L002G DCI: TRATAMENT IMUNOMODULATOR – SCLEROZA MULTIPLĂ

04/08/2020

L002G DCI: TRATAMENT IMUNOMODULATOR – SCLEROZA MULTIPLĂ

Citeste mai mult: https://www.formaremedicala.ro/l002g-dci-tratament-imunomodulator-scleroza-multipla/

DCI: TRATAMENT IMUNOMODULATOR – SCLEROZA MULTIPLĂ
Scleroza multipla reprezinta cea mai invalidanta boala a adultului tanar, afectand
un numar important de pacienti la varsta de maxima activitate socio-profesionala, avand
deci implicatii socio-economice semnificative dar si determinand o alterare severa a
calitatii vietii acestor pacienti. Singurul tratament modificator al evolutiei bolii eficient
deocamdata aprobat la pacientii diagnosticati cu scleroza multipla, pe plan intern si
international, este cel imunomodulator, pentru: sindromul clinic izolat ( CIS ), forma cu
recurente si remisiuni si in stadiile initiale ale formei secundar progresive, precum si
pentru recurentele care pot sa apara in formele progresive de boala. Acest tip de
tratament este unul de preventie secundara a invalidarii severe (fizice si mentale) la
pacientii cu scleroza multipla intrucat in aceasta afectiune nu se cunoaste in prezent un
tratament curativ.
Studiile cost-eficienta au evidentiat in mod clar faptul ca daca tratamentul
imunomodulator este introdus cat mai aproape de momentul debutului clinic, de preferat
in stadiul de “sindrom clinic izolat” (CIS) (cel putin pentru interferonul beta 1b,
interferonul beta 1a – atat pentru forma cu administrare i.m., cat si s.c. – si pentru
glatiramer acetat), cheltuielile directe dar mai ales cheltuielile indirecte (in primul rand
cele legate de tratamentul cu imunomodulatoare modificatoare ale evolutiei bolii) sunt
semnificativ mai mici decat daca tratamentul se initiaza in formele mai avansate de
boala.
Criteriile de includere a pacientilor cu scleroza multipla in tratamentul
imunomodulator
• Diagnostic de certitudine de SM (SM formă clinic definită conform criteriilor Mc
Donald 2010), forma recurent-remisivă, forma recurent remisia cu boala activa
sau formă secundar progresivă
• Sindromul clinic izolat (CIS) cu modificări IRM caracteristice de SM (ceea ce
presupune excluderea altor afecţiuni care se pot manifesta asemănător clinic şi
imagistic)
Criterii de excludere a pacientilor din tratamentul imunomodulator sau
contraindicaţii ale acestuia:
• Lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM
• SM forma primar-progresivă
• Contraindicatii determinate de comorbiditati asociate:
o tulburări psihiatrice, în special depresia medie sau severă(1)
o afecţiuni hematologice grave, afecţiuni hepatice grave, neoplazii,
insuficienta renala severa, alte afectiuni cu risc vital sau de agravare,
incompatibile cu medicamentele imunomodulatoare indicate, infectie
HIV
• Intoleranţa la unul dintre medicamentele imunomodulatoare
• Contraindicatii determinate de conditii fiziologice(2):
o sarcina în evoluţie
o alaptarea
• Imobilizare definitiva la pat (EDSS >= 8)
• Refuzul pacientului de a accepta sau continua tratamentul
• Nerespectarea repetata de catre pacient a vizitelor obligatorii de monitorizare
medicala
(1) In special pentru tratamentul imunomodulator care accentueaza depresia, de exemplu
interferonul beta (cu variantele beta 1a sau 1b); acesti pacienti pot beneficia de
tratament cu glatiramer acetat sau teriflunomida, sau natalizumab
(2) In situatii speciale, in care se considera ca beneficiul pentru mama depaseste riscul
pentru fat sau nou-nascut, glatiramerul acetat 20 mg ar putea fi administrat pe parcursul
