L044L DCI: PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN PSORIAZISUL VULGAR CRONIC ÎN PLĂCI ŞI PLACARDE SEVER PRIVIND UTILIZAREA AGENŢILOR BIOLOGICI

04/08/2020

L044L DCI: PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN PSORIAZISUL VULGAR CRONIC ÎN PLĂCI ŞI PLACARDE SEVER PRIVIND UTILIZAREA AGENŢILOR BIOLOGICI

Citeste mai mult: https://www.formaremedicala.ro/l044l-dci-protocol-terapeutic-in-psoriazisul-vulgar-cronic-in-placi-si-placarde-sever-privind-utilizarea-agentilor-biologici/

DCI: PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN PSORIAZISUL VULGAR CRONIC ÎN PLĂCI ŞI
PLACARDE SEVER PRIVIND UTILIZAREA AGENŢILOR BIOLOGICI
Psoriazis vulgar – generalităţi
Psoriazisul vulgar este o afecţiune cutanată cronică, cu determinism genetic, a cărei
frecvenţă în populaţia generală este de 0,91-8,5%.
Psoriazis vulgar – clasificare
Clasificarea severităţii psoriazisului vulgar are în vedere indicatori clinici: suprafaţa
tegumentului afectat de psoriazis, regiunea topografică afectată și caracteristicile
afectării cutanate sintetizate în scorul PASI (Psoriasis Area and Severity Index).
Pentru calculul suprafeţei tegumentare afectate se consideră că suprafaţa unei
palme a pacientului reprezintă 1% din suprafaţa sa corporală (S corp).
Pentru evaluarea pacienților se folosesc și elemente referitoare la calitatea vieţii
pacientului (scorul DLQI – Anexa 1) și se apreciează răspunsul terapeutic.
-PSO cu afectare uşoară: afectare sub 2% din S corp;
-PSO cu afectare medie: afectare 2-10% din S corp;
-PSO cu afectare severă: afectare peste 10% din S corp sau PASI > 10 sau leziuni
dispuse la nivelul unor regiuni topografice asociate cu afectare semnificativă
funcţională şi/sau cu nivel înalt de suferinţă şi/sau dificil de tratat: regiunea feţei,
scalpul, palmele, plantele, unghiile, regiunea genitală, pliurile mari.
Psoriazis – cuantificare rezultate terapeutice obţinute
Evaluarea psoriazisului vulgar este realizată prin calcularea scorului PASI.

I induraţie 0 1 2 3 4
D descuamare 0 1 2 3 4
factorul A corespunzător ariei afectate
1 pentru 10%
2 pentru 10 – 30%
3 pentru 30 – 50%
4 pentru 50 – 70%
5 pentru 70 – 90%
6 pentru 90 – 100%

Diagnosticul pacienţilor cu psoriazis vulgar
-diagnosticul pacientului suferind de psoriazis vulgar se realizează pe baza
examenului clinic cu obiectivare prin scorul PASI (alte scoruri pot fi colectate în scop
de cercetare: BSA, PGA etc.);
-calitatea vieţii pacientului suferind de psoriazis vulgar se evaluează pe baza scorului
DLQI respectiv cDLQI;
-pentru diagnosticul de certitudine în cazurile selectabile tratamentului biologic este
necesară confirmarea prin examen histopatologic;
-pentru iniţierea şi monitorizarea terapeutică în cazul folosirii agenţilor biologici sunt
necesare investigaţii pentru eventuale reacţii adverse sau complicaţii conform Fişei
de evaluare şi monitorizare a pacientului cu psoriazis vulgar cronic în plăci şi
placarde sever aflat în tratament cu agent biologic (Anexa 2, Anexa 3):
hemoleucogramă, VSH, creatinină, uree, ASAT, ALAT, GGT, electroliţi (sodiu,
potasiu), examen sumar urină, test cutanat tuberculinic/IGRA, radiografie pulmonară,
AgHBs, Ac anti HVC. La initierea terapiei biologice pacientul va prezenta adeverinta
de la medicul de familie cu bolile cronice pentru care acesta este in evidenta. In cazul
afectiunilor cronice care reprezinta contraindicatii relative este obligatoriu consultul
de sepcialitate.
Supravegherea terapeutică redată în prezentul protocol este obligatorie pentru toți
pacienții cu psoriazis vulgar în tratament cu agent biologic. In functie de
particularitățile medicale ale pacientului, medicul curant va solicita și alte evaluări
paraclinice și interdisciplinare.
Tratamentul pacienţilor cu psoriazis

Nu există tratament curativ pentru psoriazis. Toate medicamentele folosite în prezent
realizează tratament supresiv, inducând remisiunea leziunilor sau reducând
manifestările clinice până la pragul de torelabilitate al pacientului. Psoriazisul este o
afecţiune cu evoluţie cronică, odată declanşată afecţiunea, bolnavul se va confrunta
cu ea toată viaţa. Tratamentul pacientului este realizat pe o perioadă lungă de timp.
Apariţia puseelor evolutive nu este previzibilă şi nu poate fi prevenită prin
administrarea unei terapii topice.
Medicaţia utilizată în psoriazis trebuie să fie eficientă şi sigură în administrarea pe
termen lung.
Terapia topică cu preparate combinate constituie o modalitate modernă de tratament
a psoriazisului vulgar. Eficienţa acestor medicamente a fost dovedită de numeroase
studii internaţionale (de exemplu terapia cu calcipotriol şi betametazonă, acid salicilic
şi mometazonă, acid salicilic şi betametazonă), iar continuarea terapiei în ambulator
cu medicamente similare asigură succesul terapeutic (de exemplu terapia cu
calcipotriol, mometazonă, metilprednisolon, fluticazonă, hidrocortizon butirat). Acest
tip de tratament topic este disponibil asiguraţilor potrivit legislatiei in vigoare.
Tratamentul topic al psoriazisului vulgar se adaptează regiunilor topografice afectate:
pentru tegumentul cu păr (ex. scalp) se recomandă formele farmaceutice: gel
(combinaţii calcipotriol şi dermatocorticoid) sau loţiuni/soluţii (calcipotriol,
dermatocorticoizi).
Tratamentul psoriazisului vulgar cu raze ultraviolete este eficient. Accesul pacienţilor
la o cură completă de PUVA-terapie necesită pe de o parte disponibilitatea
medicaţiei (8-metoxi psoralen) iar pe de altă parte posibilitatea continuării din
ambulator a terapiei iniţiate pe durata spitalizării.
Terapia clasica sistemică se realizează de exemplu cu metotrexat sau cu
ciclosporină sau cu retinoizi (acitretin) în funcţie de particularităţile cazului. Pentru
remisiunea leziunilor de psoriazis se pot efectua și tratamente combinate.
Apremiplast (medicament încă nerambursat în România) poate fi utilizat în terapia
sistemică a psoriazisului vulgar.
Terapia sistemică actuală cu utilizarea de agenţi biologici (atât molecule originale cât
şi biosimilarele acestora) induce remisiuni de lungă durată pacienţilor cu forme
moderate sau severe de psoriazis.

