L040M PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ PRIVIND UTILIZAREA AGENȚILOR BIOLOGICI ADALIMUMABUM**(ORIGINAL SI BIOSIMILAR), CERTOLIZUMABUM**, ETANERCEPTUM** (ORIGINAL ȘI BIOSIMILAR), GOLIMUMABUM**, INFLIXIMABUM** (ORIGINAL ȘI BIOSIMILAR), SECUKINUMABUM**

04/08/2020

L040M PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ PRIVIND UTILIZAREA AGENȚILOR BIOLOGICI ADALIMUMABUM**(ORIGINAL SI BIOSIMILAR), CERTOLIZUMABUM**, ETANERCEPTUM** (ORIGINAL ȘI BIOSIMILAR), GOLIMUMABUM**, INFLIXIMABUM** (ORIGINAL ȘI BIOSIMILAR), SECUKINUMABUM**

Citeste mai mult: https://www.formaremedicala.ro/l040m-protocol-terapeutic-in-artropatia-psoriazica-privind-utilizarea-agentilor-biologici-adalimumabumoriginal-si-biosimilar-certolizumabum-etanerceptum-original-si-biosimilar-golimumabum/

PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ PRIVIND UTILIZAREA
AGENȚILOR BIOLOGICI ADALIMUMABUM**(ORIGINAL SI BIOSIMILAR),
CERTOLIZUMABUM**, ETANERCEPTUM** (ORIGINAL ȘI BIOSIMILAR),
GOLIMUMABUM**, INFLIXIMABUM** (ORIGINAL ȘI BIOSIMILAR),
SECUKINUMABUM**
I. Definiția afecțiunii/Factori de prognostic nefavorabil
Artropatia psoriazică (AP) este o artropatie inflamatoare cu prevalența cuprinsă
între 0,1 și 1% ce apare la aproximativ o treime din bolnavii afectați de psoriazis, având
o distribuție egală între sexe. AP este recunoscută a avea potențial eroziv și distructiv la
aproximativ 40-60% din pacienți, cu o evoluție progresivă încă din primul an de la
diagnostic. Asemănător cu artrita reumatoidă, artropatia psoriazică poate produce
leziuni articulare cronice, deficit funcțional și un exces de mortalitate, cu costuri medicale
și sociale semnificative.
Diagnosticul cert de AP este realizat cu ajutorul criteriilor CASPAR (Classification
criteria for Psoriatic Arthritis), conform căruia pacientul trebuie să aibă boală
inflamatoare articulară (articulații, coloană vertebrală sau enteze) și cel puțin 3 puncte
din următoarele 5 categorii:
1. psoriazis (manifest, istoric personal, istoric familial);
2. dactilită;
3. reacții osoase juxta-articulare – periostită (evidențiate radiografic la nivelul
mâinilor și picioarelor);
4. absența factorului reumatoid;
5. distrofie unghială.
Artrita definită periferică poate avea următoarele forme clinice:
– oligo-artrita asimetrică;
– poliartrita simetrică;
– artrita IFD;
– artrita mutilantă.
Afectarea axială în AP cuprinde una din următoarele manifestări:
– sacroiliita;
– spondilita;
– entezita ahiliană.
În aprecierea potențialului evolutiv al bolii sunt evaluați următorii factori de
prognostic nefavorabil:
– numărul mare de articulații activ afectate (tumefiate; > 5 articulații tumefiate);
– valori mari ale reactanților de fază acută: PCR/VSH (PCR de peste 5 ori limita
superioară a normalului determinată cantitativ în mg/dL; VSH > 50 mm/h);
– modificări distructive/erozive osteo-articulare evidențiate radiologic;
– prezența manifestărilor extra-articulare (în special dactilită).
II. Tratamentul artropatiei psoriazice
Tratamentul remisiv (de fond) al AP este obligatoriu în toate formele active ale
bolii. Nomenclatura utilizată în acest protocol respectă recomandările actuale EULAR:
terapii remisive sau modificatoare de boală (disease-modifying antirheumatic drugs –
DMARDs), care se clasifică în: remisive sintetice convenționale (csDMARDs) și remisive
biologice (bDMARDs), care pot fi originale (boDMARDs) sau biosimilare (bsDMARDs).
