Acces cursuri

Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

A008E – DCI : IMIGLUCERASUM

Data ultimei actualizari: 14/01/2016

DEFINIŢIE: Boala Gaucher este o boală monogenică autozomal recesivă, cauzată de deficitul unei enzime numită beta-glucocerebrozidază, deficit datorat unor mutaţii la nivelul genei acesteia; enzima este necesară pentru metabolizarea glucocerbrozidului, substanţă de natură lipidică care se acumulează în celule macrofage din organism, înlocuind celulele sănătoase din ficat, splină şi oase.


A.    CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENT
Manifestările bolii pot fi: anemie, trombocitopenie, splenomegalie, hepatomegalie, afectare osoasă (crize osoase, fracturi patologice) şi retard de creştere, dacă debutul clinic survine în copilărie.
Boala Gaucher are 3 forme:
1.    tip 1 – nonneuronopat
2.    tip 2 – forma acută neuronopată
3.    tip 3 – forma cronică neuronopată.
La pacienţii cu tipul 2 sau tipul 3 de boală, la tabloul clinic menţionat se adaugă semne şi simptome care indică suferinţa neurologică. Pacienţii cu boala Gaucher au o scădere semnificativă a calităţii vieţii, abilităţile sociale şi fizice putând fi grav afectate. În absenţa tratamentului, boala prezintă consecinţe patologice ireversibile.
Sunt eligibili pentru includerea în tratament pacienţii cu diagnostic cert de boală Gaucher. Criteriile de includere în tratament sunt următoarele:
I.    Criterii de includere în tratament pentru pacienţii sub 18 ani – prezenţa a cel puţin unuia dintre următoarele criterii:
1. Retard de creştere
2. Organomegalie simptomatică sau disconfort mecanic
3. Citopenie severă:
a. Hb < 10 g/dl (datorată bolii Gaucher)
b. Trombocite < 60.000/mmc sau
c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatică cu infecţie
2.    Boală osoasă simptomatică
3.    Prezenţa formei neuronopate cronice (tipul 3) sau existenţa în fratrie a unui pacient cu această formă de boală
II.    Criterii de includere în tratament pentru adulţi – prezenţa a cel puţin unuia dintre următoarele criterii:
1. Creştere viscerală masivă care conduce la disconfort mecanic sau infarcte
2. Citopenie severă:
a. Hb < 9 g/dl (datorată bolii Gaucher şi nu unor alte cauze)
b. Trombocite < 60.000/mmc sau
c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatică cu infecţie
2. Boală osoasă activă definită prin episoade osoase recurente: fracturi patologice, crize osoase, necroză avasculară.
Tratamentul se aprobă numai pentru pacienţii la care diagnosticul a fost confirmat specific (valori scăzute ale beta-glucocerebrozidazei sub 1/3 din valoarea martor în cadrul testării).

B.    STABILIREA SCHEMEI TERAPEUTICE A PACIENŢILOR CU BOALĂ GAUCHER
Terapia de substitutie enzimica
Tratamentul se face cu medicamentul Imiglucerasum care se administrează în perfuzie intravenoasă la fiecare două săptămâni (2 administrări pe lună), în doză de 60 U/kgcorp pentru tipul 1 de boală Gaucher şi 100 U/kgcorp pentru tipul 3 de boală Gaucher. Pentru tipul 1 de boală Gaucher, în cazul în care boala are o evoluţie mai puţin gravă sau în cazul în care a survenit o ameliorare notabilă sub tratament cu 60 U/kgcorp, doza se poate reduce la 30 U/kgcorp.
În cazul bolii Gaucher de tip I, forma uşoară până la moderată, tratamentul se poate face cu medicamentul Zavesca, numai în cazul pacienţilor care nu pot fi supusi terapiei de substitutie enzimatica. Doza la adulti: 100 mg de trei ori pe zi, poate fi redusa la 100 mg o data sau de doua ori pe zi, din cauza diareei. Nu exista experienta privind utilizarea Zavesca la pacienţii sub 18 ani şi peste 70 ani.

C.    CRITERII DE EXCLUDERE A PACIENŢILOR DIN TRATAMENT:
1.    Lipsă de complianţă la tratament;
2.    Eventuale efecte adverse ale terapiei: prurit şi/sau urticarie (2,5%), dispnee, tahicardie, dureri precordiale, angioedem  (excepţional);
3.    Absenţa unui răspuns terapeutic semnificativ după 12 luni de tratament (cu 60 U/kg corp la 2 săptămâni interval) este evidentă din lipsa de ameliorare sau chiar agravarea acelor semne clinice şi parametri de laborator în baza cărora s-a indicat tratamentul:
a.    splenomegalia;
b.    hepatomegalia;
c.    boala osoasă (clinic, radiografic, DEXA, RMN);
d.    valoarea hemoglobinei (g/dl);
e.    valoarea trombocitelor (mii/mmc).

