Acces cursuri

Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

M003M – DCI : TERIPARATIDUM; ACIDUM ALENDRONICUM; ACIDUM IBANDRONICUM; ACIDUM RISEDRONICUM; ACIDUM ZOLENDRONICUM; COMBINATII (ACIDUM ALENDRONICUM + COLECALCIFEROLUM)

Data ultimei actualizari: 26/02/2016

Osteoporoza este o afectiune endocrina scheletica, sistemica, silentioasa şi endemica avand urmatoarele caracteristici:
–    masa osoasa deficitara;
–    deteriorarea microarhitecturii tesutului osos;
–    cresterea gradului de fragilitate, elemente ce induc degradarea calitatii osoase şi creste riscul de fractura. Incidenta este de 2-4 ori mai mare la femei decat la barbati, estimandu-se ca una din doua femei care vor atinge vârsta de 50 de ani va suferi o fractura osteoporotica pe perioada de viata ramasa. În ultimii ani s-a realizat ca osteoporoza la barbati nu este atat de rara precum se credea. Astfel, o treime din fracturile de sold apar la barbati, iar la vârsta de 60 de ani riscul de fracturi la barbati se apropie de cel al femeilor. Datorita impactului medical şi socio-economic al osteoporozei, aceasta boala reprezinta o problema majora de sanatate publica, care se va agrava în viitor, ca urmare a cresterii rapide a populatiei varstnice, facand din tratamentul preventiv şi curativ o preocupare majora.
Importanta clinica a osteoporozei este data de aparitia fracturilor de antebrat, de corp vertebral şi de sold. Cea mai grava este fractura de sold, ca urmare a morbiditatii sale crescute, a mortalitatii care i se asociaza şi a costului ridicat al serviciilor de sanatate. Fracturile vertebrelor, antebratului şi ale partii superioare a humerusului stau de asemenea la baza unei morbiditati considerabile şi, fiind intalnite mai des decat fracturile de sold, au consecinte dificile şi de durata asupra calitatii vietii.
Celelalte fracturi sunt la fel de frecvente în cazul osteoporozei, dar sunt mai putin importante.
Prin urmare, obiectivul real al tratamentului osteoporozei consta în cresterea calitatii osului pentru a reduce incidenta fracturilor osteoporotice, ameliorand calitatea vietii şi reducand costurile (directe şi indirecte) necesare ingrijirii fracturilor osteoporotice (în special a celor de sold). Diagnosticul bolii se bazeaza pe aprecierea cantitativa a densitatii minerale osoase (DMO), determinant major al rezistentei osoase, dar semnificatia clinica este data de aparitia fracturilor.
Criteriile OMS pentru osteoporoza prin determinarea DMO prin absorbtiometrie duala cu raze X (DEXA):
–    osteoporoza: scor T sub -2,5 DS
–    osteoporoza severa: scor T sub -2,5 DS plus cel putin o fractura osteoporotica de fragilitate. Evaluarea trebuie facuta la urmatoarele categorii de pacienti:
–    toate femeile peste 65 de ani;
–    persoane cu fracturi de fragilitate în antecedente;
–    femei în peri-şi postmenopauza care acumuleaza factori de risc pentru aparitia fracturilor;
–    pacienti cu boli care induc osteoporoza secundara. Managementul osteoporozei include:
–    masuri generale privind mobilitatea şi caderile;
–    nutritie adecvata, cu aport corect proteic; suplimentare cu calciu şi vitamina D;
–    tratament farmacologic;
Mai multe clase terapeutice fac parte din arsenalul farmacologic: SERM (raloxifen), bifosfonatii (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat), ranelatul de strontiu, agenti derivati din parathormon (teriparatide, PTH 1-84), calcitonina, tibolonul.
I.    CRITERII DE INCLUDERE ÎN PROGRAMUL “TRATAMENTUL BOLNAVILOR CU OSTEOPOROZA”
1.    Categorii de pacienţi eligibili:
–    pacienti diagnosticati cu osteoporoza: scor T sub -2,5 DS astfel:

Medicament

DEXA Scor T sub

Fracturi de fragilitate*)

Acidum Alendronicum

– 2, 7 DS

 

Alendronat + vitamina D3

– 2, 7 DS

 

Acidum Zolendronicum

– 2, 7 DS

 

Acidum Risedronicum

Acidum Ibandronicum

– 2, 7 DS

– 2.7 DS

Administrare orala şi i.v.

