administrare. Durata acţiunii este de 3 – 5 ore. Ca şi în cazul celorlalte insuline,
durata acţiunii variază în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură şi activitatea fizică. Ca şi în
cazul altor insuline, administrarea subcutanată la nivelul peretelui abdominal asigură o absorbţie mai rapidă decât
din alte locuri de injectare. Totuşi, indiferent de locul injectării, debutul acţiunii este mai rapid decât pentru insulina
umană solubilă. NovoRapid poate fi utilizat în perfuzie continuă subcutanată cu insulina (PCSI) în pompe adecvate
pentru perfuzia de insulină. PCSI trebuie administrată în peretele abdominal.
4. De asemenea, dacă este necesar, NovoRapid poate fi administrat intravenos de către personal medical de
specialitate.
IV. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulină aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă.
Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni
necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de
exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului
administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă
monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină aspart.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino-dependent,
poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale.
O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se
manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie
făcută numai sub supraveghere medicală strictă. La pacienţii care utilizează NovoRapid poate fi necesară creşterea
frecvenţei administrărilor sau o modificare a dozelor faţă de insulinele folosite obişnuit. Dacă este necesară
ajustarea dozelor, aceasta poate fi făcută la primele doze sau în primele săptămâni sau luni de tratament.
Nu au fost efectuate studii la copii cu vârsta sub 2 ani.
VI. Reacţii adverse
Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează NovoRapid sunt în principal dependente de doză şi sunt
datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulina, hipoglicemia este, în general, cea mai
frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de
insulină.
Reacţiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacţie şi prurit la locul de injectare. Cele mai multe
reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe
parcursul tratamentului.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de
indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet, medici desemnaţi.
Protocol terapeutic pentru INSULINA GLULIZINA (Apidra(R))
Insulina glulizina (Apidra(R)) este un analog de insulină umană cu acţiune rapidă produs prin tehnologia ADNului
recombinant utilizând tulpini de Escherichia coli. Fiecare ml conţine insulină glulizină 100 Unităţi (echivalent
cu 3,49 mg)
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glulizina – Apidra(R)
Adulţi cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.
II. Doze şi mod de administrare
1. Regimul de doze de Apidra trebuie ajustat individual.
2. Apidra(R) trebuie utilizat în regimuri terapeutice care includ o insulină cu durată de acţiune intermediară sau
lungă sau analogi de insulină bazală şi poate fi utilizat în asociere cu antidiabetice orale.
3. Apidra trebuie administrat cu puţin timp (0 – 15 min) înainte de masă sau imediat după masă.
4. Apidra trebuie administrată subcutanat în peretele abdominal, coapsă sau muşchiul deltoid sau în perfuzie
continuă în peretele abdominal. În cadrul aceleiaşi regiuni (abdomen, coapsă sau muşchi deltoid), locurile injectării
şi ale perfuzării trebuie alternate de la o injecţie la alta. Viteza absorbţiei şi, consecutiv, debutul şi durata acţiunii,
pot fi influenţate de locul injectării, exerciţiul fizic şi alţi factori. Injectarea subcutanată în peretele abdominal
asigură o absorbţie puţin mai rapidă decât de la nivelul altor locuri de injectare.
II. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
În timpul tratamentului cu insulină se recomandă determinări repetate ale glicemiei prin automonitorizare cu
scopul de a evita atât hiperglicemia cât şi hipoglicemia. Hipoglicemia poate să apară ca rezultat al unui exces de
activitate a insulinei comparativ cu aportul alimentar şi consumul energetic. Nu sunt disponibile date specifice cu
privire la supradozajul cu insulină glulizină.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino-dependent,
poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale. O consecinţă
farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai
precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile. Trecerea unui pacient la un nou tip sau la o altă
marcă de insulină trebuie făcută sub supraveghere medicală strictă. Modificări în ceea ce priveşte concentraţia,
marca (producătorul), tipul (normală, NPH, lentă etc.), şi/sau metoda de fabricaţie pot determina modificări ale
regimului de doze. Poate fi necesară şi ajustarea tratamentului antidiabetic oral asociat.
Nu există date adecvate cu privire la utilizarea insulinei glulizină la femeile gravide. Este necesară prudenţă
atunci când medicamentul se prescrie la femei gravide. Este esenţială monitorizarea atentă a glicemiei. Nu se
cunoaşte dacă insulina glulizină se excretă în laptele uman, dar, în general, insulina nu se elimină în laptele matern
şi nu se absoarbe după administrare orală. Mamele care alăptează pot necesita ajustarea dozei de insulină şi a dietei.
VI. Reacţii adverse
Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Apidra sunt în principal dependente de doză şi sunt
datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai
frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de
insulină.
Reacţiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacţie şi prurit la locul de injectare. Cele mai multe
reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe
parcursul tratamentului.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de
indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet sau medici desemnaţi.
Protocoale terapeutice pentru analogii premixaţi
Protocol terapeutic Humalog Mix 25, Humalog Mix 50
Humalog Mix25 este un analog premixat de insulia constituit din soluţie de insulină lispro 25% şi suspensie de
protamină a insulinei lispro 75%. Humalog Mix50 este constituit din soluţie de insulină lispro 50% şi suspensie de
protamină a insulinei lispro 50%. – Un ml conţine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro (de origine ADN
recombinant produsă pe E.coli).
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
Humalog Mix25, Mix50 sunt indicate pentru tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat care necesită insulină
pentru menţinerea homeostaziei glucozei.
Datele de la un număr mare de sarcini expuse nu evidenţiază nici o reacţie adversă a insulinei lispro asupra
sarcinii sau asupra sănătăţii fătului/nou-născutului.
II. Doze şi mod de administrare:
1. Doza de Humalog este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului.
2. Humalog Mix25, Mix50 trebuie administrat numai prin injectare subcutanată. După administrarea subcutanată
a Humalog Mix25, Mix50 se observă debutul rapid şi atingerea precoce a activităţii maxime. Aceasta permite ca
Humalog Mix25, Mix50 să poată fi administrate foarte aproape de momentul mesei. Durata de acţiune a
componentei suspensie de protamină a insulinei lispro (NPL) a Humalog Mix este similară cu aceea a unei insuline
bazale (NPH). Acţiunea în timp a oricărei insuline poate să varieze considerabil la persoane diferite sau în diferite
perioade de timp la aceeaşi persoană. Ca şi în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acţiunii Humalog Mix
este în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura şi activitatea fizică.
V. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă.
Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni
necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de
exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului
administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă
monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină lispro.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
Hipoglicemia
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino-dependent,
poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale.
O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se
manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie
făcută numai sub supraveghere medicală strictă.
Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luată în considerare numai în cazul în care se aşteaptă
un beneficiu comparativ cu insulina obişnuită.
VI. Reacţii adverse
Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Humalog sunt în principal dependente de doză şi sunt
datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai
frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de
insulină.
Alergia locală este frecventă. Lipodistrofia la locul injectării este mai puţin frecventă.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de
indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet, medici desemnaţi.
Protocol terapeutic pentru INSULINA NovoMix 30
NovoMix 30 este un analog premixat de insulia ce conţine insulina aspart solubilă şi protamin insulină aspart
cristalizată în raport de 30/70. O unitate de insulina aspart (obţinută prin tehnologie ADN recombinant în
Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulină aspart bază anhidră.
I. Criterii de includere
Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 10 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul
cu insulină.
II. Doze şi mod de administrare:
1. NovoMix 30 poate fi administrat în monoterapie la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 sau în asociere cu
medicamente antidiabetice orale pentru care este aprobată asocierea cu insulină, atunci când acele medicamente
antidiabetice orale în monoterapie nu realizează un control glicemic satisfăcător. Pentru pacienţii cu diabet zaharat
tip 2, doza iniţială recomandată de NovoMix 30 este de 6 U la micul dejun şi 6 U la cină (masa de seară). De
asemenea, pentru administrarea NovoMix 30 o dată pe zi, tratamentul poate fi iniţiat cu 12 U la cină (masa de
seară). Când NovoMix 30 se administrează o dată pe zi, iar doza este mai mare de 30 de unităţi, în general este
recomandat să se împartă doza în două părţi şi să se efectueze două administrări.
2. Având la bază rezultate din studii clinice, pentru ajustarea dozei este recomandat următorul ghid. În cazul unei
administrări de două ori pe zi, pentru evaluarea dozei de la cină trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea micului
dejun, iar pentru evaluarea dozei de dimineaţă, trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea cinei.

 

Trebuie utilizate cele mai mici nivele pre-prandiale din ultimele trei zile. Doza nu trebuie crescută dacă a survenit
hipoglicemia pe parcursul acestor zile. Ajustarea dozei poate fi făcută o dată pe săptămână până când este atinsă
valoarea ţintă HbA1c.
3. La pacienţii cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulină este cuprins obişnuit între 0,5 şi 1,0
Unităţi/kg şi zi şi poate fi asigurat total sau parţial de NovoMix 30. Doza de NovoMix 30 se stabileşte individual, în
concordanţă cu nevoile pacientului.
4. NovoMix 30 poate fi administrat pacienţilor vârstnici. Totuşi există o experienţă limitată privind utilizarea
NovoMix 30 în asociere cu ADO la pacienţi cu vârsta peste 75 de ani.
5. NovoMix 30 prezintă un debut al acţiunii mai rapid decât insulina umană bifazică şi trebuie administrată, în
general, imediat înainte de masă. Când este necesar, NovoMix 30 se poate administra la scurt timp după masă.
6. NovoMix 30 se administrează subcutanat în coapsă sau peretele abdominal. Se poate administra, de asemenea,
în regiunea fesieră sau deltoidiană. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaţie în cadrul aceleiaşi regiuni.
Ca şi în cazul celorlalte insuline, durata acţiunii variază în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin,
temperatură şi activitatea fizică. NovoMix 30 nu se administrează niciodată intravenos.
7. Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacientului.
8. NovoMix 30 poate fi utilizat la copii şi adolescenţi începând de la vârsta de 10 ani în cazul în care insulina
premixată este preferată. Pentru copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 9 ani datele clinice sunt limitate. Nu au fost
efectuate studii cu NovoMix 30 la copii cu vârsta sub 6 ani.
III. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă.
Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni
necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de
exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului
administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Posologia inadecvată sau întreruperea tratamentului, îndeosebi în diabetul de tip 1 (diabet zaharat insulinodependent)
duce la hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, condiţii potenţial letale.
Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la hipoglicemie. Comparativ cu insulina
umană bifazică, NovoMix 30 poate avea un efect mai pronunţat de scădere a glicemiei până la 6 ore după injectare.
În funcţie de pacient, poate fi necesară compensarea acestui fenomen prin adaptarea dozei de insulină şi/sau a
aportului alimentar.
NovoMix 30 se administrează strict în funcţie de orarul meselor. De aceea, la pacienţii cu afecţiuni concomitente
sau trataţi cu alte medicamente care pot întârzia absorbţia alimentelor, trebuie avut în vedere debutul rapid al
acţiunii.
Modificări ale concentraţiei, mărcii (producătorul), tipului, speciei şi/sau metodei de fabricaţie) pot face necesară
modificarea dozei. La pacienţii trataţi cu NovoMix 30 poate fi necesară modificarea posologiei folosită în cazul
insulinei lor uzuale. Dacă este necesară modificarea dozei, aceasta se poate face de la prima doză sau în timpul
primelor săptămâni sau luni de tratament.
