L034K DCI: BOALĂ CRONICĂ INFLAMATORI INTESTINALĂ

05/08/2020

L034K DCI: BOALĂ CRONICĂ INFLAMATORI INTESTINALĂ

Citeste mai mult: https://www.formaremedicala.ro/l034k-dci-boala-cronica-inflamatori-intestinala-2/

DCI: BOALĂ CRONICĂ INFLAMATORI INTESTINALĂ
Boala inflamatorie intestinală (BII) cuprinde B. Crohn (BC), colita ulcerativă (CU) şi colita în curs de clasificare
(Colita nedeterminată).
Diagnosticul complet şi stabilirea strategiei terapeutice, inclusiv indicaţia tratamentului biologic se face prin internare
în serviciile de Gastroenterologie care au dotările minime necesare: laborator performant, (şi calprotectina, eventual şi cu
evaluarea nivelului seric şi al anticorpilor împotriva produşilor biologici), posibilitatea efectuării endoscopiei digestive
superioare şi inferioare, Ecografie, ecoendoscopie, imagistică (enteroCT, RMN, Capsula endoscopică). Decizia de
întrerupere sau schimbare a agentului terapeutic se face de asemenea prin internare în servicii de gastroenterologie.
Urmărirea periodică a pacienţilor cu BII se poate face şi prin ambulatoriile de gastroenterologie sau internare de zi.
Pentru administrarea agenţilor biologici, pacientul trebuie să semneze Formularul de Consimţământ Informat al
pacientului.
Pacienţii vor fi înscrişi în Registrul naţional de BII: IBD-Prospect (la data la care acesta va deveni operaţional)
I. CRITERII DE DIAGNOSTIC
1. Pentru diagnosticul de boală Crohn este necesară existenţa criteriilor clinice (numărul scaunelor/24 h,
sensibilitate abdominală, scădere din greutate, febră, tahicardie), biologice (VSH, PCR, calprotectina, lactoferina, anemie,
hipoalbuminemie) endoscopice (VCE): (afte, ulcere serpigionoase, aspect de piatră de pavaj, afectarea lumenului)
histologice (când este posibilă biopsia) (inflamaţie trasmurală, granulom inflamator). Evaluarea gravităţii se poate face
complementar şi prin calcularea scorului CDAI.
2. Pentru diagnosticul de colită ulcerativă – scaune diareice cel mai adesea cu sânge, tahicardie, sensibilitate
abdominală, febră, probe inflamatorii (VSH, leucocitoza, PCR; calprotectina, anemie) endoscopic sunt prezente parţial sau
în totalitate: dispariţia desenului vascular, friabilitate, eroziuni, ulcere, sângerări spontane iar histologic se constată infiltrat
inflamator în lamina proprie, cript-abcese. Colita
ulceroasă fulminantă şi colita în curs de clasificare se prezintă cu leziuni extinse (colita stângă extinsă, pancolită) şi cu
toate criteriile de diagnostic amintite foarte alterate (mai mult de 10 scaune cu sânge, febră, VSH, PCR, calprotectina la
valori ridicate etc).
3. Pentru ambele afecţiuni este necesar să existe la iniţierea terapiei biologice:
– Consimţământul informat al pacientului
– Excluderea altor cauze de colită (infecţioasă, cu atenţie la C. difficile, cu CMV, de iradiere, ischemică, diverticulară,
medicamentoasă)
– Screening infecţios – pentru infecţiile sistemice semnificative (HIV; VHB; VHC, TBC), tratamentul anti TNF α se va
iniţia numai după obţinerea avizului favorabil al specialistului pneumolog (în cazul TB). Infecţia cu VHC nu este o
contraindicaţie, dar pacientul trebuie monitorizat; infecţia cu VHB este o contraindicaţie relativă; dacă tratamentul cu
antiTNF este indispensabil, trebuie precedat de iniţierea tratamentului antiviral cu analogi nucleozidici/nucleotidici,
iar pacientul trebuie monitorizat adecvat.
– Screening pentru neoplazii, afecţiuni autoimune sau demielinizante, în funcţie de riscul individualizat al pacientului
– Screening imagistic (RMN) pentru abcese (intraabdominale/pelvine) care ar contraindica terapia, la pacienţii cu
boala Crohn forma fistulizantă
– Verificarea inexistenţei contraindicaţiilor pentru tratamentul biologic.
– Verificarea tuturor caracteristicilor prezentate in RCP-ul si aprobarea ANMDM a medicamentului prescris (indicatii,
contraindicatii, mod de preparare si administrare, reactii adverse, etc.)
II. PRINCIPII TERAPEUTICE ÎN BII
1. Tratamentul BII urmăreşte amendarea fazei acute sau a reaprinderilor, instalarea remisiunii şi menţinerea stării
de remisiune.
2. Cu excepţia unor forme grave tratamentul BII se desfăşoară în trepte pe principiul step-up, adică se începe cu