Conform recomandărilor EULAR, revizia 2015, tratamentul cu csDMARDs
reprezintă prima linie terapeutică, este obligatoriu în toate formele active ale bolii și
trebuie început cât mai devreme de la stabilirea diagnosticului (ideal în primele 6
săptămâni de la diagnostic). Obiectivul terapeutic urmărit este obținerea:
– remisiunii bolii, ori de câte ori este posibil (cel mai frecvent în formele de boală
depistate timpuriu, cu inițierea precoce a tratamentului);
– activității joase a bolii, la cazurile la care nu se poate obține remisiunea (cel mai
frecvent în formele constituite de boală).
Cele mai utilizate terapii sunt reprezentate de:
– antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), care se folosesc pentru controlul durerii
și a simptomelor, și/sau glucocorticoizii în administrare locală;
– metotrexat: conform EULAR reprezintă csDMARDs de primă alegere, cu excepția
cazurilor când exista contraindicații majore, în doza de întreținere uzuală (20
mg/săptămână). Pentru creșterea toleranței asocierea de folat este de regulă
recomandată, iar administrarea injectabilă (subcutanată sau intramusculară)
trebuie luată în calcul pentru creșterea biodisponibilității și reducerea riscului de
efecte adverse digestive (alături de administrarea de domperidonă și antiemetice:
ondasetron sau granisetron). Metotrexatul este preferat în forma cu psoriazis
manifest deoarece el prezintă eficacitate demonstrată și în afectarea cutanată.
– leflunomid: utilizat ca alternativă la metotrexat doar atunci când acesta este
contraindicat sau la pacienții non-responsivi, cu răspuns insuficient sau care au
dezvoltat reacții adverse la metotrexat, în doză uzuală de 20 mg/zi oral;
– sulfasalazină: utilizată ca alternativă la metotrexat doar atunci când acesta este
contraindicat sau la pacienții non-responsivi, cu răspuns insuficient sau care au
dezvoltat reacții adverse la alte csDMARD, în doza de întreținere uzuală de
minim 2 g/zi, crescută până la 3 g/zi (în funcție de toleranță);
– ciclosporina: 3-5 mg/kgc/zi oral;
În funcție de particularitățile cazului tratat și de gradul de activitate a bolii, medicul
curant formulează schema de tratament și indică aceste preparate remisive, care se pot
utiliza singure sau în asociere. Asocierea trebuie de obicei să includă metotrexat.
Evaluarea activității bolii
Evaluarea activității bolii este obligatorie pentru alegerea schemei terapeutice și
evaluarea gradului de răspuns la tratament, făcându-se prin calcularea unui indice
cumulativ numit indicele de activitate a bolii în artropatia psoriazică (Disease Activity
Index for PSoriatic Arthritis – DAPSA), care include:
– numărul articulațiilor dureroase (NAD): evaluarea articulară la artropatia
psoriazică se face pentru 68 de articulații;
– numărul articulațiilor tumefiate (NAT): evaluarea articulară la artropatia psoriazică
se face pentru 66 de articulații;
– evaluarea globală a activității bolii de către pacient (PtGA) pe o scală analogă
vizuală (VAS) în centimetri (0-10);
– evaluarea durerii de către pacient (PtPain) pe scala analogă vizuală (VAS) în
centimetri (0-10);
– PCR cantitativ (în mg/dL).
Formula de calcul DAPSA este următoarea: NAD68+ NAT66 + PtGA (VAS în cm) +
PtPain (VAS în cm) + CRP (mg/dL).
În evaluarea semnificației DAPSA se ține cont de următoarele definiții:
– remisiune: DAPSA ≤ 4;
– activitate scăzută a bolii (LDA): 4 < DAPSA ≤ 14;
– activitate moderată a bolii (MDA): 14 < DAPSA ≤ 28;
– activitate ridicată a bolii (HDA): DAPSA > 28.
Pentru aprecierea răspunsului la tratament se vor folosi criteriile de răspuns DAPSA.
Astfel:
– scăderea (reducerea) cu 85% a DAPSA (DAPSA85) față de evaluarea inițială
(înainte de inițierea respectivului tratament) semnifică răspuns bun la tratament;
– scăderea (reducerea) cu 75% a DAPSA (DAPSA75) față de evaluarea inițială
(înainte de inițierea respectivului tratament) semnifică răspuns moderat la
tratament;
– scăderea (reducerea) cu 50% a DAPSA (DAPSA50) față de evaluarea inițială
(înainte de inițierea respectivului tratament) semnifică răspuns minor la tratament.