Sarcina şi alăptarea. Experienţa clinică privind folosirea insulinei aspart în timpul sarcinii este limitată. Studiile
privind efectele asupra reproducerii la animale nu au evidenţiat nici o diferenţă între insulina aspart şi insulina
umană în ceea ce priveşte embriotoxicitatea sau teratogenitatea. În timpul alăptării nu există restricţii privind
tratamentul cu NovoMix 30. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează nu prezintă risc pentru copil.
Totuşi, poate fi necesară ajustarea dozei de NovoMix 30.
Asocierea NovoMix 30 cu pioglitazonă trebuie avută în vedere numai după o evaluare clinică a riscului
pacientului de dezvoltare a unor semne sau simptome legate de retenţia de lichide. Tratamentul cu NovoMix 30
trebuie iniţiat cu atenţie prin stabilirea treptată a celei mai mici doze necesare atingerii controlului glicemic.
VI. Reacţii adverse
Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează NovoMix sunt în principal dependente de doză şi sunt
datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai
frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de
insulină şi de aceea, pe durata intensificării dozajului, este necesară o atenţie specială.
Reacţiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacţie şi prurit la locul de injectare. Cele mai multe
reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe
parcursul tratamentului.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de
indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet, medici desemnaţi.
Protocoale terapeutice pentru analogii bazali de insulină
Protocol terapeutic pentru INSULINA GLARGIN (LANTUS(R))
Insulina glargin (LantusR) este un analog de insulină umană cu durată lungă de acţiune produs prin tehnologia
ADN-ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli (K12). Fiecare ml conţine insulină glargin 100 Unităţi
(echivalent cu 3,64 mg insulină).
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glargina
Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 6 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu
insulină.
II. Doze şi mod de administrare
1. Lantus(R) trebuie administrat o dată pe zi, oricând în timpul zilei, însă la aceeaşi oră în fiecare zi.
2. La copii cu vârsta de 6 ani sau peste, eficacitatea şi siguranţa Lantus(R) au fost demonstrate numai în cazul în
care se administrează seara.
3. În caz de control insuficient al glicemiei sau de tendinţă la episoade hiper- sau hipoglicemice, înainte de a lua
în considerare ajustarea dozei, trebuie verificate complianţa pacientului la regimul de tratament prescris, locurile de
injectare, corectitudinea tehnicii de injectare şi toţi ceilalţi factori relevanţi.
4. Nu există diferenţe relevante clinic ale concentraţiei plasmatice a insulinei sau ale valorilor glicemiei după
injectarea Lantus(R) în regiunea abdominală, deltoidiană sau a coapsei. În cadrul aceleiaşi regiuni, locurile
injectării trebuie alternate de la o injecţie la alta.
5. Lantus(R) se administrează pe cale subcutanată.
6. Lantus nu trebuie administrat intravenos. Durata prelungită de acţiune a Lantus(R) este dependentă de
injectarea sa în ţesutul subcutanat. Administrarea intravenoasă a dozei uzuale subcutanate poate determina
hipoglicemie severă.
7. Dozele şi momentul administrării Lantus(R) trebuie adaptate individual. La pacienţii cu diabet zaharat tip
2, Lantus poate fi administrat şi în asociere cu antidiabetice orale.
Stabilirea dozei de insulina şi a algoritmului de ajustare a acesteia se va face de către medicul specialist
diabetolog pentru fiecare pacient în parte în funcţie de necesarul de insulină stabilit pe baza evaluării clinicobiochimice,
a obiectivelor de tratament stabilite şi a prezenţei concomitente şi a altor măsuri terapeutice.
Din punct de vedere al regimurilor de titrare a dozei, studiile clinice efectuate în diabetul zaharat tip 2 au
evidenţiat două modalităţi practice şi eficiente de ajustare a dozei şi anume:
– Algoritmul Treat-To-Target: Doza de start pentru Lantus(R) (insulina glargina) este de 10 UI/zi şi se
ajustează săptămânal în funcţie de media valorilor glicemiei din ultimele 3 zile, obiectivul fiind obţinerea unei
glicemii bazale mai mici sau egale cu 100 mg/dL. Ajustarea dozelor se va face conform recomandărilor din tabelul ataşat:

– Algoritmul LANMET: Doza de start pentru Lantus(R) (insulina glargina) este de 10 UI/zi şi se ajustează la
fiecare 3 zile, crescând doza cu 2 UI de insulină glargina (+ 2 UI) dacă media glicemiilor din ultimele 3 zile este
mai mare de 100 mg/dL.
8. Când se schimbă un regim terapeutic care conţine o insulină cu acţiune intermediară sau de lungă durată cu un
regim terapeutic care conţine Lantus(R), pot fi necesare modificarea dozei de insulină bazală şi ajustarea
tratamentului antidiabetic concomitent (doza şi momentul administrării suplimentare de insuline regular sau analogi
de insulina cu acţiune rapidă sau doza de antidiabetice orale). Pentru a reduce riscul de hipoglicemie nocturnă sau
matinală precoce, pacienţii care au schimbat un regim terapeutic de insulină bazală cu insulină NPH de două ori pe
zi, cu un regim terapeutic cu Lantus o dată pe zi, trebuie să reducă doza zilnică de insulină bazală cu 20 – 30% în
primele săptămâni de tratament. În timpul primelor săptămâni, această reducere trebuie compensată, cel puţin
parţial, prin creşterea dozei de insulină injectată la ora mesei, după această perioadă regimul terapeutic trebuie
adaptat în mod individualizat. Ca şi în cazul altor analogi de insulină, pacienţii care necesită doze mari de insulină
datorită prezenţei anticorpilor anti-insulină umană pot să manifeste un răspuns la insulină mai bun cu Lantus(R).
III. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina glargin, se recomandă o monitorizare metabolică strictă.
Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulina, poate deveni
necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de
exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului
administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la insulina glargin sau la oricare dintre excipienţi.
IV. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Datorită experienţei limitate, eficacitatea şi siguranţa Lantus nu au putut fi stabilite la copii cu vârsta sub 6 ani, la
pacienţii cu insuficienţă hepatică sau la pacienţii cu insuficienţă renală moderată/severă.
Sarcina şi alăptarea. Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din studii controlate privind utilizarea
sa la în cursul sarcinii şi alăptării.
VI. Reacţii adverse
Hipoglicemia, în general cea mai frecventă reacţie adversă la tratamentul cu insulină, poate să apară dacă doza de
insulină este prea mare în raport cu necesarul de insulină. Momentul apariţiei hipoglicemiei depinde de profilul de
acţiune al insulinelor utilizate şi, de aceea, se modifică atunci când se schimbă regimul terapeutic. Datorită
furnizării mai prelungite de insulină bazală de către Lantus, este mai puţin de aşteptat o hipoglicemie nocturnă şi
mai mult de aşteptat o hipoglicemie matinală precoce. Se recomandă prudenţă deosebită şi sporirea supravegherii
glicemiei la pacienţii la care episoadele hipoglicemice pot avea o relevanţă clinică particulară, cum sunt cei cu
stenoză semnificativă a arterelor coronare sau a vaselor cerebrale (risc de complicaţii cardiace sau cerebrale ale
hipoglicemiei), precum şi la cei cu retinopatie proliferativă, mai ales dacă nu au fost trataţi prin fotocoagulare (risc
de amauroză tranzitorie consecutivă hipoglicemiei).
Reacţii la locul injectării. Aceste reacţii includ eritem, durere, prurit, urticarie, edem sau inflamaţie. Cele mai
multe reacţii minore la insuline la nivelul locului de administrare se remit, de regulă, în decurs de câteva zile până
la câteva săptămâni.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de
indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet sau medici desemnaţi.
Protocol terapeutic pentru INSULINĂ DETEMIR (LEVEMIR)
Levemir este un analog de insulină cu acţiune prelungită utilizat ca insulină bazală. O unitate de insulină detemir
(obţinută prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) conţine 0,142 mg insulină detemir
anhidră. O unitate (U) de insulină detemir corespunde la o unitate internaţională (UI) de insulină umană. Studiile la
pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 trataţi cu insulină bazală în asociere cu antidiabetice orale au demonstrat că
controlul glicemic (HbA_1c) cu Levemir este comparabil cu cel realizat de alte insuline bazale fiind asociat cu o
creştere în greutate mai mică.
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina detemir
Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 6 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu
insulină.
II. Doze şi mod de administrare:
1. Tratamentul cu Levemir în asociere cu antidiabetice orale se recomandă a fi iniţiat cu o doză de 10 U sau 0,1 –
0,2 U/kg, administrată o dată pe zi. Doza de Levemir trebuie ajustată în concordanţă cu necesităţile pacientului. Pe
baza rezultatelor obţinute din studii, se recomandă următoarea schemă de tratament:

2. Când se utilizează ca parte a unei terapii insulinice de tip bolus bazal, Levemir trebuie administrat o dată sau
de două ori pe zi, în concordanţă cu necesităţile pacientului. Dozele Levemir trebuie ajustate individual. La
pacienţii care necesită două doze zilnice pentru optimizarea controlului glicemiei, doza de seară poate fi
administrată seara sau înainte de culcare.
3. Înlocuirea altor insuline cu acţiune prelungită sau intermediară cu Levemir, poate necesita ajustarea dozei şi a
momentului administrării. Ca în cazul tuturor insulinelor, monitorizarea atentă a glicemiei este recomandată în
timpul înlocuirii şi în timpul primelor săptămâni după aceasta.
4. Poate fi necesară ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza şi/sau momentul administrării
antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu acţiune scurtă/rapidă asociate).
5. Ca în cazul tuturor insulinelor, la vârstnici şi la pacienţii cu afectare renală sau hepatică, monitorizarea
glicemiei trebuie intensificată şi dozele de insulină detemir ajustate în funcţie de necesităţile individuale.
6. Levemir se administrează subcutanat prin injectare la nivelul coapsei, peretelui abdominal sau regiunii
deltoidiene. Ca în cazul insulinelor umane, viteza şi nivelul absorbţiei insulinei detemir pot fi mai mari atunci când
se administrează s.c. la nivelul abdomenului sau regiunii deltoidiene, decât atunci când este administrată la nivelul
coapsei. Prin urmare, locurile de injectare trebuie schimbate în cadrul aceleiaşi regiuni anatomice.
III. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina detemir, se recomandă o monitorizare metabolică strictă.
Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni
necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de
exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului
administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la insulina detemir sau la oricare dintre excipienţi
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
1. Levemir nu trebuie administrat intravenos, deoarece aceasta poate determina hipoglicemii severe. Trebuie
evitată administrarea intramusculară.
2. Dacă Levemir este amestecat cu alte preparate insulinice, profilul de acţiune al uneia sau al ambelor
componente se va modifica. Amestecarea Levemir cu analogi de insulină cu acţiune rapidă, de exemplu insulina
aspart, are ca rezultat un profil de acţiune cu un efect maxim mai scăzut şi mai întârziat comparativ cu cel al
injectării separate. De aceea, amestecarea insulinei cu acţiune rapidă şi a Levemir trebuie evitată.
3. Sarcina şi alăptarea. Nu există experienţă clinică în ceea ce priveşte administrarea de insulină detemir în
timpul sarcinii şi alăptării.
