L047E DCI: TRIPTORELINUM

05/08/2020

L047E DCI: TRIPTORELINUM

Citeste mai mult: https://www.formaremedicala.ro/l047e-dci-triptorelinum-2/

DCI: TRIPTORELINUM
A. PUBERTATE PRECOCE
Pubertatea precoce se defineşte prin apariţia semnelor de dezvoltare pubertară
la o vârstă mai mică cu 2 DS decât vârsta medie de intrare în pubertate; semnele
clinice sugestive pentru debutul pubertar sunt: stadiul B2 (Tanner) la fete, stadiul
G2 (testiculi cu dimensiuni mai mari de 2,5 cm diametru longitudinal) la băieţi
şi/sau apariţia pilozităţii puboaxilare P2 la ambele sexe.
Deşi la o privire superficială instalarea precoce a pubertăţii nu pare a avea
impacte majore asupra stării de sănătate, instalarea precoce a pubertăţii se asociază
cu o talie finală adultă mică, cu un impact psihologic negativ asupra fetiţelor
menstruate la vârste mici şi, se pare, cu un risc mai mare de dezvoltare a
neoplasmului mamar.
Pubertatea precoce se însoţeşte de o accelerare a vitezei de creştere
(caracteristică pubertară), dar de închiderea prematură a cartilajelor de creştere,
astfel încât talia adultă finală va fi mai mică decât talia ţintă genetic. O serie de
studii observaţionale au descris o talie medie de 152 cm în cazul fetelor şi de 156
cm în cazul băieţilor cu pubertate precoce, ceea ce corespunde unei diferenţe de
înălţime faţă de media populaţională de 10 cm în cazul sexului feminin şi de 20 cm
în cazul sexului masculin (Bar şi colab. 1995, Kauli şi colab., 1997).
Pubertatea precoce adevărată se defineşte ca fiind apariţia semnelor de
dezvoltare pubertară ca urmare a activării gonadostatului hipotalamic, cu creşterea
eliberării pulsatile de GnRH (“gonadotropin releasing hormon”) şi consecutiv
creşterea secreţiei de LH şi FSH.
La sexul feminin cea mai frecventă este pubertatea precoce adevărată
idiopatică, a cărei etiologie este necunoscută; în cazul băieţilor pubertatea precoce
adevărată se datorează mai ales unor cauze tumorale hipotalamo-hipofizare.
Tratamentul de elecţie al pubertăţii precoce adevărate este cu superagonişti de
GnRH, care determină scăderea eliberării pulsatile hipofizare de LH şi FSH prin
desensibilizarea receptorilor hipofizari pentru GnRH.
Tratamentul se adresează îndeosebi pubertăţii precoce adevărate idiopatice, dar
şi pubertăţii precoce adevărate secundare pseudopubertăţii precoce din sindroamele
adrenogenitale congenitale. De asemeni se adresează şi pubertăţii precoce datorate
hamatomului de tuber cinereum (anomalie congenitală SNC), precum şi
pubertăţilor precoce determinate de cauze organice cerebrale, numai dacă după
rezolvarea etiologică procesul de maturizare precoce persistă.
Eficienţa tratamentului asupra vitezei de creştere, a maturizării osoase (apreciate
prin radiografia de carp mână nondominantă) şi asupra taliei finale este cu atât mai
mare cu cât tratamentul este iniţiat mai rapid.
I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU TRIPTORELIN
1. Categorii de pacienţi eligibili pentru tratamentul cu triptorelin
A. Pacientul prezintă diagnostic clinic şi paraclinic de pubertate precoce
adevărată idiopatică stabilit astfel:
1. Criterii clinice:
– vârsta mai mică de 8 ani la sexul feminin şi 9 ani la sexul masculin;
– pubertatea precoce idiopatică centrală cu debut de graniţă (vârsta 8 – 9 ani la
sexul feminin şi respectiv 9 – 10 ani la sexul masculin) beneficiază de tratament
dacă au vârsta osoasă </= 12 ani şi talia adultă predictată < 2 DS faţă de talia lor
ţintă genetic, cu avizul comisiei de experţi;
– accelerarea vitezei de creştere (> 6 cm/an) remarcată de părinţi sau de medicul
pediatru ori medicul de familie;
– progresia rapidă (în mai puţin de 6 luni) de la un stadiu pubertar la altul;
