Acces cursuri

Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

A008E – DCI : IMIGLUCERASUM

Data ultimei actualizari: 03/05/2017

    Boala Gaucher este o boală monogenică autosomal recesivă, cauzată de deficitul unei enzime (β-glucocerebrozidaza), deficit datorat unor mutaţii la nivelul genei acesteia; enzima este necesară pentru metabolizarea glucocerebrozidelor, substanţe de natură lipidică care se acumulează în celule macrofage din organism, înlocuind celulele sănătoase din ficat, splină şi oase. 

    Manifestările bolii pot fi: anemie, trombocitopenie, splenomegalie, hepatomegalie, afectare osoasă (crize osoase, fracturi patologice) şi retard de creştere, dacă debutul clinic survine în copilărie. 

    Boala Gaucher are 3 forme: 

  1. tip 1;
  2. tip 2 (forma acută neuronopată);
  3. tip 3 (forma cronică neuronopată).

    Pacienţii cu boala Gaucher au o scădere semnificativă a calităţii vieţii, abilităţile sociale şi fizice putând fi grav afectate. La pacienţii cu tipul 2 sau tipul 3 de boală, la tabloul clinic menţionat se adaugă semne şi simptome care indică suferinţa neurologică cu debut la sugar şi evoluţie infaustă (tipul 2 ) sau sugar-adult (tipul 3). 

    Diagnosticul specific se stabileşte pe baza următoarelor criterii: 

    valoare scăzută a β glucocerebrozidazei < 15-20% din valoarea martorilor (diagnostic enzimatic) 

    prezenţa unor mutaţii specifice bolii, in stare de homozigot sau heterozigot compus la nivelul genei β glucocerebrozidazei (localizata 1q21)-diagnostic molecular. 

    Tratamentul specific de substituţie enzimatică (TSE), în ţara noastră, se efectuează cu imiglucerasum. În absenţa tratamentului specific de substituţie enzimatică, boala prezintă consecinţe patologice ireversibile. 

  1. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENT

    Sunt eligibili pentru includerea în tratament de substitutie enzimatica numai pacienţii cu diagnostic cert (specific) de boală Gaucher. 

    Criteriile de includere în tratament sunt următoarele: 

  1. Criterii de includere în tratament pentru pacienţii sub 18 ani – prezenţa a cel puţin unuia dintre următoarele criterii:
  2. Retard de creştere
  3. Organomegalie simptomatică sau disconfort mecanic
  4. Citopenie severă:
  5. Hb < 10g/dl (datorată bolii Gaucher)
  6. Trombocite < 60.000/mmc sau
  7. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatică cu infecţie
  8. Boală osoasă simptomatică
  9. Prezenţa formei neuronopate cronice (tipul 3) sau existenţa în fratrie a unui pacient cu această formă de boală
  10. Criterii de includere în tratament pentru adulţi – prezenţa a cel puţin unuia dintre următoarele criterii:
  11. Creştere viscerală masivă care conduce la disconfort mecanic sau infarcte
  12. Citopenie severă:
  13. Hb < 9g/dl (datorată bolii Gaucher şi nu unor alte cauze)
  14. Trombocite < 60.000/mmc sau
  15. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatică cu infecţie
  16. Boală osoasă activă definită prin episoade osoase recurente: fracturi patologice, crize osoase, necroză avasculară.
  17. STABILIREA SCHEMEI TERAPEUTICE A PACIENŢILOR CU BOALĂ GAUCHER

    Tratamentul se face cu medicamentul Imiglucerasum care se administrează în perfuzie intravenoasă la fiecare două săptămâni, de obicei în doză de 30-60 U/kgcorp, in functie de severitate, pentru tipul 1 de boală Gaucher şi 60-80 U/kgcorp pentru tipul 3 de boală Gaucher. 

    Tratamentul de substitutie enzimatica este necesar toata viaţa. 