Protocol terapeutic cu agenţi biologici la pacienţii suferinzi de psoriazis vulgar
(cronic) în plăci şi placarde – populaţie ţintă
Pacienţi cu psoriazis vulgar cronic în plăci şi placarde forme severe.
Terapiile biologice disponibile în România
Adalimumab -original si biosimilar – este un anticorp monoclonal uman recombinant
exprimat pe celulele ovariene de hamster chinezesc.
Adulţi
Adalimumab-original si biosimilar este indicat în tratamentul psoriazisului în plăci
cronic, moderat până la sever, la pacienţi adulţi care sunt eligibili pentru tratamentul
sistemic.
Doza de Adalimumab-original si biosimilar recomandată la adulţi este de 80 mg
administrată subcutanat ca doză iniţială, urmată de 40 mg administrate subcutanat la
fiecare două săptămâni începând la o săptămână după doza iniţială.
Continuarea tratamentului peste 16 săptămâni trebuie reevaluată atent în cazul unui
pacient care nu răspunde la tratament în cursul acestei perioade.
După 16 săptămâni, pacienţii care nu au avut răspuns la tratament fata de momentul
initial, obiectivat prin scorurile specifice pot beneficia de o creştere a frecvenţei dozei
la 40 mg săptămânal (nota bene: pentru maxim 13 săptămâni, o singură dată).
Dacă se obţine tinta terapeutica la doza cu o frecvenţă crescută, dupa cele maxim 13
saptamani de administrare, doza se scade la 40 mg la două săptămâni(ritm de
administrare uzual). Daca nu se obtine tinta terapeutica la doza cu frecventa
crescuta dupa cele maxim 13 saptamani de administrare, se ia in considerare
schimbarea agentului biologic.
In cazul pierderii eficacitatii terapeutice la doza uzuala de administrare (non
responderi secundari), la pacientii care nu au beneficiat anterior de tratament cu
frecventa crescuta, se poate lua in calcul o singura data aceeasi atitudine terapeutica
descrisa mai sus.
Copii şi adolescenţi
Adalimumab-original si biosimilar este indicat pentru tratamentul psoriazisului în plăci
cronic sever la copii şi adolescenţi cu vârsta începând de la 4 ani care nu au răspuns
corespunzător sau care nu au fost eligibili pentru tratamentul topic şi fototerapii.
Doza de adalimumab-original și biosimilar recomandată este de 0,8 mg per kg greutate
corporală (până la maxim 40 mg per doză) administrată prin injecţie subcutanată săptămânal,

pentru primele două doze şi ulterior o dată la două săptămâni.
Continuarea tratamentului peste 16 săptămâni trebuie atent evaluată la pacienţii care nu
răspund la tratament în această perioadă.
Volumul injecţiei este ales în funcţie de greutatea pacientului (Tabelul 1).
Tabelul 1: Doza de adalimumab-original si biosimilar în funcţie de greutate pentru pacienţii
copii şi adolescenţi cu psoriazis vulgar

Etanercept-original si biosimilar – este o proteină de fuziune formată prin cuplarea
receptorului uman p75 al factorului de necroză tumorală cu un fragment Fc, obţinută
prin tehnologie de recombinare ADN.
Adulţi
Tratamentul pacienţilor adulţi cu psoriazis în plăci în forme moderate până la severe
care au prezentat fie rezistenţă, fie contraindicaţii, fie intoleranţă la alte tratamente
sistemice incluzând ciclosporina, metotrexatul sau psoralenul şi radiaţiile ultraviolete
A (PUVA).
Doza recomandată este de 25 mg etanercept administrată de două ori pe săptămână
sau de 50 mg administrată o dată pe săptămână. În mod alternativ, poate fi utilizată o
doză de 50 mg, administrată de două ori pe săptămână, timp de maximum 12
săptămâni, urmată, dacă este necesar, de o doză de 25 mg administrată de două ori
pe săptămână sau de 50 mg administrată o dată pe săptămână. Tratamentul cu
etanercept trebuie continuat până la remisia bolii, timp de maximum 24 de
săptămâni. Tratamentul continuu, timp de peste 24 de săptămâni, poate fi adecvat
pentru unii pacienţi adulţi. Alegerea tratamentului intermitent sau continuu trebuie să
aibă la bază decizia medicului şi necesităţile individuale ale pacientului. Tratamentul
va fi întrerupt la pacienţii care nu prezintă niciun răspuns după 12 săptămâni de
tratament. În cazul în care se indică reluarea tratamentului cu etanercept, trebuie să