Evoluția bolii va fi strâns monitorizată, clinic și biologic (lunar sau cel puțin o dată
la fiecare 3-6 luni), iar medicul curant va adapta și va modifica schema de tratament,
utilizând DAPSA ca indicator global de evoluție al afecțiunii, ținta terapeutică fiind
obținerea remisiunii sau atingerea unui grad scăzut de activitate a bolii. Nu este
recomandată utilizarea de parametri individuali (clinici sau biologici) pentru a aprecia
evoluția bolii sub tratament, aplicarea indicilor compoziți fiind întotdeauna superioară.
Dacă nu se obține nicio îmbunătățire în interval de cel mult 3 luni de la inițierea terapiei
sau dacă obiectivul terapeutic nu este atins în 6 luni, terapia trebuie reconsiderată, ca
preparate, doze sau scheme terapeutice.
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de răspuns la
terapie și poate încadra cazul ca responder sau nonresponder la tratamentul cu
csDMARDs, situație în care se poate indica utilizarea terapiilor blocante de TNFα.
Pacienții cu AP activă, la care boala nu poate fi satisfăcător controlată prin aplicarea
corectă a tratamentului csDMARDs, necesită utilizarea de tratament biologic.
Prescrierea acestuia va fi făcută numai la indicația medicului reumatolog, care va ține
cont de particularitățile cazului și de caracteristicile fiecărui preparat biologic, așa cum
sunt descrise în rezumatul caracteristicilor fiecărui produs, de recomandările ghidurilor
terapeutice (EULAR) și a protocoalelor de prescriere aprobate. Complexitatea și riscurile
terapiei biologice impun supravegherea permanentă a pacientului de către medicul
curant în centre de specialitate reumatologice. În vederea inițierii unei terapii biologice,
medicul curant va înregistra o serie de parametri de activitate a bolii, între care următorii
sunt obligatorii:
– numărul de articulații dureroase (NAD) din 68 de articulații dureroase;
– numărul de articulații tumefiate (NAT) din 66 de articulații tumefiate;
– evaluarea globală a activității bolii de către pacient pe scala analogă vizuală
(VAS) în centimetri (0-10);
– evaluarea durerii de către pacient pe scala analogă vizuală (VAS) în centimetri
(0-10);
– PCR cantitativ (în mg/dL).
Datele medicale ale pacientului vor fi introduse într-o aplicație informatică numită
Registrul Român de boli Reumatice (RRBR).
Criterii de includere a pacienților cu AP în tratamentul biologic cu blocanți de
TNFα (adalimumabum original și biosimilar, certolizumab, etanerceptum original
și biosimilar, golimumabum, infliximabum original și biosimilar) şi blocanţi de
IL17 (secukinumabum)
Pentru includerea unui pacient cu AP în terapia biologică este necesară
îndeplinirea simultană a următoarelor 4 criterii:
1. diagnostic cert de AP conform criteriilor CASPAR;
2. pacienți cu AP severă, cu activitate ridicată a bolii (DAPSA > 28), în ciuda
tratamentului administrat. Pacienții trebuie să prezinte cel puțin:
– 5 articulații dureroase și tumefiate (evaluarea articulară la artropatia psoriazică se
face pentru 68 articulații dureroase și 66 articulații tumefiate; prezența dactilitei
sau a entezitei se cuantifică drept o articulație);
– PCR de peste 3 ori limita superioară a valorilor normale, determinată cantitativ în
mg/dL.
