L01XC17 DCI NIVOLUMABUM

05/08/2020

L01XC17 DCI NIVOLUMABUM

Citeste mai mult: https://www.formaremedicala.ro/l01xc17-dci-nivolumabum-3/

DCI NIVOLUMABUM
1. Indicaţie: Melanomul malign
I. Indicaţii:
Nivolumab este indicat pentru tratamentul melanomului malign, la pacienţi adulţi, în
două situaţii:
1. Indicaţia 1 – pentru pacienţi diagnosticaţi în stadiu avansat al bolii (nerezecabil
sau metastazat), în monoterapie sau asociat cu ipilimumab (asocierea este
indicată mai ales la pacienţii cu expresie redusă a PD-L1 la nivelul celulelor
tumorale) – indicaţie de tratament cu intenţie paleativă.
2. Indicaţia 2 – pentru pacienţi diagnosticaţi cu stadiile III sau IV de boală, la care
s-au îndepărtat toate leziunile existente prin intervenţie chirurgicală – indicaţie
de tratament cu intenţie adjuvantă.
Aceste indicaţii se codifică la prescriere prin codul 117 (conform clasificării internaţionale
a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).
II. Criterii de includere
Pentru pacienţii cu indicaţie de tratament cu intenţie paleativă:
A. Pentru pacienţii cu următoarele caracteristici
• vârsta mai mare de 18 ani
• Melanom avansat local şi/sau regional, inoperabil, sau metastazat, confirmat
histologic
• Evaluarea extensiei bolii locale, regionale şi la distanţă (imagistica standard)
pentru a certifica încadrarea în stadiile IIIC sau IV de boală
• Status de performanţă ECOG 0-2*
• Este permisă prezenţa metastazelor cerebrale, cu condiţia ca acestea sa fie
tratate şi stabile, fără corticoterapie de întreţinere mai mult de echivalentul a 10
mg prednison (ca doză de întreţinere)*) (*) vezi observaţia de mai jos)
Nivolumabum se administrează în monoterapie.
B Pentru pacienţii cu următoarele caracteristici
• vârsta mai mare de 18 ani
• Melanom avansat local şi/sau regional, inoperabil, sau metastazat, confirmat
histologic
• Evaluarea extensiei bolii locale, regionale şi la distanţă (imagistica standard)
pentru a certifica încadrarea în stadiile IIIC sau IV de boală
• Status de performanţă ECOG 0-1
• Este permisă prezenţa metastazelor cerebrale, cu condiţia ca acestea să fie
tratate şi stabile, fără corticoterapie de întreţinere mai mult de echivalentul a 10
mg prednison (ca doză de întreţinere) la iniţierea tratamentului cu nivolumab

se poate asocia ipilimumab, în dozele şi pe durata prevăzută în protocolul
terapeutic pentru Ipilimumab L01XC11.
Pentru pacienţii cu indicaţie de tratament cu intenţie adjuvantă:
• vârsta mai mare de 18 ani
• Melanom malign stadiile III sau IV, confirmat histologic, operat cu intenţie de
radicalitate (inclusiv adenopatii şi/sau leziuni secundare la distanţă)
• Absenţa semnelor de boală (clinic şi imagistic), după intervenţia chirurgicală,
înainte de începerea tratamentului cu nivolumab.
• Status de performanţă ECOG 0-2
III. Criterii de excludere – valabile pentru ambele indicaţii
• Hipersensibilitate la substanţă activă sau la oricare dintre excipienţi
• Pacienta însărcinată sau care alăptează
• Lipsa răspunsului la tratamentul anterior cu imunoterapie (antiPD1/antiPDL1
sau antiCTLA4 etc.) – boala evolutivă dovedită cert, clinic sau imagistic,
anterior episodului actual.
• Prezenţa unei afecţiuni auto-imune, inclusiv diabet zaharat prin mecanism
auto-imun; afecţiunile cutanate autoimune (vitiligo, psoriazis) care nu necesită
tratament sistemic imunosupresor nu reprezintă contraindicaţie pentru
nivolumab sau asocierea nivolumab cu ipilimumab*)
• Boala interstiţială pulmonară simptomatică*)
• Insuficienţa hepatică severă*)
• Hepatita virală C sau B în antecedente (boala prezentă, evaluabilă cantitativ –
determinare viremie)*)
• Pacientul urmează tratament imunosupresiv pentru o afecţiune concomitentă
(inclusiv corticoterapie în doza zilnică mai mare decât echivalentul a 10 mg de
prednison)*)
_____________
*) Observaţie:
Pentru pacienţii cu status de performanţă ECOG > 2, determinări secundare cerebrale netratate sau
instabile neurologic, boala inflamatorie pulmonară pre-existentă, afecţiuni autoimune pre-existente,
tratamente imunosupresoare anterioare, necesar de corticoterapie în doză mai mare de 10 mg de
prednison pe zi sau echivalent, hepatita cronică cu virus B sau C tratată, controlată, cu viremie redusă
semnificativ sau absentă după tratamentul specific, insuficienţă hepatică severă, nu există date din
trialurile clinice de înregistrare, nefiind înrolaţi în aceste studii clinice pivot.
Deoarece nu există o alternativă terapeutică eficientă pentru indicaţia curentă (mai ales pentru pacienţii
fără mutaţii la nivelul BRAF), nivolumab în monoterapie poate fi utilizat cu precauţie, chiar şi în absenţa
datelor, pentru aceste grupe de pacienţi, după o analiză atentă a raportului risc potenţial-beneficiu,
efectuată individual, pentru fiecare caz în parte.
Asocierea nivolumab cu ipilimumab nu se utilizează la pacienţii cu Boala interstiţială pulmonară
simptomatică, Insuficienţă hepatică severă, Hepatita virală C sau B în antecedente sau pacienţi care
urmează tratament imunosupresiv pentru o afecţiune concomitentă (inclusiv corticoterapie în doza zilnică
mai mare decât echivalentul a 10 mg de prednison), aceste condiţii fiind contraindicaţii absolute.
IV. Tratament
Evaluare pre-terapeutică (valabile pentru ambele indicaţii):
• Evaluare clinică şi imagistică pentru certificarea stadiilor IIIC şi IV

• Confirmarea histologică a diagnosticului
• Evaluare biologică: hemoleucograma, GOT, GPT, lipaza, amilaza, TSH, T3, T4,
glicemie, creatinina, uree, ionograma serică, şi alţi parametri în funcţie de
decizia medicului currant
Doze, tehnica administrare, valabilitate – pentru indicaţia de tratament cu intenţie
paleativă:
Nivolumab în monoterapie: doza recomandată este de 240 mg la fiecare 2
săptămâni pe durata a 30 minute sau 480 mg la fiecare 4 săptămâni pe durata a 60
minute, în perfuzie intravenoasă.
Pentru pacienţii pentru care Nivolumab la iniţiere se administrează în asociere cu
Ipilimumab, pe durata administrării Ipilimumab doza de Nivolumab este de 1 mg/kg
administrată sub formă de perfuzie intravenoasă, pe durata a 30 de minute, la fiecare 3
săptămâni pentru primele 4 administrări, urmată de faza a doua de administrare a
Nivolumab în monoterapie. În faza de monoterapie, prima doză de nivolumab trebuie
administrată:
– la interval de 3 săptămâni după ultima doză din terapia asociată nivolumabipilimumab,
dacă se foloseşte doza de 240 mg la fiecare 2 săptămâni; sau
– la interval de 6 săptămâni după ultima doză din terapia asociată nivolumabipilimumab,
dacă se foloseşte doza de 480 mg la fiecare 4 săptămâni.
Tratamentul cu nivolumab atât în monoterapie cât şi în asociere cu ipilimumab
trebuie continuat atât timp cât se observă beneficii clinice sau până la apariţia unei
toxicităţi inacceptabile.
Doze, tehnica administrare, valabilitate – pentru indicaţia de tratament cu intenţie
adjuvantă:
Doza pentru indicaţia adjuvantă este de 240 mg la 2 săptămâni, pe durata a 30 minute
sau 480 mg la 4 săptămâni, pe durata a 60 minute.
În terapia adjuvantă, durata maximă a tratamentului cu nivolumab este de 12 luni.
Grupe speciale de pacienţi:
Pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu – fiecare ml din acest
medicament conţine sodiu 0,1 mmol (sau 2,5 mg). Acest lucru trebuie avut în vedere la
pacienţii ce urmează o dietă cu restricţie de sodiu.
Copii şi adolescenţi – siguranţa şi eficacitatea Nivolumab la copii cu vârsta sub 18
ani nu au fost încă stabilite. Nu există date disponibile din trialurile clinice de înregistrare
Pacienţi vârstnici – nu este necesară ajustarea dozelor la pacienţii vârstnici (≥ 65
de ani).
Insuficienţă renală – pe baza rezultatelor de farmacocinetică populaţională, nu
este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată.
Datele provenite de la pacienţii cu insuficienţă renală severă sunt limitate pentru a putea
permite formularea unor concluzii referitoare la această grupă de pacienţi.
Insuficienţă hepatică – pe baza rezultatelor de farmacocinetică populaţională, nu
este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică incipientă. Datele
provenite de la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată sau severă sunt limitate