fie respectate aceleaşi îndrumări privind durata tratamentului. Se va administra o
doză de 25 mg, de două ori pe săptămână sau de 50 mg, o dată pe săptămână.
Copii şi adolescenţi
Tratamentul psoriazisului în plăci cronic sever la copii şi adolescenţi cu vârste peste
6 ani, care este inadecvat controlat prin alte tratamente sistemice sau fototerapie,
sau în cazurile în care pacienţii sunt intoleranţi la aceste tratamente.
Doza recomandată este de 0,8 mg/kg (până la un maxim de 50 mg per doză), o dată
pe săptămână.
Tratamentul trebuie întrerupt în cazul pacienţilor care nu prezintă nici un răspuns
după 12 săptămâni.
În cazul în care se indică continuarea tratamentului cu etanercept-original si
biosimilar, trebuie să fie respectate îndrumările de mai sus privind durata
tratamentului. Doza trebuie să fie de 0,8 mg/kg (până la doza maximă de 50 mg), o
dată pe săptămână.
Infliximab -original si biosimilar – este un anticorp monoclonal chimeric uman-murin
produs în celulele hibride murine prin tehnologia ADN-ului recombinat.
Infliximab-original si biosimilar este indicat pentru tratamentul psoriazisului în plăci
moderat până la sever la pacienţi adulţi care nu au răspuns terapeutic, prezintă
contraindicaţie sau nu tolerează alte terapii sistemice inclusiv pe cele cu ciclosporină,
metotrexat sau psoralen ultraviolete A (PUVA).
Doza recomandată este de 5 mg/kg administrată sub formă de perfuzie
intravenoasă, urmată de perfuzii suplimentare a câte 5 mg/kg la interval de 2 şi 6
săptămâni după prima perfuzie şi apoi la fiecare 8 săptămâni.
Dacă pacientul nu prezintă răspuns terapeutic după 14 săptămâni (adică după
administrarea a 4 doze), nu trebuie continuat tratamentul cu infliximab-original si
biosimilar.
Ixekizumab este un anticorp monoclonal recombinant umanizat produs în celulele
OHC.
Ixekizumab este indicat pentru tratamentul psoriazisului în plăci moderat până la
sever la adulţi care sunt eligibili pentru terapie sistemică.

Doza recomandată este de 160 mg prin injectare subcutanată în săptămâna 0,
urmată de 80 mg în săptămânile 2, 4, 6, 8, 10 şi 12, apoi doza de întreţinere de 80
mg la intervale de 4 săptămâni.
Trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului la pacienţii care nu au
prezentat răspuns după 16 de săptămâni de tratament.
Secukinumab este un anticorp monoclonal complet uman recombinant obținut în
celule ovariene de hamster chinezesc. Secukinumab este indicat pentru tratamentul
psoriazisului în plăci moderat până la sever, la adulți care sunt candidați pentru
terapie sistemică.
Doza recomandată este de secukinumab 300 mg prin injectare subcutanată în
săptămânile 0, 1, 2, 3, 4, urmată de administrarea unei doze lunare de întreținere.
Trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului la pacienții care nu au
prezentat răspuns după 16 săptămâni de tratament.
Ustekinumab – este un anticorp monoclonal IgG1к uman complet anti-interleukină (IL)
12/23 produs de o linie celulară din mielom de origine murină, obţinut prin utilizarea
tehnologiei recombinării ADNului.
Ustekinumab este indicat pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu psoriazis în plăci, forme
moderate până la severe, care au prezentat fie rezistenţă, fie contraindicaţii, fie intoleranţă la
alte terapii sistemice incluzând ciclosporina, metotrexatul (MTX) sau PUVA (psoralen şi
ultraviolete A).
Posologia recomandată pentru ustekinumab este o doză iniţială de 45 mg
administrată subcutanat, urmată de o doză de 45 mg 4 săptămâni mai târziu, şi apoi
la fiecare 12 săptămâni.
La pacienţii care nu au răspuns după 28 săptămâni de tratament trebuie luată în
considerare întreruperea tratamentului.
Pacienţi cu greutate > 100 kg
Pentru pacienţii cu greutatea > 100 kg doza iniţială este de 90 mg administrată
subcutanat, urmată de o doză de 90 mg 4 săptămâni mai târziu, şi apoi la fiecare 12
săptămâni. De asemenea, la aceşti pacienţi, o doză de 45 mg a fost eficace. Cu
toate acestea, doza de 90 mg a demonstrat o eficacitate mai mare.

Criterii de includere in tratamentul cu agenţi biologici pentru pacienţii adulţi
(peste 18 ani)
Criterii de eligibilitate ale pacienţilor adulti pentru tratamentul cu agenţi biologici:
-pacientul suferă de psoriazis vulgar sever (afectare peste 10% din S corp sau PASI
> 10 sau leziuni dispuse la nivelul unor regiuni topografice asociate cu afectare
semnificativă funcţională şi/sau cu nivel înalt de suferinţă şi/sau dificil de tratat:
regiunea feţei, scalpul, palmele, plantele, unghiile, regiunea genitală, pliurile maricuantificate
prin scorurile specifice de zona) de peste 6 luni
şi
-DLQI > 10
şi
-pacientul să fie un candidat eligibil pentru terapie biologică
şi
-eşecul, intoleranţa sau contraindicaţia terapiei clasice sistemice după cum urmează
îndeplinirea a cel puţin unul din următoarele criterii:
-a devenit ne-responsiv la terapiile clasice sistemice (răspuns clinic
nesatisfăcător reprezentat de îmbunătăţire a scorului PASI cu mai puţin de 50% din
scorul la iniţierea tratamentului respectiv îmbunătăţire cu mai puţin de 50% a
manifestărilor clinice de la nivelul regiunilor topografice speciale de la iniţierea
tratamentului şi
îmbunătăţire a scorului DLQI cu mai puţin de 5 puncte faţă de scorul de la
iniţierea tratamentului, după cel puţin 6 luni de tratament (efectuat in ultimele 12 luni)
la doze terapeutice si cu o durata de minim 3 luni pentru fiecare tip de tratament(de
exemplu):
-metotrexat 15 mg – 30 mg / săptămână
-acitretin 25-50mg zilnic
-ciclosporină 2-5mg/kgc zilnic
-fototerapie UVB cu bandă îngustă sau PUVA terapie
sau
-a devenit intolerant sau are contraindicaţii sau nu se pot administra terapiile
clasice sistemice
sau