Strontiu Ranelatum

– 2, 7 DS

 

Teriparatide

<= 2, 7 DS

Fara raspuns la alte terapii antiosteoporotice

Raloxifen

– 2,5 DS

 

Alfacalcidol

– 2,5 DS

 

Calcitriol

– 2,5 DS

 

Calcitonina

– 2,5 DS

 

Estradiol

Histerectomie totala

 

Estradiol + Dienogest

Insuficienta ovariana precoce + 3-5 ani postmenopauza

 

Tibolon

– 2,5 DS

 

 

*) Daca finantarea nu va permite, vor fi introduse cu prioritate în Program pacientele care prezinta şi fracturi de fragilitate.
Criteriile de includere în program pot fluctua în functie de bugetul alocat.
2.    Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului antiosteoporotic:
–    examinare clinica completa;
–    evaluarea factorilor de risc;
–    determinarea DMO prin DEXA;
–    hemoleucograma completa;
–    analize biochimice -calcemie, fosfatemie, proteine totale, enzime hepatice, creatinina, ionograma sanguina, calciuria, fosfataza alcalina;
–    markerii biochimici ai turnoverului osos;
3.    Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru initierea tratamentului cu agenti terapeutici antiosteoporotici daca se suspecteaza o cauza secundara de osteoporoza prin determinarea în functie de caz:
–    TSH, fT4;
–    Parathormon seric;
–    25 (OH) vitamina D serica;
–    cortizol liber urinar sau teste aditionale statice şi dinamice pentru diagnosticul hipercorticismului;
–    LH, FSH, prolactina, estradiol la femeie, testosteron la barbat;
–    alte teste pentru cauze secundare de osteoporoza.

II.    Criterii de prioritizare pentru programul “TRATAMENTUL BOLNAVILOR CU OSTEOPOROZA”
–    pacientele care prezinta fracturi de fragilitate sau cumul de factori de risc.

III.    SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU AGENTI TERAPEUTICI ANTIOSTEOPOROTICI
Mai multe clase terapeutice fac parte din arsenalul farmacologic: SERM (raloxifen), bifosfonatii (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat), ranelatul de strontiu, agenti derivati din parathormon (teriparatide, PTH 1-84), calcitonina,  tibolonul. Schema de administrare este specifica  fiecarui produs în parte conform recomandarilor  medicale.

IV.    CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII  TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU AGENTI ANTIOSTEOPOROTICI:
Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu agenti terapeutici antiosteoporotici vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog.
Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
–    evaluare DEXA anuala;
–    markeri de turnover osos la 6 luni;
–    analize biochimice -calcemie, fosfatemie, proteine totale, enzyme hepatice, creatinina, ionograma sanguina, calciuria, fosfataza alcalina.
Diagnosticul şi urmarirea evolutiei pacientilor cu osteoporoza se face numai prin tomodensitometrie osoasa (echodensitometria osoasa nu constituie un argument de introducere în program, fiind doar o investigatie de screning cu rezultate relative).
Aparatele DEXA necesita a fi calibrate periodic şi folosite doar de cei care au certificate de competenta şi aviz de CNCAM. De asemenea, sunt cazuri în care un diagnostic corect necesita completarea investigatiilor prin determinarea markerilor ososi: 25-OH vitamina D, osteocalcina, fosfataza alcalina, beta-crosslaps, etc. Diagnosticul şi eficienta terapiei se controleaza prin DXA făcută anual.
V.    CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU AGENTI TERAPEUTICI ANTIOSTEOPOROTICI:
1.    – Pacienţi cu contraindicaţii la tratamentul cu agenti terapeutici antiosteoporotici – vezi protocolul terapeutic pentru fiecare clasa de medicamente.
2.    – apariţia reacţiilor adverse la tratament – vezi protocolul terapeutic pentru fiecare clasa de medicamente.
3.    – complianţa scăzută la tratament şi monitorizare.
4.    – durata terapiei peste 3 – 5 ani pentru bifosfonati şi 18 luni pentru teriparatid.
În conditiile unei eficacitati terapeutice minimale (scor T stationar) sau ineficienta terapeutica (scor T mai mic comparativ cu cel initial) se va schimba produsul, conditie valabila pentru oricare din preparatele medicamentoase  antiosteoporotice.