terapia standard monoterapie, standard-terapie asociată, terapie biologică.
3. În formele acute sunt indicate: preparatele 5-ASA, prednisonul şi terapia biologică (nu imunomodulatoarele, cu
excepţia metotrexatului)
4. Pentru tratamentul de menţinere a remisiunii sunt indicate preparatele 5-ASA, imunomodulatoarele, şi
tratamentul biologic (nu corticoizii)
Prescriptori – tratamentul se prescrie şi se monitorizează de către medicii specialişti gastroenterologi, pediatri, chirurgi
(pentru tratamentul standard) medici de familie (pentru tratamentul standard la indicaţia medicului specialist) aflaţi în
contract cu o casă de asigurări de sănătate.
III. TRATAMENTUL STANDARD
1. Colita ulcerativă:
a. Preparatele 5-ASA (sulfasalazină-tb, mesalazină:-tb, supozitoare, clismă, olsalazină-tb) reprezintă prima treaptă de
tratament în CU în toate formele evolutive atât în inducţia remisiunii şi pentru menţinerea acesteia. Cel mai utilizat
preparat este mesalazina (Salofalk, Pentasa) cu următoarele indicaţii:
– Supozitoare: 1 g/24 în proctite (rectite)
– Clisme: 1 g/24 h în proctite şi colite stângi (până la 60 cm)
– Comprimate: 2 – 4 g/zi. Colite stângi, colite stângi extinse, pancolite
În remisiune – menţinerea remisiunii dozele se reduc; prin tatonare, la jumătate.
b. Corticosteroizii (Prednison, Metylprednisolon, Hidrocortison) se administrează în formele refractare la terapia cu
compuşii 5-ASA şi în formele moderat-severe şi severe de CU. Prednisonul se administrează în doze de 40 – 60
mg/24 h.
Metylprednisolonul (50 – 60 mg/zi, Hidrocortisonul (200 – 300 mg/zi) se administrează iv în formele severe.
Corticoticoizii nu sunt indicaţi în remisiune şi menţinerea remisiunii.
c. Imunomodulatoarele: Azathioprina (AZA) 2,5 mg/Kg corp/24 h, 6-mercaptopurina (6-MP) 1,5 mg/Kg corp/24 h, sunt
utile pentru menţinerea remisiunii. Efectul lor devine evident după 3 – 4 luni de administrare. Se administrează încă
din faza acută sau la intrarea în remisiune odată cu reducerea treptată a dozelor de corticosteroizi.
Metotrexatul (25 mg im/săptămână) poate fi administrat şi în faza acută.
2. Boala Crohn (BC)
a. Preparatele 5-ASA – sunt indicate doar în formele uşoare şi moderate cu localizare ileocolică sau colonică (Pentasa
2 – 4 g/24 h, Salofalk 3 – 4,5 g/zi) atât la iniţiere cât şi pentru menţinerea remisiunii dacă acesta s-a obţinut.
b. Corticosteroizii: (Prednison, Metylprednisolon, Hidrocortison, Budesonid) se administrează la formele refractare la
terapia cu compuşii 5-ASA şi în formele moderat-severe şi severe de BC. Prednisonul se administrează în doze de
40 – 60 mg/24 h. Budesonidul (3 – 9 mg/24 h) poate fi o alternativă cu efecte adverse mai reduse.
Metylprednisolonul (50 – 60 mg/zi, Hidrocortisonul (200 – 300 mg/zi) se administrează iv în formele severe.
Corticoticoizii nu sunt indicaţi în remisiune şi menţinerea remisiunii.
c. Imunomodulatoarele: Azathioprina (AZA) 2,5 mg/Kg corp/24 h, 6-mercaptopurina (6-MP) 1,5 mg/Kg corp/24 h, sunt
utile pentru menţinerea remisiunii. Efectul lor devine evident după 3 – 4 luni de administrare. Se administrează încă
din faza acută sau la intrarea în remisiune odată cu reducerea treptată a dozelor de corticosteroizi.
d. Metotrexatul (25 mg im/săptămână poate fi administrat şi în faza acută
e. Antibioticele cu spectru larg (Metronidazol, Ciprofloxacina, Rifaximina) sunt utilizate în tratamentul complicaţiilor
supurative ale BC (abcese supuraţii perianale, exacerbări bacteriene suprastricturale)
IV. TRATAMENTUL BIOLOGIC
Indicaţiile tratamentului biologic (infliximab – original şi biosimilar şi adalimumab – original şi biosimilar, vedolizumab,
ustekinumab):
1. Boala Crohn:
a. Pacienţi adulţi, cu boala Crohn moderată sau severă, cu eşec la tratamentul standard corect condus: corticosteroizi
(40 – 60 mg+ Imunomodulatori (Azatioprină – 2,5 mg/kg, sau -6 MP – 1,5 mg/kg, sau Metotrexat 25 mg
intramuscular/săpt) sau la pacienţii cu cortico-dependenţă, intoleranţă sau contraindicaţii la corticoizi.
b. Boala Crohn fistulizantă, fără răspuns la tratamentul standard, în absenţa abceselor (ecoendoscopie endorectală,
RMN)
c. Postoperator la pacienţii cu risc de reactivare a b. Crohn (clinic, biologic, endoscopic)