– apariţia semnelor clinice de debut pubertar: telarha la sexul feminin/creşterea
dimensiunilor testiculilor (diametru longitudinal peste 2,5 cm sau volum testicular
peste 3 – 4 ml)/adrenarha la ambele sexe;
– talie superioară vârstei cronologice.
2. Criterii paraclinice:
– vârsta osoasă superioară vârstei cronologice cu minim 1 an;
– test la superagonist de GnRH solubil (triptorelin solubil) sugestiv pentru un
debut pubertar adevărat (LH la 4 ore de la administrare triptorelin solubil 100
μg/m2sc >/= 5 ± 0,5 mUI/ml, E2 la 24 ore de la administrarea triptorelin solubil >/=
70 ± 10 pg/ml)
– volum uterin apreciat prin ecografia utero-ovariană >/= 1,8 ml şi/sau
identificarea ecografică a endometrului diferenţiat;
– aspect al ovarelor la ecografia utero-ovariană sugestiv pentru debutul pubertar
(ovare simetrice, volum mediu ovarian >/= 1,9 ml şi aspect multifolicular al
ovarelor);
– dacă determinările serice hormonale bazale evidenţiază LH >/= 1 mUI/ml
şi/sau estradiol >/= 30 pg/ml* nu se mai impune efectuarea testului la triptorelin
solubil (* o valoare a estradiolului >/= 30 pg/ml cu valori supresate ale
gonadotropilor sugerează pubertate precoce periferică care se va evalua suplimentar
şi care nu beneficiază per primam de terapie cu superagonişti de GnRH).
N.B. Dintre criteriile paraclinice cea mai mare pondere diagnostică o are profilul
hormonal.
B. Sunt excluşi de la tratamentul cu triptorelin pacienţii care prezintă pubertate
precoce adevărată de cauză tumorală, înainte de rezolvarea etiologică sau pacienţii
cu pseudopubertate precoce; fac excepţie pacienţii care dezvoltă pubertate precoce
adevărată secundar activităţii gonadice independente, caz în care se va asocia
terapia cu triptorelin la terapia specifică a pseudopubertăţii precoce adevărate. De
asemeni se exclud pacienţii a căror vârstă osoasă depăşeşte 12,5 – 13 ani la
momentul diagnosticării.
2. Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea
tratamentului cu triptorelin (evaluări nu mai vechi de 3 luni):
Caracteristici clinice de pubertate precoce, certificate de:
a. vârsta osoasă superioară vârstei cronologice cu minim 1 an
b. niveluri plasmatice crescute de LH, FSH, estradiol/testosteron plasmatic bazal
sau după stimulare cu Triptorelin solubil
c. aspect ecografic pelvin sugestiv pentru debutul pubertar (sex feminin).
3. Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente în
dosarul pacientului pentru iniţierea tratamentului cu triptorelin:
– Biochimie generală: glicemie, transaminaze, uree, creatinină
– Dozări hormonale: explorarea funcţiei tiroidiene, suprarenale sau hipofizare
atunci când contextul clinic o impune
– Imagistică computer-tomografică sau RMN a regiunii hipotalamo-hipofizare,
epifizare, cerebrale.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL DE
TRATAMENT CU TRIPTORELIN LA PACIENŢII CU PUBERTATE
PRECOCE ADEVĂRATĂ
Pacienţii eligibili vor fi prioritizaţi în funcţie de
A. Criterii clinice:
– vârstă – cu cât vârsta este mai mică şi tratamentul este mai precoce, cu atât
eficienţa este mai mare, câştigul taliei finale fiind mai important;
– gradul de progresie a maturizării – se vor trata de elecţie copiii care trec dintrun
stadiu pubertar în următorul în mai puţin de 3 luni;
– gradul dezvoltării pubertare Tanner;
– talia estimată – cu cât aceasta este mai redusă, indicaţia de tratament este mai
puternică.
B. Criterii paraclinice:
– nivele de FSH, LH estradiol plasmatic/testosteron plasmatic bazale sugestive
pentru debut pubertar sau răspuns amplu la testele de stimulare cu triptorelin
solubil;
– diferenţierea endometrului la ecografia utero-ovariană
– avans rapid al vârstei osoase.
III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU PUBERTATE
PRECOCE ADEVĂRATĂ ÎN TRATAMENT CU TRIPTORELIN
