H005E DCI PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ACROMEGALIE ȘI GIGANTISM

04/08/2020

H005E DCI PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ACROMEGALIE ȘI GIGANTISM

Citeste mai mult: https://www.formaremedicala.ro/h005e-dci-protocol-terapeutic-in-acromegalie-si-gigantism/

”DCI PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ACROMEGALIE ȘI GIGANTISM
I. Criterii de diagnostic:
1. examen clinic endocrinologic: manifestari clinice tipice de acromegalie si/ sau
afectiuni asociate: hiperhidroza, artralgii, astenie, cefalee, extremităţi în curs de lărgire;
hipertensiune arteriala, diabet zaharat, sindrom de apnee in somn, sindrom de tunel
carpian; semne date de expansiunea tumorii hipofizare: sindrom neurooftalmic, cefalee,
semne de insuficienţă hipofizară etc.
2. determinarea hormonului de creştere (GH) în cursul probei de toleranţă orală la
glucoză (OGTT) sau GH seric bazal, minim 4 determinari la interval de 4 ore (la pacientii
diabetici)
3. determinarea insulin-like growth factor (IGF1) cu referinţă faţă de grupele de vârstă şi
sex din România.
4. imagistica – ideal rezonanţa magnetică nucleară (RMN), sau tomografie
computerizată (CT) hipofizara, sau de regiunea suspectată de tumoră secretanta de GH/
GHRH, preferabil cu substanta de contrast.
5. Examen histopatologic ± imunohistotochimie.
Diagnosticul pozitiv de acromegalie activă se pune pe baza semnelor clinice şi se
certifică prin GH nesupresibil sub 1 ng/ml în cursul OGTT si IGF1 crescut pentru vârsta
şi sex (vezi punctul 3 anterior). In cazul pacientilor cu diabet zaharat, in loc de OGTT se
calculeaza media/24h a GH bazal; o valoare peste 2,5 ng/ml confirma acromegalia
activa cu risc crescut pentru complicatii.
Aceste cut-off-uri nu se aplica la pacientii cu varsta sub 18 ani, la care rezultatele
se vor interpreta in functie de stadiul pubertar, varsta si sex.
Exista si cazuri de acromegalie cu discordanta intre GH si IGF1, ceea ce nu exclude
tratamentul bolii.
Diagnosticul etiologic se face prin imagistica tumorii hipofizare sau extrahipofizare,
care în majoritatea cazurilor este un macroadenom hipofizar (diametru >1cm), rareori un
microadenom.
Diagnosticul de certitudine este cel histopatologic, cu imunohistochimia care
evidenţiază celulele somatotrope.
II. Tratament
Obiective:
a. înlăturarea tumorii,
b. inhibarea hipersecreţiei de GH şi normalizarea nivelurilor IGF-1,
c. prevenirea sau corectarea complicaţiilor pentru a asigura o durata de viata egala cu a
populaţiei generale.
Metode terapeutice:
1. chirurgia tumorii hipofizare
2. tratamentul medicamentos (de scadere a secretiei de GH, de scădere a IGF1)
3. radioterapia hipofizara
1. Chirurgia hipofizara transsfenoidală este tratamentul de elecţie pentru:
– microadenomele si macroadenoamele hipofizare secretante de GH neinvazive (fara
extensie in sinusul cavernos sau osoasa), cu diametrul maxim sub 2 cm
– atunci când tumora determină simptome compresive, in absenta contraindicaţiilor.
In cazul tumorilor de peste 2 cm, inclusiv celor cu extensie paraselara, a caror evolutie
locala sau a caror secretie nu poate fi controlata medicamentos, reducerea volumului
tumoral prin chirurgie hipofizara reprezinta o masura necesara pentru controlul adecvat
al bolii.
Chirurgia transsfenoidala poate fi repetata la pacientul cu rest tumoral intraselar.
Complicaţiile chirurgiei transsfenoidale sunt rare şi cuprind: fistula cu scurgere de
lichid cefalorahidian, pareza oculomotorie tranzitorie, deteriorarea campului vizual,
afectarea arterei carotide şi epistaxisul (apar la mai puţin de 1% dintre pacienţi).
Contraindicaţiile chirurgiei sunt cardiomiopatia severa cu insuficienta cardiaca,
boala respiratorie severă sau alte afectiuni cu risc anestezic/chirurgical crescut.
Chirurgia transfrontala este foarte rar indicata.
2. Tratamentul medicamentos reprezinta prima sau a doua linie de interventie
terapeutica:
a) Agonistii dopaminergici (Bromocriptina, Cabergolina). Monoterapia cu Cabergolina