3. Eșecul la terapia convențională:
– pacienții cu AP fără factori de prognostic nefavorabil, nonresponsivi la
csDMARDs, corect administrate (atât ca doze, cât și ca durată a terapiei),
respectiv după utilizarea a cel puțin 2 terapii remisive sintetice, cu durata de
minim 12 săptămâni fiecare, dintre care una este de obicei reprezentată de
metotrexat (cu excepția cazurilor cu contraindicație majoră la acest preparat sau
a cazurilor care nu tolerează acest tratament având documentație medicală);
– pacienți cu AP cu factori de prognostic nefavorabil nonresponsivi după utilizarea
a cel puțin o terapie remisivă sintetică administrată în doză maximă cu durată de
minim 12 săptămâni reprezentată de metotrexat (cu excepția cazurilor cu
contraindicație majoră la acest preparat sau a cazurilor care nu tolerează acest
tratament având documentație medicală);
– pacienți cu AP predominant axială, activă (BASDAI > 6) nonresponsivi după
utilizarea a cel puțin la 2 AINS administrate în doză maximă pe o perioadă de 6
săptămâni fiecare, chiar dacă terapia cu csDMARDs nu a fost încercată,
deoarece csDMARDS nu și-au dovedit eficacitatea în boala axială;
– pacienți cu AP cu entezită și/sau dactilită activă nonresponsivi la 2 AINS
administrate în doză maximă pe o perioadă de 6 săptămâni fiecare și/sau injectări
locale de glucocorticoizi chiar dacă terapia cu csDMARDs nu a fost încercată,
deoarece csDMARDs nu și-au dovedit eficacitatea în tratamentul acestor
determinări ale bolii.
4. Absența contraindicațiilor recunoscute pentru terapiile biologice.
În cazul în care medicul curant decide să nu indice metotrexat, motivul acestei
decizii va fi explicit menționat, iar prezența unor eventuale contraindicații sau reacții
adverse va fi adecvat documentată.
Definirea unui caz ca fiind non-responder la csDMARDs se face prin persistența
criteriilor de activitate, după 12 săptămâni de tratament continuu, cu doza maximă
recomandată uzual și tolerată din preparatul remisiv respectiv, excepție făcând pacienții
cu AP predominant axială și pacienții cu AP cu entezită și/sau dactilită activă la care
utilizarea de AINS este suficientă în dozele maximale în ultimele 12 săptămâni,
deoarece csDMARDS nu și-au dovedit eficacitatea în boala axială și în AP cu entezită
și/sau dactilită.
Pentru a fi relevante, toate evaluările (clinice și de laborator) privind activitatea
bolii, precum și cele pentru excluderea contraindicațiilor de terapie biologică vor fi
efectuate într-o perioada relativ scurtă (ce nu va depăși 4 săptămâni).
Screeningul necesar înainte de orice inițiere a terapiei biologice
1. Tuberculoza
Înaintea inițierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu artropatie psoriazică de
a dezvolta o reactivare a unei tuberculoze latente, în condițiile riscului epidemiologic
mare al acestei populații. Evaluarea riscului de tuberculoză va cuprinde: anamneză,
examen clinic, radiografie pulmonară și teste de tip IGRA (interferon-gamma release
assays): QuantiFERON TB Gold sau testul cutanat la tuberculină (TCT). Pentru pacienții
testați pozitiv la QuantiFERON sau la TCT (TCT) ≥ 5 mm se indică consult pneumologic
în vederea chimioprofilaxiei (efectuată sub supravegherea medicului pneumolog; terapia
biologică se poate iniția după minimum o lună de tratament profilactic, numai cu avizul
expres al medicului pneumolog). Numai la pacienții care au avut teste inițiale negative,
se recomandă repetarea periodică a screening-ului pentru reactivarea tuberculozei
(inclusiv testul QuantiFERON sau TCT), în caz de necesitate dar nu mai rar de 1 an (la
reevaluare se va folosi același test care a fost folosit inițial).
Pentru detalii legate de definirea pacienților cu risc crescut și a conduitei de
urmat, precum și a situațiilor particulare întâlnite în practică, medicul curant va utiliza
recomandările in extenso din Ghidul de tratament al artropatiei psoriazice elaborat de
Societatea Română de Reumatologie.
2. Hepatitele virale
Ținând cont de riscul crescut al reactivării infecțiilor cu virusuri hepatitice B și C,
care pot îmbrăca forme fulminante, deseori letale, este imperios necesar ca înaintea
inițierii terapiei cu un agent biologic să se efectueze screeningul infecțiilor cronice cu
virusurile hepatitice B si C. Markerii serologici virali care trebuie obligatoriu solicitați
alături de transaminaze înainte de inițierea unei terapii biologice sunt: pentru virusul
hepatitic B (VHB): AgHBs, anticorpi anti-HBs, anticorpi anti-HBc (IgG); pentru virusul
hepatitic C (VHC): anticorpi anti-VHC.