Terapia cu Triptorelin se administrează pacienţilor care îndeplinesc criteriile de
includere în Protocolul terapeutic cu Triptorelin.
Administrarea se va face în exclusivitate de către personal medical specializat,
sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat să
informeze aparţinătorii asupra eficacităţii, a reacţiilor adverse şi a vizitelor
periodice pentru administrarea şi monitorizarea tratamentului. Tratamentul se
iniţiază şi se controlează doar în centrele specializate în tratarea şi monitorizarea
acestei afecţiuni.
Preparatul se va administra intramuscular profund la intervale de 26 – 28 zile în
dozele menţionate în prospect (medicul evaluator va dispune manipularea dozelor
nu doar în funcţie de greutate, ci şi de supresibilitatea axului gonadotrop-gonadal).
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE
URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN PROTOCOLUL
TERAPEUTIC CU TRIPTORELIN
Evaluările şi reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor vor fi efectuate de un
medic în specialitatea endocrinologie dintr-o unitate sanitară cu paturi numit
mai jos medic evaluator.
1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub
tratament):
La interval de 6 luni
2. Criterii de eficacitate terapeutică
A. Criterii de control terapeutic optim:
_
|?| Simptomatologie şi semne clinice controlate: încetinirea
vitezei de
|_| creştere, stagnarea sau chiar regresia semnelor pubertare
_
|?| Încetinirea procesului de maturizare osoasă
|_|
_
|?| LH şi estradiol/testosteron plasmatic bazale în limite
prepubertare
|_|
_
|?| Aspect involuat la ecografia utero-ovariană
|_|
_
|?| Îmbunătăţirea prognosticului de creştere
|_|
B. Criterii de control terapeutic satisfăcător:
_
|?| Simptomatologie şi semne clinice controlate
|_|
_
|?| LH, FSH şi estradiol/testosteron plasmatic bazale – valori
prepubertare
|_|
_
|?| Aspect involuat la ecografia utero-ovariană
|_|
_
|?| Menţinerea prognosticului de creştere nefavorabil
|_|
3. Criterii de ineficienţă terapeutică (necesită reevaluarea frecvenţei de
administrare):
_
|?| Simptomatologie evolutivă
|_|
_
|?| Avansarea vârstei osoase
|_|
_
|?| Valori ale FSH, LH şi estradiol/testosteron plasmatic în limite
pubertare
|_|
_
|?| Prognostic de creştere nefavorabil
|_|
4. Procedura de monitorizare a terapiei:
a) Iniţierea terapiei cu triptorelin se va face pentru 6 luni de tratament.
b) După 6 luni pacientul revine la evaluator pentru aprecierea eficacităţii şi monitorizare şi
ciclul se repetă.
c) Dacă medicul evaluator constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu
triptorelin sau lipsa de complianţă a pacientului la terapie/monitorizare va decide întreruperea
terapiei. Decizia de întrerupere a terapiei va fi adusă şi la cunoştinţa medicilor care au continuat
prescrierea, după caz.”
5. Evaluarea rezultatului terapeutic la 6 luni şi decizia de a continua sau
opri acest tratament se va face cu ajutorul parametrilor de evaluare obligatorii.
Reavizarea terapiei pentru următoarele 6 luni se va face în condiţiile criteriilor de
eficacitate terapeutică A sau B.
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) A
TRATAMENTULUI CU TRIPTORELIN AL PACIENŢILOR CU
PUBERTATE PRECOCE (este suficient un singur criteriu)
– Pacienţi care nu întrunesc criteriile de eficacitate terapeutică A sau B;
– Apariţia reacţiilor adverse severe sau a contraindicaţiilor la tratamentul cu
triptorelin documentate;
– Complianţa scăzută la tratament şi monitorizare;
– Atingerea unei vârste apropiate de vârsta medie la care se produce un debut
pubertar normal.
N.B.: Întreruperea terapiei cu Triptorelin înainte de atingerea vârstei osoase de
parametri pubertari (12 ani) atrage după sine evoluţia rapidă spre sudarea