-pacientul este la risc să dezvolte toxicitate la terapiile clasice sistemice
folosite (de exemplu depăşirea dozei maxime recomandate), iar alte terapii
alternative nu pot fi folosite
sau
-are o boală cu recădere rapidă ce nu poate fi controlată decât prin spitalizări
repetate.
Criterii de includere in tratamentul cu agenţi biologici pentru pacienţii copii (cu
vârstă între 4 şi 18 ani)
Criterii de eligibilitate ale pacienţilor copii (4-18 ani) pentru tratamentul cu agenţi
biologici:
-pacientul suferă de psoriazis vulgar sever (afectare peste 10% din S corp sau PASI
> 10 sau leziuni dispuse la nivelul unor regiuni topografice asociate cu afectare
semnificativă funcţională şi/sau cu nivel înalt de suferinţă şi/sau dificil de tratat:
regiunea feţei, scalpul, palmele, plantele, unghiile, regiunea genitală, pliurile mari –
cuantificate prin scorurile specifice de zona) de peste 6 luni
şi
-pacientul are vârstă între 4-18 ani
şi
-scor cDLQI > 10
şi
-pacientul să fie un candidat eligibil pentru terapie biologică
şi
-eşecul, intoleranţa sau contraindicaţia terapiei clasice sistemice după cum urmează
(îndeplinirea a cel puţin unul din următoarele criterii):
-a devenit ne-responsiv la terapiile clasice sistemice (răspuns clinic
nesatisfăcător reprezentat de îmbunătăţire a scorului PASI cu mai puţin de 50% din
scorul la iniţierea tratamentului respectiv îmbunătăţire cu mai puţin de 50% a
manifestărilor clinice de la nivelul regiunilor topografice speciale de la iniţierea
tratamentului şi îmbunătăţire a scorului cDLQI cu mai puţin de 5 puncte faţă de
scorul de la iniţierea tratamentului, după cel puţin 6 luni de tratament (efectuat in
ultimele 12 luni) la doze terapeutice terapeutice si cu o durata de minim 3 luni pentru
fiecare tip de tratament ( (de exemplu):
-metotrexat 0,2-0,7 mg/kg corp/săptămână

-acitretin 0,5-1 /kg corp zilnic
-ciclosporină 0,4 mg/kgc zilnic
-fototerapie UVB cu bandă îngustă sau PUVA la pacient peste vârsta
de 12 ani
sau
-a devenit intolerant sau are contraindicaţii sau nu se pot administra terapiile
clasice
sistemice
sau
-pacientul este la risc să dezvolte toxicitate la terapiile clasice sistemice
folosite (de exemplu depăşirea dozei maxime recomandate), iar alte terapii
alternative nu pot fi folosite
sau
-are o boală cu recădere rapidă ce nu poate fi controlată decât prin spitalizări
repetate.
Criterii de alegere a terapiei biologice
Alegerea agentului biologic se va face în funcţie de caracteristicile clinice ale bolii, de
vârsta pacientului, de comorbidităţile pre-existente, de experienţa medicului curant şi
de facilităţile locale. Nu se va folosi un produs biosimilar după produsul original care
nu a fost eficient sau care a produs o reacţie adversă (inversul afirmației fiind și el
corect).
Consimţământul pacientului
Pacientul trebuie să fie informat în detaliu despre riscurile şi beneficiile terapiei
biologice. Informaţii scrise vor fi furnizate iar pacientul trebuie să aibă la dispoziţie
timpul necesar pentru a lua o decizie. Pacientul va semna declaraţia de
consimţământ la iniţierea terapiei biologice sau la schimbarea unui biologic cu altul (a
se vedea Anexa 2). În cazul unui pacient cu vârsta între 4 – 17 ani, declaraţia de
consimţământ va fi semnată, conform legislaţiei în vigoare, de către părinţi sau tutori
legali (a se vedea Anexa 3).
Criterii de excludere a pacienţilor din tratamentul cu agenţi biologici

Toţi pacienţii trebuie să aibă o anamneză completă, examen fizic şi investigaţiile
cerute înainte de iniţierea terapiei biologice.
Se vor exclude (contraindicaţii absolute):
1. pacienţi cu infecţii severe active precum: stare septică, abcese, tuberculoză
activă,
infecţii oportuniste;
2. pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV) (cu
excepția ixekizumab, secukinumab, ustekinumab și etanercept – la care se va
consulta rezumatul caracteristicilor produsului);
3. antecedente de hipersensibilitate la adalimumab, etanercept, infliximab,
ixekizumab, secukinumab, ustekinumab la proteine murine sau la oricare
dintre excipienţii produsului folosit;
4. administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;
5. hepatită cronică activă cu virusul hepatitei B (excepție: pentru pacienții aflați
în tratament pentru hepatită cronică activă se solicită avizul medicului curant
infecționist/gastroenterolog);
6. orice contraindicaţii absolute recunoscute agenţilor biologici.
Contraindicatii relative:
1. PUVA-terapie peste 200 şedinţe, în special când sunt urmate de terapie cu
ciclosporina
2. infecţie HIV sau SIDA
3. sarcina şi alăptarea (se va consulta rezumatul caracteristicilor fiecărui
produs);
4. readministrarea după un interval liber de peste 20 săptămâni în cazul
infliximab necesită precauții conform rezumatului caracteristicilor produsului;
5. afecţiuni maligne sau premaligne (se va consulta rezumatul caracteristicilor
fiecărui produs);
6. boli cu demielinizare (se va consulta rezumatul caracteristicilor fiecărui
produs);
7. se recomandă iniţierea terapiei cu agenţi biologici după consult de
specialitate gastroenterologie şi/sau de boli infecţioase la pacienţii care asociază
afecţiuni hepato-biliare (inclusiv infecţie cu virusul hepatitei B sau C) sau boli
inflamatorii intestinale (se va consulta rezumatul caracteristicilor fiecărui produs).