VI. Reacţii adverse
Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Levemir sunt în principal dependente de doză şi datorate
efectului farmacologic al insulinei. Hipoglicemia este o reacţie adversă frecventă. Poate să apară dacă doza de
insulina este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
Reacţiile la locul de injectare sunt întâlnite mai frecvent în timpul tratamentului cu Levemir, decât în timpul
tratamentului cu insulină umană. Aceste reacţii includ eritem, inflamare, contuzie, tumefacţie şi prurit la locul de
injectare. Cele mai multe reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la
câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de
indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet, medici desemnaţi.
Protocol Terapeutic Humalog NPL
Humalog NPL este un analog de insulină cu profil al activităţii care este foarte asemănător cu acela al unei
insuline bazale (NPH) pe o perioadă de aproximativ 15 ore. Humalog NPL este constituit din suspensie de
protamină a insulinei lispro. Un ml conţine 100U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro (de origine ADN
recombinant produsă pe E.coli)
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
Humalog NPL este indicat în tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat care necesită insulină pentru menţinerea
homeostaziei glucozei.
Datele de la un număr mare de sarcini expuse nu evidenţiază nici o reacţie adversă a insulinei lispro asupra
sarcinii sau asupra sănătăţii fătului/nou-născutului.
II. Doze şi mod de administrare:
1. Doza de Humalog NPL este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile
pacientului.
2. Humalog NPL se poate administra în asociere cu Humalog. Humalog NPL trebuie administrat numai prin
injectare subcutanată. Humalog NPL nu trebuie administrat intravenos.
3. Administrarea subcutanată trebuie făcută la nivelul braţelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea
locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât acelaşi loc să nu fie folosit mai frecvent decât aproximativ o dată pe
lună.
4. Humalog NPL are un profil al activităţii care este foarte asemănător cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe
o perioadă de aproximativ 15 ore. Ca şi în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acţiunii Humalog NPL este
în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura şi activitatea fizică.
IX. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă.
Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni
necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de
exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului
administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă
monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină lispro.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
Hipoglicemia
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino-dependent,
poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale.
O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se
manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie
făcută numai sub supraveghere medicală strictă.
Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luată în considerare numai în cazul în care se aşteaptă
un beneficiu comparativ cu insulina obişnuită.
VI. Reacţii adverse
Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Humalog sunt în principal dependente de doză şi sunt
datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai
frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de
insulină.
Alergia locală este frecventă. Lipodistrofia la locul injectării este mai puţin frecventă.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de
indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet, medici desemnaţi.
PROTOCOALE TERAPEUTICE TIAZOLINDIONE
Protocoale terapeutice pentru Rosiglitazonum şi Pioglitazonum
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
1. În monoterapie:
– la pacienţii cu DZ tip 2 şi insulinorezistenţă importantă, care nu tolerează metforminul sau la care este
contraindicat, şi la care valoarea HbA1c este >/= 7%, deşi măsurile de respectare a stilului de viaţă au fost aplicate
şi respectate de cel puţin 3 luni.
Insulinorezistenţă importantă este sugerată de:
– IMC (indice de masă corporală) >/= 30 kg/m2
– CA (circumferinţa abdominală) > 94 cm la bărbaţi şi > 80 cm la femei
– alte elemente ale sindromului metabolic.
2. În terapie orală dublă, în asociere cu:
– metformin, la pacienţii cu glicemia insuficient controlată, după cel puţin 3 luni de respectare a indicaţiilor de
modificare a stilului de viaţă şi de administrare a metforminului în doza maximă tolerată (valoarea HbA1c >/= 7%)
– un derivat de sulfoniluree la pacienţii care prezintă intoleranţă la metformin sau pentru care metforminul este
contraindicat, glicemia fiind insuficient controlată, deşi măsurile de respectare a stilului de viaţă şi administrarea
unui derivat de sulfoniluree, în doză maximă tolerată, au fost aplicate de cel puţin 3 luni. (valoarea HbA1c >/= 7%).
3. În terapie orală triplă
– la pacienţii cu DZ tip 2 şi insulinorezistenţă importantă la care, după cel puţin 3 luni de respectare a indicaţiilor
de modificare a stilului de viaţă şi de administrare a metforminului în asociere cu derivaţi de sulfoniluree, în doze
maxime tolerate, valoarea HbA1c >/= 7%.
4. Pioglitazona este, de asemenea, indicată în combinaţie cu insulina, la pacienţii cu DZ tip 2 şi insulinorezistenţă
importantă, care nu tolerează metforminul sau la care este contraindicat şi la care HbA1c este >/= 7%, în ciuda
măsurilor de modificare a stilului de viaţă şi a administrării unei insulinoterapii în doze adecvate, pe o perioadă de
minim 3 luni. Insulina poate fi adăugată terapiei cu rosiglitazona doar în cazuri excepţionale şi sub monitorizare
atentă.
5. În orice alt caz în care, în opinia medicului curant, starea clinică a pacientului impune administrarea de
tiazolidindione.
II. Doze
Rosiglitazona: 4 mg/zi şi, în caz de neatingere a ţintei (HbA1c < 7%), după 3 luni doza se poate creşte la 8 mg/zi.
Pioglitazona: 15 – 30 mg/zi şi, în caz de neatingere a ţintei după 3 luni (HbA1c < 7%), doza se poate creşte la 45
mg/zi.
III. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie evaluată la intervale regulate, de 1 – 3 luni.
2. Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin
determinarea glicemiei a jeun şi postprandiale (acolo unde este posibil, şi a HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos
la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor
terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai
bun.
4. După atingerea şi menţinerea ţintelor terapeutice se va testa posibilitatea menţinerii acestora în condiţiile
reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.
IV. Contraindicaţii
1. hipersensibilitate cunoscută la rosiglitazonă, pioglitazonă sau la oricare dintre excipienţii comprimatului
2. insuficienţă cardiacă NYHA I – IV
3. insuficienţă hepatică
4. afecţiuni hepatice active cu transaminaze > 2,5 x valorile normale
5. sarcină şi alăptare
6. cetoacidoză diabetică, acidoză lactică, comă diabetică hiprosmolară
V. Precauţii
Boala cardiacă ischemică.
Rosiglitazona impune prudenţă la pacienţii cu boală cardiacă ischemică. Sunt disponibile date limitate din
studiile clinice la pacienţii cu boală cardiacă ischemică şi/sau boală arterială periferică. De aceea, ca măsură de
precauţie, nu este recomandată utilizarea rosiglitazonei la aceşti pacienţi, în special la cei cu simptome de ischemie
cardiacă putând creşte riscul de accidente coronariene acute.
Retenţia hidrică şi insuficienţă cardiacă TZD (tiazolindionele) pot determina retenţie hidrică care poate
exacerba sau declanşa semnele sau simptomele de insuficienţă cardiacă congestivă. Tratamentul cu TZD trebuie
întrerupt dacă survine orice deteriorare a funcţiei cardiace. La pacienţii cu risc de insuficienţă cardiacă (infarct în
antecedente, CIC) se va începe tratamentul cu doze minime şi se va urmări retenţia de lichide.
Monitorizarea funcţiei hepatice La toţi pacienţii trebuie măsurate valorile serice ale enzimelor hepatice înaintea
începerii tratamentului cu TZD şi ulterior periodic, în funcţie de considerentele clinice. Tratamentul cu TZD nu
trebuie iniţiat la pacienţii cu o valoare serică iniţială crescută a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori peste limita
superioară a valorilor normale) sau cu oricare altă manifestare de boală hepatică. Dacă în timpul tratamentului cu
TZD ALT este crescut > 3 ori peste limita superioară a valorilor normale, valoarea enzimelor trebuie recontrolată
cât mai curând posibil. În cazul în care valoarea ALT rămâne > 3 ori peste limita superioară a valorilor normale,
tratamentul trebuie întrerupt.
Tulburări oculare Există posibilitatea apariţiei edemului macular la TZD; dacă pacienţii raportează tulburări de
vedere se impune consult de specialitate.
Creşterea greutăţii corporale: greutatea pacientului trebuie determinată periodic.
Anemia
Tratamentul cu TZD este asociat cu scăderea hemoglobinei în funcţie de doză. La pacienţii cu valori mici ale
hemoglobinei înaintea începerii tratamentului cu TZD, există risc crescut de anemie în timpul administrării
medicamentului.
Hipoglicemia La pacienţii cărora li se administrează TZD în terapie dublă sau triplă cu un derivat de sulfoniluree
sau cu insulină există riscul de hipoglicemie în funcţie de doză şi este necesară reducerea dozei de sulfoniluree sau
de insulină.
Tulburări osoase: incidenţă crescută a fracturilor (la nivelul piciorului, mâinii şi braţului) la pacienţii de sex
feminin trataţi cu tiazolindione.
Altele La pacientele cu anovulaţie, datorită scăderii rezistenţei la insulină de TZD este posibilă reluarea ovulaţiei,
cu riscul sarcinii. Rosiglitazona trebuie utilizată cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală severă (clearance-ul
creatininei < 30 ml/min). Pioglitazona nu impune scăderea dozelor dacă clearance-ul la creatinină este > 4 ml/min).
Nu se vor folosi TZD la pacienţii dializaţi. Comprimatele AVANDIA ŞI ACTOS conţin lactoză şi de aceea nu
trebuie administrate la pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază sau sindrom
de malabsorbţie la glucoză-galactoză.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de
indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori
Iniţierea se face de către medicii diabetologi sau de către medicii cu competenţă/atestat în diabet în baza
aprobării casei de asigurări de sănătate, iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi (medicină
internă, medicină de familie) în dozele şi pe durata recomandate în scrisoarea medicală şi aprobarea casei de
asigurări de sănătate.
Protocol terapeutic pentru AVANDAMET
Substanţa activă: fiecare comprimat conţine rosiglitazonă 1, 2 sau 4 mg (sub formă de maleat de rosiglitazonă) şi
clorhidrat de metformină 500 mg (corespunzător la metformină 390 mg) sau 1000 mg.
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
AVANDAMET este indicat în tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat de tip 2, în special al pacienţilor
supraponderali:
– la care nu poate fi controlată adecvat glicemia prin administrarea de metformină în monoterapie în doză
maximă tolerată pe cale orală;
– în terapie orală triplă cu derivaţi de sulfoniluree, la pacienţii cu control glicemic insuficient în ciuda terapiei
orale duble cu doza maximă tolerată de metformină şi un derivat de sulfoniluree.
II. Doze şi mod de administrare
Doza uzuală iniţială de AVANDAMET este de 4 mg pe zi rosiglitazonă plus 2000 mg pe zi clorhidrat de
metformină. După 8 săptămâni de tratament, doza de rosiglitazonă poate fi crescută la 8 mg pe zi, dacă este necesar
un control mai bun al glicemiei. Doza maximă zilnică recomandată de AVANDAMET este de 8 mg rosiglitazonă
plus 2000 mg clorhidrat de metformină.
În cazul în care este considerat adecvat clinic, tratamentul cu AVANDAMET poate fi început imediat după
tratamentul cu metformină în monoterapie.