sarcinii si alaptarii, deoarece in conformitate cu RCP, nu au fost inregistrate date de
toxicitate materno-fetala
Scheme terapeutice în tratamentul imunomodulator
Medicul curant poate alege ca prima solutie terapeutica, in functie de forma clinica de
SM si complianta pacientului, urmatoarele medicamentele de linia I : Interferon beta 1a
cu administrare I.M., Interferon 1a cu administrare S.C. ( cele doua forme de interferon
1a, sunt considerate doua DCI diferite datorita caracteristicilor lor diferite
farmacokinetice ), Interferon beta 1b, Glatiramer acetat, Teriflunomidum,
Alemtuzumabum sau in situatii particulare ( forme de boala foarte active conform
criteriilor clinice si IRM ) Natalizumab.
Tratamentul iniţiat este continuat atâta vreme cât pacientul răspunde la terapie şi nu
dezvoltă reacţii adverse sau esec terapeutic care să impună oprirea/schimbarea
terapiei.
Evaluarea răspunsului la tratament se face prin:
– examen clinic o dată la 6 luni (sau ori de câte ori evoluţia clinică o impune)
– evaluarea scorului EDSS anual (sau ori de câte ori evoluţia clinică o impune)
– evidenţa anuală a numărului de recăderi clinice
– examen IRM cerebral anual (cel puţin în primii 2 ani de tratament, apoi ori de cate ori
există argumente medicale care să justifice indicaţia)
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de răspuns la terapie şi
poate recomanda continuarea, schimbarea sau intreruperea tratamentului administrat.
La pacientii tratati, cu evolutie favorabila stabila si fara reactii adverse, nu este
recomandata oprirea tratamentului, aceasta putand precipita reactivarea bolii.
Intreruperea temporara a tratamentului
In conditiile unei sarcini programate, este necesara intreruperea tratamentului cu
respectarea unor intervale de timp corespunzatoare farmacocineticii fiecarei
molecule.
Interferonul beta ( toate formele ) si glatiramerul acetat (GA), pot fi administrate
pana inainte cu cateva saptamani de momentul conceptiei sau in unele cazuri
chiar pana in momentul conceptiei;
Pe langa intreruperea tratamentului, la pacientii cu Teriflunomidum este necesara
aplicarea unei proceduri de eliminare accelerata folosind colestiramina sau
carbune activ, cel putin cu doua luni inainte de conceptie ( v. protocolul specific,
elaborat de catre Comisia consultativa de Neurologie a Ministerului Sanatatii ).
In cazul unei sarcini neplanificate, procedura trebuie initiata imediat.
Eşecul tratamentului imunomodulator constă în:
• pacientul continua sa aiba aceeasi frecventa a recaderilor, ca inainte de
initierea terapiei actuale;
• persistenta activitatii bolii pe imagistica IRM;
• agravare a dizabilitatii produse de boala sau a activitatii bolii (clinic si/ sau
imagistic – IRM) sub tratament;
• agravarea treptata a dizabilitatii fara aparitia unui nou puseu, sau a unor
semne imagistice (IRM) de activitate
• progresia continua a dizabilitatii timp de un an, in absenta puseelor si
semnelor IRM care nu raspund la nici o medicatie imunomodulatoare
• reacţii adverse severe
În caz de esec a tratamentului imunomodulator se iau în considerare:
• întreruperea tratamentului imunomodulator
• schimbarea medicamentului imunomodulator
• schimbarea cu un medicament de linia a IIa (natalizumab) in urmatoarele situatii:
o sub tratament pacientul face cel putin 1 recadere clinica iar examenul IRM
cerebral si spinal evidentiaza cel putin 9 leziuni noi pe imaginile T2 sau cel
putin 1 leziune hipercaptanta intr-un an
o boala are o progresie continua sub tratament de linia I