8. orice contraindicaţii relative recunoscute agenţilor biologici.
EVALUAREA TRATAMENTULUI
Evaluarea tratamentului este realizată pentru siguranţa pacientului şi pentru
demonstrarea eficacităţii terapeutice.
Se realizează la intervale fixe în cadrul unor controale medicale cu evaluarea
statusului clinic şi biologic al pacientului. Sunt esenţiale pentru detectarea cat mai
rapidă a apariţiei unor evenimente medicale care necesită intervenţia medicului.
Eficacitatea clinica se defineste prin obtinerea unui raspuns la tratament fata de
momentul initial, obiectivat prin scorurile specifice.
Tinta terapeutica se defineşte prin:
-scăderea cu 50% a scorului PASI faţă de momentul iniţial (inclusiv 50% din
scorurile specifice pentru regiunile topografice speciale afectate)
şi
-scăderea cu 5 puncte a scorului DLQI faţă de momentul iniţial.
Întreruperea tratamentului cu un agent biologic se face atunci când la evaluarea
atingerii tintei terapeutice nu s-a obţinut tinta terapeutica. Întreruperea tratamentului
este de asemenea indicată în cazul apariţiei unei reacţii adverse severe. In situatiile
in care se impune intreruperea temporara a terapiei biologice (desi pacientul se
incadra in tinta terapeutica), tratamentul poate fi reluat cu acelasi medicament (cu
exceptia Infliximab, conform rezumatul caracteristicilor produsului), dupa avizul
medicului care a solicitat intreruperea temporara a terapiei biologice.
Calendarul evaluărilor:
1. evaluare pre-tratament
2. evaluarea siguranţei terapeutice si a eficacitatii clinice la 3 luni pentru toate
preparatele biologice
3. prima evaluare a pentru atingerea tintei terapeutice se face la 6 luni de tratament
continuu de la initierea terapiei biologice.
4. monitorizarea mentinerii tintei terapeutice şi a siguranţei terapeutice se realizează
la fiecare 6 luni de tratament de la prima evaluare a tintei terapeutice (vezi 3.).

1. Evaluarea pre-tratament
Pacientul trebuie evaluat înainte de iniţierea tratamentului cu agent biologic (evaluare
pre-tratament) prin următoarele investigaţii:

2. Evaluarea siguranţei terapeutice si a eficacitatii clinice
Pacientul trebuie evaluat pentru siguranţa terapeutică si eficacitatea clinica la 3 luni
de la iniţierea terapiei cu agent biologic prin următoarele investigaţii:

3. Prima evaluare pentru atingerea tintei terapeutice- la 6 luni de tratament
continuu de la initierea terapiei biologice

4. Monitorizarea mentinerii tintei terapeutice şi a siguranţei terapeutice se
realizează la fiecare 6 luni de tratament de la prima evaluare a tintei terapeutice

Recomandări privind evaluarea infecţiei TBC

Tuberculoza este o complicaţie potenţial fatală a tratamentului cu agenţi biologici.
Riscul de a dezvolta tuberculoză trebuie evaluat obligatoriu la toţi pacienţii înainte de
a se iniţia tratamentul cu agenţi biologici. Evaluarea va cuprinde: anamneza,
examenul clinic, radiografia pulmonară postero-anterioară şi un test imunodiagnostic:
fie testul cutanat tuberculinic (TCT), fie IGRA (interferon-gamma release assay cum
este de exemplu: Quantiferon TB GOLD). Orice suspiciune de tuberculoză activă
(clinică sau radiologică), indiferent de localizare (i.e. pulmonară sau extrapulmonară:
articulară, digestivă, ganglionară etc), trebuie să fie confirmată sau infirmată prin
metode de diagnostic specifice de către medicul cu specialitatea respectivă în funcţie
de localizare.
Sunt consideraţi cu risc crescut de tuberculoză pacienţii care prezintă cel puţin una
din următoarele caracteristici:
– test imunodiagnostic pozitiv: TCT ≥ 5 mm (diametru transversal al induraţiei) sau
QFTG ≥ 0,35 UI/mL (în condiţiile unui test valid);
– leziuni pulmonare sechelare fibroase/calcare pe radiografia pulmonară cu un volum
însumat estimat ≥ 1 cm3, fără istoric de tratament de tuberculoză;
– contact recent cu un pacient cu tuberculoză pulmonară BAAR+.
Tratamentul cu agenţi biologici se recomandă a fi iniţiat după minim o lună de
tratament al ITBL(infectia tuberculoasa latenta); în situaţii speciale (urgenţă) el poate
fi început şi mai devreme cu acordul medicului pneumolog. Întrucât această strategie
preventivă nu elimină complet riscul de tuberculoză, se recomandă supravegherea
atentă a pacienţilor sub tratament cu agenţi biologicipe toată durata lui prin:
– monitorizarea clinică şi educaţia pacientului pentru a raporta orice simptome nou
apărute; în caz de suspiciune de tuberculoză indiferent de localizare, se va face rapid
un demers diagnostic pentru confirmarea/infirmarea suspiciunii.
– repetarea testului imunodiagnostic (de preferinţă acelaşi cu cel iniţial)la 12 luni în
cazul în care primul test a fost negativ şi pacientul nu a avut altă indicaţie de
tratament al ITBL,apoi doar consult anual cu avizul medicului pneumolog . – Pacientul
care a urmat un tratament complet şi corect a unei ITBL după evaluarea iniţială cu un
test imunodiagnostic pozitiv, nu necesită repetarea testului imunodiagnostic întrucât
acesta poate rămâne pozitiv timp îndelungat în absenţa persistenţei ITBL, doar
consult anula cu avizul medicului pneumolog.
Schimbarea agentului biologic

În cazul pacienţilor care nu ating sau nu mentin tinta terapeutica la tratamentul cu un
agent biologic sau care au dezvoltat o reacţie adversă care să impună oprirea
respectivului agent biologic, medicul curant va recomanda schimbarea terapiei cu alt
agent biologic original sau biosimilar pe care pacientul nu l-a utilizat anterior.Este
permisa schimbarea agentului biologic cu un alt agent biologic (alt DCI) din aceeasi
clasa terapeutica doar o singura data succesiv. Nu se va folosi un produs biosimilar
după produsul său original care nu a fost eficient sau care a produs o reacţie
adversă. De asemenea, nu se va folosi agentul biologic original după biosimilarul său
ce nu a fost eficient sau care a produs o reacţie adversă.
În cazul schimbării agentului biologic, se recomandă respectarea prevederilor din
rezumatul caracteristicilor fiecărui produs (de exemplu: inițiere, respectarea perioadei
de eliminare din organism a preparatului anterior).
PRESCRIPTORI: tratamentul se iniţiază de medici din specialitatea
dermatologie-venerologie şi se continuă de către medicul din specialitatea
dermatologie-venerologie sau medicul de familie pe baza scrisorii medicale.