  1. MONITORIZAREA PACIENŢILOR CU BOALĂ GAUCHER

    În monitorizarea bolii Gaucher se vor avea în vedere următoarele obiective*: 

  1. Anemia*:

    hemoglobina trebuie sa creasca dupa 1-2 ani de TSE la: 

    ≥ 11 g/dl (la femei si copii); 

    ≥ 12 g/dl (la barbati) 

  1. Trombocitopenia*:

    fără sindrom hemoragipar spontan; 

    trombocitele trebuie să crească după 1 an de TSE: 

  1. de cel puţin 1,5 ori (la pacienţii nesplenectomizati);
  2. la valori normale (la pacienţii splenectomizati)
  3. Hepatomegalia*

    obţinerea unui volum hepatic = 1-1,5 x N1) 

    reducerea volumului hepatic cu: 

    20-30% (dupa 1-2 ani de TSE) 

    30-40% (dupa 3-5 ani de TSE) 

  1. Splenomegalia*

    obţinerea unui volum splenic: ≤ 2 – 8 x N2) 

    reducerea volumului splenic cu: 

    30-50% (dupa primul an de TSE) 

    50-60% (dupa 2-5 ani de TSE) 

  1. Dureri osoase*

    absente dupa 1-2 ani de tratament 

  1. Crize osoase*

    absente 

  1. Ameliorare netă a calităţii vieţii
  2. La copil/adolescent:

    normalizarea ritmului de creştere 

    pubertate normală 

    Recomandări pentru evaluarea pacienţilor cu boala Gaucher tip 1: 

    la stabilirea diagnosticului . . . . . . . . . . tabel I 

    în cursul monitorizării . . . . . . . . . . tabel II 

    Recomandări suplimentare minime pentru monitorizarea pacienţilor cu boala Gaucher tip 3 . . . . . . . . . . tabel III 

  1. CRITERII DE EXCLUDERE A PACIENŢILOR DIN TRATAMENT:
  2. Lipsă de complianţă la tratament;
  3. Eventuale efecte adverse ale terapiei (foarte rare/exceptionale): prurit şi/sau urticarie (raportate la 2,5% dintre pacienţi), dispnee, tahicardie, dureri precordiale, angioedem (excepţional);

   NOTĂ:  

    Monitorizarea copiilor şi adulţilor cu boală Gaucher se face semestrial în centrele judeţene nominalizate de către CNAS/MS şi cel putin o data pe an în Centrul Regional de Genetică Medicală din Cluj. 

 

   * International Collaborative Gaucher Group (ICGG): Gaucher Registry Annual Report 26.06.2014 

   1) multiplu vs normal (raportare la valoarea normala; valoarea normală = [Gr. pacientului (gr)x2,5]/100 

   2) multiplu vs normal (raportare la valoarea normala; valoarea normală = [Gr. pacientului (gr)x0,2]/100 

 

    Recomandări pentru monitorizarea pacienţilor cu Boala Gaucher Tip I 

 

Tabelul I Evaluare la stabilirea diagnosticului 

 

           
 

Ex. Bioumorale

Evaluarea organomegaliei**

Evaluarea bolii osoase

Ex. Cardio- Pulmonare

Calitatea Vietii

 

– Hemoleucograma:
Hemoglobina Nr. Trombocite Leucocite
– Markeri Biochimici*
Chitotriozidaza (sau: lyso GL-1; CCL18; etc1)
ACE
Fosfataza acida tartrat rezistenta
– Analiza mutaţiilor
– Teste hepatice
AST/ALT
bilirubina (directă şi indirectă)
gamma GT colinesteraza
timp de protrombină proteine totale albumina
– Evaluari metabolice: Colesterol (T, HDL, LDL) Glicemie; HbA1C Calciu;Fosfor; Fosfataza alcalină;
Sideremia; feritina
– Teste opţionale: imunoglobuline cantitativ
capacitate totala de legare a Fe
Vit B12

1. Volumul splinei (IRM/CT volumetric)
2. Volumul hepatic (IRM /CT volumetric)

1. IRM*** (sectiuni coronale; T1 si T2 ) a intregului femur (bilateral)
2. Rx.
– femur (AP- bilateral)
– coloana vertebrala (LL)
– pumn şi mâna pentru vârsta osoasă (pentru pacienţi cu vârsta de sau sub 14 ani)
3. DEXA (de coloana lombară şi de col femural bilateral)

1. ECG
2. Rx. toracic 3.Ecocardiografie (Gradientul la
nivel de
tricuspida-PSDV) pentru pacienţi cu vârsta mai mare de 18 ani.

SF-36
Health Survey (Raportarea pacientului
– nivel de sănătate la nivel funcţional şi stare de bine)

 

   1 markeri sensibili ai activităţii bolii 

   * unul dintre cele trei teste 

   ** organomegalia se va exprima atat în cmc cât şi în multiplu faţă de valoarea normală corespunzatoare pacientului: pentru ficat = [Gr. pacientului (gr)x2,5]/100; pentru splina = [Gr. pacientului (gr)x0,2]/100 

   *** IRM osos va preciza prezenta şi localizarea următoarelor modificari: infiltrare medulară; infarcte osoase; necroză avasculară; leziuni litice. 