Decizia de inițiere a terapiei biologice la cei cu markeri virali pozitivi impune avizul
explicit al medicului specialist în boli infecțioase sau gastroenterologie, care va efectua o
evaluare completă (hepatică și virusologică) a pacientului și va recomanda măsurile
profilactice care se impun, stabilind momentul când terapia biologică a AP poate fi
inițiată, precum și schema de monitorizare a siguranței hepatice. Se recomanda
repetarea periodica a screeningului pentru infecțiile cronice cu virusuri hepatitice B si C,
în caz de necesitate, dar nu mai rar de un an.
Pentru detalii legate de managementul infecției cu virusuri hepatitice la pacienții
cu terapii biologice medicul curant va utiliza recomandările in extenso din Ghidul de
tratament al artropatiei psoriazice elaborat de Societatea Română de Reumatologie si
protocoalele terapeutice din hepatitele cronice aprobate de Ministerul Sănătății și Casa
Națională de Asigurări de Sănătate.
Scheme terapeutice
Conform recomandărilor EULAR, medicul curant poate alege ca prima soluție
terapeutică biologică oricare dintre următorii inhibitori TNFα (listați în ordine alfabetică:
adalimumab original sau biosimilar, certolizumab, etanercept original sau biosimilar,
golimumab, infliximab original sau biosimilar) sau secukinumab, fără a se acorda
preferință sau prioritate unui produs în funcție de particularitățile cazului. Schemele
terapeutice sunt următoarele:
– adalimumabum (original, biosimilar): 40 mg o dată la 2 săptămâni, subcutanat;
– certolizumab: 200 mg x 2, injectabil subcutanat la 0, 2, 4 săptămâni, apoi 200
mg subcutanat la 2 săptămâni. Atunci când este obținut răspunsul clinic, poate fi
luată în considerare o doză de menținere alternativă de 400 mg o dată la 4
săptămâni.
– etanerceptum (original, biosimilar): 25 mg de 2 ori pe săptămână sau 50 mg o
dată pe săptămână, subcutanat.
– golimumabum: 50 mg injectabil subcutanat administrat o dată pe lună în aceeași
dată a fiecărei luni. La pacienții cu greutate peste 100 kg care nu ating răspunsul
clinic după 3 sau 4 doze golimumab 50 mg se crește doza la 100 mg o dată pe
lună în aceeași dată a lunii.
– infliximabum (original, biosimilar): în doze de 5 mg/kgc, în PEV, administrat în
ziua 0 și apoi la 2 și 6 săptămâni, ulterior la fiecare 8 săptămâni.
– secukinumabum: doza recomandată este de 150 mg/săptămână subcutanat (1
injecție la săptămânile 0, 1, 2, 3 și 4, ulterior de 150 mg/lună subcutanat (1
injecție în fiecare lună). Doza de 300 mg/săptămână subcutanat la săptămânile 0,
1, 2, 3 și 4, ulterior de 300 mg/lună subcutanat, se utilizeaza la pacientii cu
artropatie psoriazica, care nu au raspuns corespunzator la terapia cu
medicamente anti-TNFα utilizate anterior. Fiecare doză de 300 mg este
administrată sub forma a două injecții subcutanate de 150 mg. La pacientii care
au inceput tratament cu secukinumabum 150 mg si nu au atins tinta terapeutica
(conform definitiei de mai jos la capitolul „Continuarea tratamentului”), se poate
creste doza de secukinumabum la 300 mg/luna.
Conform noilor recomandări și evidențe nu este obligatorie asocierea biologicului
cu un remisiv sintetic convențional. Acesta poate fi continuat la latitudinea medicului
curant pentru prevenirea apariției de anticorpi anti-medicament biologic.
Tratamentul biologic inițiat este continuat atâta vreme cât pacientul răspunde la
terapie (îndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) și nu dezvoltă reacții adverse care
să impună oprirea terapiei. Evaluarea răspunsului la tratament se face la fiecare 24
săptămâni de tratament.
Evaluarea răspunsului la tratament
Evaluarea răspunsului la tratament este apreciat prin urmărirea următorilor
parametri clinici și de laborator:
– numărul de articulații dureroase (NAD) din 68 de articulații;
– numărul de articulații tumefiate (NAT) din 66 de articulații;
– scala analogă vizuală (VAS în centimetri 0-10) pentru evaluarea globală a
activității bolii de către pacient;
– scala analogă vizuală (VAS în centimetri 0-10) pentru evaluarea durerii de către
pacient;
– PCR (cantitativ) în mg/dL;
– indicele cumulativ DAPSA.