Terapia orală triplă (rosiglitazonă, metformină, sulfoniluree)
– Pacienţii trataţi cu metformină şi sulfoniluree: când este cazul, tratamentul cu AVANDAMET poate fi iniţiat la
o doză de 4 mg pe zi de rosiglitazonă, cu doza de metformină care să substituie doza deja administrată. Creşterea
dozei de rosiglitazonă la 8 mg pe zi trebuie efectuată cu prudenţă, după o evaluare clinică adecvată în scopul
determinării riscului pacientului de a dezvolta reacţii adverse corelate cu retenţia hidrică.
– Pacienţii care utilizează tripla terapie: când este cazul, AVANDAMET poate substitui rosiglitazona şi
metformina deja administrate.
Administrarea AVANDAMET în timpul mesei sau imediat după masă poate reduce simptomele gastrointestinale
asociate cu administrarea metforminei.
III. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie evaluată la intervale regulate, de 1 – 3 luni.
2. Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin
determinarea glicemiei a jeun şi postprandiale (acolo unde este posibil, şi a HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos
la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor
terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai
bun.
4. După atingerea şi menţinerea ţintelor terapeutice se va testa posibilitatea menţinerii acestora în condiţiile
reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.
IV. Contraindicaţii
AVANDAMET este contraindicat la pacienţii cu:
– hipersensibilitate la rosiglitazonă, clorhidrat de metformină sau la oricare dintre excipienţi
– insuficienţă cardiacă sau antecedente de insuficienţă cardiacă (stadii NYHA I – IV)
– un sindrom coronarian acut (angină instabilă, IMA NonST şi IMA ST)
– afecţiuni acute sau cronice care pot determina hipoxie tisulară cum sunt:
– insuficienţă cardiacă sau respiratorie
– infarct miocardic recent
– şoc
– insuficienţă hepatică
– intoxicaţie acută cu alcool, alcoolism
– cetoacidoză diabetică sau pre-comă diabetică
– insuficienţă renală sau disfuncţie renală, de exemplu valori ale creatininemiei > 135 μmol/l la bărbaţi şi > 110
μmol/l la femei şi/sau clearance al creatininei < 70 ml/min
– afecţiuni acute care au potenţialul de a altera funcţia renală, cum sunt:
– deshidratare
– infecţie severă
– şoc
– administrare intravasculară a substanţelor de contrast iodate
– alăptare.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
1. Acidoza lactică Acidoza lactică este o complicaţie metabolică foarte rară, dar severă, care poate să apară
datorită acumulării metforminei.
2. Funcţia renală Deoarece metformina este excretată prin rinichi, valorile creatininemiei trebuie măsurate
periodic:
– cel puţin o dată pe an la pacienţii cu funcţie renală normală
– cel puţin de două sau patru ori pe an la pacienţii cu valori ale creatininemiei.
3. Intervenţii chirurgicale Deoarece AVANDAMET conţine clorhidrat de metformină, tratamentul trebuie
întrerupt cu 48 ore înaintea unei intervenţii chirurgicale programate cu anestezie generală şi, de obicei, nu trebuie
reluat mai devreme de 48 ore după aceasta.
4. Administrarea substanţelor de contrast iodate Administrarea intravasculară a substanţelor de contrast
iodate în cadrul examinărilor radiologice poate determina insuficienţă renală. Astfel, datorită substanţei active,
metformina, tratamentul cu AVANDAMET trebuie întrerupt înainte de sau la momentul testului şi nu va fi reluat
mai devreme de 48 ore, numai după ce funcţia renală a fost reevaluată şi în cazul în care aceasta rămâne normală.
5. Retenţia hidrică şi insuficienţă cardiacă Tiazolidindionele pot determina retenţie hidrică care poate exacerba
sau declanşa semne sau simptome de insuficienţă cardiacă congestivă. Rosiglitazona poate determina retenţie
hidrică dependentă de doză. Toţi pacienţii, îndeosebi cei cărora li se administrează concomitent terapie cu insulină,
dar şi cu sulfoniluree, cei cu risc de insuficienţă cardiacă şi cei cu rezervă cardiacă mică, trebuie monitorizaţi cu
privire la semnele şi simptomele de reacţii adverse corelate cu retenţia hidrică, inclusiv creşterea greutăţii corporale
şi insuficienţă cardiacă. Tratamentul cu AVANDAMET trebuie întrerupt dacă survine orice deteriorare a funcţiei
cardiace. Utilizarea AVANDAMET în asociere cu o sulfoniluree sau insulină poate determina creşterea riscului de
retenţie hidrică şi insuficienţă cardiacă. În luarea deciziei de a începe administrarea AVANDAMET în asociere cu o
sulfoniluree trebuie să se ia în considerare terapii alternative. Se recomandă creşterea monitorizării pacientului dacă
AVANDAMET este administrat în asociere în special cu insulină, dar şi cu o sulfoniluree.
6. Cardiopatia ischemică Datele disponibile indică faptul că tratamentul cu rosiglitazonă poate fi asociat cu un
risc crescut de apariţie a evenimentelor cardiace ischemice. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la
pacienţii cu boală cardiacă ischemică şi/sau boală arterială periferică. De aceea, ca măsură de precauţie, nu este
recomandată utilizarea rosiglitazonei la aceşti pacienţi, în special la cei cu simptome de ischemie cardiacă.
7. Monitorizarea funcţiei hepatice La toţi pacienţii, trebuie măsurate enzimele hepatice, înainte de începerea
tratamentului cu AVANDAMET şi ulterior, periodic, în funcţie de considerentele clinice. Tratamentul cu
AVANDAMET nu trebuie iniţiat la pacienţii cu o valoare iniţială crescută a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori
limita superioară a valorilor normale) sau cu oricare altă manifestare de boală hepatică. Dacă în timpul
tratamentului cu AVANDAMET, ALT este crescut până la > 3 ori limita superioară a valorilor normale, valoarea
enzimelor trebuie controlată din nou cât mai curând posibil. În cazul în care valoarea ALT rămâne > 3 ori limita
superioară a valorilor normale, tratamentul trebuie întrerupt. Dacă la oricare dintre pacienţi apar simptome
sugestive de disfuncţie hepatică, cum sunt greaţa ce nu poate fi explicată prin alte cauze, vărsături, dureri
abdominale, fatigabilitate, anorexie şi/sau urină închisă la culoare, trebuie controlate enzimele hepatice. Decizia
privind continuarea tratamentului cu AVANDAMET trebuie luată în funcţie de examenul clinic, în aşteptarea
rezultatelor analizelor de laborator. Dacă apare icter, tratamentul trebuie întrerupt.
8. Tulburări oculare Există posibilitatea apariţiei edemului macular la TZD; dacă pacienţii raportează tulburări
de vedere se impune consult de specialitate.
9. Creşterea greutăţii corporale În cadrul studiilor clinice cu rosiglitazonă s-a observat creştere în greutate
corelată cu doza, care a fost mai mare atunci când s-a utilizat în asociere cu insulina. De aceea greutatea corporală
trebuie monitorizată atent, dat fiind că aceasta poate fi atribuită retenţiei hidrice, care se poate asocia cu insuficienţă
cardiacă.
10. Anemia Tratamentul cu rosiglitazonă este asociat cu scăderea valorii hemoglobinei corelată cu doza. La
pacienţii cu valori mici ale hemoglobinei înaintea începerii tratamentului, există risc crescut de anemie în timpul
administrării AVANDAMET.
11. Hipoglicemia Pacienţii cărora li se administrează AVANDAMET în asociere cu o sulfoniluree sau insulină
pot prezenta risc de hipoglicemie corelată cu doza. Poate fi necesară creşterea monitorizării pacientului şi reducerea
dozei medicamentului asociat.
12. Tulburări osoase Riscul de fractură (la nivelul piciorului, mâinii şi braţului) trebuie luat în considerare în
îngrijirea pacienţilor trataţi cu rosiglitazonă, în special al celor de sex feminin.
13. Alte precauţii Ca urmare a ameliorării reactivităţii la insulină, la pacientele cu anovulaţie datorită rezistenţei
la insulină, este posibilă reluarea ovulaţiei. Pacientele trebuie avertizate asupra riscului de apariţie a sarcinii.
Deoarece comprimatele AVANDAMET conţin lactoză nu trebuie utilizate de pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de
intoleranţă la galactoză, deficit de lactază Lapp sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză.
VI. Reacţii adverse
În continuare, sunt prezentate reacţiile adverse pentru fiecare componentă a AVANDAMET.
Reacţii adverse asociate cu metformină: tulburări gastro-intestinale, tulburări metabolice şi de nutriţie (acidoză
lactică, deficit de vitamina B12), tulburări ale sistemului nervos (gust metalic), tulburări hepatobiliare (tulburări ale
funcţiei hepatice, hepatită) afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat (urticarie eritem prurit)
Reacţii adverse asociate cu rosiglitazonă: tulburări hematologice şi limfatice (anemie, leucopenie,
trombocitopenie, granulocitopenie) tulburări metabolice şi de nutriţie (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie,
hiperlipemie, creştere în greutate, creşterea apetitului), hipoglicemie, tulburări ale sistemului nervos (ameţeală
cefalee, hipoestezie, insomnie), tulburări cardiace (insuficienţă cardiacă, cardiopatie ischemică), tulburări musculoscheletice
(fracturi frecvente).
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de
indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet.
Protocol terapeutic pentru AVAGLIM
Substanţa activă: fiecare comprimat conţine maleat de rosiglitazonă, echivalent cu rosiglitazonă 4 mg şi
glimepiridă 4 mg.
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
AVAGLIM este indicat pentru tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat de tip 2, care nu pot obţine un control
glicemic suficient cu ajutorul dozelor optime de sulfoniluree administrată în monoterapie, şi pentru care metformina
nu este adecvată, datorită contraindicaţiilor sau intoleranţei.
II. Doze şi mod de administrare
1. Tratamentul cu AVAGLIM trebuie individualizat pentru fiecare pacient. Înainte de iniţierea tratamentului cu
AVAGLIM trebuie efectuată o evaluare clinică adecvată pentru a stabili riscul pacientului de apariţie a
hipoglicemiei. AVAGLIM trebuie administrat o dată pe zi, cu puţin înaintea sau în timpul mesei (de obicei, prima
masă principală a zilei). Dacă administrarea unei doze este omisă, următoarea doză nu trebuie mărită.
2. Dacă este necesar, doza de rosiglitazonă poate fi mărită după 8 săptămâni. Doza zilnică maximă recomandată
este de 8 mg rosiglitazonă şi 4 mg glimepiridă (administrată sub forma unui comprimat de AVAGLIM 8 mg/4 mg,
o dată pe zi).
3. Creşterea dozei de rosiglitazonă la 8 mg pe zi trebuie efectuată cu prudenţă, după o evaluare clinică adecvată
în scopul determinării riscului pacientului de a dezvolta reacţii adverse corelate cu retenţia hidrice.
4. În cazul în care apar simptome de hipoglicemie, pacientul trebuie să revină la terapia asociată şi să ajusteze
doza de glimepiridă în funcţie de necesităţi.
III. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie evaluată la intervale regulate, de 1 – 3 luni.
2. Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin
determinarea glicemiei a jeun şi postprandiale (acolo unde este posibil, şi a HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos
la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor
terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai
bun.
4. După atingerea şi menţinerea ţintelor terapeutice se va testa posibilitatea menţinerii acestora în condiţiile
reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.