pentru a permite formularea unor concluzii referitoare la aceste grupe de pacienţi.
Nivolumab trebuie administrat cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată
(bilirubină totală > 1,5 – 3 × limita superioară a valorilor normale [LSVN] şi orice valoare
a transaminazelor) sau severă (bilirubină totală > 3 × LSVN şi orice valoare a
transaminazelor).
Modificarea dozei:
• Nu se recomandă creşterea sau reducerea dozei. Poate fi necesară amânarea
sau oprirea administrării tratamentului în funcţie de profilul individual de
siguranţă şi tolerabilitate.
• În funcţie de severitatea reacţiei adverse, tratamentul cu nivolumab trebuie
întrerupt temporar şi administraţi corticosteroizi.
• Doza necesară de metilprednisolon administrat intravenos este de 1 – 4 mg/kgc,
în funcţie de tipul efectului secundar şi de intensitatea acestuia.
• Se va adăuga terapie specifică fiecărui tip de efect secundar: anti-diareice
uzuale (loperamid, Smecta®), hidratare intravenoasă, substituţie de săruri (per
os sau intravenos – soluţie Ringer) – pentru sindrom diareic, antibiotice – pentru
pneumonita interstiţială, hepato-protectoare – pentru reacţia hepatitică, etc.
• Se va adăuga terapie cu rol imunosupresiv diferită de corticoterapie în cazul în
care se constată o agravare sau nu se observă nicio ameliorare în pofida
utilizării corticosteroizilor.
• Conform recomandărilor de mai sus, corticoterapia sistemică şi alte terapii
imunosupresoare pot fi utilizate după iniţierea administrării nivolumab în scopul
tratării reacţiilor adverse mediate imun. Rezultatele preliminare arată că
utilizarea terapiei imunosupresoare sistemice după iniţierea tratamentului cu
nivolumab nu exclude răspunsul la nivolumab.
V. Monitorizarea tratamentului (recomandări valabile pentru ambele indicaţii):
• Examen imagistic – examen CT efectuat regulat pentru monitorizarea răspunsului
la tratament (la interval de 8 – 12 săptămâni) şi/sau alte investigaţii paraclinice în
funcţie de decizia medicului (RMN, scintigrafie osoasă, PET-CT).
• Pentru a confirma etiologia reacţiilor adverse mediate imun suspectate sau a
exclude alte cauze, trebuie efectuată o evaluare adecvată şi se recomandă
consult interdisciplinar.
• Pacienţii trebuie monitorizaţi continuu (timp de cel puţin 5 luni după administrarea
ultimei doze) deoarece o reacţie adversă la imunoterapie poate apărea în orice
moment în timpul sau după oprirea terapiei.
VI. Efecte secundare. Managementul efectelor secundare mediate imun
Cele mai frecvente reacţii adverse (≥ 10%; foarte frecvente): fatigabilitatea (33%),
erupţia cutanată (20%), pruritul (18%), diareea (16%) şi greaţa (14%), creşterea valorii
AST, ALT, bilirubinei totale, creşterea valorii fosfatazei alcaline, creşterea valorii
creatininei, limfopenie, trombocitopenie, anemie. Majoritatea reacţiilor adverse au fost
de intensitate uşoară până la moderată (grad 1 sau 2).
Reacţii adverse frecvente (între 1% şi 10% incidenţă): infecţii ale tractului
respirator superior, reacţie la administrarea în perfuzie, hipotiroidism, hipertiroidism,

hiperglicemie, hiponatremie, scăderea apetitului alimentar, neuropatie periferică,
cefalee, ameţeli, hipertensiune arterială, pneumonită, dispnee, tuse, colită, stomatită,
vărsături, durere abdominală, constipaţie, vitiligo, xeroză cutanată, eritem, alopecie,
durere musculoscheletic, artralgie, febră, edem (inclusiv edem periferic), creşterea
valorii lipazei, creşterea valorii amilazei, neutropenie
Reacţii adverse mai puţin frecvente (sub 1% incidenţă): reacţie anafilactică,
hipersensibilitate, insuficienţă suprarenaliană, hipopituitarism, hipofizită, tiroidită,
cetoacidoză, diabetică, diabet zaharat, sindrom Guillain-Barré, demielinizare, sindrom
miastenic, neuropatie autoimună (inclusiv pareză a nervilor facial şi abducens), uveită,
aritmie (inclusiv aritmie ventriculară), pancreatită, eritem polimorf, psoriazis, rozacee,
nefrită tubulo-interstiţială, insuficienţă renală
Efecte secundare (toxicitate) specifice – mediate imun
• Pneumonită mediate imun
În cazul tratamentului cu nivolumab, s-au observat cazuri severe de pneumonită
sau afecţiune pulmonară interstiţială, inclusiv decese. Se impune monitorizare pentru
depistarea semnelor clinice şi radiologice şi a simptomelor sugestive pentru pneumonită:
modificări radiologice (de exemplu, opacităţi focale cu aspect de sticlă de geam mat,
infiltrate difuze), dispnee şi hipoxie. Trebuie excluse cauzele infecţioase şi cele asociate
bolii.
În cazul pneumonitei de grad 3 sau 4, tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt
permanent şi trebuie iniţiată corticoterapia în doze echivalente cu 2 – 4 mg/kg/zi de
metilprednisolon.
În cazul pneumonitei de grad 2 (cu simptomatologie), trebuie amânată
administrarea nivolumab şi iniţiată corticoterapia în doze echivalente cu 1 mg/kg/zi de
metilprednisolon. După ameliorare, se poate relua administrarea nivolumab după
întreruperea treptată a corticoterapiei. În cazul în care se observă o agravare sau nu se
obţine nicio ameliorare în pofida iniţierii corticoterapiei, trebuie crescută doza de
corticosteroid până la doze echivalente cu 2 – 4 mg/kg/zi de metilprednisolon şi
tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt permanent.
• Colită mediată imun
În cazul tratamentului cu nivolumab, s-au observat cazuri severe de diaree sau
colită. Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru depistarea diareei şi a altor simptome ale
colitei, cum sunt durerea abdominală şi prezenţa de mucus sau sânge în materiile
fecale. Trebuie excluse cauzele infecţioase şi cele asociate bolii.
În cazul diareei sau al colitei de grad 4, trebuie întrerupt permanent tratamentul
cu nivolumab şi trebuie iniţiată corticoterapia în doză echivalentă cu 1 – 2 mg/kg/zi de
metilprednisolon.
În cazul diareei sau al colitei de grad 3, trebuie amânată administrarea nivolumab
şi iniţiată corticoterapia în doză echivalentă cu 1 – 2 mg/kg/zi de metilprednisolon. După
ameliorare, se poate relua administrarea nivolumab după întreruperea treptată a
corticoterapiei. În cazul în care se observă o agravare sau nu se obţine nicio ameliorare
în pofida iniţierii corticoterapiei, tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt permanent.
În cazul diareei sau al colitei de grad 2, trebuie amânată administrarea
nivolumab. În cazul în care diareea sau colita sunt persistente, se utilizează
corticoterapie în doză echivalentă cu 0,5 – 1 mg/kg/zi de metilprednisolon. După

ameliorare, se poate relua administrarea nivolumab după întreruperea treptată a
corticoterapiei, dacă a fost necesară. În cazul în care se observă o agravare sau nu se
obţine nicio ameliorare în pofida iniţierii corticoterapiei, trebuie crescută doza de
corticosteroid până la o doză echivalentă cu 1 – 2 mg/kg/zi de metilprednisolon şi
tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt permanent.
• Hepatită mediată imun
În cazul tratamentului cu nivolumab, s-au observat cazuri de hepatită severă.
Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru depistarea semnelor şi simptomelor sugestive
pentru hepatită, cum sunt creşterea concentraţiilor plasmatice ale transaminazelor şi ale
bilirubinei totale. Trebuie excluse cauzele infecţioase şi cele asociate bolii.
În cazul creşterilor de grad 3 sau 4 ale concentraţiilor plasmatice ale
transaminazelor sau bilirubinei totale, tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt
permanent şi trebuie iniţiată corticoterapia în doză echivalentă cu 1 – 2 mg/kg/zi de
metilprednisolon.
În cazul creşterilor de grad 2 ale concentraţiilor plasmatice ale transaminazelor
sau bilirubinei totale, trebuie amânată administrarea nivolumab. În cazul în care aceste
valori crescute ale testelor de laborator persistă, trebuie utilizată corticoterapie în doză
echivalentă cu 0,5 – 1 mg/kg/zi de metilprednisolon. După ameliorare, se poate relua
administrarea nivolumab după întreruperea treptată a corticoterapiei, dacă a fost
necesară. În cazul în care se observă o agravare sau nu se obţine nicio ameliorare în
pofida iniţierii corticoterapiei, se cresc dozele de corticosteroid până la doze echivalente
cu 1 – 2 mg/kg/zi de metilprednisolon şi tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt
permanent.
• Nefrită sau disfuncţie renală mediată imun
În cazul tratamentului cu nivolumab, s-au observat cazuri de nefrită severă sau
de disfuncţie renală severă. Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru depistarea semnelor şi
simptomelor sugestive pentru nefrită şi disfuncţie renală. Majoritatea pacienţilor se
prezintă cu creşteri asimptomatice ale concentraţiilor serice ale creatininei. Trebuie
excluse cauzele asociate bolii.
În cazul creşterilor de grad 4 ale concentraţiilor serice ale creatininei, tratamentul
cu nivolumab trebuie întrerupt permanent şi trebuie iniţiată corticoterapia în doză
echivalentă cu 1 – 2 mg/kg/zi de metilprednisolon
În cazul creşterilor de grad 2 sau 3 ale concentraţiilor serice ale creatininei,
trebuie amânată administrarea nivolumab şi trebuie iniţiată corticoterapia în doză
echivalentă cu 0,5 – 1 mg/kg/zi de metilprednisolon. După ameliorare, se poate relua
administrarea nivolumab după întreruperea treptată a corticoterapiei. În cazul în care se
observă o agravare sau nu se obţine nicio ameliorare în pofida iniţierii corticoterapiei,
trebuie crescută doza de corticosteroid până la doze echivalente cu 1 – 2 mg/kg/zi de
metilprednisolon şi tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt permanent.
• Endocrinopatii mediate imun
În cazul tratamentului cu nivolumab, s-au observat endocrinopatii severe:
hipotiroidism, hipertiroidism, insuficienţă suprarenaliană, hipofizită, diabet zaharat sau
cetoacidoză diabetică. Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru apariţia semnelor şi
simptomelor endocrinopatiilor şi pentru modificări ale funcţiei tiroidiene (la începutul