Pentru a fi relevante, toate evaluările (clinice și de laborator) privind activitatea
bolii, precum și cele pentru identificarea unor potențiale reacții adverse vor fi efectuate
într-o perioadă relativ scurtă (ce nu va depăși 4 săptămâni). În conformitate cu
recomandările EULAR și principiile strategiei terapeutice „treat to target”, obiectivul
terapeutic este reprezentat de obținerea remisiunii, iar în cazurile în care aceasta nu
este posibilă, de obținerea unei activități joase a bolii.
Continuarea tratamentului
În cazul pacienților în curs de tratament biologic (inclusiv cei provenind din cazuri
pediatrice, terapii inițiate în străinătate sau alte situații justificate, corespunzător
documentate), pacientul este considerat ameliorat (responder) și poate continua
tratamentul cu condiția atingerii obiectivului terapeutic, respectiv atingerea remisiunii
(DAPSA ≤ 4) sau cel puțin a activității scăzute a bolii (4 < DAPSA ≤ 14). Până la
obținerea acestui obiectiv se acceptă un răspuns bun sau moderat la tratament
(DAPSA85, DAPSA75) față de evaluarea inițială (înainte de inițierea tratamentului
biologic).
Se definesc ca nonresponderi la tratamentul administrat acei pacienți care au un
răspuns minor la tratament respectiv o scădere cu 50% a DAPSA (DAPSA50) față de
evaluarea inițială (înainte de inițierea respectivului tratament biologic) menținându-se în
boală cu activitate moderată (14 < DAPSA ≤ 28) sau înaltă (DAPSA > 28).
În cazul pacienților care au răspuns la tratament, dar la care se înregistrează o
pierdere a răspunsului, definite prin prezența unui răspuns minor la tratament, respectiv
ameliorare doar cu 50% a valorii DAPSA (DAPSA50) între 2 evaluări succesive, cu
condiția trecerii într-un grad mai mare de activitate (de exemplu de la remisiune la
activitatea joasă sau de la activitate joasă la activitate moderată), se impune schimbarea
terapiei administrate.
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de răspuns la
terapie și poate recomanda continuarea sau schimbarea tratamentului administrat.
Schimbarea terapiei biologice
La pacienții non-responderi la primul tratament biologic administrat sau care au
dezvoltat o reacție adversă care să impună oprirea respectivului tratament, medicul
curant va recomanda utilizarea altei terapii biologice, putând alege un alt inhibitor TNFα
(pe care pacientul nu l-a mai încercat, listați în ordine alfabetică: adalimumabum original
sau biosimilar, certolizumab, etanerceptum original sau biosimilar, golimumabum,
infliximabum original sau biosimilar), sau secukinumabum, in dozele adecvate, cu
mențiunea că nu este permisă folosirea unui biosimilar după un produs original care nu
a fost eficient sau a produs o reacție adverse (inversul afirmației fiind și el corect).
În cazul în care medicul curant constată lipsa de răspuns la tratamentul
administrat sau apariția unei reacții adverse care să impună oprirea tratamentului,
acesta poate recomanda modificarea schemei terapeutice înainte de împlinirea celor 24
de săptămâni prevăzute pentru evaluarea uzuală de eficacitate. Conform EULAR, lipsa
răspunsului la 3 luni de la inițierea unei terapii impune schimbarea acesteia.
Același protocol de modificare a schemei de tratament se repetă ori de cate ori
este nevoie, respectiv pacientul nu mai răspunde la terapie sau dezvoltă o reacție
adversă care să impună oprirea terapiei.
Atitudinea la pacienții aflați în remisiune persistentă (boală inactivă)
În conformitate cu recomandările EULAR și ținând cont de preocuparea pentru
minimalizarea expunerii la riscurile implicite ale tratamentului biologic, se recomandă ca
la pacienții aflați în remisiune persistentă (definită prin DAPSA ≤ 4 sau absența activității
bolii la nivel articular periferic și axial, cutanat, unghial, absența entezitei și a dactilitei,
prezența valorilor normale a VSH și PCR) la două evaluări consecutive la interval de 6
luni se recomandă ca tratamentul biologic administrat să fie redus progresiv prin
creșterea intervalului dintre administrări. Aceasta reducere a expunerii la terapie
biologică se face treptat, monitorizând evoluția pacientului, cu posibilitatea revenirii în
orice moment la dozele/frecvența inițială în cazul unui puseu evolutiv de boală.