Anexa 1. SCORUL DLQI pentru adulţi şi SCORUL CDLQI pentru copii
Scorul DLQI
Scorul DLQI – Dermatological Life Quality Index a fost elaborat de Prof. A. Finlay din
Marea Britanie. Scorul DLQI poate fi utilizat pentru orice afecţiune cutanată.
Pacientul răspunde la cele 10 întrebări referindu-se la experienţa sa din ultima
săptămână. Textul chestionarului este următorul:
Scorul DLQI pentru adulţi
Unitarea sanitara: Data:
Nume: Diagnostic:
Adresa: Scor:
Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viaţa ÎN ULTIMA
SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifaţi câte o căsuţă pentru
fiecare întrebare.
1. În ultima săptămână, cât de mult aţi simţit senzaţii de mâncărime, înţepături,
dureri sau rană la nivelul pielii?
Foarte mult /Mult /Puţin / Deloc
2. În ultima săptămână, cât aţi fost de jenat sau consţient de boală datorită pielii
dvs.?
Foarte mult / Mult / Puţin/ Deloc
3. În ultima săptămână, cât de mult a interferat boala dvs. de piele cu mersul la
cumpărături sau cu îngrijirea casei şi a grădinii?
Foarte mult/ Mult /Puţin / Deloc Nerelevant
4. În ultima săptămână, cât de mult a influenţat problema dvs de piele alegerea
hainelor cu care v-aţi îmbrăcat?
Foarte mult /Mult /Puţin /Deloc Nerelevant
5. În ultima săptămână, cât de mult v-a afectat problema dvs. de piele activităţile
sociale sau cele de relaxare?
Foarte mult /Mult /Puţin / Deloc Nerelevant
6. În ultima săptămână, cât de mult v-a împiedicat pielea dvs. să practicaţi un
sport?
Foarte mult /Mult /Puţin /Deloc Nerelevant
7. În ultima săptămână v-a împiedicat pielea dvs. la serviciu sau studiu?
Da /Nu Nerelevant

Daca “nu în ultima săptămână cât de mult a fost pielea dvs. o problemă
pentru serviciu sau studii?
Mult/ Puţin /Deloc
8. În ultima săptămână, cât de mult v-a creat pielea dvs. dificultăţi cu partenerul
sau oricare din prietenii apropiaţi sau rude?
Foarte mult / Mult/ Puţin/ Deloc Nerelevant
9. În ultima săptămână, cât de mult v-a creat pielea dvs. dificultăţi sexuale?
Foarte mult /Mult /Puţin /Deloc Nerelevant
10. În ultima săptămână, cât de mult a fost o problemă tratamentul pentru
afecţiunea dvs., de ex. pentru că v-a murdărit casa sau a durat mult timp?
Foarte mult /Mult /Puţin /Deloc Nerelevant
Vă rugăm să verificaţi dacă aţi răspuns la toate întrebările. Vă mulţumesc.
AY Finlay. GK Khan, aprilie 1992.
Se vor atribui scoruri de la 0 la 3 răspunsurilor:
– 0 pentru „deloc”, „nerelevant” sau lipsa răspunsului
– 1 pentru „puţin”
– 2 pentru „mult”
– 3 pentru „foarte mult” şi pentru răspunsul „Da” la întrebarea 7.
Se va obţine un scor de la 0 la 30. Cu cât scorul va fi mai mare cu atât calitatea vieţii
pacientului este mai afectată de boală.
Interpreterea scorului:
0-1 = fără efect asupra calităţii vieţii pacientului
2-5 = efect scăzut asupra calităţii vieţii pacientului
6-10 = efect moderat asupra calităţii vieţii pacientului
11-20 = efect important asupra calităţii vieţii pacientului
21-30 = efect foarte important asupra calităţii vieţii pacientului.
Scorul DLQI pentru copii (cDLQI)
Unitatea sanitară:
Data: Scor:
Nume: Vârsta:
Adresa: Diagnostic:
Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viaţa ÎN ULTIMA
SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifaţi câte o casuţă pentru fiecare
întrebare.

1. În ultima săptămână, cât de mult ai avut la nivelul pielii senzaţia de mâncărime,
rană, durere sau ai simţit nevoia de a te scărpina?
Foarte mult /Destul de mult/ Doar puţin /Deloc
2. În ultima săptămână, cât ai fost de jenat sau conştient de boală, indispus sau
trist datorită pielii tale?
Foarte mult/ Destul de mult /Doar puţin /Deloc
3. În ultima săptămână, cât de mult ţi-a influenţat pielea relaţiile cu prietenii?
Foarte mult /Destul de mult/ Doar puţin /Deloc
4. În ultima săptămână, cât de mult te-ai schimbat sau ai purtat haine sau
încălţăminte diferită sau specială din cauza pielii?
Foarte mult/ Destul de mult/ Doar puţin / Deloc
5. În ultima săptămână, cât de mult a influenţat pielea ta ieşitul afară, jocurile sau
activităţile preferate?
Foarte mult / Destul de mult/ Doar puţin / Deloc
6. În ultima săptămână , cât de mult ai evitat înotul sau alte sporturi din cauza
problemei tale de piele?
Foarte mult/ Destul de mult/ Doar puţin / Deloc
7. Ultima săptămână a fost de şcoală? Dacă da: Cât de mult ţi-a influentat pielea
lucrul la şcoală?
Oprirea şcolii / Foarte mult / Destul de mult/ Doar puţin / Deloc
Ultima săptămână a fost vacanţă? Dacă da: Cât de mult a influenţat problema ta de
piele plăcerea vacanţei ?
Foarte mult/ Destul de mult/ Doar puţin / Deloc
8. În ultima săptămână, cât de mult ai avut probleme cu alţii din cauza pielii tale
pentru că ţi-au pus porecle, te-au tachinat, te-au persecutat, ţi-au pus
întrebări sau te-au evitat?
Foarte mult/ Destul de mult/ Doar puţin / Deloc
9. În ultima săptămână, cât de mult ţi-a influentat problema ta de piele somnul?
Foarte mult /Destul de mult/ Doar puţin / Deloc
10. În ultima săptămână, cât de mult te-a deranjat tratamentul pentru piele?

