Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

L014C – DCI : RITUXIMABUM

Ultima actualizare: 27.07.2017
Acest protocol este publicat cu rol informativ si este in concordanta cu legislatia in vigoare la data redactarii. Legislatia actuala poate fi consultata pe site-ul Monitorului Oficial. FormareMedicala nu isi asuma raspunderea pentru reactualizarea informatiile prezentate sau eventualele erori de editare.

Acest protocol este actualizat conform Anexei la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 475/308/2017

I. Indicatii:

  1. Limfom nonHodgkin difuz cu celula mare B CD20+
  2. Limfom folicular CD20+ stadiul III-IV
  3. Leucemia limfatica cronica CD20+
  4. Alte tipuri de limfoame CD20+ (limfom de manta, limfom Burkitt, etc)

II. Criterii de includere:

  1. Limfom nonHodgkin difuz cu celula mare B CD20+, în asociere cu chimioterapia tip CHOP sau CHOP-like.
  2. Limfom folicular CD20+ stadiul III-IV:
  • netratat anterior, în asociere cu chimioterapie
  • chimiorezistent în asociere cu chimioterapie sau în monoterapie
  • care a recidivat ≥ 2 ori după chimioterapie în asociere cu chimioterapie sau în monoterapie
  1. Leucemia limfatica cronica CD20+ netratata anterior sau recazuta, în asociere cu chimioterapie,
  2. Alte tipuri de limfoame CD20+ (limfom de manta, limfom Burkitt, etc)
  3. Terapie de mentinere (administrat la 2-3 luni, timp de 2 ani):

a. Limfomul folicular CD20+ netratat anterior care a raspuns la terapia de inductie

b. Limfomul folicular CD20+ refractar/recidivat care a raspuns la tratamentul de inductie

III. Criterii de excludere: 

  1. Infectii severe, active
  2. Hepatita cronica VHB+ activa
  3. Hipersensibilitate la substanta activa, la proteinele de soarece sau la excipientii din compozitia produsului.
  4. Pacienti sever imunocompromisi.

IV. Metode de diagnostic:

    hemoleucograma+formula leucocitara 

    examen medular 

    imunofenotiparea limfocitelor din sange sau maduva prin citometrie în flux 

    examen histopatologic cu imunohistochimie: biopsia – de cele mai multe ori ganglionara – urmata de examenul histopatologic şi imunohistochimic permite incadrarea limfoproliferarii în categoria malignitatilor, stabilirea tipului limfocitelor afectate (limfocite B CD20 pozitive, limfocite T) şi forma de limfom (agresiv sau indolent). Se poate pune astfel şi diagnosticul diferential excluzandu-se alte proliferari benigne sau maligne precum şi alte cauze de adenopatii. 

   * De retinut, diagnosticul histopatologic şi imunohistochimic sau imunofenotiparea prin citometrie în flux sunt obligatorii. 

 

    probe biochimice: fibrinogen, proteina C reactiva, lacticodehidrogenaza serica, functia renala, functia hepatica 

    examenele imagistice (radiografie, ecografie, tomografie) permit completarea diagnosticului şi stadializarea (stabilirea gradului de extensie al bolii la diagnostic). 

    Testele citogenetice şi de biologie moleculara aduc suplimentar elemente de prognostic, dar nu sunt obligatorii pentru stabilirea diagnosticului. 

    Testarea infectiei cu virusul hepatitic B trebuie efectuata la toti pacienţii inaintea inceperii tratamentului cu rituximab (cel putin AgHBs şi anti HBc) deoarece pacienţii cu hepatita activa trebuiesc exclusi din tratament iar cei cu serologie pozitiva trebuie sa fie evaluati şi sa primeasca acordul specialistului hepatolog. 

V. Tratament:

A. LMNH: asociat cu chimioterapie:

a. 375 mg/m2 – administrare intravenoasa în ziua 1 a fiecarui ciclu pentru 8 cicluri la14 zile sau 21 zile sau

b. 375 mg/m2 – administrare intravenoasa în ziua 1 a primului ciclu, urmata în ciclurile ulterioare de rituximab forma subcutanata în doza fixa de 1400 mg în ziua 1 a fiecarui ciclu – total 8 cicluri

B. LMNH: monoterapie – 375 mg/m2/saptamana-administrare intravenoasa X 4 saptamani

C. LLC: asociat cu chimioterapie = 6 cicluri la 28 zile (375 mg/m2 administrare intravenoasa în ziua 0 a primului ciclu urmat de 500 mg/m2 administrare intravenoasa în ziua 1 a urmatoarelor 5 cicluri)

D. LMNH – Tratament de mentinere:

a. 375 mg/m2 administrare intravenoasa la 2 luni timp de 2 ani (12 aplicatii) sau la 3 luni timp de 2 ani (8 aplicatii)

b. 1400 mg (doza fixa) administrare subcutanata, la 2 luni timp de 2 ani (12 aplicatii) sau la 3 luni timp de 2 ani (8 aplicatii)

VI. Monitorizarea tratamentului:

    Monitorizare hematologica 

    Pacienţii trebuiesc monitorizati la intervale regulate din punct de vedere neurologic (aparitia unor simptome neurologice noi sau agravarea unora preexistente) pentru depistarea timpurie a instalarii leucoencefalopatiei multifocale progresive; daca se depisteaza astfel de semne sau apar semne ce nu pot fi clar atribuite acestei afectiuni tratamentul se intrerupe definitiv sau pana la clarificarea etiologiei simptomelor. 

    Monitorizare atenta cardiologica la pacienţii cu istoric de boala cardiaca sau chimioterapie cardiotoxica 

    Monitorizare hepatica – risc de reactivare a hepatitei VHB+ 

VII. Intreruperea tratamentului: 

a. progresia bolii sub tratament şi pierderea beneficiului clinic

b. toxicitate inacceptabila

c. reactivare hepatita B

d. aparitia leucoencefalopatiei multifocale progresive

e. infectii severe, active.

VIII. Prescriptori: Iniţierea se face de către medicii din specialitatile hematologie sau oncologie medicală,după caz iar continuarea tratamentului se face de către medicul hematolog sau oncolog,după caz.