tratamentului, periodic pe parcursul tratamentului şi aşa cum este indicat pe baza
evaluării clinice). Pacienţii pot avea stări de oboseală, cefalee, modificări ale stării
mentale, dureri abdominale, modificări ale tranzitului intestinal şi hipotensiune arterială
sau simptome nespecifice care pot fi asemănătoare altor cauze, precum metastaze
cerebrale sau o afecţiune de fond. Semnele şi simptomele endocrinopatiilor trebuie
considerate mediate imun, cu excepţia cazului în care a fost identificată o altă etiologie.
În cazul hipotiroidismului simptomatic, trebuie amânată administrarea nivolumab
şi trebuie iniţiată terapia de substituţie cu hormon tiroidian, după cum este necesar.
În cazul hipertiroidismului simptomatic, trebuie amânată administrarea nivolumab
şi trebuie iniţiat tratamentul cu metimazol, după cum este necesar. Corticoterapia în
doză echivalentă cu 1 – 2 mg/kg/zi de metilprednisolon trebuie avută în vedere în cazul
în care se suspectează inflamaţia acută a glandei tiroide. După ameliorare, se poate
relua administrarea nivolumab după întreruperea treptată a corticoterapiei, dacă a fost
necesară. Monitorizarea funcţiei tiroidiene trebuie continuată pentru a asigura utilizarea
terapiei adecvate de substituţie hormonală.
În cazul insuficienţei suprarenaliene simptomatice, trebuie amânată administrarea
nivolumab şi trebuie iniţiată corticoterapia de substituţie fiziologică, după cum este
necesar. Monitorizarea funcţiei glandelor suprarenale şi a concentraţiilor de hormon
trebuie continuată pentru a asigura utilizarea terapiei adecvate de substituţie cu
corticosteroid.
În cazul hipofizitei simptomatice, trebuie amânată administrarea nivolumab şi
trebuie iniţiată, după cum este necesar, terapia de substituţie hormonală. Corticoterapia
în doză echivalentă cu 1 – 2 mg/kg/zi de metilprednisolon trebuie avută în vedere în
cazul în care se suspectează inflamaţia acută a hipofizei. După ameliorare, se poate
relua administrarea nivolumab după întreruperea treptată a corticoterapiei, dacă a fost
necesară. Monitorizarea funcţiei hipofizare şi a concentraţiilor de hormoni trebuie
continuată pentru a asigura utilizarea terapiei adecvate de substituţie hormonală.
În cazul diabetului zaharat simptomatic, trebuie amânată administrarea nivolumab
şi trebuie iniţiată, după cum este necesar, terapia de substituţie cu insulină.
Monitorizarea glicemiei trebuie continuată pentru a asigura utilizarea adecvată a
substituţiei cu insulină.
• Erupţii cutanate mediate imun
În cazul tratamentului cu nivolumab, s-au observat erupţii cutanate severe care
pot fi mediate imun.
În cazul erupţiilor cutanate de grad 3, tratamentul cu nivolumab trebuie amânat.
În cazul erupţiilor cutanate de grad 4 acesta trebuie întrerupt. Erupţiile cutanate
severe trebuie tratate cu doze mari de corticosteroizi echivalente cu 1 – 2 mg/kg/zi de
prednison. Trebuie precauţie atunci când se ia în considerare utilizarea nivolumab la
pacienţii care au avut anterior o reacţie adversă cutanată severă sau care a pus viaţa în
pericol în cazul tratamentului anterior cu alte medicamente imunostimulatoare
antineoplazice.
• Alte reacţii adverse mediate imun
La mai puţin de 1% dintre pacienţii trataţi cu doze diferite de nivolumab în studiile
clinice care au vizat tipuri tumorale diferite, au fost raportate următoarele reacţii adverse:
pancreatită, uveită, demielinizare, neuropatie autoimună (inclusiv pareza nervilor facial

şi abducens), sindrom Guillain-Barré, hipopituitarism şi sindrom miastenic. În cazul
reacţiilor adverse mediate imun suspectate, se impune evaluarea adecvată în vederea
confirmării etiologiei sau a excluderii altor cauze. Pe baza severităţii reacţiei adverse,
trebuie amânată administrarea nivolumab şi administrată corticoterapie. După
ameliorare, se poate relua administrarea nivolumab după întreruperea treptată a
corticoterapiei. Tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt permanent în cazul recidivei
oricărei reacţii adverse mediate imun severe şi al oricărei reacţii adverse mediate imun
care pune viaţa în pericol.
Reacţii legate de administrarea perfuziei
În studiile clinice, au fost raportate reacţii severe legate de administrarea
perfuziei. În cazul unei reacţii severe legate de administrarea perfuziei, trebuie întreruptă
perfuzia cu nivolumab şi administrat tratamentul medical adecvat. Pacienţii cu reacţii
adverse uşoare sau moderate pot fi trataţi cu nivolumab sub supraveghere atentă.
VII. Criterii de întrerupere a tratamentului
• Progresia obiectivă a bolii (examene imagistice şi clinice) în absenţa
beneficiului clinic. Cazurile cu progresie imagistică, fără deteriorare
simptomatică, trebuie evaluate cu atenţie, având în vedere posibilitatea de
apariţie a falsei progresii de boală, prin instalarea unui răspuns imunitar antitumoral
puternic. În astfel de cazuri, nu se recomandă întreruperea
tratamentului. Se va repeta evaluarea imagistică, după 8 – 12 săptămâni şi
numai dacă există o nouă creştere obiectivă a volumului tumoral sau
deteriorare simptomatică se va avea în vedere întreruperea tratamentului cu
nivolumab.
• Tratamentul cu intenţie de adjuvanţă se va opri după 12 luni, în absenţa
progresiei bolii sau toxicităţii inacceptabile.
• Tratamentul cu nivolumab trebuie oprit definitiv în cazul reapariţiei oricărei
reacţii adverse severe mediată imun cât şi în cazul unei reacţii adverse
mediată imun ce pune viaţa în pericol – în funcţie de decizia medicului curant,
după informarea pacientului.
• Decizia medicului sau a pacientului
!! ATENŢIE – S-au observat răspunsuri atipice (şi anume, o creştere tranzitorie iniţială a
dimensiunii tumorii sau leziuni mici nou apărute în primele câteva luni, urmate de
reducerea dimensiunilor tumorilor). La pacienţii cu o stare clinică stabilă, care prezintă
semne iniţiale de progresie a bolii, se recomandă continuarea tratamentului cu
nivolumab până la confirmarea progresiei bolii (o nouă creştere documentată la interval
de 4 – 8 săptămâni).
VIII. Prescriptori
Iniţierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea
tratamentului se face de către medicul oncolog.
2. Indicaţie: Cancerul bronho-pulmonar altul decât cel cu celule mici
(NSCLC, non-small cell lung cancer)

I. Indicaţii
Nivolumab în monoterapie este indicat pentru tratamentul cancerului bronho-pulmonar
altul decât cel cu celule mici, local avansat sau metastazat, după tratamentul anterior cu
chimioterapie, la adulţi.
Această indicaţie se codifică la prescriere prin codul 111 (conform clasificării
internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).
II. Criterii de includere
• Pacienţi cu vârsta mai mare de 18 ani
• Diagnostic de cancer bronho-pulmonar, altul decât cel cu celule mici, local
avansat/metastazat, confirmat histologic
• Progresia bolii, în timpul sau după tratament anterior cu regimurile standard de
chimioterapie
III. Criterii de excludere
• Hipersensibilitate la substanţă activă sau la oricare dintre excipienţi
• Pacienta însărcinată sau care alăptează
Contraindicaţii relative (nivolumab poate fi utilizat, de la caz la caz, după o analiză
atentă a raportului beneficii/riscuri, conform precizărilor de mai jos)*):
• Determinări secundare cerebrale de boală nou diagnosticate, fără tratament
specific anterior (radioterapie sau neurochirurgie), instabile neurologic
• Prezenţa unei afecţiuni auto-imune care necesită tratament imunosupresiv
sistemic; afecţiunile cutanate autoimune (vitiligo, psoriazis) care nu necesită
tratament sistemic imunosupresiv nu reprezintă contraindicaţie pentru
nivolumab*)
• Pacientul urmează tratament imunosupresiv pentru o altă afecţiune concomitentă
(inclusiv corticoterapie în doza zilnică mai mare decât echivalentul a 10 mg de
prednison)*)
• Boala interstiţială pulmonară simptomatică*)
• Insuficienţă hepatică severă*)
• Hepatita virală C sau B în antecedente (boala prezentă, evaluabilă cantitativ –
determinare viremie)*)
_____________
*) Nota: pentru pacienţii cu determinări secundare cerebrale nou diagnosticate, netratate sau instabile
neurologic, boala inflamatorie pulmonară pre-existentă, afecţiuni autoimune pre-existente în curs de
tratament imunosupresiv sistemic, tratamente imunosupresive în curs pentru alte afecţiuni, necesar de
corticoterapie în doză mai mare de 10 mg de prednison pe zi sau echivalent, hepatita cronică cu virus B
sau C tratată, controlată, cu viremie redusă semnificativ sau absentă după tratamentul specific,
insuficienţă hepatică severă, nu există date din trialurile clinice de înregistrare, nefiind înrolaţi în aceste
studii clinice pivot. La aceşti pacienţi nivolumab poate fi utilizat cu precauţie, chiar şi în absenţa datelor,
pentru aceste grupe de pacienţi, după o analiză atentă a raportului risc potenţial-beneficiu, efectuată
individual, pentru fiecare caz în parte.
IV. Tratament