cartilajelor de creştere cu pierderi semnificative ale taliei finale.
Prescriptori
Iniţierea tratamentului se face de către medicii din specialitatea endocrinologie;
continuarea terapiei se poate face şi de către medicul de familie, în dozele şi durata
indicată de specialist în scrisoarea medicală şi avizul casei de asigurări de sănătate.
B. ENDOMETRIOZA
Endometrioza se defineşte prin prezenţa unui ţesut asemănător endometrului
(mucoasei uterine) în afara localizării sale normale, cel mai adesea în trompele
uterine, ovare sau la nivelul ţesuturilor pelvine.
Endometrioza afectează cu precădere femeile cu vârste între 25 şi 40 ani şi
reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze ale infertilităţii (30 – 40% dintre
pacientele cu endometrioză sunt sterile).
Endometrioza poate fi clasificată în funcţie de severitate, în mai multe stadii
(conform American Fertility Society AFS):
Stadiul I – Endometrioza minoră
Stadiul II – Endometrioza uşoară
Stadiul III – Endometrioza moderată
Stadiul IV – Endometrioza severă
Tratamentul medical al endometriozei se poate realiza cu analogi agonişti de
GnRH, de tipul triptorelinei, care determină stoparea eliberării pulsatile a FSH şi
LH prin desensibilizarea receptorilor hipofizari pentru GnRH şi intrarea în repaus a
ţesutului endometriozic.
I. Criterii de includere în tratamentul cu triptorelină
Criterii clinice
În timpul menstruaţiei:
– flux menstrual abundent (menoragie)
– menstruaţie care durează mai mult de 8 zile
– menstruaţie precoce (înainte de 11 ani)
– dismenoree (menstruaţie dureroasă) – durerea survine în general în a doua zi a
menstruaţiei, apoi se agravează în mod progresiv. Crampele menstruale pot începe
înainte de menstruaţie, persistă mai multe zile şi pot fi asociate cu dureri de spate
sau cu dureri abdominale.
Alte simptome survin mai rar şi apar de obicei în preajma ovulaţiei (uneori fără
nici o legătură cu ciclul menstrual):
– sângerări în afara menstruaţiei
– dureri declanşate de schimbare poziţiei
– dureri alte membrelor inferioare sau la nivelul vezicii
– dureri în timpul actului sexual (dispareunie)
– probleme urinare
– (uneori) sânge în urină sau scaun
Apariţia durerilor, repetabilitatea şi caracterul lor progresiv sunt indicii ce pot
duce spre diagnosticul de endometrioză.
Criterii paraclinice
Laparoscopie cu puncţie biopsie – prezenţa leziunilor endometriale diagnosticate
laparoscopic, (protocol operator) şi/sau histopatologic.
II. Schema de tratament cu triptorelină
Doza recomandată este de 3,75 mg triptorelin i.m. la fiecare 4 săptămâni (28 de
zile), numai după o atentă pregătire a injecţiei, fără nici o pierdere de lichid
(efectuat strict conform modului de administrare). Tratamentul trebuie să înceapă în
primele 5 zile ale ciclului.
Durata tratamentului: aceasta depinde de gravitatea iniţială a endometriozei şi de
evoluţia sub tratament a manifestărilor sale clinice (funcţionale şi anatomice). În
mod normal, endometrioza ar trebui tratată timp de cel puţin 4 luni şi cel mult 6
luni. Nu este indicat să se înceapă un al doilea tratament cu triptorelin sau cu alţi
analogi GNRH. Dacă medicul curant constată apariţia unor reacţii adverse majore la
tratamentul cu triptorelină sau lipsa de complianţă a pacienţilor la terapie, va decide
întreruperea terapiei.
Prescriptori
Medici din specialitatea obstetrică ginecologie.
C. CANCER DE PROSTATĂ
Indicaţie:
Cancer de prostată hormonodependent avansat local (echivalent stadiului
T3 – T4) sau metastatic (echivalent stadiului M1).
I. Criterii de includere în tratamentul cu triptorelină:
1. Categorii de pacienţi eligibili pentru tratament:
– Pacientul prezintă diagnostic clinic şi paraclinic de carcinom de prostată