Foarte mult /Destul de mult/ Doar puţin / Deloc
Vă rugăm să verificaţi dacă aţi răspuns la toate întrebările. Vă mulţumesc.
©M.S. Lewis-Jones, A.Y. Finlay, mai 1993, Nu poate fi copiat fără permisiunea
autorilor.
Se vor atribui scoruri de la 0 la 3 răspunsurilor:
– 0 pentru „deloc”, „nerelevant” sau lipsa răspunsului
– 1 pentru „puţin”
– 2 pentru „mult”
– 3 pentru „foarte mult” şi pentru răspunsul „Da” la întrebarea 7.
Se va obţine un scor de la 0 la 30. Cu cât scorul va fi mai mare cu atât calitatea vieţii
pacientului este mai afectată de boală.
Interpreterea scorului:
0-1 = fără efect asupra calităţii vieţii pacientului
2-5 = efect scăzut asupra calităţii vieţii pacientului
6-10 = efect moderat asupra calităţii vieţii pacientului
11-20 = efect important asupra calităţii vieţii pacientului
21-30 = efect foarte important asupra calităţii vieţii pacientului.
Anexa 2. Fişa de evaluare şi monitorizare a pacientului adult cu psoriazis
vulgar cronic sever în plăci aflat în tratament cu agent biologic
DATE GENERALE
Pacient:
Nume……………………………………………………………
Prenume………………………………………………………
Data naşterii (zi/lună/an): _ _/_ _/_ _ _ _
CNP: ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟
Adresă corespondenţă/telefon:
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………
…………………………………..……………………………………………………………………..
…..
……………………………………………………………………………………………………………………….
…………..

……………………………………………..…………………………………………………………….
……
Pacientul a semnat declaraţia de consimţământ DA NU 
Anexaţi un exemplar DA NU 
Nume medic de familie + adresă corespondenţă :
……………………………………………………………………………………………………………….…….
…………..
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………
Medic curant dermatolog:
Nume………………………………………………………….Prenume……………………………………..
……………………..
Unitatea
sanitară……………………………………………………………………………………………………………
……….
Adresa de
corespondenţă………………………………………………………………………………………………….
……..
Telefon: ……………………………………..Fax……………………………………..Email…………………………………..
Parafa: Semnătura:
I. CO-MORBIDITĂŢI:
Pacientul a prezentat următoarele afecţiuni (bifaţi varianta corespunzătoare la
fiecare rubrică, iar daca răspunsul este DA, furnizaţi detalii).

II. DIAGNOSTIC ŞI ISTORIC PSORIAZIS (se va completa doar la vizita de
evaluare pre-tratament)
Diagnostic cert de psoriazis : anul _ _ _ _ luna _ _
Data debutului : anul _ _ _ _ luna _ _
La iniţierea tratamentului se va anexa şi buletinul de analiză histopatologic, în
original sau copie autentificată prin semnătura şi parafa medicului curant dermatolog.

III. TERAPII CLASICE SISTERMICE URMATE ANTERIOR – se completează
numai la vizita de evaluare pre-tratament, nu este necesară completarea pentru
dosarul de continuare a terapiei
(în cazul modificării dozelor se trece data de începere şi de oprire pentru fiecare
doză)

IV. TERAPII CLASICE SISTEMICE ACTUALE:

V. ALTE TRATAMENTE ACTUALE PENTRU PSORIAZIS:

VI. EVALUARE CLINICĂ:
Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _
Greutate (kg) : _ _ _ Talie (cm) : _ _ _

VII. EVALUARE PARACLINICĂ:
se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 45 de zile în original sau
copie autentificată prin semnătura şi parafa medicului curant dermatolog.
Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform
Protocolului.

VIII. TRATAMENTUL BIOLOGIC PROPUS:
INIŢIERE 
Agent biologic (denumire comercială) ………………………… (DCI)

Mod de administrare …………………………
SCHIMBAREA AGENTULUI BIOLOGIC 
Agent biologic ineficient /care a produs o reacție adversă (denumire
comercială) ……………… (DCI) …………………….
Agent biologic nou introdus (denumire comercială) ……………… (DCI)
…………………….

În cazul în care se solicită schimbarea terapiei biologice vă rugăm să precizaţi
motivul (ineficienţă, reacţii adverse):
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………
IX. REACŢII ADVERSE (RA) legate de terapia PSORIAZIS (descrieţi toate RA
apărute de la completarea ultimei fişe de evaluare; prin RA se înţelege orice
eveniment medical semnificativ, indiferent de relaţia de cauzalitate faţă de boală sau
tratamentul administrat, vor fi precizate cel puţin: diagnosticul, descrierea pe scurt a
RA, data apariţiei/rezolvării, tratamentul aplicat):
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
X. COMPLIANŢA LA TRATAMENT:
Bună  Necorespunzătoare 
XI. CONCLUZII, OBSERVAŢII, RECOMANDĂRI:

……………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
…………..
NOTĂ:
Fişa se completează citeţ, la toate rubricile, alegând varianta corespunzătoare şi
precizând detalii acolo unde sunt solicitate. Datele se introduc in Registrul Naţional
de psoriazis.
Completarea fişei se face la iniţierea terapiei, la 3 luni, la prima evaluare a atingerii
tintei terapeutice și apoi la fiecare 6 luni (sau mai des în caz de necesitate).
După întreruperea definitiva aterapiei este obligatorie efectuarea unor evaluări de
control, la fiecare 6 luni, pentru toţi pacienţii care au fost supuşi tratamentului cu
agenţi biologici timp de 2 ani. Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al
pacientului (bilete externare, fişe ambulator, rezultate analize medicale etc) la
medicul curant pentru eventuale solicitări ale forurilor abilitate.
Declaraţie de consimţământ pacient adult
DECLARAŢIE DE CONSIMŢĂMÂNT INFORMAT
Subsemnatul/Subsemnata…………….…………………………………………. menţionez
că mi-a fost explicat pe înţelesul meu diagnosticul, planul de tratament şi mi s-au
comunicat informaţii cu privire la gravitatea bolilor, precum şi posibilele reacţii
adverse sau implicaţii pe termen lung asupra stării de sănătate ale terapiilor
administrate şi îmi asum şi însuşesc tratamentele propuse şi voi respecta
indicaţiile date.
Am luat la cunoştinţă că, pe parcursul acestui proces, va fi asigurată
confidenţialitatea deplină asupra datelor mele personale şi medicale, eventuala

