Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

A008E – DCI : IMIGLUCERASUM

Ultima actualizare: 27.07.2017
Acest protocol este publicat cu rol informativ si este in concordanta cu legislatia in vigoare la data redactarii. Legislatia actuala poate fi consultata pe site-ul Monitorului Oficial. FormareMedicala nu isi asuma raspunderea pentru reactualizarea informatiile prezentate sau eventualele erori de editare.

Acest protocol este actualizat conform Anexei la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 475/308/2017

    Boala Gaucher este o boală monogenică autosomal recesivă, cauzată de deficitul unei enzime (β-glucocerebrozidaza), deficit datorat unor mutaţii la nivelul genei acesteia; enzima este necesară pentru metabolizarea glucocerebrozidelor, substanţe de natură lipidică care se acumulează în celule macrofage din organism, înlocuind celulele sănătoase din ficat, splină şi oase. 

    Manifestările bolii pot fi: anemie, trombocitopenie, splenomegalie, hepatomegalie, afectare osoasă (crize osoase, fracturi patologice) şi retard de creştere, dacă debutul clinic survine în copilărie. 

    Boala Gaucher are 3 forme: 

  1. tip 1;
  2. tip 2 (forma acută neuronopată);
  3. tip 3 (forma cronică neuronopată).

    Pacienţii cu boala Gaucher au o scădere semnificativă a calităţii vieţii, abilităţile sociale şi fizice putând fi grav afectate. La pacienţii cu tipul 2 sau tipul 3 de boală, la tabloul clinic menţionat se adaugă semne şi simptome care indică suferinţa neurologică cu debut la sugar şi evoluţie infaustă (tipul 2 ) sau sugar-adult (tipul 3). 

    Diagnosticul specific se stabileşte pe baza următoarelor criterii: 

    valoare scăzută a β glucocerebrozidazei < 15-20% din valoarea martorilor (diagnostic enzimatic) 

    prezenţa unor mutaţii specifice bolii, in stare de homozigot sau heterozigot compus la nivelul genei β glucocerebrozidazei (localizata 1q21)-diagnostic molecular. 

    Tratamentul specific de substituţie enzimatică (TSE), în ţara noastră, se efectuează cu imiglucerasum. În absenţa tratamentului specific de substituţie enzimatică, boala prezintă consecinţe patologice ireversibile. 

A. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENT

    Sunt eligibili pentru includerea în tratament de substitutie enzimatica numai pacienţii cu diagnostic cert (specific) de boală Gaucher. 

    Criteriile de includere în tratament sunt următoarele: 

I. Criterii de includere în tratament pentru pacienţii sub 18 ani – prezenţa a cel puţin unuia dintre următoarele criterii:

1. Retard de creştere

2. Organomegalie simptomatică sau disconfort mecanic

3. Citopenie severă:

a. Hb < 10g/dl (datorată bolii Gaucher)

b. Trombocite < 60.000/mmc sau

c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatică cu infecţie

4. Boală osoasă simptomatică

5. Prezenţa formei neuronopate cronice (tipul 3) sau existenţa în fratrie a unui pacient cu această formă de boală

II. Criterii de includere în tratament pentru adulţi – prezenţa a cel puţin unuia dintre următoarele criterii:

1. Creştere viscerală masivă care conduce la disconfort mecanic sau infarcte

2. Citopenie severă:

a. Hb < 9g/dl (datorată bolii Gaucher şi nu unor alte cauze)

b. Trombocite < 60.000/mmc sau

c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatică cu infecţie

3. Boală osoasă activă definită prin episoade osoase recurente: fracturi patologice, crize osoase, necroză avasculară.

B. STABILIREA SCHEMEI TERAPEUTICE A PACIENŢILOR CU BOALĂ GAUCHER

    Tratamentul se face cu medicamentul Imiglucerasum care se administrează în perfuzie intravenoasă la fiecare două săptămâni, de obicei în doză de 30-60 U/kgcorp, in functie de severitate, pentru tipul 1 de boală Gaucher şi 60-80 U/kgcorp pentru tipul 3 de boală Gaucher. 

    Tratamentul de substitutie enzimatica este necesar toata viaţa. 