Evaluare pre-terapeutică
• Evaluare clinică şi imagistică pentru certificarea stadiilor avansat/metastazat –
este obligatorie evaluarea imagistică înainte de iniţierea imunoterapiei,
evaluare care trebuie să dovedească/să susţină progresia bolii în urma liniei 1
de tratament cu chimioterapie standard. Se recomandă ca evaluarea
imagistică să fie efectuată cu cel mult 6 săptămâni anterior iniţierii
imunoterapiei. Sunt permise excepţii justificate.
• Confirmarea histologică a diagnosticului
• Evaluare biologică. Analizele minimale care trebuie efectuate înaintea iniţierii
imunoterapiei sunt: hemoleucograma, glicemia, VSH, examen sumar de urină,
creatinina, GOT, GPT, bilirubina totală, amilaza şi/sau lipaza, funcţia tiroidiană
(TSH, T3,T4), fibrinogen, calcemie serică, ionograma serică (Na, K), precum şi
alţi parametri în funcţie de decizia medicului curant
Doze, mod de administrare, diluţie, valabilitate
• Doza recomandată de nivolumab este de 240 mg la fiecare 2 săptămâni pe
durata a 30 minute administrat intravenos.
• Tratamentul cu nivolumab trebuie continuat atât timp cât se observă beneficii
clinice sau până când nu mai este tolerat de pacient.
Grupe speciale de pacienţi
Copii şi adolescenţi – siguranţa şi eficacitatea nivolumab la copii cu vârsta sub 18
ani nu au fost încă stabilite. Nu sunt disponibile date astfel încât nu este recomandată
utilizarea la copii.
Pacienţi vârstnici – nu este necesară ajustarea dozelor la pacienţii vârstnici (≥ 65
de ani).
Insuficienţă renală – pe baza rezultatelor de farmacocinetică populaţională, nu
este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată.
Datele provenite de la pacienţii cu insuficienţă renală severă sunt limitate pentru a putea
permite formularea unor concluzii referitoare la această grupă de pacienţi.
Insuficienţă hepatică – pe baza rezultatelor de farmacocinetică populaţională, nu
este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară. Datele
provenite de la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată sau severă sunt limitate
pentru a permite formularea unor concluzii referitoare la aceste grupe de pacienţi.
Nivolumab trebuie administrat cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată
(bilirubină totală > 1,5 – 3 × limita superioară a valorilor normale [LSVN] şi orice valoare
a transaminazelor) sau severă (bilirubină totală > 3 × LSVN şi orice valoare a
transaminazelor).
Modificarea dozei. Principii de tratament al efectelor secundare
• Nu se recomandă creşterea sau reducerea dozei. Poate fi necesară amânarea
sau oprirea administrării tratamentului în funcţie de profilul individual de
siguranţă şi tolerabilitate.
• În funcţie de severitatea reacţiei adverse, tratamentul cu nivolumab trebuie
întrerupt temporar sau oprit definitiv şi administraţi corticosteroizi.

• Doza necesară de metilprednisolon administrat intravenos este de 0,5 – 4
mg/kgc, în funcţie de tipul efectului secundar şi de intensitatea acestuia.
• Se va adăuga terapie cu rol imunosupresor, diferită de corticoterapie, în cazul
în care se constată o agravare sau nu se observă nicio ameliorare în pofida
utilizării corticosteroizilor.
• Rezultatele preliminare arată că utilizarea terapiei imunosupresoare sistemice,
după iniţierea tratamentului cu nivolumab, nu exclude răspunsul la nivolumab.
• Va fi necesară adăugarea terapiei specifice fiecărui tip de efect secundar: antidiareice
uzuale (loperamid, Smecta®), hidratare intravenoasă, substituţie de
săruri (per os sau intravenos – soluţie Ringer) – pentru sindrom diareic,
antibiotice – pentru pneumonita interstiţială, hepato-protectoare – pentru reacţia
hepatitică, etc.
V. Monitorizarea tratamentului
• Evaluarea evoluţiei bolii – examenul CT trebuie efectuat regulat pe durata
tratamentului, pentru monitorizarea răspunsului la tratament, la interval de 8 –
12 săptămâni. Medicul curant apreciază necesitatea efectuării şi a altor
investigaţii imagistice: scintigrafie, RMN, etc.
• Pacienţii trebuie monitorizaţi continuu (timp de cel puţin 5 luni după
administrarea ultimei doze) deoarece o reacţie adversă la imunoterapie poate
apărea în orice moment în timpul sau după oprirea terapiei.
• Evaluări inter-disciplinare pentru evaluarea corectă a efectelor secundare
mediate imun (endocrinologie, gastro-enterologie, hepatologie, pneumologie,
etc.).
VI. Efecte secundare. Reacţii adverse mediate imun
Cele mai frecvente reacţii adverse (≥ 10%) au fost fatigabilitatea (30%), erupţia
cutanată (17%), pruritul (12%), diareea (12%) şi greaţa (12%). Majoritatea reacţiilor
adverse au fost de intensitate uşoară până la moderată (grad 1 sau 2).
Pneumonită mediată imun S-au observat cazuri severe de pneumonită sau
afecţiune pulmonară interstiţială, inclusiv decese. Se impune monitorizare pentru
depistarea semnelor clinice şi radiologice şi a simptomelor sugestive pentru pneumonită:
modificări radiologice (de exemplu, opacităţi focale cu aspect de sticlă de geam mat,
infiltrate difuze), dispnee şi hipoxie. Trebuie excluse cauzele infecţioase şi cele asociate
bolii.
Colită mediată imun Au fost observate cazuri severe de diaree sau colită.
Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru depistarea diareei şi a altor simptome ale colitei,
cum sunt durerea abdominală şi prezenţa de mucus sau sânge în materiile fecale.
Trebuie excluse cauzele infecţioase şi cele asociate bolii.
Hepatită mediată imun Au fost observate cazuri de hepatită severă. Pacienţii
trebuie monitorizaţi pentru depistarea semnelor şi simptomelor sugestive pentru
hepatită, cum sunt creşterea concentraţiilor plasmatice ale transaminazelor şi ale
bilirubinei totale. Trebuie excluse cauzele infecţioase şi cele asociate bolii.
Nefrită sau disfuncţie renală mediată imun Au fost observate cazuri de nefrită
severă sau de disfuncţie renală severă. Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru depistarea
semnelor şi simptomelor sugestive pentru nefrită şi disfuncţie renală. Majoritatea

pacienţilor se prezintă cu creşteri asimptomatice ale concentraţiilor serice ale creatininei.
Trebuie excluse cauzele asociate bolii.
Endocrinopatii mediate imun Au fost observate endocrinopatii severe:
hipotiroidism, hipertiroidism, insuficienţă suprarenaliană, hipofizită, diabet zaharat sau
cetoacidoză diabetică.
Reacţii adverse cutanate mediate imun.
Au fost observate erupţii cutanate severe care pot fi mediate imun. S-au observat
cazuri rare de sindrom Stevens-Johnson (SSJ) şi necroliză epidermică toxică (NET),
unele dintre acestea cu evoluţie letală. Dacă apar simptome sau semne caracteristice
tratamentul cu nivolumab trebuie oprit şi pacientul direcţionat către o unitate specializată
pentru evaluare şi tratament. Dacă pacientul a dezvoltat SSJ sau NET pe parcursul
utilizării nivolumab este recomandată oprirea definitivă a tratamentului
Alte reacţii adverse mediate imun.
La mai puţin de 1% dintre pacienţii trataţi cu doze diferite de nivolumab în studiile
clinice care au vizat tipuri tumorale diferite, au fost raportate următoarele reacţii adverse:
pancreatită, uveită, demielinizare, neuropatie autoimună (inclusiv pareza nervilor facial
şi abducens), sindrom Guillain-Barré sindrom miastenic şi encefalită. În cazul reacţiilor
adverse mediate imun suspectate, trebuie efectuată o evaluare adecvată în vederea
confirmării etiologiei sau a excluderii altor cauze. Pe baza severităţii reacţiei adverse,
trebuie întreruptă temporar administrarea nivolumab şi administrată corticoterapie. După
ameliorare, se poate relua administrarea nivolumab după întreruperea treptată a
corticoterapiei. Tratamentul cu nivolumab trebuie oprit definitiv în cazul recidivei oricărei
reacţii adverse mediate imun severe şi al oricărei reacţii adverse mediate imun care
pune viaţa în pericol.
Reacţii legate de administrarea perfuziei În studiile clinice au fost raportate reacţii
severe legate de administrarea perfuziei. În cazul unei reacţii severe sau care pune viaţa
în pericol legate de administrarea perfuziei, trebuie oprită perfuzia cu nivolumab şi
administrat tratamentul medical adecvat.
VII. Criterii de întrerupere a tratamentului
• Progresia obiectivă a bolii în absenţa beneficiului clinic.
• Tratamentul cu nivolumab trebuie oprit definitiv în cazul reapariţiei oricărei
reacţii adverse severe mediată imun, cât şi în cazul unei reacţii adverse
mediată imun ce pune viaţa în pericol
• Decizia medicului sau a pacientului
!! ATENŢIE – S-au observat răspunsuri atipice (şi anume, o creştere tranzitorie iniţială a
dimensiunii tumorii sau leziuni mici nou apărute în primele câteva luni, urmate de
reducerea dimensiunilor tumorilor). La pacienţii cu o stare clinică stabilă, care prezintă
semne iniţiale de progresie a bolii, se recomandă continuarea tratamentului cu
nivolumab până la confirmarea progresiei bolii (o nouă creştere documentată la interval
de 4 – 8 săptămâni).