 

Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 120, cod (M003M), DCI: TERIPARATIDUM; ACIDUM ALENDRONICUM; ACIDUM IBANDRONICUM; ACIDUM RISEDRONICUM; ACIDUM ZOLENDRONICUM; COMBINAŢII (ACIDUM ALENDRONICUM + COLECALCIFEROLUM)

Osteoporoza reprezintă o problemă majoră de sănătate publică cu impact atat medical şi social la nivel individual, cât şi economic, la nivel naţional.
Osteoporoza este o afectare endocrină sistemică scheletică, cu caracter endemic caracterizată prin modificări osoase cantitative şi calitative: scăderea masei osoase, deteriorarea microarhitectonicii osoase, consecutiv cu creşterea gradului de fragilitate osoasă şi risc crescut de fractură.
Osteoporoza este o afecţiune silenţioasă până la apariţia complicaţiilor, şi anume a fracturilor de fragilitate ce apar în urma acţiunii unor forte mecanice care în mod obisnuit nu ar produce fracturi. Cele mai frecvente sunt fracturile de antebraţ, corpi vertebrali şi de sold. Complicaţiile cele mai grave apartin fracturilor de sold, datorită morbidităţii şi mortalităţii crescute, cat şi a costurilor ridicate pentru serviciile de sănătate.
Osteoporoza poate fi prevenită şi tratată înainte de apariţia primei fracturi.
O fractura vertebrală creşte de 5 ori riscul de producere a altor fracturi vertebrale şi de 2-3 ori riscul fracturii de sold sau altor fracturi nonvertebrale.
Chiar în condiţiile producerii primei fracturi, exista terapii eficiente care reduc riscul crescut al următoarelor fracturi.

I.    Criterii de includere în tratamentul cu Teriparatidum
Tratamentul cu Teriparatidum poate fi iniţiat şi menţinut pe o perioada de maxim 24 de luni la:
1.    Pacienţii cu osteoporoza severă (risc crescut de fractură): femei în postmenopauza, bărbaţi > 50 ani sau cu hipogonadism, care au:
⇒ scor T ≤ -2,5 şi una sau mai multe fracturi de fragilitate
2.    Pacienţii (femei în postmenopauza, bărbaţi > 50 ani sau cu hipogonadism) cu osteoporoza severă (risc crescut de fractură) la care tratamentul antiresorbtiv este contraindicat, sau necesită a fi întrerupt datorită reacţiilor adverse;
3.    Pacienţi (femei în postmenopauza, bărbaţi > 50 ani sau cu hipogonadism) cu osteoporoza severă (risc crescut de fractură) în condiţiile lipsei de răspuns la tratament antiresorbtiv:
⇒ apariţia unei fracturi de fragilitate în perioada tratamentului sau
⇒ pierderea de masa osoasă masurata prin DXA* > 8% repetata la ≥ 1 an.
*    examenul DXA trebuie efectuat la acelasi aparat
4.    Pacienţii (femei, bărbaţi) cu osteoporoza asociată tratamentului sistemic cu glucocorticoizi: Prednison ≥ 5 mg (sau alti glucocorticoizi în doze echivalente) pentru o perioada ≥ 3 luni, şi care au:
⇒ Scorul T ≥ -2,5
sau
⇒ Scor T intre -1 şi -2,5 plus una din următoarele:
–    o fractura de fragilitate sau
–    minim 3 alti factori de risc clinic (FRAX) din tabel.
5.    Pacienţi (femei în postmenopauza, bărbaţi > 50 ani sau cu hipogonadism) cu osteoporoză severă (risc crescut de fractură) care au primit terapie antiresorbtiva minim 5 ani şi care au:
⇒ Scor T ≤ -3
sau
⇒ Scor T intre -2,5 şi -2,9 şi asociaza alti 3 factori de risc din tabel.