d. Pacienţi cu boala Crohn severă – (fulminantă) care nu răspund în 3 – 5 zile la tratamentul intens cu corticoizi iv
(echivalent 60 mg metilprednisolon/zi), sau la pacienţii cu boală severă şi minim 2 dintre următoarele caracteristici:
debutul sub 40 ani, markerii inflamaţiei peste valorile normale, prezenţa afectării perianale de la debut, pacienţi cu
fenotip fistulizant sau stenozant). În aceste cazuri terapia biologică singură sau în asociere cu un imunosupresor
poate constitui prima linie de tratament.
e. Copiii mai mari de 6 ani, cu boala Crohn, în eşec la tratament standard, pot fi trataţi cu adalimumab (forme
moderate sau severe de boală) sau cu infliximab (forme severe).
2. Colita ulcerativă
a. Colită ulcerativă activă moderată sau severă, cu localizare stângă sau stângă extinsă
– pancolită, la pacienţii adulţi, aflaţi în eşec terapeutic la terapia standard (5-ASA: 2 – 4 g + Prednison (40 – 60 mg)
+ Imunomodulator (AZA 2 – 2,5 mg/kg, sau 6-MP 1,5 mg/kg, sau Metotrexat 25 mg im/săpt)
b. Colită ulcerativă activă severă la copii între 6 şi 17 ani, cu extensie cel puţin E2, aflaţi în eşec terapeutic la terapia
standard – indicaţie doar pentru infliximab.
c. Colită ulcerativă/colită în curs de clasificare, acută gravă (colită fulminantă), în cazul eşecului terapiei după 3 – 5 zile
cu corticoizi iv (echivalent 60 mg metilprednisolon) cu dimensiunile lumenului colonului sub 5,5 cm (eco, CT) –
indicaţie numai pentru infliximab.
NB – Vedolizumab se poate administra la pacienții adulți cu Boala Crohn sau colită ulcerativă, forme clinice moderat
până la sever active, care au prezentat un răspuns inadecvat, nu au mai prezentat răspuns sau au prezentat
intoleranţă la tratamentul convenţional sau la un antagonist al factorului alfa de necroză tumorală (TNFα).
– Ustekinumab se poate administra la pacienții adulți cu boala Crohn activă, moderat-severă cu răspuns
necorespunzător sau care au pierdut răspunsul sau care au dezvoltat intoleranță la tratamentul convențional sau la
antagoniștii TNF-α
A. Tratamentul de inducţie:
• Adalimumab – original şi biosimilar cu administrare subcutanată:
– la adulţi – 160 mg iniţial, urmat de 80 mg la 2 săptămâni şi, ulterior, 40 mg la fiecare 2 săptămâni în colita ulcerativă
– la adulţi – 160 mg iniţial (sau 80 mg) urmat de 80 mg (sau 40 mg) la două săptămâni, în b. Crohn
– copii cu greutatea < 40 kg – 40 mg iniţial, urmat de 20 mg la 2 săptămâni; în cazul în care este necesar un răspuns
mai rapid la tratament poate fi utilizată doza de 80 mg în săptămâna 0 şi 40 mg în săptămâna 2. Ulterior, doza
recomandată, în ambele scheme, este de 20 mg la fiecare 2 săptămâni – în b. Crohn
– copii cu greutatea > 40 kg – 80 mg iniţial, urmat de 40 mg în săptămâna 2, iar ulterior – 40 mg la fiecare săptămâni.
În cazul în care este necesar un răspuns mai rapid la tratament poate fi utilizată doza de 160 mg în săptămâna 0,
urmată de 80 mg în săptămâna 2 şi câte 40 mg la fiecare 2 săptămâni ulterior – în b. Crohn
• Infliximab – original şi biosimilar
– la adulţi şi copii > 6 ani inducţia se face cu 5 mg/kg, în perfuzie lentă, cu durată de minim 2 ore, 3 aplicaţii (la 0, 2 şi
6 săptămâni) – în b. Crohn şi colita ulcerativă.
• Vedolizumab
– La adulți – 300 mg în perfuzie intravenoasă la 0, 2 si 6 săptămâni.- în b. Crohn şi colită ulcerativă.
– pacienții cu boală Crohn care nu au răspuns la tratament în săptămânile 0, 2, 6 pot beneficia de administrarea unei
perfuzii adiționale de Vedolizumab 300 mg in săptămâna 10
– În b. Crohn, Vedolizumab nu se administrează că prima linie tratament biologic la pacienții naivi la anti TNF (în
acord cu raportul de evaluare HTA), cu excepția celor cu contraindicații documentate la anti -TNF alfa)
• Ustekinumab Tratamentul de inducție va fi suportat integral de către compania deținătoare a autorizației de
punere pe piață pentru paciețții eligibili, pe măsura înrolării acestora în tratament
– Tratamentul se va iniția cu o singură doză cu administrare intravenoasă pe o perioadă de cel puțin 1 oră în funcție
de greutatea corporală, care se va calcula conform tabelului. (Tabel 1)
Tabel 1. Doza tratamentului de inducție cu ustekinumab (se utilizează exclusiv flacoanele de 130 mg)