IV. Contraindicaţii
Utilizarea AVAGLIM este contraindicată în cazul pacienţilor care prezintă:
– hipersensibilitate la rosiglitazonă, glimepiridă, alte sulfoniluree sau sulfonamide, sau la oricare dintre excipienţi
– insuficienţă cardiacă sau antecedente de insuficienţă cardiacă (clasele NYHA I – IV)
– un sindrom coronarian acut (angină instabilă, IMA NonST şi IMA ST)
– insuficienţă hepatică
– insuficienţă renală severă, şi anume clearance al creatininei mai mic de 30 ml/min (inclusiv dializă renală)
– diabet zaharat insulino-dependent
– cetoacidoză diabetică sau comă diabetică.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
1. Deoarece nu este indicată utilizarea AVAGLIM în asociere cu metformină, nu trebuie folosit în cadrul triplei
terapii orale a diabetului zaharat.
2. Hipoglicemia Pacienţii trataţi cu AVAGLIM pot avea un risc crescut de apariţie a hipoglicemiei dependente
de doză.
3. Retenţia hidrică şi insuficienţă cardiacă Tiazolidindionele pot determina retenţie hidrică care poate agrava
sau precipita semnele sau simptomele de insuficienţă cardiacă congestivă. Rosiglitazona poate determina retenţie
hidrică dependentă de doză. Toţi pacienţii, în special cei cărora li se administrează concomitent terapie cu insulină,
cei cu risc de insuficienţă cardiacă şi cei cu rezervă cardiacă redusă, trebuie monitorizaţi în privinţa semnelor şi
simptomelor de reacţii adverse corelate cu retenţia hidrică, inclusiv creşterea în greutate şi insuficienţă cardiacă.
Dacă apare o deteriorare a statusului cardiac, administrarea rosiglitazonei trebuie întreruptă.
4. Asocierea cu insulină În studiile clinice a fost observată o incidenţă crescută a insuficienţei cardiace atunci
când rosiglitazona este utilizată în asociere cu insulina. Insulina trebuie adăugată terapiei cu rosiglitazonă doar în
cazuri excepţionale şi sub monitorizare atentă.
5. Cardiopatia ischemică Datele disponibile indică faptul că tratamentul cu rosiglitazonă poate fi asociat cu un
risc crescut de apariţie a evenimentelor cardiace ischemice. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la
pacienţii cu boală cardiacă ischemică şi/sau boală arterială periferică. De aceea, ca măsură de precauţie, nu este
recomandată utilizarea rosiglitazonei la aceşti pacienţi, în special la cei cu simptome de ischemie cardiacă.
6. Monitorizarea funcţiei hepatice În cazul tuturor pacienţilor, valoarea enzimelor hepatice trebuie verificată
înainte de începerea tratamentului cu AVAGLIM şi apoi periodic, conform raţionamentului medical. Tratamentul
cu AVAGLIM nu trebuie instituit la pacienţii care prezintă valori iniţiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT >
2,5 ori limita superioară a valorilor normale) sau orice alt semn de afecţiune hepatică. Dacă în cursul tratamentului
cu rosiglitazonă, valorile ALAT sunt > 3 ori mai mari decât limita superioară a valorilor normale, valorile
enzimelor hepatice trebuie reevaluate cât mai curând posibil. Dacă valorile ALAT se menţin la valori > 3 ori mai
mari decât limita superioară a valorilor normale, tratamentul trebuie întrerupt. Dacă se observă apariţia icterului,
tratamentul medicamentos trebuie întrerupt.
7. Tulburări oculare După punerea pe piaţă, au fost raportate apariţii sau agravări ale edemului macular
diabetic, cu scăderea acuităţii vizuale, după folosirea tiazolidindionelor, inclusiv a rosiglitazonei.
8. Pacienţii cu insuficienţă renală Pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată (clearance al creatininei
cuprins între 30 şi 80 ml/min) pot avea un risc crescut de apariţie a hipoglicemiei. Se recomandă monitorizarea
atentă.
9. Femeile cu cicluri anovulatorii, în perioada de premenopauză Ca urmare a creşterii sensibilităţii la
insulină, reluarea ciclurilor ovulatorii se poate produce la pacientele ale căror cicluri anovulatorii sunt determinate
de rezistenţa la insulină.
10. Creşterea în greutate În cursul studiilor clinice efectuate cu rosiglitazonă s-a evidenţiat creşterea în greutate
dependentă de doză, care a fost mai mare atunci când s-a utilizat în asociere cu insulina. De aceea, greutatea
corporală trebuie monitorizată periodic, dat fiind că aceasta poate fi atribuită retenţiei hidrice, care se poate asocia
cu insuficienţă cardiacă.
11. Monitorizarea hematologică Tratamentul cu rosiglitazonă se asociază cu scăderea dependentă de doză a
valorilor hemoglobinei. În cazul pacienţilor care prezintă valori mici ale hemoglobinei înainte de începerea terapiei,
în timpul tratamentului cu Avaglim există un risc crescut de apariţie a anemiei. În cursul tratamentului cu
AVAGLIM este necesară monitorizarea hematologică periodică (în special a numărului leucocitelor şi
trombocitelor).
12. Tulburări osoase Riscul de fractură (la nivelul piciorului, mâinii şi braţului) trebuie luat în considerare în
îngrijirea pacienţilor trataţi cu rosiglitazonă, în special al celor de sex feminin.
13. Intoleranţa la lactosă Deoarece comprimatele AVAGLIM conţin lactoză, pacienţii cu afecţiuni ereditare
rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază Lapp sau sindrom de malabsorbţie de glucoză-galactoză nu
trebuie să utilizeze acest medicament.
14. Sarcina şi alăptarea Pentru AVAGLIM nu sunt disponibile date clinice sau preclinice privind utilizarea sa la
femeile gravide sau în perioada alăptării. De aceea, AVAGLIM nu trebuie utilizat în timpul sarcinii şi alăptării.
VI. Reacţii adverse
Reacţiile adverse sunt prezentate mai jos pentru fiecare substanţă activă, componentă a Avaglim.
Reacţii adverse asociate cu rosiglitazona: tulburări hematologice şi limfatice (anemie, leucopenie,
trombocitopenie, granulocitopenie) tulburări metabolice şi de nutriţie (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie,
hiperlipemie, creştere în greutate, creşterea apetitului), hipoglicemie, tulburări ale sistemului nervos (ameţeală
cefalee, hipoestezie, insomnie), tulburări cardiace (insuficienţă cardiacă, cardiopatie ischemică), tulburări musculoscheletice
(fracturi frecvente).
Reacţii adverse asociate cu glimepirida: tulburări hematologice şi limfatice (anemie, leucopenie,
trombocitopenie, granulocitopenie) tulburări gastro-intestinale, tulburări metabolice şi de nutriţie (hipoglicemie),
tulburări hepatobiliare (tulburări ale funcţiei hepatice, hepatită) afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat
(hipersensibilitate cutanată la lumină)
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de
indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet.
Protocol terapeutic pentru COMPETACT
Substanţa activă: fiecare comprimat conţine pioglitazonă 15 mg (sub formă de clorhidrat) şi clorhidrat de
metformină 850 mg.
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Competact este indicat pentru tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat de tip 2, mai ales al celor supraponderali,
care nu pot obţine un control suficient al glicemiei numai cu doza maxim tolerată de metformină administrată pe
cale orală.
II. Doze şi mod de administrare
1. Doza obişnuită de Competact este de 30 mg/zi pioglitazonă plus 1700 mg/zi clorhidrat de metformină (această
doză se obţine cu un comprimat de Competact 15 mg/850 mg, administrat de două ori pe zi). Înainte ca pacientului
să i se administreze Competact trebuie luată în considerare creşterea treptată a dozei de pioglitazonă (adăugată
dozei optime de metformină). Dacă este adecvat din punct de vedere clinic, se poate lua în considerare trecerea
directă de la monoterapia cu metformină la Competact.
2. Administrarea de Competact în timpul mesei sau imediat după aceea poate reduce simptomele
gastrointestinale asociate cu metformină.
III. Contraindicaţii
Competact este contraindicat la pacienţii cu:
– Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţi
– Insuficienţă cardiacă sau antecedente de insuficienţă cardiacă (stadiile NYHA de la I la IV)
– Boală cronică sau acută, care ar putea determina hipoxie tisulară, cum ar fi insuficienţă cardiacă sau
respiratorie, infarct miocardic recent, şoc
– Insuficienţă hepatică
– Intoxicaţie acută cu alcool, alcoolism
– Cetoacidoză diabetică sau precomă diabetică
– Insuficienţă sau disfuncţie renală (clearance-ul creatininei < 60 ml/min).
– Afecţiuni acute cu potenţial de deteriorare a funcţiei renale, cum ar fi:
– Deshidratare
– Infecţie severă
– Şoc
– Administrare intravasculară de substanţe de contrast cu iod
– Alăptare
IV. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie probată la intervale regulate de 1 – 3 luni.
2. Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin
determinarea glicemiei a jeun şi postprandială (acolo unde este posibil şi a HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos
la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor
terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai
bun.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
1. Acidoza lactică: acidoza lactică este o complicaţie metabolică foarte rară, dar gravă, care poate apărea în urma
acumulării de metformină.
2. Funcţia renală: deoarece metformina este excretată prin rinichi, concentraţiile serice de creatinină trebuie
determinate periodic:
– cel puţin o dată pe an la pacienţii cu funcţie renală normală
– cel puţin de două până la patru ori pe an la pacienţii cu concentraţii serice de creatinină la limita superioară a
valorilor normale şi la persoanele vârstnice
3. Intervenţia chirurgicală Deoarece Competact conţine clorhidrat de metformină, tratamentul trebuie întrerupt
cu 48 de ore înainte de o intervenţie chirurgicală la alegerea pacientului, cu anestezie generală, şi de regulă nu
trebuie reluat mai devreme de 48 de ore după aceea.
4. Administrarea unei substanţe de contrast care conţine iod Administrarea intravasculară a unor substanţe de
contrast care conţin iod, în cadrul investigaţiilor radiologice, poate determina insuficienţă renală. De aceea, datorită
substanţei active metformina, administrarea de Competact trebuie întreruptă înainte de efectuarea analizei
respective, sau la momentul efectuării analizei, şi nu trebuie reluată mai devreme de 48 de ore după aceea şi numai
după ce funcţia renală a fost reevaluată şi s-a constatat că este normală.
5. Retenţia de lichide şi insuficienţă cardiacă: pioglitazona poate determina retenţie de lichide, care poate
exacerba sau precipita insuficienţă cardiacă. Când sunt trataţi pacienţi care au cel puţin un factor de risc pentru
dezvoltarea insuficienţei cardiace congestive (de exemplu infarct miocardic în antecedente sau boală arterială
coronariană simptomatică), medicii trebuie să iniţieze tratamentul cu cea mai mică doză disponibilă şi să crească
doza gradat. Deoarece insulina şi pioglitazona sunt asociate cu retenţia de lichide, administrarea concomitentă de
insulină şi Competact poate creşte riscul de edem. Administrarea de Competact trebuie întreruptă dacă apar orice
semne de deteriorare a statusului cardiac.