Factorii de risc incluşi în calcularea FRAX (WHO)

Caracteristici

Varsta

> 65 ani la femei

> 70 ani la bărbaţi

IMC

sub 18,5

Fractura de fragilitate (fracturi clinice şi/sau fracturi asimptomatice)

Fractura spontană sau la traumatisme minime aparuta în perioada de adult, după 50 ani

Istoric familial de fractură de sold

Fractura de sold la unul dintre părinţi

Fumatul activ

Pacient fumător în prezent

Artrita reumatoidă

Diagnostic confirmat

Osteoporoza secundară

Pacientul prezintă o afecţiune asociată cu osteoporoza: diabet zaharat tip 1 (insulinodependent), osteogeneza imperfectă, hipertiroidism vechi, netratat, hipogonadism sau menopauză precoce ( < 45 ani), malnutriţie cronică, malabsorbţie, boala hepatică cronică.

Consumul de alcool Peste 3 unităţi/zi

Dacă pacientul consumă > 3 unităţi de

 

alcool zilnic. O unitate de alcool are variaţii minime în diferite tari, de la 8-10g alcool (echivalentul este un pahar standard de bere (285ml), o singură măsura de tărie (30 ml), un pahar mediu de vin(120 ml), sau o măsură de aperitiv (60 ml).

Corticoterapie orală cu =: 5 mg/zi Prednison pentru ≥ 3 luni

II.    Criterii de excludere din tratamentul cu Teriparatidum
1.    Pacienţi trataţi cu Teriparatidum pe durată de 24 luni; se utilizeaza o singură data în viata.
2.    Lipsa de răspuns la tratamentul cu Teriparatidum definita prin:
⇒ apariţia unei fracturi de fragilitate după minim 12 luni de la iniţierea tratamentului;
⇒ scăderea scorului T faţă de valoarea iniţială (la acelasi aparat, în acelasi loc) măsurat la minim 12 luni de la iniţierea terapiei.
3.    Pacienţi non-complianti la tratament cu Teriparatidum (discontinuitati ale terapiei)
4.    Pacienţi cu contraindicaţii conform rezumatului caracteristicilor produsului (RCP), respectiv:
⇒ copii şi adolescenti (cu vârsta sub 18 ani) sau la adulti tineri cu cartilaje epifizare deschise;
⇒ hipersensibilitate la substanta activă sau la oricare dintre excipienţi;
⇒ sarcina şi alaptarea;
⇒ hipercalcemie preexistenta;
⇒ hiperparatiroidismul;
⇒ insuficienţă renală severă;
⇒ boli osoase metabolice (incluzand hiperparatiroidismul şi boala osoasă Paget), altele decât osteoporoza primară sau osteoporoza indusă de tratamentul cu glucocorticoizi;
⇒ cresteri inexplicabile ale fosfatazei alcaline;
⇒ radioterapie scheletală anterioară sau radioterapie prin implant;
⇒ pacienţii cu tumori maligne osoase sau metastaze osoase.

III.    Medici prescriptori pentru tratamentul cu medicamente corespunzătoare DCI Teriparatidum Iniţierea se face de către medici cu specialitatea endocrinologie din centrele:
a)    Institutul Naţional de Endocrinologie “C.I. Parhon” Bucureşti;
b)    Spitalul Clinic de Urgenţă Elias Bucureşti;
c)    Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj;
d)    Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă “Sfântul Spiridon” Iaşi;
e)    Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Timişoara;
f)    Spitalul Clinic Judeţean Mureş;
g)    Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu;
h)    Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Braşov;
i)    Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti;
j)    Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova;
k)    Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Arad;
l)    Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa;
m)    Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea;
n)    Spitalul Judeţean de Urgenţă Piatra Neamţ;
o)    Spitalul Judeţean de Urgenţă Râmnicu Vâlcea;
p)    Spitalul Judeţean de Urgenţă “Sfântul Ioan cel Nou” Suceava;
q)    Spitalul Judeţean de Urgenţă Sfântu Gheorghe;
r)    Spitalul Judeţean de Urgenţă Târgovişte;
s)    Spitalul Judeţean de Urgenţă Târgu Jiu;
t)    Spitalul Judeţean de Urgenţă Zalău;
u)    Spitalul Judeţean de Urgenţă Brăila;
v)    Spitalul Judeţean de Urgenţă “Sf. Apostol Andrei” Galaţi;
w)    Spitalul Judeţean de Urgenţă Baia Mare;
x)    Spitalul Judeţean de Urgenţă “Mavromati” Botoşani;
y)    Spitalul Judeţean de Urgenţă Bistriţa-Năsăud;
z)    Spitalul Judeţean de Urgenţă Bacău; aa) Spitalul Municipal Câmpulung Muscel; ab) Spitalul de Cardiologie Covasna;
ac) Spitalul Judeţean de Urgenţă Deva;
ad) Spitalul Judeţean de Urgenţă Ploieşti;
ae) Spitalul Judeţean de Urgenţă Miercurea Ciuc,
af) Spitalul Judeţean  de Urgenţă Tulcea cu  experienţă în administrarea, monitorizarea şi  raportarea rezultatelor la tratamentul cu teriparatidum; continuarea tratamentului se poate face şi de către medicii cu specialitatea endocrinologie din teritoriu,în baza scrisorii medicale.