– Ustekinumab nu se administrează ca primă linie tratament biologic la pacienții cu b. Crohn, naivi la anti TNF (în
acord cu raportul de evaluare HTA), cu excepția celor cu contraindicații documentate la anti -TNF alfa)
B. Tratamentul de menţinere a remisiunii:
• Infliximab 5 mg/kg în perfuzie lentă, la interval de 8 săptămâni
• Adalimumab, subcutanat, 40 mg la fiecare 2 săptămâni.
• Vedolizumab – 300 mg în perfuzie intravenoasă la fiecare 8 săptămâni.
– La adulții care au prezentat o diminuare a răspunsului la Vedolizumab se poate optimiza tratamentul prin
administrarea Vedolizumab 300 mg în perfuzie intravenoasă la fiecare 4 săptămâni.
– Este necesară respectarea procedurii de preparare și administrare conform RCP
• Ustekinumab – subcutan, 90 mg. Prima administrare va fi efectuată la 8 săptămâni de la doza de inducție, ulterior la
fiecare 12 săptămâni .
Pacienții cu răspuns inadecvat la 8 săptămâni după prima administrare subcutanată, pot primi o a doua doză
subcutanată la acest moment.
Pacienții care pierd răspunsul la administrarea la 12 săptămâni pot optimiza tratamentul prin creșterea frecvenței de
administrare la fiecare 8 săptămâni.
Ulterior pacienții beneficiază de administrarea de ustekinumab subcutanat la 8 sau la 12 săptămâni în funcție de
evaluarea clinică.
C. Evaluarea răspunsului terapeutic
Răspunsul terapeutic la medicamentele anti TNF va fi evaluat la 12 săptămâni de la iniţierea terapiei şi, ulterior, la
interval de maxim 6 luni sau de câte ori se suspectează pierderea răspunsului. Lipsa răspunsului primar la 12 săptămâni
impune renunţarea la terapia iniţiată.
Răspunsul terapeutic la Vedolizumab va fi evaluat la 10 săptămâni de la inițierea terapiei, la pacienții cu colită
ulcerativă și boala Crohn și la săptămâna 14 pentru pacienții cu boală Crohn care au beneficiat de perfuzia adițională la
săptămâna 10, ulterior la interval de maxim 6 luni sau de câte ori se suspectează pierderea răspunsului.
Evaluarea răspunsului la ustekinumab se va face la 8 săptămâni de la administrarea dozei de inducție intravenos și
la 16 săptămâni de la trecerea la doza de menținere administrată la 8 săptămâni, ulterior la un interval de maxim 6 luni
sau ori de câte ori se suspectează pierderea răspunsului. Se va lua în considerare oprirea tratamentului dacă nu există un
răspuns terapeutic la 16 săptămâni de la administrarea dozei de inducție intravenos sau la 16 săptămâni de la trecerea la
doza de menținere adminístrate la 8 săptămâni.
Răspunsul terapeutic va fi apreciat prin încadrarea într-una dintre următoarele categorii:
1. Pentru boala Crohn:
a. Remisiune clinică (dispariţia simptomelor clinice) clinico-biologică (dispariţia simptomelor şi a alterărilor biologice
existente) endoscopică (vindecarea mucosală) histologică (fără elemente inflamatorii) – Fistulele se închid iar scorul
CDAI < 150 puncte.
b. Răspuns parţial – ameliorare clinico-biologică (ameliorarea simptomelor, reducerea cu 50% a valorilor probelor
biologice faţă de start) scăderea scorului CDAI cu > 100 puncte scăderea drenajului fistulelor cu > 50%