prelucrare a acestora făcându-se în mod anonim. Colectarea datelor solicitate va
contribui atât la îmbunătăţirea îngrijirii mele medicale, cât şi la ameliorarea serviciilor
de sănătate asigurate tuturor pacienţilor.
□ (pentru paciente) Declar pe proprie răspundere că la momentul iniţierii terapiei nu
sunt însărcinată şi nu alăptez şi mă oblig ca în cazul în care rămân însărcinată să
anunţ medicul curant dermato-venerolog.
Am înţeles informaţiile prezentate şi declar în deplină cunoştinţă de cauză că mi
le însuşesc în totalitate, aşa cum mi-au fost explicate de domnul/doamna dr.
….……………………………………………………………………………………………….
Pacient: (completaţi cu MAJUSCULE)
NUME ………………………………………………PRENUME……………………………………
Semnătura pacient: Semnatura si parafa medic :
Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _

Anexa 3. Fişa de evaluare şi monitorizare a pacientului pediatric (4-18 ani) cu
psoriazis vulgar cronic sever în plăci aflat în tratament cu agent biologic

I. CO-MORBIDITĂŢI:
Pacientul a prezentat următoarele afecţiuni (bifaţi varianta corespunzătoare la
fiecare rubrică, iar daca răspunsul este DA, furnizaţi detalii)

II. DIAGNOSTIC ŞI ISTORIC PSORIAZIS (se va completa doar la vizita de
evaluare pre-tratament)
Diagnostic cert de psoriazis : anul _ _ _ _ luna _ _
Data debutului : anul _ _ _ _ luna _ _

La iniţierea tratamentului se va anexa şi buletinul de analiză histopatologic, în
original sau copie autentificată prin semnătura şi parafa medicului curant dermatolog.

III. TERAPII CLASICE SISTEMICE URMATE ANTERIOR – se completează numai la vizita de evaluare pre-tratament,, nu este
necesară completarea pentru dosarul de continuare a terapiei
(în cazul modificării dozelor se trece data de incepere şi de oprire pentru fiecare doză)

IV. TERAPII CLASICE SISTEMICE ACTUALE

V. ALTE TRATAMENTE ACTUALE PENTRU PSORIAZIS

VI. EVALUARE CLINICĂ
Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _
Greutate (kg) : _ _ _ Talie (cm) : _ _ _

VII. EVALUARE PARACLINICĂ:
se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 45 de zile, în original sau copie autentificată prin semnătura şi parafa
medicului curant dermatolog
Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform Protocolului.

VIII. TRATAMENTUL BIOLOGIC PROPUS:
INIŢIERE 
Agent biologic (denumire comercială) ………………………… (DCI) …………………….

CONTINUAREA TERAPIEI CU AGENT BIOLOGIC (CONTROL EFECTUAT DE LA PRIMA EVALUARE A EFICACITĂȚII CLINICE –
LA INTERVAL DE 6 LUNI) 
Agent biologic (denumire comercială) ………………………… (DCI) …………………….
DOZĂ de continuare …………………………
Interval de administrare …………………………
Mod de administrare …………………………
SCHIMBAREA AGENTULUI BIOLOGIC 

Agent biologic ineficient /care a produs o reacție adversă (denumire comercială) ……………… (DCI) …………………….
Agent biologic nou introdus (denumire comercială) ……………… (DCI) …………………….

În cazul în care se solicită schimbarea terapiei biologice vă rugăm să precizaţi motivul (ineficienţă, reacţii adverse):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
IX. REACŢII ADVERSE (RA) legate de terapia PSORIAZIS (descrieţi toate RA apărute de la completarea ultimei fişe de evaluare; prin
RA se înţelege orice eveniment medical semnificativ, indiferent de relaţia de cauzalitate faţă de boală sau tratamentul administrat, vor fi
precizate cel puţin: diagnosticul, descrierea pe scurt a RA, data apariţiei/rezolvării, tratamentul aplicat):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
X. Complianţa la tratament:
Bună  Necorespunzătoare 
XI. CONCLUZII, OBSERVAŢII, RECOMANDĂRI:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
NOTĂ:

Fişa se completează citeţ, la toate rubricile, alegând varianta corespunzătoare şi precizând detalii acolo unde sunt solicitate. Datele se
introduc in Registrul Naţional de psoriazis.
Completarea fişei se face la iniţierea terapiei, la 3 luni, la prima evaluare pentru atingerea tintei terapeutice și apoi la fiecare 6 luni (sau
mai des în caz de necesitate).
După întreruperea definitiva a terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluări de control, la fiecare 6 luni, pentru toţi pacienţii care au
fost supuşi tratamentului cu agenţi biologici timp de 2 ani. Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete
externare, fişe ambulator, rezultate analize medicale etc) la medicul curant pentru eventuale solicitări ale forurilor abilitate.
Declaraţie de consimţământ pentru pacientul pediatric

 

Autor: FormareMedicala.ro

0 Comentarii

Postati un comentariu
Nu includeti denumiri de medicamente in mesaj.

Cele mai noi stiri:

Webinar: Managementul deficitului de fier in insuficienta cardiaca – de la ghiduri clinice la practica de fiecare zi

Ministerul Sanatatii: Alte 930 000 de doze de vaccin gripal vor ajunge in cabinetele medicilor de familie

Studiu: Reinfectarea cu Covid-19 este putin probabila timp de circa 6 luni

CNAS: Serviciile medicale paraclinice pot fi acordate oriunde in tara, in baza biletului de trimitere

Webinar medical gratuit | Cum anticoagulam in 2020