IV.    Alte recomandări:
⇒ Pentru iniţierea terapiei, medicul curant trebuie să corecteze deficitul de vitamina D posibil asociat;
⇒ Programe de educare a populaţiei privind boala, importanţa terapiei, costurilor şi necesităţii complianţei, etc.
⇒ Trebuie minimizaţi factorii ce cresc riscul de cadere: deficit vizual, boli neurologice, medicaţie psihotropă,
malnutriţie, deshidratare, incontinenţă urinară cu micţiuni imperioase, covorase şi încălţări alunecoase, iluminare insuficienţă a locuinţei, obstacole pe căile de deplasare în locuinţă, fumatul, consumul de alcool.

V.    MONITORIZARE
a)    Documente/investigaţii obligatorii la INIŢIEREA tratamentului:
1.    Raportul complet al evaluării clinice efectuată de medicul specialist endocrinolog din centrele universitare;
2.    DXA coloana şi/sau DXA sold. În condiţiile imposibilităţii măsurării BMD la nivelul coloanei lombare şi soldului, se va efectua DXA antebraţ (33% radius);
3.    Imagistică – pentru documentarea diagnosticului de fractură vertebrală (radiografie simplă, morfometrie vertebrală pe scanare DXA, RMN, CT);
4.    Documente medicale justificative pentru alte fracturi de fragilitate nonvertebrale;
5.    Tratament anterior pentru osteoporoza dacă este cazul;
6.    Examene de laborator pentru diagnosticul pozitiv de osteoporoză severă şi excluderea unor cauze secundare (valori teste biochimie funcţie de metodă laborator):
⇒ fosfataza alcalină;
⇒ calcemie;
⇒ PTH;
⇒ 25OH vitamina D (trebuie să fie ≥ 30 ng/ml);
⇒ cortizol plasmatic;
⇒ TSH, fT4;
⇒ osteocalcina şi cross-laps.
b)    Reevaluare la 12, respectiv 24 luni:
1.    Raport complet efectuat în centrele în care s-a iniţiat tratamentul, care să conţină examen clinic, inclusiv chestionare calitatea vieţii;
2.    Evaluare morfometrică (prin aceeaşi metoda ca şi prima data);
3.    DXA coloana şi/sau DXA sold sau antebraţ (33% radius);
4.    Evaluare biochimică:
⇒ fosfataza alcalină;
⇒ calcemie;
⇒ PTH;
⇒ 25OH vitamina D (trebuie să fie ≥ 30 ng/ml);
⇒ osteocalcina, cross-laps.
NOTA 1:
–    Medicul care continuă prescrierea va face evaluare periodică clinică şi biochimica la 3, 6, 9 luni în funcţie de caz, cu supravegherea tolerantei terapiei şi asigurarea complianţei, pacientul trebuind să prezinte pen- urile folosite, dovada a complianţei la tratament
–    Medicul curant are obligaţia de a întrerupe tratamentul la pacienţi dacă
⇒ identifica criterii de excludere;
⇒ au dezvoltat reacţie adversă, eveniment ce împiedică eventuala continuare a tratamentului;
⇒ în caz de necomplianţă a tratamentului