 

Tabelul II Evaluare în cursul monitorizării 

 

           
   

Pacienţi fără terapie de substituţie enzimatică

Pacienţi cu terapie de substituţie enzimatică

 

La fiecare 12 luni

La fiecare 12-24 luni

La fiecare 6 luni

La fiecare 12-24 luni

 

Hemoleucograma

   
 

Hb

X

 

X

X

 

Nr. trombocite

X

 

X

X

 

Markeri biochimici* Chitotriozidaza(sau: lyso GL-1; CCL18;
etc1) ACE
Fosfataza acida tartrat rezistenta

X

 

X

X

 

Evaluarea organomegaliei*

 
 

Volumul Splenic (IRM/CT volumetric)

 

X

 

X

 

Volumul Hepatic (IRM /CT volumetric)

 

X

 

X

 

Evaluarea bolii osoase

 
 

1. IRM **(sectiuni coronale; T1 si T2 ) a intregului femur (bilateral)

 

X

 

X

 

2. Rgr.: – femur (AP- bilateral)
– coloana vertebrala (LL)

X

X

X

 

X
X
X

 

– pumn si mana (pentru pacienti cu varsta egala sau sub 14 ani)

       
 

3. DEXA (de coloana lombara si de col femural)

 

X

 

X

 

5.Ecocardiografie inclusiv masurarea PSDV

     

X

 

Teste bio-umorale***

X

 

X

 
 

Calitatea vietii

 
 

SF-36 Health Survey (sanatate la nivel functional si stare de bine)

X

   

X

 

   1 markeri sensibili ai activitatii bolii 

   * organomegalia se va exprima atat in cmc cat si in multiplu fata de valoarea normala corespunzatoare pacientului: pentru ficat = [Gr. pacientului (gr)x2,5]/100; pentru splina = [Gr. pacientului (gr)x0,2]/100 

   ** IRM osos va preciza prezenta si localizarea urmatoarelor modificari: infiltrare medulara; infarcte osoase; necroza avasculara; leziuni litice. 

   *** A se vedea în tabelul I 

 

Tabelul III Recomandări suplimentare minime pentru monitorizarea pacienţilor cu Boală Gaucher tip III 

 

             
   

Toti pacienti

Pacienti FARA terapie enzimatica

Pacienti CU terapie enzimatica

   

La debut

La fiecare 6 luni

La fiecare 12 luni

La fiecare 6 luni

La fiecare 12 luni

 

Antecedente personale neurologice

 
 

Debutul simptomelor

X

       
 

Retardul creşterii *

 
 

Debutul crestere

X

X

 

X

 
 

Vârsta osoasa

X

X

 

X

 
 

Examenul Nervilor Cranieni

 
 

Mişcări oculare rapide (sacade orizontale)

 
 

Nistagmus

X

X

 

X

 
 

Strabism convergent

X

X

 

X

 
 

Urmarirea lentă a unui obiect

X

X

 

X

 
 

Vorbirea

 
 

Disartrie

X

X

 

X

 
 

Alimentaţie

 
 

Tulb. de masticaţie

X

X

 

X

 
 

Tulb. de deglutitie

X

X

 

X

 
 

Stridor

X

X

 

X

 
 

Postura capului

 
 

Retroflexie

X

X

 

X

 
 

Evaluare motorie

 
 

Mioclonii

X

X

 

X

 
 

motricitate fina

 
 

Prehensiune Index- Mediu (varsta sub 2 ani)

X

X

 

X

 
 

Atingeri rapide fine

X

X

 

X

 
 

Motricitate

 
 

Slăbiciune musculară

X

X

 

X

 
 

Spasticitate

X

X

 

X

 
 

Tremor în repaos şi la întindere

X

X

 

X

 
 

Manif. extrapiramidale

X

X

 

X

 
 

Ataxie

X

X

 

X

 
 

Reflexe

X

X

 

X

 
 

Convulsii

 
 

Tip, Medicaţie Frecventa,

X

X

 

X

 
 

Teste Neurologice

 
 

EEG

X

 

X

 

X

 

Audiograma

X

 

X

 

X

 

Potenţiale evocate auditive

X

 

X

 

X

 

   * la pacienţii cu vârsta < 18 ani.