Reducerea expunerii la terapie biologică va fi aplicată cu acordul scris al pacientului,
numai după ce acesta a fost informat de medicul curant asupra avantajelor și riscurilor
spațierii intervalului de administrare.
O schemă propusă de reducere a expunerii la agentul biologic se face după cum
urmează:
– adalimumabum (original sau biosimilar) 40 mg injectabil subcutanat – se
crește intervalul între administrări la 3 săptămâni timp de 6 luni, apoi la o lună,
cu condiția păstrării răspunsului terapeutic.
– certolizumab: se crește intervalul între administrări la 6 săptămâni timp de 6
luni, apoi la 8 săptămâni, cu condiția păstrării răspunsului terapeutic (schema
aplicabilă în cazul în care remisiunea este obținută cu 400 mg o dată la 4
săptămâni). Dacă se utilizează 200 mg la 2 săptămâni, se crește intervalul la
3 săptămâni timp de 6 luni, apoi la 4 săptămâni.
– etanerceptum (original sau biosimilar) pentru doza de 50 mg/săpt. injectabil
subcutanat – se crește intervalul între administrări la 10 zile timp de 6 luni,
apoi la 2 săptămâni, cu condiția păstrării răspunsului terapeutic.
– golimumabum 50 mg injectabil subcutanat – se crește intervalul la 6 săptămâni
timp de 6 luni, apoi la 2 luni, în aceeași dată a lunii, cu condiția păstrării
răspunsului terapeutic.
– infliximabum (original sau biosimilar) utilizat în doza care a indus remisiunea –
se crește intervalul între perfuzii la 10 săptămâni timp de 6 luni, apoi la 12
săptămâni, fără a se depăși intervalul de 16 săptămâni între administrări;
– secukinumabum 150/300 mg injectabil subcutanat se crește intervalul la 6
săptămâni pentru 6 luni, apoi la 2 luni, în aceeași dată a lunii, cu condiția
păstrării răspunsului terapeutic.
Criterii de excludere a pacienților din tratamentul cu terapii biologice sau
contraindicații pentru acestea
1. pacienți cu infecții severe (actuale, netratate) precum (dar nu limitativ): stări
septice, abcese, tuberculoză activă, infecții oportuniste sau orice alte infecții
considerate semnificative în opinia medicului curant
2. tratamentul biologic este contraindicat la pacienții cu infecții active cu VHB și
utilizat cu prudență la cei cu infecție cronică VHC, cu monitorizare atentă. În
ambele situații de infecție virală B sau C decizia de inițiere / continuare a
terapiei impune avizul medicului infecționist sau gastroenterolog;
3. antecedente de hipersensibilitate la adalimumab (original sau biosimilar),
certolizumab, etanercept (original sau biosimilar), golimumab, infliximab
(original sau biosimilar), la proteine murine sau la oricare dintre excipienții
produsului folosit;
4. sarcina/alăptarea; la pacienții de vârstă fertilă eventualitatea unei sarcini va fi
atent discutată anterior concepției împreună cu medicul curant și medicul de
obstetrică-ginecologie; pentru pacienții care doresc să procreeze, medicul
curant va ține cont de informațiile din rezumatul caracteristicilor produsului
pentru certolizumab pegol;
5. pacienți cu stări de imunodeficiență severă;
6. administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;
7. afecțiuni maligne prezente sau afecțiuni maligne în antecedente fără aviz
oncologic.
8. orice contraindicații recunoscute ale terapiilor biologice, conform RCP fiecărui
produs;
9. lipsa/retragerea consimțământului pacientului față de tratament;
10. pierderea calității de asigurat;
11. în cazul non-aderenței la tratament, medicul curant va evalua cauzele acesteia
si oportunitatea continuării terapiei biologice, având în vedere îndeplinirea
tuturor criteriilor de continuare/modificare a terapiei.