6. Monitorizarea funcţiei hepatice: se recomandă ca pacienţii trataţi cu Competact să fie periodic monitorizaţi
din punct de vedere a valorilor enzimelor hepatice. La toţi pacienţii, valorile enzimelor hepatice trebuie verificate
înainte de începerea tratamentului cu Competact. Tratamentul cu Competact nu trebuie început la pacienţii cu valori
iniţiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT > 2,5 x limita superioară a valorilor normale) sau care prezintă
oricare alte semne de boală hepatică. După începerea tratamentului cu Competact, se recomandă ca valorile
enzimelor hepatice să fie monitorizate periodic, în funcţie de recomandarea medicului. În cazul în care în timpul
tratamentului cu Competact valorile ALAT sunt de 3 ori mai mari decât limita superioară a valorilor normale,
valorile enzimelor hepatice trebuie verificate din nou cât mai curând posibil. Dacă valorile ALAT rămân > 3 x
limita superioară a valorilor normale, tratamentul trebuie întrerupt. În cazul în care se observă apariţia icterului,
tratamentul medicamentos trebuie întrerupt.
7. Creşterea în greutate: în cadrul studiilor clinice efectuate cu pioglitazonă, au existat dovezi de creştere în
greutate dependentă de doză, care poate fi datorată acumulării de ţesut adipos şi în unele cazuri asociată cu retenţia
de fluide. În unele cazuri creşterea în greutate poate fi un simptom al insuficienţei cardiace; prin urmare, greutatea
trebuie ţinută sub supraveghere atentă.
8. Hipoglicemia: Pacienţii cărora li se administrează pioglitazona în dublă asociere cu o sulfoniluree pot
prezenta risc de hipoglicemie dependentă de doză şi, o scădere a dozei de sulfoniluree poate fi necesară.
9. Tulburările oculare: S-au raportat cazuri de primă apariţie sau de agravare a edemului macular diabetic cu
scăderea acuităţii vizuale la tiazolidinedione, inclusiv pioglitazonă.
10. Ovarele polichistice: Ca urmare a îmbunătăţirii acţiunii insulinei, tratamentul cu pioglitazonă la pacientele
cu ovare polichistice poate determina reluarea ovulaţiei.
11. Altele: Riscul de fractură trebuie avut în vedere în cazul femeilor cărora li se administrează pioglitazonă în
cadrul unui tratament pe perioadă îndelungată. Competact nu trebuie utilizat în timpul sarcinii şi la femeile aflate în
perioada fertilă care nu folosesc metode de contracepţie. Nu se cunoaşte dacă alăptarea determină expunerea
copilului mic la medicament. De aceea, Competact nu trebuie utilizat de către femeile care alăptează.
VI. Reacţii adverse
Nu s-au efectuat studii clinice terapeutice cu Competact comprimate; cu toate acestea, s-a demonstrat
bioechivalenţa Competact, constând din administrarea concomitentă de pioglitazonă şi metformină. Reacţiile
adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a gravităţii: tulburări hematologice şi limfatice (anemie), tulburări
oculare, tulburări gastro-intestinale, tulburări metabolice şi de nutriţie (creştere în greutate) tulburări musculoscheletice
şi ale ţesutului conjunctiv (artralgie) tulburări renale şi ale căilor urinare (hematurie)
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de
indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori
Iniţierea se face de către medicii diabetologi sau de către medicii cu competenţă/atestat în diabet în baza
aprobării casei de asigurări de sănătate, iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi (medicină
internă, medicină de familie) în dozele şi pe durata recomandate în scrisoarea medicală şi aprobarea casei de
asigurări de sănătate.
Protocol terapeutic pentru SITAGLIPTINA (inhibitor dipeptidil-peptidazei 4)
Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4) sunt recomandate pentru farmacoterapia DZ tip 2, fiind menţionate atât
în consensul ADA/EASD din 2008, cât şi în recomandările ADA 2008. Ghidul pentru tratamentul hiperglicemiei
postprandiale elaborat de IDF în 2007 include sitagliptina în lista antihiperglicemiantelor indicate pentru controlul
glicemiei postprandiale. Având în vedere absenţa efectelor adverse cardiovasculare, se recomandă utilizarea
incretinelor în tratamentul antihiperglicemiant al pacienţilor cu DZ tip 2 şi boala coronariană sau insuficienţă
cardiacă.
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4)
Sunt indicaţi în tratamentul diabetului zaharat de tip 2:
– la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătăţirea controlului glicemic, în asociere cu metformin, când
dieta şi exerciţiul fizic plus metforminul doza maximă tolerată nu realizează un control glicemic adecvat
– la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătăţirea controlului glicemic, în asociere cu o sulfoniluree,
când dieta şi exerciţiul fizic plus sulfonilureea în monoterapie la doza maximă tolerată nu realizează un control
glicemic adecvat şi când metforminul nu poate fi utilizat datorită contraindicaţiilor sau intoleranţei.
– la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătăţirea controlului glicemic, în asociere cu o sulfoniluree şi
metformin, când dieta şi exerciţiul fizic plus terapia duală cu aceste medicamente nu realizează un control glicemic
adecvat.
– la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, în asociere cu agonişti PPARγ când dieta şi exerciţiul fizic plus agoniştii
PPARγ în monoterapie nu realizează un control glicemic adecvat.
– la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 sub formă de terapie adăugată tratamentului cu insulină (cu sau fără
metformin), când dieta şi exerciţiul fizic plus doza stabilă de insulină nu realizează un control glicemic adecvat.
II. Doze şi mod de administrare
Doza de sitagliptina este de 100 mg, o dată pe zi. Se menţine doza de metformin sau de agonist PPARγ, iar
sitagliptinul se administrează concomitent. În cazul în care sitagliptina este administrat în asociere cu o
sulfoniluree, trebuie avută în vedere utilizarea unei doze mai mici de sulfoniluree, pentru a diminua riscul
hipoglicemiei. În cazul în care este omisă o doză de sitagliptina, aceasta trebuie administrată imediat după ce
pacientul îşi aminteşte. Nu trebuie administrată o doză dublă în aceeaşi zi.
III. Monitorizarea tratamentului:
– de către specialist diabetolog, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza unor parametri clinici şi paraclinici;
– clinic: toleranţa individuală, indici antropometrici, semne/simptome de reacţie alergică, semne/simptome de
hipoglicemie, examen clinic complet;
– paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie a jeun şi postprandială în funcţie de fiecare caz în parte,
HbA1c la iniţierea tratamentului şi la 3 luni, ulterior la schimbarea dozelor sau a schemei de tratament, parametrii
lipidici), parametrii funcţiei renale înainte de iniţierea tratamentului şi periodic ulterior.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
1. Generale Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu trebuie utilizaţi la pacienţi cu diabet zaharat tip 1 sau pentru
tratamentul cetoacidozei diabetice.
2. Hipoglicemia în cazul utilizării în asociere cu un alt antidiabetic oral În studiile clinice în care s-au
administrat inhibitori dipeptidil-peptidazei 4 în monoterapie şi în asociere cu medicamente care nu sunt cunoscute
ca determinând hipoglicemie (de exemplu, metformin sau pioglitazonă), frecvenţa apariţiei hipoglicemiilor a fost
similară cu cele raportate la pacienţii la care s-a administrat placebo. În cazul asocierii inhibitorilor dipeptidilpeptidazei
4 (sitagliptina) cu sulfonilureice se impune reducerea dozei de sulfoniluree.
3. Pacienţi cu insuficienţă renală Nu este necesară ajustarea dozei de sitagliptina la pacienţii cu insuficienţă
renală uşoară (clearance al creatininei [ClCr] > 50 ml/min). La pacienţii cu insuficienţă renală moderată sau severă,
experienţa din studiile clinice cu sitagliptina este limitată. De aceea, nu este recomandată utilizarea sitagliptinei la
acest grup de pacienţi.
4. Pacienţi cu insuficienţă hepatică Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară
până la moderată. Sitagliptina nu a fost evaluată la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă.
5. Copii şi adolescenţi Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu sunt recomandat la copii şi adolescenţi cu vârsta sub
18 ani datorită lipsei datelor privind siguranţa şi eficacitatea medicamentului.
6. Sarcina şi alăptarea Nu există date adecvate privind utilizarea inhibitorilor dipeptidil-peptidazei 4 la femeile
gravide şi în cursul alăptării.
VI. Efecte adverse:
– cefalee;
– susceptibilitate crescută pentru infecţii la nivelul căilor aeriene superioare.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu gliptine va fi luată în
funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori
Iniţierea se face de către medicii diabetologi sau de către medicii cu competenţă/atestat în diabet în baza
aprobării casei de asigurări de sănătate, iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi (medicină
internă, medicină de familie) în dozele şi pe durata recomandate în scrisoarea medicală şi aprobarea casei de
asigurări de sănătate.
DCI: SAXAGLIPTINUM
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Saxagliptina este indicată la pacienţii adulţi cu vârsta de 18 ani şi peste, diagnosticaţi cu T2DM în vederea
ameliorării controlului glicemic
1. în terapia orală dublă în asociere cu:
• metformin, atunci când monoterapia cu metformin, împreună cu dieta şi exerciţiile fizice, nu asigură un control
glicemic optim.
• o sulfoniluree, atunci când monoterapia cu sulfoniluree, împreună cu măsurile de optimizare a stilului de viaţă
nu asigură un control adecvat al glicemiei la pacienţii la care administrarea de metformin este considerată
inadecvată.
2. în terapie combinată, în asociere cu insulină, când acest tratament împreună cu dieta şi exerciţiile fizice, nu
asigură un control adecvat al glicemiei
II. Doze şi mod de administrare
Doza recomandată de Saxagliptină este de 5 mg administrată o dată pe zi. Comprimatele de Saxagliptină nu
trebuie divizate. În cazul administrării Saxagliptină în asociere cu o sulfoniluree, poate fi necesară reducerea
dozelor de sulfonilureice, în scopul reducerii riscului de hipoglicemie.
III. Monitorizarea tratamentului
– de către medicul specialist diabetolog sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, în funcţie de fiecare caz în
parte, pe baza unor parametri clinici şi paraclinici;
– clinic: toleranţă individuală, semne/simptome de reacţie alergică
– paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazală şi postprandială în funcţie de fiecare caz în parte),
HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, parametrii funcţiei renale înainte de iniţierea tratamentului şi
periodic ulterior.
IV. Contraindicaţii
– Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi, antecedente de reacţie de hipersensibilitate
gravă, inclusiv reacţie anafilactică, şoc anafilactic şi angioedem la administrarea oricărui inhibitor de DDP4.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Generale. Saxagliptina nu trebuie utilizat la pacienţi cu diabet zaharat de tip 1 sau în tratamentul cetoacidozei
diabetice.
Pancreatită. După punerea pe piaţă a saxagliptinului s-au raportat spontan cazuri de reacţii adverse de tipul
pancreatitei acute. Pacienţii trebuie informaţi cu privire la simptomul caracteristic al pancreatitei acute: durere
abdominală persistentă, severă.
Insuficienţă renală. Este recomandată ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală moderată sau severă.
Saxagliptinul trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală severă şi nu este recomandată utilizarea
la pacienţii cu boală renală în stadiul terminal.
Insuficienţă hepatică. Saxagliptinul trebuie utilizat cu prudenţă la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată şi
nu este recomandată la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă.
VI. Retratament. Decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu saxagliptină va fi luată în
funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către medicul specialist sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, la
fiecare caz în parte.
VII. Prescriptori. Iniţierea se face de către medicii diabetologi sau de către medicii cu competenţă/atestat în
diabet în baza aprobării casei de asigurări de sănătate iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi
(medicină internă, medicină de familie) în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi aprobarea casei
de asigurări de sănătate.