• schimbarea cu un medicament de linia a IIa (alemtuzumab) in urmatoarele
conditii:
o Pacienții care nu au răspuns adecvat la cel puțin o terapie modificatoare
de boala (TMB), prezentând cel puțin un puseu în anul precedent în timpul
tratamentului ( cel putin 1 puseu sub medicatie la mai mult de 6 luni de la
inceperea tratamentului imunomodulator modificator de boala) și cel puțin
nouă(9) leziuni T2-hiperintense sau cel puțin o leziune gadolinium pozitiva
la examenul IRM comparativ cu cea anterioara recenta.
• asocierea altor medicamente simptomatice
• asocierea corticoterapiei de scurtă durată
• administrarea unui medicament imunosupresor
Clase de medicamente
Interferon beta 1b (medicamentele biologice corespunzatoare comercializate aprobate
in Romania pentru acest DCI sunt identice ca indicatii, doze si mod de administrare)
Indicatii la initierea terapiei:
• formele de scleroza multipla cu recăderi si remisiuni cu scor EDSS la initierea
tratamentului intre 0-5,5
• sindromul clinic izolat (cu diagnostic de scleroza multipla confirmat conform
criteriilor internationale McDonald revizuite in 2010)
• formele de scleroza multipla secundar progresiva cu scor EDSS de până la 6.5
Doze si mod de administrare: 8 milioane UI/doza, 1 data la 2 zile, subcutanat
Interferon beta 1a cu administrare intramusculara
Indicatii la initierea terapiei:
• formele de scleroza multipla cu recaderi si remisiuni cu scor EDSS la initierea
tratamentului intre 0-5,5
• sindromul clinic izolat (cu diagnostic de scleroza multipla confirmat conform
criteriilor internationale McDonald revizuite in 2010)
Doze si mod de administrare: 30 micrograme/doza, 1 data pe saptamana,
intramuscular
Observatii:prezinta uneori avantajul unei mai bune compliante datorita frecventei mai
rare de administrare, ceea ce il recomanda in special in formele de inceput ale bolii la
pacientii foarte tineri.
Interferon beta 1a cu administrare subcutanata
Indicatii la initierea terapiei:
• formele de scleroza multipla cu recaderi si remisiuni cu scor EDSS la initierea
tratamentului intre 0-5,5
• sindromul clinic izolat dupa primul puseu clinic de boala
• recaderile suprapuse uneia dintre formele cu evolutie progresiva
Doze si mod de administrare:
• 44 micrograme/doza, de 3 ori pe saptamana, subcutanat.
• la pacientii intre 12 si 18 ani, se va administra doar in doza de 22 micrograme s.c.
de 3 ori pe saptamana
Glatiramer acetat
Indicatii la initierea terapiei:
• formele de scleroza multipla cu recaderi si remisiuni cu scor EDSS la initierea
tratamentului intre 0-5,5
• sindromul clinic izolat
Doze si mod de administrare (cu aceleasi indicatii pentru ambele forme, in functie
de preferinta si toleranta pacientului):
• 20 mg/doza, o data pe zi,subcutanat
• 40 mg/doza, cu adminstrare s.c. 3 doze/saptamana. Ambele doze sunt utile
deoarece unii pacienţi preferă doza de 20mg datorită efectelor adverse mai
reduse , în timp de doza de 40mg este preferată datorită modului mai rar de
administrare.
Observatii:
• Glatiramer acetat (GA) poate fi utilizat si pentru pacientii care sunt sub tratament
cu interferon-beta la care eficacitatea acestuia incepe sa scada din diferite motive
biologice si medicale.
• Se poate recomanda acest medicament preferential la pacientii la care exista
semne clinice si imagistice de piedere axonala si atrofie cerebrala secundara
deoarece unele studii arata posibile efecte neuroprotectoare.
Teriflunomidum
Indicatii la initierera terapiei: scleroză multiplă recurent-remisivă cu scor EDSS