D.    MONITORIZAREA PACIENŢILOR CU BOALĂ GAUCHER
În monitorizarea bolii Gaucher se vor avea în vedere următoarele obiective:

D.1.    La copii:
a.    normalizarea  hemoglobinei;
b.    creşterea numărului trombocitelor peste valorile de risc pentru un sindrom hemoragipar;
c.    regresia splenomegaliei, pacientul devenind asimptomatic;
d.    regresia hepatomegalei, pacientul devenind asimptomatic;
e.    boala osoasă: dispariţia crizelor şi fracturilor osoase; atingerea masei osoase normale; creşterea densităţii minerale osoase – cortical şi trabecular;
f.    creşterea: reluarea ritmului de creştere normal; atingerea unei talii normale;
g.    pubertate: normală;
h.    calitatea vieţii: net ameliorată.

D.2.    La adult:
a.    hemoglobina: > 11 g/dl (femei); > 12 g/dl (bărbaţi);
b.    numărul  trombocitelelor:
b.1.    la pacienţii splenectomizaţi: normalizare;
b.2.    la cei nesplenectomizaţi:
b.2.1.    în cazul pacienţilor cu trombocitopenie moderată: numărul trombocitelor trebuie să crească de 1,5-2 ori în decurs de 1 an şi să se normalizeze în decurs de 2 ani;
b.2.2.    în cazul pacienţilor cu trombocitopenie severă: numărul trombocitelor trebuie să crească de 1,5 ori în decurs de 1 an şi să se normalizeze în decurs de 2 ani;
c.    splenomegalia: dispariţia disconfortului, durerii şi hipersplenismului hematologic; reducerea cu aproximativ 50% a volumului după 2 ani şi cu 60% la 5 ani;
d.    hepatomegalia: dispariţia disconfortului; reducerea volumului cu 1/3 în primii 2-3 ani şi cu 40% la 5 ani;
e.    boala osoasă: dispariţia crizelor osoase şi a osteonecrozei în 1-2 ani; dispariţia sau ameliorarea netă a durerilor osoase şi creşterea densităţii minerale osoase la nivel trabecular în 3-5 ani;
f.    boala pulmonară: prevenirea dependenţei de O2 şi a morţii subite; ameliorarea HTP şi a capacităţii de efort;
g.    calitatea vieţii: net ameliorată.

D.3. MONITORIZAREA PACIENŢILOR FĂRĂ TRATAMENT ENZIMATIC
1.    La interval de 12 luni:
1.1.    examen fizic;
1.2.    short form 36 (chestionar de autoevaluare a stării de sănătate a pacientului);
1.3.    hemoglobina;
1.4.    trombocite;
1.5.    chitotriozidaza.
2.    La interval de 24 luni:
2.1.    Evaluarea visceromegaliei (splină, ficat): CT, RMN, ecografic;
2.2.    Evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 şi T2), radiografic, DXA;

D.4. MONITORIZAREA PACIENŢILOR SUB TRATAMENT ENZIMATIC
1.    Pacienţi sub tratament enzimatic cu obiective terapeutice nerealizate:
1.1.    la interval de 3 luni:
1.1.1.    examen fizic;
1.1.2.    hemoglobina;
1.1.3.    trombocite;
1.1.4.    chitotriozidaza.
1.2.    la interval de 12 luni:
1.2.1.    examen fizic;
1.2.2.    short form 36 (chestionar de autoevaluare a stării de sănătate a pacientului);
1.2.3.    evaluarea visceromegaliei (splină, ficat): CT, RMN, ecografic;
1.2.4.    evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 şi T2), radiografic, DXA.
2.    Pacienţi sub tratament enzimatic cu obiective terapeutice realizate la 12-24 luni:
2.1.    examen fizic;
2.2.    short form 36 (chestionar de autoevaluare a stării de sănătate a pacientului);
2.3.    evaluare hematologică: hemoglobina, trombocite;
2.4.    evaluare biochimică: chitotriozidaza;
2.5.    evaluarea visceromegaliei (splină, ficat): CT, RMN, ecografic;
2.6.    evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 şi T2), radiografic, DXA.
3.    Pacienţilor  sub  tratament  enzimatic  la  schimbarea  dozei  sau  în  prezenţa  unei  complicaţii  clinice semnificative:
3.1.    examen fizic;
3.2.    short form 36 (chestionar de autoevaluare a stării de sănătate a pacientului);
3.3.    evaluare hematologică: hemoglobina, trombocite;
3.4.    evaluare biochimică: chitotriozidaza;
3.5.    evaluarea visceromegaliei (splină, ficat): CT, RMN, ecografic;
3.6.    evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 şi T2), radiografic, DXA.
NOTĂ:
1.    La 12-24 luni se face evaluarea bolii pulmonare la pacienţii cu presiune pulmonară normală, indiferent dacă sunt sau nu sub tratament enzimatic.
2.    Ecografia trebuie să precizeze, în mod obligatoriu, volumul (în cmc) al ficatului şi al splinei.
3.    RMN trebuie interpretat de un acelaşi medic, special instruit în această patologie (cu încadrarea în clasa de severitate şi stadii Dusseldorf).