VIII. Prescriptori
Iniţierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea
tratamentului se face de către medicul oncolog.
3. Indicaţie: Carcinomul renal avansat
I. Indicaţii
Nivolumab este indicat ca monoterapie pentru tratamentul carcinomului renal avansat
după terapie anterioară, la adulţi.
Această indicaţie se codifică la prescriere prin codul 137 (conform clasificării
internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).
II. Criterii de includere
• Pacienţi cu vârsta mai mare de 18 ani
• Diagnostic de carcinom cu celule renale clare, confirmat histologic, stadiul
avansat (sunt eligibile şi celelalte tipuri histologice de carcinom renal, cu excepţia
celor uroteliale)
• Progresia bolii, în timpul sau după cel puţin un regim de tratament anterior
specific pentru carcinomul renal
III. Criterii de excludere
• Hipersensibilitate la substanţă activă sau la oricare dintre excipienţi
• Pacienta însărcinată sau care alăptează
Contraindicaţii relative (nivolumab poate fi utilizat, de la caz la caz, după o analiză
atentă a raportului beneficii/riscuri, conform precizărilor de mai jos)*):
• Determinări secundare cerebrale de boală nou diagnosticate, fără tratament
specific anterior (radioterapie sau neurochirurgie), instabile neurologic
• Prezenţa unei afecţiuni auto-imune care necesită tratament imunosupresiv
sistemic; afecţiunile cutanate autoimune (vitiligo, psoriazis) care nu necesită
tratament sistemic imunosupresiv nu reprezintă contraindicaţie pentru
nivolumab*)
• Pacientul urmează tratament imunosupresiv pentru o altă afecţiune concomitentă
(inclusiv corticoterapie în doza zilnică mai mare decât echivalentul a 10 mg de
prednison)*)
• Boala interstiţială pulmonară simptomatică*)
• Insuficienţa hepatică severă*)
• Hepatita virală C sau B în antecedente (boala prezentă, evaluabilă cantitativ –
determinare viremie)*)
_____________
*) Nota: pentru pacienţii cu determinări secundare cerebrale nou diagnosticate, netratate sau instabile
neurologic, boala inflamatorie pulmonară pre-existentă, afecţiuni autoimune pre-existente în curs de
tratament imunosupresiv sistemic, tratamente imunosupresive în curs pentru alte afecţiuni, necesar de
corticoterapie în doza mai mare de 10 mg de prednison pe zi sau echivalent, hepatita cronică cu virus B
sau C tratată, controlată, cu viremie redusă semnificativ sau absentă după tratamentul specific,

insuficienţă hepatică severă, nu există date din trialurile clinice de înregistrare, nefiind înrolaţi în aceste
studii clinice pivot. La aceşti pacienţi nivolumab poate fi utilizat cu precauţie, chiar şi în absenţa datelor,
pentru aceste grupe de pacienţi, după o analiză atentă a raportului risc potenţial-beneficiu, efectuată
individual, pentru fiecare caz în parte.
IV. Tratament
Evaluare pre-terapeutică
• Evaluare clinică şi imagistică pentru certificarea stadiilor avansat/metastazat –
este obligatorie evaluarea imagistică înainte de iniţierea imunoterapiei, evaluare
care trebuie să dovedească/să susţină progresia bolii în urma liniei 1 de
tratament cu chimioterapie standard. Se recomandă ca evaluarea imagistică să
fie efectuată cu cel mult 6 săptămâni anterior iniţierii imunoterapiei. Sunt permise
excepţii justificate.
• Confirmarea histologică a diagnosticului
• Evaluare biologică. Analizele minimale care trebuie efectuate înaintea iniţierii
imunoterapiei sunt: hemoleucograma, glicemia, VSH, examen sumar de urină,
creatinina, uree, calcularea RFG, GOT, GPT, bilirubina totală,
amilaza şi/sau lipaza, funcţia tiroidiană (TSH, T3, T4), fibrinogen, calcemie
serică, ionograma serică (Na, K), precum şi alţi parametri în funcţie de decizia
medicului curant
Doze, mod de administrare, diluţie, valabilitate
• Doza recomandată de nivolumab este de 240 mg la fiecare 2 săptămâni pe
durata a 30 minute sau 480 mg la fiecare 4 săptămâni pe durata a 60 minute
administrat intravenos.
• Tratamentul cu nivolumab trebuie continuat atât timp cât se observă beneficii
clinice sau până când nu mai este tolerat de pacient.
Grupe speciale de pacienţi
Copii şi adolescenţi – siguranţa şi eficacitatea nivolumab la copii cu vârsta sub 18
ani nu au fost încă stabilite. Nu sunt disponibile date astfel încât nu este recomandată
utilizarea la copii.
Pacienţi vârstnici – nu este necesară ajustarea dozelor la pacienţii vârstnici (≥ 65
de ani).
Insuficienţă renală – pe baza rezultatelor de farmacocinetică populaţională, nu
este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată.
Datele provenite de la pacienţii cu insuficienţă renală severă sunt limitate pentru a putea
permite formularea unor concluzii referitoare la această grupă de pacienţi.
Insuficienţă hepatică – pe baza rezultatelor de farmacocinetică populaţională, nu
este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară. Datele
provenite de la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată sau severă sunt limitate
pentru a permite formularea unor concluzii referitoare la aceste grupe de pacienţi.
Nivolumab trebuie administrat cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată
(bilirubină totală > 1,5 – 3 × limita superioară a valorilor normale [LSVN] şi orice valoare
a transaminazelor) sau severă (bilirubină totală > 3 × LSVN şi orice valoare a
transaminazelor).

Modificarea dozei. Principii de tratament al efectelor secundare
• Nu se recomandă creşterea sau reducerea dozei. Poate fi necesară amânarea
sau oprirea administrării tratamentului în funcţie de profilul individual de
siguranţă şi tolerabilitate.
• În funcţie de severitatea reacţiei adverse, tratamentul cu nivolumab trebuie
întrerupt temporar sau oprit definitiv şi administraţi corticosteroizi.
• Doza necesară de metilprednisolon administrat intravenos este de 0,5 – 4
mg/kgc, în funcţie de tipul efectului secundar şi de intensitatea acestuia.
• Se va adăuga terapie cu rol imunosupresor, diferită de corticoterapie, în cazul în
care se constată o agravare sau nu se observă nicio ameliorare în pofida
utilizării corticosteroizilor.
• Rezultatele preliminare arată că utilizarea terapiei imunosupresoare sistemice,
după iniţierea tratamentului cu nivolumab, nu exclude răspunsul la nivolumab.
• Va fi necesară adăugarea terapiei specifice fiecărui tip de efect secundar: antidiareice
uzuale (loperamid, Smecta®), hidratare intravenoasă, substituţie de
săruri (per os sau intravenos – soluţie Ringer) – pentru sindrom diareic,
antibiotice – pentru pneumonita interstiţială, hepato-protectoare – pentru reacţia
hepatitică, etc.
V. Monitorizarea tratamentului
• Evaluarea evoluţiei bolii – examenul CT trebuie efectuat regulat pe durata
tratamentului, pentru monitorizarea răspunsului la tratament, la interval de 8 –
12 săptămâni. Medicul curant apreciază necesitatea efectuării şi a altor
investigaţii imagistice: scintigrafie, RMN, etc.
• Pacienţii trebuie monitorizaţi continuu (timp de cel puţin 5 luni după
administrarea ultimei doze) deoarece o reacţie adversă la imunoterapie poate
apărea în orice moment în timpul sau după oprirea terapiei.
• Evaluări inter-disciplinare pentru evaluarea corectă a efectelor secundare
mediate imun (endocrinologie, gastro-enterologie, hepatologie, pneumologie,
etc.).
VI. Efecte secundare. Reacţii adverse mediate imun
Cele mai frecvente reacţii adverse (≥ 10%) au fost fatigabilitatea (30%), erupţia
cutanată (17%), pruritul (12%), diareea (12%) şi greaţa (12%). Majoritatea reacţiilor
adverse au fost de intensitate uşoară până la moderată (grad 1 sau 2).
Pneumonită mediată imun
S-au observat cazuri severe de pneumonită sau afecţiune pulmonară interstiţială,
inclusiv decese. Se impune monitorizare pentru depistarea semnelor clinice şi
radiologice şi a simptomelor sugestive pentru pneumonită: modificări radiologice (de
exemplu, opacităţi focale cu aspect de sticlă de geam mat, infiltrate difuze), dispnee şi
hipoxie. Trebuie excluse cauzele infecţioase şi cele asociate bolii.
Colită mediată imun