la initierea tratamentului intre 0-5,5
Doza si mod de administrare: 14 mg/doza, o data pe zi, oral
Observatii:
• Nu este necesară o perioadă de aşteptare atunci când se iniţiază tratamentul
cu teriflunomidum după administrarea de interferon beta sau acetat de
glatiramer sau atunci când se începe tratamentul cu interferon beta sau cu
acetat de glatiramer după cel cu teriflunomidum
• Precauţie atunci când se efectuează schimbarea de la tratamentul cu
natalizumab la tratamentul cu teriflunomidum (Aubagio), datorita timpului de
injumatatire plasmatica prelungit al natalizumabului
Inainte de inceperea tratamentului cu teriflunomidum trebuie evaluate
urmatoarele:
• Tensiunea arteriala, alanin-aminotransferaza (ALT), glutamic-piruvattransferaza
(GPT) serice, hemoleucograma completa – inclusiv numaratoarea
diferentiata a leucocitelor si numarului de trombocite
In timpul tratamentului cu teriflunomida trebuie monitorizate urmatoarele:
• Tensiunea arteriala, ALT, GPT; hemoleucograme complete trebuie efectuate
pe baza semnelor si simptomelor (ex. de infectii) din timpul tratamentului
Pentru procedura de eliminare accelerata :
• se administreaza colestiramina 8 g de 3 ori pe zi, timp de 11 zile, sau se poate
utiliza colestiramina 4 g de trei ori pe zi, in cazul in care colestiramina in doza
de 8 g nu este bine tolerata
• alternativ se administreaza pulbere de carbune activat 50 g la fiecare 12 ore,
timp de 11 zile
• se vor verifica concentratiile plasmatice prin doua determinari repetate , la
interval de 14 zile si se va respecta un interval de minim 1,5 luni intre prima
concentratie plasmatica mai mica de 0,02 mg/l si momentul conceptiei
Natalizumab
Indicatii la initierea terapiei:
• medicament de linia a II-a pentru cazurile foarte active de SM cu recaderi si
remisiuni la care unul dintre medicamentele de linia I (interferon-beta, glatiramer
acetat sau teriflunomidum) nu a putut controla satisfacator activitatea bolii,
raportat la dinamica bolii (cel puţin 2 sau mai multe pusee care produc invaliditate
într-un an şi cu una sau mai multe leziuni hipercaptante de gadolinium la IRM
craniană sau cel putin 9 leziuni noi pe imaginile T2 cu o IRM craniană recentă) si
nu la scorul EDSS.
• poate fi folosit ca tratament imunomodulator de prima linie in formele
recurrent remisive cu evolutie rapida (definită prin 2 sau mai multe recidive
care produc invaliditate într-un an şi cu 1 sau mai multe leziuni evidenţiate
cu gadolinium la IRM craniană sau o creştere semnificativă a încărcării
leziunilor T2 comparativ cu o IRM anterioară recent).
Doze si mod de administrare: 300 mg/doza, o administrare la 4 saptamani in
perfuzie i.v. cu durata de 1 ora
Observatii:
• excluderea leucoencefalopatiei multifocale progresive la initierea tratamentului
• monitorizarea clinica, biologica şi imagistica pe intreaga durata a tratamentului
pentru depistarea precoce a reacţiilor adverse grave ce impun intreruperea
imediata a tratamentului:
– leucoencefalopatie multifocală progresivă
– infecţii în special cu germeni condiţionat patogeni
– insuficienţă hepatică
– reacţii de hipersensibilitate
Alemtuzumabum
Indicatii la initierea terapiei:
Pacienţi adulţi cu scleroză multiplă recurent-remisivă (SMRR), cu boală activă,
definită prin caracteristici clinice si/sau imagistice, respectiv:
1. Pacienți, netratați anterior (naivi), cu cel puțin două recăderi invalidante in ultimul an
(cel putin 2 pusee in ultimii doi ani din care cel putin un puseu in ultimile 12 luni) și cu cel