DCI: DAPAGLIFOZINUM
I. Criterii de includere în tratamentul specific
Dapaglifozin este indicat la pacienţii adulţi cu vârsta de 18 ani şi peste, cu T2DM pentru ameliorarea controlului
glicemic
tratament adjuvant asociat (dublă terapie)
• în asociere cu metformin, sulfoniluree, insulină, atunci când acestea, împreună cu măsurile ce vizează
optimizarea stilului de viaţă, nu asigură un control glicemic corespunzător
II. Doze şi mod de administrare
Doza recomandată de dapagliflozin este de 10 mg administrată o dată pe zi, ca tratament adjuvant asociat terapiei
hipoglicemiante menţionate anterior. Atunci când dapagliflozin este utilizat în asociere cu insulină sau un
secretagog al insulinei, cum este o sulfoniluree, se poate lua în considerare utilizarea unei doze mai mici de insulină
sau de secretagog al insulinei pentru a reduce riscul hipoglicemiei.
III. Monitorizarea tratamentului
– de către medicul specialist diabetolog sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, în funcţie de fiecare caz în
parte, pe baza unor parametri clinici şi paraclinici.
– clinic: toleranţă individuală, semne/simptome de reacţie alergică
– paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazală şi postprandială în funcţie de fiecare caz în parte),
HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, parametrii funcţiei renale înainte de iniţierea tratamentului şi
periodic ulterior.
IV. Contraindicaţii
Dapaglifozin este contraindicat la pacienţi cu hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre
excipienţi.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Generale. Dapaglifozin nu trebuie utilizat la pacienţi cu diabet zaharat de tip 1 sau pentru tratamentul
cetoacidozei diabetice.
Insuficienţă renală. Eficacitatea dapagliflozin este dependentă de funcţia renală, iar eficacitatea este redusă la
pacienţii care au insuficienţă renală moderată şi probabil absentă la pacienţii cu insuficienţă renală severă. Din
grupul subiecţilor cu insuficienţă renală moderată o proporţie mai mare de subiecţi trataţi cu dapagliflozin a avut
reacţii adverse legate de creşterea concentraţiei plasmatice a creatininei, fosforului, hormonului paratiroidian şi
hipotensiune arterială, comparativ cu grupul la care s-a administrat placebo. Utilizarea Dapaglifozin nu este
recomandată la pacienţi cu insuficienţă renală moderată până la severă. Se recomandă monitorizarea funcţiei renale
înainte de iniţierea tratamentului cu dapagliflozin şi apoi cel puţin o dată pe an înainte de iniţierea tratamentului
concomitent cu medicamente care pot reduce funcţia renală şi apoi periodic, în cazul unei funcţii renale apropiată
de stadiul moderat al insuficienţei renale, de cel puţin 2 – 4 ori pe an. Dacă funcţia renală scade sub ClCr < 60
ml/min sau RFGe < 60 ml/min/1,73 m2, tratamentul cu dapagliflozin trebuie întrerupt.
Insuficienţa hepatică. Experienţa obţinută din studiile clinice efectuate la pacienţii cu insuficienţă hepatică este
limitată.
VI. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu saxagliptină va fi luată în
funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către medicul specialist sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, la
fiecare caz în parte.
VII. Prescriptori: Iniţierea se face de către medicii diabetologi sau de către medicii cu competenţă/atestat în
diabet în baza aprobării casei de asigurări de sănătate iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi
(medicină internă, medicină de familie) în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi aprobarea casei
de asigurări de sănătate.
DCI: COMBINAŢII (SITAGLIPTINUM + METFORMINUM)
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Combinaţia (sitagliptina + metformin) este indicată la pacienţii adulţi, diagnosticaţi cu T2DM, ca adjuvant la
dietă şi exerciţiu fizic, în vederea ameliorării controlului glicemic:
• la pacienţi controlaţi inadecvat cu doza maximă tolerată de metformin în monoterapie sau la cei care au fost
deja trataţi cu asocierea dintre sitagliptin şi metformin.
• La pacienţii controlaţi inadecvat cu doza maximă tolerată de metformin şi o sulfoniluree – terapie triplă
• La pacienţii controlaţi inadecvat cu doza maximă tolerată de metformin şi un agonist PPARy (tiazolidindionă) –
terapie triplă
• La pacienţii la care doza stabilă de insulină şi metformin în monoterapie nu realizează un control glicemic
adecvat – terapie triplă
II. Doze şi mod de administrare
Doza tratamentului antihiperglicemic cu Combinaţia (sitagliptina + metformin) trebuie individualizată în funcţie
de regimul actual al pacientului, eficacitate şi tolerabilitate, fără a se depăşi doza zilnică maximă recomandată de
100 mg sitagliptin.
III. Monitorizarea tratamentului:
– de către medicul specialist diabetolog sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, în funcţie de fiecare caz în
parte, pe baza unor parametri clinici şi paraclinici;
– clinic: toleranţă individuală, semne/simptome de reacţie alergică
– paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazală şi postprandială în funcţie de fiecare caz în parte),
HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, parametrii funcţiei renale înainte de iniţierea tratamentului şi
periodic ulterior.
IV. Contraindicaţii
Combinaţia (sitagliptina + metformin) este contraindicată la pacienţi cu hipersensibilitate la substanţele active
sau la oricare dintre excipienţi, cetoacidoză diabetică, precomă diabetică, insuficienţă renală moderată şi severă,
condiţii acute cu potenţial de alterare a funcţiei renale, boală acută sau cronică, care ar putea determina hipoxie
tisulară, insuficienţă hepatică, intoxicaţie alcoolică acută, alcoolism, alăptare.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Generale. Combinaţia (sitagliptina + metformin) nu trebuie utilizată la pacienţi cu diabet zaharat de tip 1 sau în
tratamentul cetoacidozei diabetice.
Pancreatită. După punerea pe piaţă au fost raportate spontan reacţii adverse de pancreatită acută. Pacienţii
trebuie informaţi despre simptomul caracteristic al pancreatitei acute: durere abdominală severă, persistentă.
Insuficienţă renală. Metforminul şi sitagliptinul sunt cunoscute a fi excretate prin rinichi în mod substanţial.
Acidoza lactică asociată cu metformin se intensifică cu gradul de afectare al funcţiei renale, de aceea, concentraţiile
serice de creatinină trebuie determinate cu regularitate: cel puţin o dată pe an la pacienţii cu funcţie renală normală,
cel puţin de două până la patru ori pe an la pacienţii cu valori ale creatininei serice la sau peste limita superioară a
valorilor normale şi la pacienţii vârstnici.
VI. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu saxagliptină va fi luată în
funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către medicul specialist sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, la
fiecare caz în parte.
VII. Prescriptori: Iniţierea se face de către medicii diabetologi sau de către medicii cu competenţă/atestat în
diabet în baza aprobării casei de asigurări de sănătate iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi
(medicină internă, medicină de familie) în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi aprobarea casei
de asigurări de sănătate.
DCI: COMBINAŢII (SAXAGLIPTINUM + METFORMIN) (concentraţia 2,5 mg/1000 mg)
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Combinaţia (saxagliptina + metformin) este indicată la pacienţii adulţi cu vârsta de 18 ani şi peste, diagnosticaţi
cu T2DM în vederea ameliorării controlului glicemic la cei inadecvat controlaţi cu doza maximă tolerată de
metformin în monoterapie sau la cei care sunt deja trataţi cu combinaţia de saxagliptin şi metformin sub formă de
comprimate separate.
II. Doze şi mod de administrare
Doza din combinaţia (saxagliptina + metformin) trebuie să asigure doza de saxagliptină 2,5 mg de două ori pe zi
(o doză zilnică totală de 5 mg).
III. Monitorizarea tratamentului
– de către medicul specialist diabetolog sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, în funcţie de fiecare caz în
parte, pe baza unor parametri clinici şi paraclinici
– clinic: toleranţă individuală, semne/simptome de reacţie alergică
– paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazală şi postprandială în funcţie de fiecare caz în parte),
HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, parametrii funcţiei renale înainte de iniţierea tratamentului şi
periodic ulterior.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi, antecedente de reacţie de hipersensibilitate
gravă, inclusiv reacţie anafilactică, şoc anafilactic şi angioedem la administrarea oricărui inhibitor de DDP4,
cetoacidoză diabetică, pre-comă diabetică, insuficienţă renală moderată şi severă (clearance al creatininei < 60
ml/min), condiţii medicale acute cu potenţial de afectare a funcţiei renale (deshidratare, infecţie severă, şoc),
suferinţă acută sau cronică ce poate determina hipoxie tisulară, insuficienţă hepatică, intoxicaţie acută cu alcool
etilic, alcoolism, alăptare.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Generale. Combinaţia (saxagliptina + metformin) nu trebuie utilizată la pacienţi cu diabet zaharat de tip 1 sau în
tratamentul cetoacidozei diabetice.
Pancreatită. După punerea pe piaţă a saxagliptinului s-au raportat spontan cazuri de reacţii adverse de tipul
pancreatitei acute. Pacienţii trebuie informaţi cu privire la simptomul caracteristic al pancreatitei acute: durere
abdominală persistentă, severă.
Insuficienţă renală. Deoarece metforminul este excretat renal, concentraţiile serice de creatinină trebuie
determinate în mod regulat: cel puţin o dată pe an la pacienţii cu funcţie renală normală şi de cel puţin două până la
patru ori pe an la pacienţii cu concentraţii plasmatice ale creatininei la sau peste limita superioară a normalului şi la
pacienţii vârstnici. Este recomandată ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală moderată sau severă.
Saxagliptinul trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală severă şi nu este recomandată utilizarea
la pacienţii cu boală renală în stadiul terminal.
VI. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu saxagliptină va fi luată în
funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către medicul specialist sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, la
fiecare caz în parte.
VII. Prescriptori: Iniţierea se face de către medicii diabetologi sau de către medicii cu competenţă/atestat în
diabet în baza aprobării casei de asigurări de sănătate iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi
(medicină internă, medicină de familie) în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi aprobarea casei
de asigurări de sănătate.
Protocol terapeutic pentru Exenatida
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
A. Exenatida este indicată în tratamentul diabetului zaharat tip 2, în asociere cu metformină şi/sau cu derivaţi de
sulfoniluree, la pacienţii care nu au realizat control glicemic adecvat.
1. în terapia dublă în asociere cu:
– metformina, la pacienţii cu glicemia insuficient controlată, după cel puţin 3 luni de respectare a indicaţiilor de
modificare a stilului de viaţă şi de administrare a metforminului în doza maximă tolerată (valoarea HbA1c > 7%)
– un derivat de sulfoniluree la pacienţii care prezintă intoleranţă la metformină sau pentru care metformina este
contraindicată, glicemia fiind insuficient controlată deşi măsurile de respectare a stilului de viaţă şi administrarea
unui derivat de sulfoniluree, în doza maximă tolerată au fost aplicate de cel puţin 3 luni (valoarea HbA1c > 7%).
2. în terapia triplă
– la pacienţi cu DZ tip 2 la care, după cel puţin 3 luni de respectare a indicaţiilor de modificare a stilului de viaţă
şi de administrare a metforminului în asociere cu derivaţi de sulfoniluree, în doze maxime tolerate, valoarea HbA1c
> 7%.