Au fost observate cazuri severe de diaree sau colită. Pacienţii trebuie monitorizaţi
pentru depistarea diareei şi a altor simptome ale colitei, cum sunt durerea abdominală şi
prezenţa de mucus sau sânge în materiile fecale. Trebuie excluse cauzele infecţioase şi
cele asociate bolii.
Hepatită mediată imun
Au fost observate cazuri de hepatită severă. Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru
depistarea semnelor şi simptomelor sugestive pentru hepatită, cum sunt creşterea
concentraţiilor plasmatice ale transaminazelor şi ale bilirubinei totale. Trebuie excluse
cauzele infecţioase şi cele asociate bolii.
Nefrită sau disfuncţie renală mediată imun
Au fost observate cazuri de nefrită severă sau de disfuncţie renală severă.
Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru depistarea semnelor şi simptomelor sugestive
pentru nefrită şi disfuncţie renală. Majoritatea pacienţilor se prezintă cu creşteri
asimptomatice ale concentraţiilor serice ale creatininei. Trebuie excluse cauzele
asociate bolii.
Endocrinopatii mediate imun
Au fost observate endocrinopatii severe: hipotiroidism, hipertiroidism, insuficienţă
suprarenaliană, hipofizită, diabet zaharat sau cetoacidoză diabetică.
Reacţii adverse cutanate mediate imun
Au fost observate erupţii cutanate severe care pot fi mediate imun. S-au observat
cazuri rare de sindrom Stevens-Johnson (SSJ) şi necroliză epidermică toxică (NET),
unele dintre acestea cu evoluţie letală. Dacă apar simptome sau semne caracteristice
tratamentul cu nivolumab trebuie oprit şi pacientul direcţionat către o unitate specializată
pentru evaluare şi tratament. Dacă pacientul a dezvoltat SSJ sau NET pe parcursul
utilizării nivolumab este recomandată oprirea definitivă a tratamentului.
Alte reacţii adverse mediate imun
La mai puţin de 1% dintre pacienţii trataţi cu doze diferite de nivolumab în studiile
clinice care au vizat tipuri tumorale diferite, au fost raportate următoarele reacţii adverse:
pancreatită, uveită, demielinizare, neuropatie autoimună (inclusiv pareza nervilor facial
şi abducens), sindrom Guillain-Barré sindrom miastenic şi encefalită. În cazul reacţiilor
adverse mediate imun suspectate, trebuie efectuată o evaluare adecvată în vederea
confirmării etiologiei sau a excluderii altor cauze. Pe baza severităţii reacţiei adverse,
trebuie întreruptă temporar administrarea nivolumab şi administrată corticoterapie. După
ameliorare, se poate relua administrarea nivolumab după întreruperea treptată a
corticoterapiei. Tratamentul cu nivolumab trebuie oprit definitiv în cazul recidivei oricărei
reacţii adverse mediate imun severe şi al oricărei reacţii adverse mediate imun care
pune viaţa în pericol.
Reacţii legate de administrarea perfuziei
În studiile clinice au fost raportate reacţii severe legate de administrarea perfuziei.
În cazul unei reacţii severe sau care pune viaţa în pericol legate de administrarea

perfuziei, trebuie oprită perfuzia cu nivolumab şi administrat tratamentul medical
adecvat.
VII. Criterii de întrerupere a tratamentului
• Progresia obiectivă a bolii în absenţa beneficiului clinic.
• Tratamentul cu nivolumab trebuie oprit definitiv în cazul reapariţiei oricărei
reacţii adverse severe mediată imun, cât şi în cazul unei reacţii adverse
mediată imun ce pune viaţa în pericol
• Decizia medicului sau a pacientului
!! ATENŢIE – S-au observat răspunsuri atipice (şi anume, o creştere tranzitorie iniţială a
dimensiunii tumorii sau leziuni mici nou apărute în primele câteva luni, urmate de
reducerea dimensiunilor tumorilor). La pacienţii cu o stare clinică stabilă, care prezintă
semne iniţiale de progresie a bolii, se recomandă continuarea tratamentului cu
nivolumab până la confirmarea progresiei bolii (o nouă creştere documentată la interval
de 4 – 8 săptămâni).
VIII. Prescriptori
Iniţierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea
tratamentului se face de către medicul oncolog
4. Indicaţie: Limfom Hodgkin (LH) clasic recidivat sau refractar după
transplant autolog de celule stem (TCSA) şi tratament cu brentuximab vedotin – în
monoterapie
I. INDICAŢII
Nivolumab este indicat în monoterapie pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu limfom
Hodgkin (LH) clasic recidivat sau refractar după transplant autolog de celule stem
(TCSA) şi tratament cu brentuximab vedotin.
Această indicaţie se codifică la prescriere prin codul 154 (conform clasificării
internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).
II. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT:
– pacienţi adulţi cu limfom Hodgkin (LH) clasic recidivat sau refractar după
transplant autolog de celule stem (TCSA) şi tratament cu brentuximab vedotin
III. CRITERII DE EXCLUDERE:
– Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.
IV. TRATAMENT:
Tratamentul cu nivolumab trebuie iniţiat şi supravegheat de un medic cu experienţă în
utilizarea medicamentelor antineoplazice.

• Doza recomandată:
o 240 mg la fiecare 2 săptămâni în perfuzie de 30 minute
– Ajustări ale dozei:
o NU se recomandă escaladarea sau reducerea dozei.
o Poate fi necesară întârzierea sau întreruperea administrării, în funcţie de
siguranţa şi tolerabilitatea individuală – recomandări:

Notă: Gradele de toxicitate sunt în conformitate cu Criteriile de Terminologie Comună pentru Evenimente
Adverse ale Institutului Naţional de Cancer versiunea 4.0 (National Cancer Institute Common Terminology
Criteria for Adverse Events Version 4.0, NCI-CTCAE v4).
o În funcţie de severitatea reacţiei adverse, nivolumab trebuie întrerupt şi
administraţi corticosteroizi; după ameliorare, se poate relua administrarea
nivolumab după întreruperea treptată a corticoterapiei.
o În cazul în care pentru tratamentul unei reacţii adverse se utilizează
corticoterapie cu rol imunosupresor, după ameliorarea reacţiei adverse se
va iniţia reducerea dozei acesteia timp de cel puţin o lună; reducerea
rapidă a dozei poate duce la agravarea reacţiei adverse.
o Se va adăuga terapie cu rol imunosupresor diferită de corticoterapie în
cazul în care se constată o agravare sau nu se observă nicio ameliorare în
pofida utilizării corticosteroizilor.
o Tratamentul cu nivolumab nu trebuie reluat pe durata utilizării
imunosupresiei cu corticosteroizi sau cu alte medicamente
imunosupresoare.
o La pacienţii la care se administrează terapie imunosupresoare se va utiliza
profilaxia cu antibiotice în vederea prevenirii infecţiilor oportuniste.
o Tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt permanent în cazul recidivei
oricărei reacţii adverse mediate imun severe şi al oricărei reacţii adverse
mediate imun care pune viaţa în pericol.
– Mod de administrare:
o Nivolumab se administrează numai intravenos sub formă de perfuzie pe
durata unui interval de 30 de minute.
o NU trebuie administrat intravenos rapid sau în bolus.
o Perfuzia trebuie administrată printr-un filtru încorporat steril, apirogen, cu
legare redusă de proteine şi dimensiune a porilor de 0,2 – 1,2 μm.
o Doza totală necesară de nivolumab poate fi perfuzată direct sub forma
soluţiei de 10 mg/ml sau poate fi diluată până la o concentraţie minimă de 1
mg/ml prin utilizarea soluţiei de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9%) pentru
preparate injectabile sau a soluţiei de glucoză 50 mg/ml (5%) pentru
preparate injectabile.
o Manipularea medicamentului înainte de administrare se va face conform
instrucţiunilor din RCP (rezumatul caracteristicilor produsului).
• Durata tratamentului:
o Tratamentul trebuie continuat cât timp se observă un beneficiu clinic sau
până când nu mai este tolerat de către pacient.
V. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI:
– Înaintea începerii tratamentului este necesară o evaluare completă a pacientului:
o Examen clinic
o Hemoleucograma
19
o Examene biochimice: glicemie, probe hepatice (transaminaze, bilirubină),
probe renale (uree, creatinină), ionogramă, hormoni tiroidieni
o Examene imagistice
– În timpul şi după terminarea tratamentului:
o Tratamentul cu nivolumab este asociat cu reacţii adverse mediate imun.
Pacienţii trebuie monitorizaţi continuu (timp de cel puţin 5 luni de la
administrarea ultimei doze) deoarece o reacţie adversă la tratamentul cu
nivolumab poate apărea în orice moment în timpul sau după întreruperea
utilizării acestuia.
o Pentru a confirma etiologia reacţiilor adverse mediate imun suspectate
sau a exclude alte cauze, trebuie efectuată o evaluare adecvată.
VI. REACŢII ADVERSE:
a. Reacţii adverse mediate imun:
În cazul reacţiilor adverse mediate imun suspectate, se impune evaluarea adecvată în
vederea confirmării etiologiei sau a excluderii altor cauze.
• Pneumonită mediată imun.
o S-au observat cazuri severe de pneumonită sau afecţiune pulmonară
interstiţială, inclusiv decese în timpul tratamentului cu nivolumab. Pacienţii
trebuie monitorizaţi pentru depistarea semnelor şi simptomelor sugestive
pentru pneumonită, cum sunt modificările radiologice (de exemplu,
opacităţi focale cu aspect de sticlă de geam mat, infiltrate difuze), dispnee
şi hipoxie. Trebuie excluse cauzele infecţioase şi cele asociate bolii.
• Colită mediată imun.
o Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru depistarea diareei şi a altor simptome
ale colitei, cum sunt durerea abdominală şi prezenţa de mucus sau sânge
în materiile fecale. Trebuie excluse cauzele infecţioase şi cele asociate
bolii.
• Hepatită mediată imun.
o Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru depistarea semnelor şi simptomelor
sugestive pentru hepatită, cum sunt creşterea concentraţiilor plasmatice
ale transaminazelor şi ale bilirubinei totale. Trebuie excluse cauzele
infecţioase şi cele asociate bolii.
• Nefrită sau disfuncţie renală mediată imun.
o Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru depistarea semnelor şi simptomelor
sugestive pentru nefrită şi disfuncţie renală. Majoritatea pacienţilor se
prezintă cu creşteri asimptomatice ale concentraţiilor serice ale creatininei.
Trebuie excluse cauzele asociate bolii.
• Endocrinopatii mediate imun.
20
o În cazul tratamentului cu nivolumab, s-au observat endocrinopatii severe,
inclusiv hipotiroidism, hipertiroidism, insuficienţă suprarenaliană, hipofizită,
diabet zaharat şi cetoacidoză diabetică.
o Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru apariţia semnelor şi simptomelor
endocrinopatiilor şi pentru modificări ale funcţiei tiroidiene (la începutul
tratamentului, periodic pe parcursul tratamentului şi aşa cum este indicat
pe baza evaluării clinice).
o Pacienţii pot avea stări de oboseală, cefalee, modificări ale stării mentale,
dureri abdominale, modificări ale tranzitului intestinal şi hipotensiune
arterială sau simptome nespecifice care pot fi asemănătoare altor cauze,
precum metastaze cerebrale sau o afecţiune de fond.
o Semnele şi simptomele endocrinopatiilor trebuie considerate mediate imun,
cu excepţia cazului în care a fost identificată o altă etiologie.
• Erupţii cutanate mediate imun.
o Trebuie manifestată precauţie atunci când se ia în considerare utilizarea
nivolumab la pacienţii care au avut anterior o reacţie adversă cutanată
severă sau care a pus viaţa în pericol în cazul tratamentului anterior cu alte
medicamente imunostimulatoare antineoplazice.
• Alte reacţii adverse mediate imun: pancreatită, uveită, demielinizare, neuropatie
autoimună (inclusiv pareza nervilor facial şi abducens), sindrom Guillain-Barré,
sindrom miastenic, encefalita, gastrita, duodenita, miotoxicitate (miozita,
miocardita şi rabdomioliza).
b. Reacţii legate de administrarea perfuziei.
o În cazul unei reacţii severe legate de administrarea perfuziei, trebuie
întreruptă perfuzia cu nivolumab şi administrat tratamentul medical adecvat.
o Pacienţii cu reacţii adverse uşoare sau moderate pot fi trataţi cu nivolumab
sub supraveghere atentă şi cu utilizarea de premedicaţie conform ghidurilor
locale de profilaxie a reacţiilor legate de perfuzii.
VII. ATENŢIONĂRI ŞI PRECAUŢII:
– S-au observat răspunsuri atipice (ex: o creştere iniţială tranzitorie a dimensiunii
tumorii sau apariţia unor mici leziuni noi în timpul primelor câteva luni urmată de
reducerea dimensiunii tumorale). Se recomandă continuarea tratamentului cu
nivolumab la pacienţii clinic stabili cu aspect de boală progresivă până când
progresia bolii este confirmată.
– Rezultatele preliminare ale urmăririi pacienţilor care au primit transplant
alogeneic de celule stem după expunerea anterioară la nivolumab au arătat un
număr mai mare decât cel aşteptat de cazuri de mortalitate prin boală de grefă
contra gazdă acută (aGVHD) şi mortalitate legată de transplant (TRM). Până la
noi rezultate trebuie făcută, de la caz la caz, o evaluare atentă a beneficiilor
transplantului de celule stem comparativ cu riscul potenţial crescut de apariţie a
complicaţiilor legate de transplant.
– Nivolumab nu este recomandat în timpul sarcinii şi la femei aflate la vârsta fertilă
care nu utilizează măsuri contraceptive, cu excepţia cazului în care beneficiul
21
clinic depăşeşte riscul potenţial. Trebuie să se utilizeze măsuri contraceptive
eficace timp de cel puţin 5 luni de la administrarea ultimei doze de nivolumab.
– La femeile care alăptează trebuie luată decizia fie de a întrerupe alăptarea, fie
de a întrerupe tratamentul cu nivolumab având în vedere beneficiul alăptării
pentru copil şi beneficiul tratamentului pentru femeie.
– Din cauza reacţiilor adverse potenţiale, cum este fatigabilitatea, pacienţilor
trebuie să li se recomande precauţie atunci când conduc vehicule sau folosesc
utilaje până în momentul în care au certitudinea că tratamentul cu nivolumab nu
are un impact negativ asupra lor.
– Pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu. Fiecare mililitru din acest
medicament conţine sodiu 0,1 mmol (sau 2,5 mg). Acest lucru trebuie avut în
vedere la pacienţii ce urmează o dietă cu restricţie de sodiu.
– Trebuie evitată utilizarea corticosteroizilor sistemici şi a altor terapii
imunosupresoare la momentul iniţial, înaintea iniţierii tratamentului cu
nivolumab, din cauza posibilei interferenţe cu activitatea farmacodinamică.
Corticoterapia sistemică şi alte terapii imunosupresoare pot fi utilizate după
iniţierea administrării nivolumab în scopul tratării reacţiilor adverse mediate
imun.
VIII. PRESCRIPTORI:
– Medici din specialitatea hematologie şi oncologie medicală.
5. Indicaţie: Carcinoame scuamoase din sfera ORL avansate
I. Indicaţii
Nivolumab în monoterapie este indicat pentru tratamentul cancerului scuamos de cap
şi gât recurent sau metastazat, la adulţi la care boala progresează în timpul sau după
terapie pe bază de săruri de platină.
Exclusiv în scopul identificării şi raportării pacienţilor efectiv trataţi pe această indicaţie,
indiferent de localizarea carcinomului scuamos (cavitate bucală, faringe, laringe, se
codifică la prescriere prin codul 94 sau 109 (conform clasificării internaţionale a
maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).
II. Criterii de includere
• Pacienţi cu vârsta mai mare de 18 ani
• Diagnostic de carcinom scuamos din sfera ORL (cap şi gât), recurent/metastazat,
confirmat histologic
• Progresia bolii, în timpul sau după tratament anterior cu regimurile standard de
chimioterapie pe bază de săruri de platină
III. Criterii de excludere
• Hipersensibilitate la substanţă activă sau la oricare dintre excipienţi
• Pacienta însărcinată sau care alăptează
22
Contraindicaţii relative (nivolumab poate fi utilizat, de la caz la caz, după o analiză
atentă a raportului beneficii/riscuri, conform precizărilor de mai jos)*):
• Determinări secundare cerebrale de boală nou diagnosticate, fără tratament
specific anterior (radioterapie sau neurochirurgie), instabile neurologic
• Prezenţa unei afecţiuni auto-imune care necesită tratament imunosupresiv
sistemic; afecţiunile cutanate autoimune (vitiligo, psoriazis) care nu necesită
tratament sistemic imunosupresiv nu reprezintă contraindicaţie pentru
nivolumab*)
• Pacientul urmează tratament imunosupresiv pentru o altă afecţiune concomitentă
(inclusiv corticoterapie în doza zilnică mai mare decât echivalentul a 10 mg de