puțin o leziune IRM gadolinium – pozitiva sau creșterea semnificativă a încărcăturii
lezionale T2 comparativ cu un examen IRM anterior recent.
2. Pacienții care nu au răspuns adecvat la cel puțin o terapie modificatoare de boala
(TMB), prezentând cel puțin un puseu în anul precedent(cel putin un puseu sub
medicatie la mai mult de 6 luni de la inceperea tratamentului imunomodulator
modificator de boala în timpul tratamentului (cel putin un puseu sub medicatie la mai
mult de 6 luni de la inceperea tratamentului imunomodulator modificator de boala) și cel
puțin nouă(9) leziuni T2-hiperintense sau cel puțin o leziune gadolinium pozitiva la
examenul IRM.
Doze si mod de administrare:
Pacienţilor trataţi cu Alemtuzumab trebuie să li se înmâneze Cardul de avertizare a
pacientului şi Ghidul pentru pacient, iar aceştia trebuie informaţi despre riscurile
tratamentului cu acest medicament.
Terapia este recomandată sub forma a 2 cicluri de tratament, cu o perioadă de urmărire
a siguranţei la pacienţi, de la iniţierea tratamentului şi până la 48 de luni după ultima
perfuzie.
Doza recomandată de alemtuzumab este de 12 mg pe zi, administrată în perfuzie
intravenoasă pe parcursul a 2 cicluri inițiale de tratament și a unui număr de până la 2
cicluri suplimentare de tratament, dacă este necesar.
Terapia inițială cu 2 cicluri de tratament:
• Primul ciclu de tratament: 12 mg pe zi, în 5 zile consecutive (doză totală de 60 mg)
• Al doilea ciclu de tratament: 12 mg pe zi, în 3 zile consecutive (doză totală de 36 mg),
administrat la 12 luni după primul ciclu de tratament.
Poate fi avută în vedere administrarea unui număr de până la două cicluri suplimentare
de tratament, daca este necesar:
• Al treilea sau al patrulea ciclu de tratament: 12 mg/zi, în 3 zile consecutive (doza totală
de 36 mg), administrat la minimum 12 luni după ciclul de tratament anterior la pacienții
cu
activitatea SM definită pe baza caracteristicilor clinice sau imagistice.
Observatii
– pacientii eligibili pentru tratament cu alemtuzumab necesita premedicatie inaintea
administrarii si tratament profilactic (vezi anexa nr 1)
– la pacienţii cu SM trataţi recent cu beta-interferon şi acetat de glatiramer, este
necesară întreruperea tratamentului cu 28 de zile înainte de iniţierea
tratamentului cu alemtuzumab.
– Testele de laborator trebuie efectuate periodic, timp de până la 48 de luni după
ultimul ciclu de tratament cu alemtuzumab, pentru a monitoriza apariţia semnelor
precoce ale unei afecţiuni autoimune, inclusiv a purpurei trombocitopenice imune
(PTI), tulburărilor tiroidiene sau rareori, a nefropatiilor (de exemplu boala cu
anticorpi anti-membrană bazală glomerulară) (vezi anexa nr 1):
IV. Prescriptori: medicii din specialitatea neurologie din centrele nominalizate pentru
derularea programului national al bolilor neurologice-scleroza multipla.
Anexa nr 1
Alemtuzumab- criterii de selectie, pregatire,administrare si monitorizare a tratamentului

Autor: FormareMedicala.ro

0 Comentarii

Postati un comentariu
Nu includeti denumiri de medicamente in mesaj.

Cele mai noi stiri:

Interventie de urgenta care a salvat viata unei paciente cu Covid-19, la Iasi

Cojan (CNAS): Sistemul nostru de sanatate incepe sa se miste

Pacientii cu afectiuni cronice fac apel pentru actualizarea listei de medicamente compensate si gratuite

Nelu Tataru catre medicii tineri: Urmeaza o perioada frumoasa, in acealasi timp si grea, care o sa va aduca mari satisfactii profesionale

Studiu: Mutatiile virusului SARS-CoV-2 nu ii confera capacitatea de a se propaga mai rapid