avansat local sau metastatic.
2. Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru includerea pacienţilor în
tratament cu triptorelină:
– buletin histopatologic
– examene imagistice necesare pentru stadializarea bolii (CT sau ultrasonografie
prostatică; scintigrafie sau CT osos)
– PSA
– Hemoleucogramă
– Biochimie: ALAT, ASAT, fosfatază alcalină, uree, creatinină, glicemie.
II. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice
Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu
triptorelină vor fi efectuate de un medic specialist oncologie medicală.
Perioadele de timp la care se face evaluarea: 1 an
Criterii de eficacitate terapeutică:
– ameliorarea simptomatologiei clinice;
– scăderea PSA-ului şi Testosteronului la nivelul de castrare (T < 5 ng/ml);
– examene imagistice de reevaluare;
– hemoleucograma;
– Biochimie: TGO, TGP, ALP, uree, creatinină, glicemie.
III. Schema terapeutică a pacientului cu carcinom de prostată în
tratamentul cu triptorelin
Terapia cu triptorelin se administrează pacienţilor care îndeplinesc criteriile de
includere în prezentul protocol.
Administrarea se va face în exclusivitate de către personalul medical specializat,
sub supraveghere, conform ghidului de injectare.
Preparatul se va administra intramuscular (i.m.) profund.
Pot fi folosite 2 scheme terapeutice:
– 3,75 mg triptorelin i.m. care se repetă la fiecare 4 săptămâni (28 de zile).
– 11,25 mg triptorelin i.m. care se repetă la fiecare 3 luni (90 de zile).
IV. Criterii de excludere din tratamentul cu triptorelină
– Reacţii adverse grave;
– Lipsa eficacităţii clinice şi paraclinice.
V. Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Nu se recomandă asocierea cu medicamente care cresc concentraţia plasmatică a
prolactinei, pentru că acestea reduc numărul de receptori GNRH din hipofiză.
VI. Reacţii adverse în cancerul de prostată
La începutul tratamentului
Simptome urinare, dureri osoase de origine metastatică, senzaţie de slăbiciune
sau parestezii la nivelul picioarelor ca urmare a compresiei medulare date de
metastaze pot fi exacerbate când testosteronul plasmatic este crescut tranzitor la
începutul tratamentului. Astfel de manifestări sunt de obicei tranzitorii, dispărând
în 1 – 2 săptămâni.
În timpul tratamentului
Cele mai frecvent raportate reacţii adverse (înroşirea feţei cu senzaţie de căldură,
scăderea libidoului, impotenţă sexuală) sunt legate de scăderea concentraţiilor
plasmatice de testosteron ca urmare a acţiunii farmacologice a substanţei active şi
sunt similare cu cele observate la alţi analogi de GNRH.
VII. Supradozaj
Nu au fost raportate cazuri de supradozaj la om. Datele din studiile la animale nu
au demonstrat alte efecte decât cele asupra hormonilor sexuali şi aparatului
reproducător. În cazul supradozajului este necesar tratament simptomatic.
VIII. Medici prescriptori: iniţierea se face de către medicii din specialitatea
oncologie medicală sau oncologie – radioterapie, după caz. Continuarea
tratamentului se face de către medicul din specialitatea oncologie/oncologie –
radioterapie sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi.

Autor: FormareMedicala.ro

0 Comentarii

Postati un comentariu
Nu includeti denumiri de medicamente in mesaj.

Cele mai noi stiri:

Spitalul de Psihiatrie Sibiu, unul dintre cele mai vechi spitale din Europa, va avea compartiment de cercetare

Tot mai multe cadre medicale apeleaza la psihoterapie din cauza epuizarii psihice si fizice

Peste 200 de focare de coronavirus inregistrate, in Romania, in perioada 14 – 20 septembrie

Medic vindecat de Covid-19: Este o boala serioasa, care poate si creeaza probleme dificile

Opt elevi de la scolile din Sectorul 4 al Capitalei, confirmati cu noul coronavirus