c. Recădere – pierderea răspunsului: reapariţia simptomelor, a modificărilor biologice, endoscopice. Valoare predictivă
ridicată: creşterea calprotectinei fecale.
2. Pentru colita ulcerativă:
a. Remisiune clinică – dispariţia simptomelor, clinico-biologică (fără simptome şi probe biologice normale),
endoscopică (vindecare mucosală) histologică (fără elemente inflamatorii de tip acut):
b. Răspuns terapeutic: ameliorare clinico-biologică, eventual endoscopică cu persistenţa eritemului, granulaţiei şi
ştergerea desenului vascular
c. Recădere – pierderea răspunsului terapeutic: reapariţia simptomelor, modificărilor biologice (valoare predictivă
calprotectina fecală), endoscopice şi histologice.
d. Monitorizare după obţinerea remisiunii
Din 6 luni în 6 luni prin examinare clinică, biochimică, calprotectina fecală, eventual endoscopică/RMN dacă
valoarea calprotectinei este crescută.
e. Recăderea sau pierderea secundară a răspunsului la tratament.
Recomandări:
a. Verificarea complianţei la tratament
b. Excluderea unei alte cauze a simptomatologiei (prezenţa unui abces, infecţia cu CMV sau C. difficile, etc) şi
reevaluarea răspunsului terapeutic după corectarea cauzei respective.
c. Optimizare a terapiei prin una dintre variantele:
• Creşterea empirică a dozelor şi/sau scăderea intervalului de administrare pentru biologicul/biosimilarului antiTNF
folosit anterior, urmată de reevaluarea răspunsului terapeutic la 12 săptămâni.
• Schimbarea agentului antiTNF/Vedolizumab cu Vedolizumab/anti TNF, sau antiTNF/Ustekinumab cu
Ustekinumab/anti TNF pentru situațiile în care pacientul nu a obținut remisiunea clinică după perioada de
inducție sau după creșterea dozelor și sau scăderea intervalului de administrare, precum și pentru situațiile de
recădere sau intoleranța inacceptabilă la tratament.
Adăugarea unui imunomodulator (AZA) – poate ameliora răspunsul şi prelungi remisiunea.
• Verificarea nivelului seric al agentului antiTNF şi anticorpilor antidrog specifici şi ghidarea terapiei în funcţie de
rezultatul acestor determinări (opţiune ideală dar cu accesibilitate foarte limitată în prezent): oprirea tratamentului
(nivel normal – fără anticorpi), creşterea dozelor (sau scurtarea intervalului) la nivel scăzut fără anticorpi,
schimbarea agentului biologic la nivel scăzut şi prezenţa anticorpilor – (ultimele două variante doar pentru
infliximab).
• La pacienții cu boala Crohn care au întrerupt tratamentul cu ustekinumb, reluarea tratamentului cu
administrarea subcutanată la 8 săptămâni este sigură și eficiență”

 

Autor: FormareMedicala.ro

0 Comentarii

Postati un comentariu
Nu includeti denumiri de medicamente in mesaj.

Cele mai noi stiri:

Spitalul de Psihiatrie Sibiu, unul dintre cele mai vechi spitale din Europa, va avea compartiment de cercetare

Tot mai multe cadre medicale apeleaza la psihoterapie din cauza epuizarii psihice si fizice

Peste 200 de focare de coronavirus inregistrate, in Romania, in perioada 14 – 20 septembrie

Medic vindecat de Covid-19: Este o boala serioasa, care poate si creeaza probleme dificile

Opt elevi de la scolile din Sectorul 4 al Capitalei, confirmati cu noul coronavirus