prednison)*)
• Boala interstiţială pulmonară simptomatică*)
• Insuficienţa hepatică severă*)
• Hepatita virală C sau B în antecedente (boala prezentă, evaluabilă cantitativ –
determinare viremie)*)
_____________
*) Nota: pentru pacienţii cu determinări secundare cerebrale nou diagnosticate, netratate sau instabile
neurologic, boala inflamatorie pulmonară pre-existentă, afecţiuni autoimune pre-existente în curs de
tratament imunosupresiv sistemic, tratamente imunosupresive în curs pentru alte afecţiuni, necesar de
corticoterapie în doza mai mare de 10 mg de prednison pe zi sau echivalent, hepatita cronică cu virus B
sau C tratată, controlată, cu viremie redusă semnificativ sau absenţa după tratamentul specific,
insuficienţă hepatică severă, nu există date din trialurile clinice de înregistrare, nefiind înrolaţi în aceste
studii clinice pivot. La aceşti pacienţi nivolumab poate fi utilizat cu precauţie, chiar şi în absenţa datelor
pentru aceste grupe de pacienţi, după o analiză atentă a raportului risc potenţial-beneficiu, efectuată
individual, pentru fiecare caz în parte.
IV. Tratament
Evaluare pre-terapeutică
• Evaluare clinică şi imagistică pentru certificarea stadiilor avansat/metastazat –
este obligatorie evaluarea imagistică (+/- consult specialitate ORL/chirurgie
BMF) înainte de iniţierea imunoterapiei, evaluare care trebuie să
dovedească/să susţină progresia bolii în timpul sau în urma liniei 1 de
tratament cu chimioterapie pe bază de săruri de platină. Se recomandă ca
evaluarea imagistică să fie efectuată cu cel mult 6 săptămâni anterior iniţierii
imunoterapiei. Sunt permise excepţii justificate.
• Confirmarea histologică a diagnosticului
• Evaluare biologică. Analizele minimale care trebuie efectuate înaintea iniţierii
imunoterapiei sunt: hemoleucograma, glicemia, VSH, examen sumar de urină,
creatinina, GOT, GPT, bilirubina totală, amilaza şi/sau lipaza, funcţia tiroidiană
(TSH, T3, T4), fibrinogen, calcemie serică, ionograma serică (Na, K), precum
şi alţi parametri în funcţie de decizia medicului curant
Doze, mod de administrare, diluţie, valabilitate
• Doza recomandată de nivolumab este de 240 mg la fiecare 2 săptămâni pe
durata a 30 minute administrat intravenos.
23
• Tratamentul cu nivolumab trebuie continuat atât timp cât se observă beneficii
clinice sau până când nu mai este tolerat de pacient.
Grupe speciale de pacienţi
Copii şi adolescenţi – siguranţa şi eficacitatea nivolumab la copii cu vârsta sub 18
ani nu au fost încă stabilite. Nu sunt disponibile date astfel încât nu este recomandată
utilizarea la copii.
Pacienţi vârstnici – nu este necesară ajustarea dozelor la pacienţii vârstnici (≥ 65
de ani).
Insuficienţă renală – pe baza rezultatelor de farmacocinetică populaţională, nu
este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată.
Datele provenite de la pacienţii cu insuficienţă renală severă sunt limitate pentru a putea
permite formularea unor concluzii referitoare la această grupă de pacienţi.
Insuficienţă hepatică – pe baza rezultatelor de farmacocinetică populaţională, nu
este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară. Datele
provenite de la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată sau severă sunt limitate
pentru a permite formularea unor concluzii referitoare la aceste grupe de pacienţi.
Nivolumab trebuie administrat cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată
(bilirubină totală > 1,5 – 3 × limita superioară a valorilor normale [LSVN] şi orice valoare
a transaminazelor) sau severă (bilirubină totală > 3 × LSVN şi orice valoare a
transaminazelor).
Modificarea dozei. Principii de tratament al efectelor secundare
• Nu se recomandă creşterea sau reducerea dozei. Poate fi necesară
amânarea sau oprirea administrării tratamentului în funcţie de profilul
individual de siguranţă şi tolerabilitate.
• În funcţie de severitatea reacţiei adverse, tratamentul cu nivolumab trebuie
întrerupt temporar sau oprit definitiv şi administraţi corticosteroizi.
• Doza necesară de metilprednisolon administrat intravenos este de 0,5 – 4
mg/kgc, în funcţie de tipul efectului secundar şi de intensitatea acestuia.
• Se va adăuga terapie cu rol imunosupresor, diferită de corticoterapie, în cazul
în care se constată o agravare sau nu se observă nicio ameliorare în pofida
utilizării corticosteroizilor.
• Rezultatele preliminare arată că utilizarea terapiei imunosupresoare sistemice,
după iniţierea tratamentului cu nivolumab, nu exclude răspunsul la nivolumab.
• Va fi necesară adăugarea terapiei specifice fiecărui tip de efect secundar:
anti-diareice uzuale (loperamid, Smecta®), hidratare intravenoasă, substituţie
de săruri (per os sau intravenos – soluţie Ringer) – pentru sindrom diareic,
antibiotice – pentru pneumonita interstiţială, hepato-protectoare – pentru
reacţia hepatitică, etc.
V. Monitorizarea tratamentului
• Evaluarea evoluţiei bolii – examenul CT/RMN trebuie efectuat regulat pe
durata tratamentului, pentru monitorizarea răspunsului la tratament, la interval de
8 – 12 săptămâni. Medicul curant apreciază necesitatea efectuării şi a altor
investigaţii imagistice: scintigrafie, PET-CT, etc.
24
• Consultul de specialitate ORL/chirurgie BMF este necesar, alături de
evaluarea imagistică, pentru aprecierea răspunsului la tratament.
• Pacienţii trebuie monitorizaţi continuu (timp de cel puţin 5 luni după
administrarea ultimei doze) deoarece o reacţie adversă la imunoterapie poate
apărea în orice moment în timpul sau după oprirea terapiei.
• Evaluări inter-disciplinare pentru evaluarea corectă a efectelor secundare
mediate imun (endocrinologie, gastro-enterologie, hepatologie, pneumologie,
etc.).
VI. Efecte secundare. Reacţii adverse mediate imun
Cele mai frecvente reacţii adverse (≥ 10%) au fost fatigabilitatea (30%), erupţia
cutanată (17%), pruritul (12%), diareea (12%) şi greaţa (12%). Majoritatea reacţiilor
adverse au fost de intensitate uşoară până la moderată (grad 1 sau 2).
Pneumonită mediată imun
S-au observat cazuri severe de pneumonită sau afecţiune pulmonară interstiţială,
inclusiv decese. Se impune monitorizare pentru depistarea semnelor clinice şi
radiologice şi a simptomelor sugestive pentru pneumonită: modificări radiologice (de
exemplu, opacităţi focale cu aspect de sticlă de geam mat, infiltrate difuze), dispnee şi
hipoxie. Trebuie excluse cauzele infecţioase şi cele asociate bolii.
Colită mediată imun
Au fost observate cazuri severe de diaree sau colită. Pacienţii trebuie monitorizaţi
pentru depistarea diareei şi a altor simptome ale colitei, cum sunt durerea abdominală şi
prezenţa de mucus sau sânge în materiile fecale. Trebuie excluse cauzele infecţioase şi
cele asociate bolii.
Hepatită mediată imun
Au fost observate cazuri de hepatită severă. Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru
depistarea semnelor şi simptomelor sugestive pentru hepatită, cum sunt creşterea
concentraţiilor plasmatice ale transaminazelor şi ale bilirubinei totale. Trebuie excluse
cauzele infecţioase şi cele asociate bolii.
Nefrită sau disfuncţie renală mediată imun
Au fost observate cazuri de nefrită severă sau de disfuncţie renală severă.
Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru depistarea semnelor şi simptomelor sugestive
pentru nefrită şi disfuncţie renală. Majoritatea pacienţilor se prezintă cu creşteri
asimptomatice ale concentraţiilor serice ale creatininei. Trebuie excluse cauzele
asociate bolii.
Endocrinopatii mediate imun
Au fost observate endocrinopatii severe: hipotiroidism, hipertiroidism, insuficienţă
suprarenaliană, hipofizită, diabet zaharat sau cetoacidoză diabetică.
Reacţii adverse cutanate mediate imun
25
Au fost observate erupţii cutanate severe care pot fi mediate imun. S-au observat
cazuri rare de sindrom Stevens-Johnson (SSJ) şi necroliză epidermică toxică (NET),
unele dintre acestea cu evoluţie letală. Dacă apar simptome sau semne caracteristice
tratamentul cu nivolumab trebuie oprit şi pacientul direcţionat către o unitate specializată
pentru evaluare şi tratament. Dacă pacientul a dezvoltat SSJ sau NET pe parcursul
utilizării nivolumab este recomandată oprirea definitivă a tratamentului
Alte reacţii adverse mediate imun
La mai puţin de 1% dintre pacienţii trataţi cu doze diferite de nivolumab în studiile
clinice care au vizat tipuri tumorale diferite, au fost raportate următoarele reacţii adverse:
pancreatită, uveită, demielinizare, neuropatie autoimună (inclusiv pareza nervilor facial
şi abducens), sindrom Guillain-Barré sindrom miastenic şi encefalită. În cazul reacţiilor
adverse mediate imun suspectate, trebuie efectuată o evaluare adecvată în vederea
confirmării etiologiei sau a excluderii altor cauze. Pe baza severităţii reacţiei adverse,
trebuie întreruptă temporar administrarea nivolumab şi administrată corticoterapie. După
ameliorare, se poate relua administrarea nivolumab după întreruperea treptată a
corticoterapiei. Tratamentul cu nivolumab trebuie oprit definitiv în cazul recidivei oricărei
reacţii adverse mediate imun severe şi al oricărei reacţii adverse mediate imun care
pune viaţa în pericol.
Reacţii legate de administrarea perfuziei
În studiile clinice au fost raportate reacţii severe legate de administrarea perfuziei.
În cazul unei reacţii severe sau care pune viaţa în pericol legate de administrarea
perfuziei, trebuie oprită perfuzia cu nivolumab şi administrat tratamentul medical
adecvat.
VII. Criterii de întrerupere a tratamentului
• Progresia obiectivă a bolii în absenţa beneficiului clinic.
• Tratamentul cu nivolumab trebuie oprit definitiv în cazul reapariţiei oricărei
reacţii adverse severe mediată imun, cât şi în cazul unei reacţii adverse
mediată imun ce pune viaţa în pericol
• Decizia medicului sau a pacientului
!! ATENŢIE – S-au observat răspunsuri atipice (şi anume, o creştere tranzitorie iniţială a
dimensiunii tumorii sau leziuni mici nou apărute în primele câteva luni, urmate de
reducerea dimensiunilor tumorilor). La pacienţii cu o stare clinică stabilă, care prezintă
semne iniţiale de progresie a bolii, se recomandă continuarea tratamentului cu
nivolumab până la confirmarea progresiei bolii (o nouă creştere documentată la interval
de 4 – 8 săptămâni).
VIII. Prescriptori
Iniţierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea
tratamentului se face de către medicul oncolog

Autor: FormareMedicala.ro

0 Comentarii

Postati un comentariu
Nu includeti denumiri de medicamente in mesaj.

Cele mai noi stiri:

Webinar medical | Actualitati in managementul neuropatiei diabetice

Petitie prin care se solicita raportarea infectiilor din spitale

Webinar medical gratuit | Fierul, energia si contractilitatea

Spitalul “Victor Babes” Timisoara a primit un analizator automat de imunologie

FDA a aprobat un test Covid care detecteaza prezenta anticorpilor si nivelul de protectie asigurat de acestia