12. pentru infliximab original sau biosimilar, readministrarea după un interval liber
de peste 16 săptămâni;
13. insuficiența cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV), cu excepția
etanercept la care se va consulta rezumatul caracteristicilor produsului
14. pacienți cu lupus sau sindroame lupus-like, cu exceptia etanercept la care se
va consulta rezumatul caracteristicilor produsului
III. Prescriptori
Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific în
conformitate cu Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea listei cuprinzând
denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază
asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul
de asigurări sociale de sănătate, precum și denumirile comune internaționale
corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naționale de
sănătate, cu modificările și completările ulterioare, va completa o foaie de
observație/fișă medicală care va conține evaluările clinice și de laborator sau imagistice
necesare, datele fiind introduse în aplicația informatică Registrul Român de Boli
Reumatice.
Se recomandă înregistrarea următoarelor date, atât la inițierea terapiei, cât și pe
parcursul evoluției bolii sub tratament:
– informații demografice și generale despre pacient;
– diagnosticul cert de AP conform criteriilor CASPAR;
– istoricul bolii (debut, evoluție, scheme terapeutice anterioare – preparate, doze,
data inițierii și data opririi tratamentului, evoluție sub tratament), prezența
manifestărilor sistemice sau non-articulare;
– antecedente semnificative și comorbidități;
– starea clinică actuală (NAD, NAT, VAS pacient, deficite funcționale);
– nivelul reactanților de fază acută (VSH, CRP cantitativ);
– rezultatele screening-ului pentru tuberculoză (inclusiv rezultat test
QuantiFERON), avizul medicului pneumolog în cazul unui rezultat pozitiv;
– rezultatele testelor pentru hepatitele virale B și C, avizul medicului
gastroenterolog sau infecționist în cazul unui rezultat pozitiv;
– alte teste de laborator relevante;
– evaluarea gradului de leziuni osteo-articulare (imagistic: radiologic);
– justificarea recomandării tratamentului cu agenți biologici (verificarea îndeplinirii
criteriilor de protocol);
– preparatul biologic recomandat: denumirea comună internațională și denumirea
comercială, precizând doza și schema terapeutică;
– nivelul indicilor compoziți: DAPSA și după caz îndeplinirea criteriilor de
remisiune/boală cu activitate scăzută;
– apariția și evoluția în caz de reacții adverse post-terapeutice, complicații,
comorbidități.
Scala analogă vizuală (VAS) este completată direct de pacient pe fișă, acesta
semnând și datând personal.
Pentru inițierea terapiei biologice se recomandă obținerea unei a doua opinii de la
un medic primar în specialitatea reumatologie dintr-un centru universitar (București, Iași,
Cluj, Târgu Mureș, Constanța, Craiova, Timișoara) privind diagnosticul, gradul de
activitate a bolii și necesitatea instituirii tratamentului biologic.
Medicul curant are obligația să discute cu pacientul starea evolutivă a bolii,
prognosticul și riscurile de complicații, justificând indicația de tratament biologic. Vor fi
detaliate atât beneficiile previzibile, cât și limitele și riscurile potențiale ale acestor
terapii, vor fi discutate diversele variante de tratament disponibil (preparate și scheme
terapeutice), precum și monitorizarea necesară, astfel încât pacientul să fie complet
informat asupra tuturor aspectelor legate de tratamentul biologic recomandat. Medicul
curant va solicita pacientului să semneze o declarație de consimțământ informat privind
tratamentul recomandat, care va include în clar denumirea comună internațională și
numele comercial al preparatului recomandat și va fi semnată și datată personal de
către pacient. Consimțământul este obligatoriu la inițierea tratamentului biologic, precum
și pe parcursul acestuia, dacă: se schimbă schema terapeutică (denumirea comună
internațională sau preparat comercial, doza sau frecvența de administrare) sau pacientul
trece în grija altui medic curant. Medicul curant are obligația de a păstra originalul
consimțământului informat.

Autor: FormareMedicala.ro

0 Comentarii

Postati un comentariu
Nu includeti denumiri de medicamente in mesaj.

Cele mai noi stiri:

Webinar medical | Actualitati in managementul neuropatiei diabetice

Petitie prin care se solicita raportarea infectiilor din spitale

Webinar medical gratuit | Fierul, energia si contractilitatea

Spitalul “Victor Babes” Timisoara a primit un analizator automat de imunologie

FDA a aprobat un test Covid care detecteaza prezenta anticorpilor si nivelul de protectie asigurat de acestia