B. Exenatida este indicată în tratamentul diabetului zaharat tip 2 ca tratament adjuvant la insulină bazală, cu sau
fără metformin şi/sau pioglitazonă la adulţii la care nu s-a obţinut un control glicemic adecvat cu aceste
medicamente.
II. Doze şi mod de administrare
Tratamentul cu EXENATIDĂ trebuie iniţiat cu 5 μg exenatidă per doză, administrate de două ori pe zi (BID)
timp de cel puţin o lună, pentru a îmbunătăţi tolerabilitatea. Ulterior, doza de exenatidă poate fi crescută la 10 μg
BID pentru a îmbunătăţi şi mai mult controlul glicemic.
Dozele mai mari de 10 μg BID nu sunt recomandate.
EXENATIDA se poate administra oricând în perioada de 60 minute dinaintea mesei de dimineaţă şi de seară (sau
a celor două mese principale ale zilei, separate printr-un interval de aproximativ 6 ore sau mai mult).
EXENATIDA nu trebuie administrat după mese. Dacă o injecţie a fost omisă, tratamentul trebuie continuat cu
următoarea doză programată.
Fiecare doză trebuie administrată ca injecţie subcutanată în coapsă, abdomen sau partea superioară a braţului.
III. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie probată la intervale regulate de 1 – 3 luni.
2. Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin
determinarea glicemiei a jeun şi postprandiala (acolo unde este posibil şi a HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos
la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor
terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai
bun.
IV. Contraindicaţii
1 Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.
2. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 sau în tratamentul cetoacidozei diabetice.
V. Precauţii
1. La pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance al creatininei 50 – 80 ml/min), nu este necesară ajustarea
dozajului EXENATIDA. La pacienţii cu insuficienţă renală moderată (clearance al creatininei: 30 – 50 ml/min),
creşterea dozei de la 5 μg la 10 μg trebuie aplicată conservator. EXENATIDA nu este recomandat la pacienţii cu
nefropatii în stadiu terminal sau cu insuficienţă renală severă (clearance al creatininei < 30 ml/min).
2. Pacienţi cu insuficientă hepatică – La pacienţii cu insuficientă hepatică nu este necesară ajustarea dozajului
EXENATIDA.
3. Copii şi adolescenţi – Nu există experienţă la copii şi la adolescenţi sub 18 ani.
4. Nu există date adecvate rezultate din utilizarea EXENATIDA la femeile gravide.
5. Hipoglicemia
Atunci când se adaugă exenatida la terapia existentă cu metformină, poate fi continuată administrarea dozei
curente de metformină, deoarece nu se anticipează risc crescut de hipoglicemie, în comparaţie cu administrarea
metforminei în monoterapie. Atunci când exenatida se adaugă la terapia cu sulfoniluree, trebuie luată în considerare
reducerea dozei de sulfoniluree, pentru a reduce riscul de hipoglicemie.
6. Doza de EXENATIDA nu necesită ajustări de la o zi la alta în funcţie de glicemia auto-monitorizată. Cu toate
acestea, auto-monitorizarea glicemiei poate deveni necesară, pentru ajustarea dozei sulfonilureelor.
7. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 care necesită insulinoterapie din cauză
insuficienţei celulelor beta.
8. Injectarea intravenoasă sau intramusculară a EXENATIDA nu este recomandată.
VI. Reacţii adverse
Tulburări gastro-intestinale. Reacţia adversă cea mai frecvent raportată a fost greaţa. Odată cu continuarea
tratamentului, frecvenţa şi severitatea tulburărilor gastrointestinale au scăzut la majoritatea pacienţilor.
Reacţiile la locul injectării. De regulă, aceste reacţii au fost uşoare şi nu au dus la întreruperea administrării
EXENATIDEI.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de
indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori
Iniţierea se face de către medicii diabetologi sau de către medicii cu competenţă/atestat în diabet în baza
aprobării casei de asigurări de sănătate, iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi (medicină
internă, medicină de familie) în dozele şi pe durata recomandate în scrisoarea medicală şi aprobarea casei de
asigurări de sănătate.
Tratamentul complicaţiilor cronice
Complicaţiile cronice microvasculare sunt specifice diabetului zaharat şi apar ca urmare a expunerii îndelungate
la hiperglicemie dar şi a unor factori genetici recunoscuţi. Aceste complicaţii includ retinopatia, nefropatia şi
neuropatia diabetică. Complicaţiile microvasculare pot apărea atât la pacienţii cu DZ 1 cât şi la cei cu DZ 2, deşi
aceştia au în principal, afectare macrovasculară, cauza principală de deces fiind infarctul miocardic sau accidentul
vascular cerebral. Durata de evoluţie a diabetului zaharat şi nivelul controlului glicemic sunt elementele
determinante în apariţia şi progresia complicaţiilor cronice.
PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU COMBINAŢII (cod ATC: B03BA51 şi A11DBN1)*)
Substanţa activă: o capsulă moale conţine benfotiamină 40 mg, clorhidrat de piridoxină 90 mg, cianocobalamină
250 μg.
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Afecţiuni de diferite etiologii ale sistemului nervos periferic, de exemplu afecţiuni inflamatorii şi dureroase ale
nervilor periferici, polineuropatie diabetică şi alcoolică, paralizie de nerv facial, nevralgie de trigemen, sindroame
radiculare, sindrom cervico-brahial, erizipel şi altele. Se recomandă şi în cazurile de convalescenţă prelungită şi în
geriatrie.
II. Doze şi mod de administrare
Doza recomandată este de o capsulă moale de 3 – 4 ori. În cazuri mai puţin severe şi în cazul unei ameliorări
semnificative se recomandă reducerea dozei la 1 – 2 capsule moi zilnic. Capsulele moi se administrează întregi,
după mese, cu puţin lichid.
III. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la oricare dintre componenţii produsului.
Tumori maligne.
IV. Atenţionări şi precauţii speciale
Utilizarea la pacienţii cu psoriazis trebuie să fie bine întemeiată deoarece vitamina B12 poate agrava manifestările
cutanate.
Interacţiuni cu alte produse medicamentoase. Dozele terapeutice de vitamina B6 pot reduce eficacitatea L-Dopa.
Alte interacţiuni au fost observate cu izoniazida, D-penicilamina şi cicloserina.
Sarcina şi alăptarea
Administrarea unor doze zilnice de până la 25 mg vitamină B6 în timpul sarcinii şi alăptării nu determină reacţii
adverse. Datorită faptului că o capsulă moale Milgamma N conţine de 90 mg se recomandă evitarea utilizării
acestuia în sarcină şi în timpul alăptării.
V. Reacţii adverse
În cazuri izolate, pot să apară reacţii de hipersensibilitate (erupţii cutanate, urticarie, şoc). Datorită conţinutului
mare de glicerol pot să apară cefalee, iritaţie gastrică şi diaree.
VI. Prescriptori
Iniţierea se face de către medicii în specialitatea diabet zaharat nutriţie şi boli metabolice şi/sau medicii cu
competenţă/atestat în diabet; continuarea se poate face şi de către medicii de familie, în doza şi pe durata
recomandată în scrisoarea medicală.
PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU ACIDUM TIOCTICUM (ALFALIPOICUM)*)
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Acidul alfa-lipoic este indicat pentru tratamentul tulburărilor senzitive din polineuropatia diabetică.
II. Doze şi mod de administrare
La adulţi, în cazul tulburărilor senzitive din polineuropatie diabetică, doza recomandată este de 600 mg acid alfalipoic
pe zi.
Modul şi durata de administrare
Medicamentul poate fi administrat independent de mese, cu suficient lichid.
(Deoarece acidul alfa-lipoic interacţionează cu alimentele, se recomandă administrarea medicamentului a jeun,
pentru a îmbunătăţi absorbţia).
Deoarece polineuropatia diabetică este o boală cronică, poate fi necesar tratament cronic. Decizia asupra fiecărui
caz trebuie să aparţină medicului care tratează pacientul.
III. Contraindicaţii
Acidul alfa-lipoic este contraindicat la pacienţii cu hipersensibilitate cunoscută la acid alfa-lipoic sau la oricare
dintre excipienţii produsului.
IV. Atenţionări şi precauţii speciale
La copii şi adolescenţi nu se recomandă tratamentul cu acidul alfa-lipoic, deoarece nu există experienţă clinică
pentru aceste grupe de vârstă.
Deoarece nu sunt disponibile date cu privire la siguranţa administrării acidului alfa-lipoic în timpul sarcinii, se
recomandă ca pacienta, după apariţia sarcinii, să nu continue să utilizeze acidul alfa-lipoic decât la recomandarea
medicului. Nu se cunoaşte dacă acidul alfa-lipoic se excretă în laptele matern. De aceea, acidul alfa-lipoic nu
trebuie administrat niciodată în timpul alăptării.
Interacţiuni cu alte produse medicamentoase, alte interacţiuni
Nu se poate exclude faptul că administrarea concomitentă a acidului alfa-lipoic poate diminua efectului
cisplatinei. Efectul insulinei şi antidiabeticelor orale de scădere a glicemiei crescute, poate fi potenţat. De aceea, se
recomandă un control glicemic repetat, mai ales la începutul terapiei cu acid alfa-lipoic. În cazuri izolate, poate fi
necesară scăderea dozei de insulină, respectiv de antidiabetice orale, pentru a evita apariţia hipoglicemiilor.
În timpul tratamentului cu acidul alfa-lipoic este contraindicat consumul de alcool etilic, deoarece alcoolul etilic
şi metaboliţii acestuia scad efectul terapeutic al acidului alfa-lipoic.
V. Reacţii adverse
Până în prezent nu s-au raportat reacţii adverse după administrarea de preparate medicamentoase care conţin acid
alfa-lipoic. Totuşi, reacţiile adverse care sunt cunoscute că apar după administrare intravenoasă nu poate fi exclusă
cu certitudine în relaţia administrării acestor comprimate filmate. Ocazional, după administrarea rapidă în perfuzie
pot să apară cefalee, dispnee, care ulterior dispar spontan. La locul de puncţie sau sistemic, pot să apară reacţii
alergice cu urticarie şi erupţii cutanate locale sau chiar şoc. În cazuri izolate, după administrarea intravenoasă a
medicamentului, s-au observat crampe musculare, diplopie, purpură şi trombocitopatii. În cazuri izolate, datorită
creşterii utilizării glucozei, pot să apară hipoglicemii.
VI. Prescriptori
Iniţierea terapiei se face de către medicii din specialitatea diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice şi/sau medici
cu competenţă/atestat în diabet şi/sau medici din specialitatea neurologie; continuarea terapiei se poate face şi de
către medicii de familie în doza şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală.

Autor: FormareMedicala.ro

0 Comentarii

Postati un comentariu
Nu includeti denumiri de medicamente in mesaj.

Cele mai noi stiri:

Comisar european, despre pandemia Covid-19: In unele state membre, situatia este mai rea decat in martie

Legea privind educatia sanitara in scoli, constitutionala

Sapte state UE, printre care si Romania, starnesc ingrijorare in Europa privind evolutia epidemiei Covid-19

In urmatoarea perioada, 25.000 de cutii de Euthyrox vor fi importate in Romania

Peste 1.700 de studenti straini din 90 de tari s-au inscris la admitere la UMF “Iuliu Hatieganu” din Cluj