C. MONITORIZAREA PACIENŢILOR CU BOALĂ GAUCHER

    În monitorizarea bolii Gaucher se vor avea în vedere următoarele obiective*: 

1. Anemia*:

    hemoglobina trebuie sa creasca dupa 1-2 ani de TSE la: 

    ≥ 11 g/dl (la femei si copii); 

    ≥ 12 g/dl (la barbati) 

2. Trombocitopenia*:

    fără sindrom hemoragipar spontan; 

    trombocitele trebuie să crească după 1 an de TSE: 

a. de cel puţin 1,5 ori (la pacienţii nesplenectomizati);

b. la valori normale (la pacienţii splenectomizati)

3. Hepatomegalia*

    obţinerea unui volum hepatic = 1-1,5 x N1) 

    reducerea volumului hepatic cu: 

    20-30% (dupa 1-2 ani de TSE) 

    30-40% (dupa 3-5 ani de TSE) 

4. Splenomegalia*

    obţinerea unui volum splenic: ≤ 2 – 8 x N2) 

    reducerea volumului splenic cu: 

    30-50% (dupa primul an de TSE) 

    50-60% (dupa 2-5 ani de TSE) 

5. Dureri osoase*

    absente dupa 1-2 ani de tratament 

6. Crize osoase*

    absente 

7. Ameliorare netă a calităţii vieţii

8. La copil/adolescent:

    normalizarea ritmului de creştere 

    pubertate normală 

    Recomandări pentru evaluarea pacienţilor cu boala Gaucher tip 1: 

    la stabilirea diagnosticului . . . . . . . . . . tabel I 

    în cursul monitorizării . . . . . . . . . . tabel II 

    Recomandări suplimentare minime pentru monitorizarea pacienţilor cu boala Gaucher tip 3 . . . . . . . . . . tabel III 

D. CRITERII DE EXCLUDERE A PACIENŢILOR DIN TRATAMENT:

1. Lipsă de complianţă la tratament;

2. Eventuale efecte adverse ale terapiei (foarte rare/exceptionale): prurit şi/sau urticarie (raportate la 2,5% dintre pacienţi), dispnee, tahicardie, dureri precordiale, angioedem (excepţional);

   NOTĂ:  

    Monitorizarea copiilor şi adulţilor cu boală Gaucher se face semestrial în centrele judeţene nominalizate de către CNAS/MS şi cel putin o data pe an în Centrul Regional de Genetică Medicală din Cluj. 

 

   * International Collaborative Gaucher Group (ICGG): Gaucher Registry Annual Report 26.06.2014 

   1) multiplu vs normal (raportare la valoarea normala; valoarea normală = [Gr. pacientului (gr)x2,5]/100 

   2) multiplu vs normal (raportare la valoarea normala; valoarea normală = [Gr. pacientului (gr)x0,2]/100 

 

    Recomandări pentru monitorizarea pacienţilor cu Boala Gaucher Tip I 

 

Tabelul I Evaluare la stabilirea diagnosticului

   1 markeri sensibili ai activităţii bolii 

   * unul dintre cele trei teste 

   ** organomegalia se va exprima atat în cmc cât şi în multiplu faţă de valoarea normală corespunzatoare pacientului: pentru ficat = [Gr. pacientului (gr)x2,5]/100; pentru splina = [Gr. pacientului (gr)x0,2]/100 

   *** IRM osos va preciza prezenta şi localizarea următoarelor modificari: infiltrare medulară; infarcte osoase; necroză avasculară; leziuni litice. 

 

Tabelul II Evaluare în cursul monitorizării

   1 markeri sensibili ai activitatii bolii 

   * organomegalia se va exprima atat in cmc cat si in multiplu fata de valoarea normala corespunzatoare pacientului: pentru ficat = [Gr. pacientului (gr)x2,5]/100; pentru splina = [Gr. pacientului (gr)x0,2]/100 

   ** IRM osos va preciza prezenta si localizarea urmatoarelor modificari: infiltrare medulara; infarcte osoase; necroza avasculara; leziuni litice. 

   *** A se vedea în tabelul I 

 

Tabelul III Recomandări suplimentare minime pentru monitorizarea pacienţilor cu Boală Gaucher tip III 

   * la pacienţii cu vârsta < 18 ani.