s-a dovedit a fi eficace la mai puţin de 10% dintre pacienţi. Indicatii:
– când pacientul preferă medicaţia orală
– la pacienţi cu niveluri mult crescute ale prolactinei şi/sau niveluri GH şi IGF-1 modest
crescute
– ca terapie adiţională la pacienţii parţial responsivi la o doză maximală de analogi de
somatostatin sau combinație analog de somatostatin și Pegvisomant sau Pegvisomant
in doza maximala
– doza de Cabergolina recomandata: 2-4 mg/saptamana.
Există dovezi ca tratamentul cu doze mari de cabergolină pe perioade lungi de
timp sunt asociate cu apariţia disfuncţiilor valvulare cardiace. Desi la pacienţii care
primesc dozele convenţionale din tumorile hipofizare nu s-au găsit valvulopatii, se
recomanda ca pacienţii care primesc Cabergolina pe o perioada mai mare de 5 ani să
fie monitorizaţi ecocardiografic anual prin efectuarea de ecocardiografie.
b) Analogii de somatostatin (octreotid, lanreotid, pasireotid)- se leaga de receptorii de
somatostatin, avand efect antisecretor pentru GH si de reducere a volumului tumoral.
Octreotidul si Lanreotidul par a fi echivalenţi din punctul de vedere al controlului
simptomatologiei si al scaderii hipersecretiei de GH.
Efecte adverse: abdominale in primele luni de tratament. Frecvent apar multipli calculi
biliari mici şi namol biliar, dar rar se produce colecistită. Scaderea secretiei de insulina
cu agravarea diabetului poate surveni la unii dintre pacienti. Au existat câteva cazuri de
pancreatită. La analogii de somatostatin de generatia a II-a (Pasireotid), modificarile
metabolismului glucidic sunt mai frecvente si mai severe.
c) Antagonistul receptorului de GH (Pegvisomant) – este indicat in tratamentul
pacienţilor adulţi cu acromegalie, care au răspuns insuficient la metodele chirurgicale
şi/sau radioterapeutice şi la care tratamentul adecvat cu analogi de somatostatină nu a
dus la normalizarea concentraţiei de IGF-I sau nu a fost tolerat.
Poate fi administrat in monoterapie sau in combinatie cu un agonist de
somatostatin și/sau Cabergolina.
Efecte adverse: anomalii ale funcţiei hepatice şi creşterea tumorii (<2 % din
pacienti).
3. Radioterapia hipofizara este o metoda de a treia linie terapeutica; este indicata la
pacienţii la care nu s-a obţinut normalizarea nivelurilor hormonale prin chirurgie si
tratament medicamentos, sau in cazul in care acestea nu sunt disponibile sau tolerate.
Radioterapia poate fi luata in considerare in orice moment al terapiei dupa insuccesul
chirurgiei transsfenoidale sau daca interventia chirurgicala este contraindicata.
Radioterapia stereotactica este preferata radioterapiei conventionale.
Eficacitatea si efectele adverse ale radioterapiei se monitorizeaza anual.
Complicaţiile radioterapiei: insuficientă hipofizară, nevrită optică, complicaţii
cerebrovasculare, creșterea riscului de apariție a unor tumori secundare.
PROTOCOL DE TRATAMENT
Indicatii:
• In microadenoamele hipofizare (<10 mm) si tumorile hipofizare cu diametrul
de 10-20 mm, chirurgia de preferat transsfenoidala este tratamentul primar.
In cazul in care rezectia nu este completa si boala nu este controlata, se
poate opta pentru administrarea de tratament medicamentos conform protocolului
(agonisti dopaminergici, analogi de somatostatin, inclusiv pasireotid, Pegvisomant
sau terapie combinata); radioterapie sau reinterventia chirurgicala.
In tumorile hipofizare mari (20 mm sau mai mare), fara sindrom
neurooftalmic, la care rata de succes a rezectiei complete a tumorii este de sub
40%, se incepe cu terapie medicamentoasa (analogi de somatostatin).
Daca raspunsul este partial dupa 3 luni de doza maxima de analog de
somatostatina și Cabergolina , se recomanda tratamentul chirurgical, pentru
reducerea masei tumorale, inclusiv in cazul tumorilor cu extensie in sinusul
cavernos.
Daca medicatia si chirurgia nu normalizeaza productia de GH si/sau IGF1,
se adauga radioterapia.
• In cazul tumorilor cu sindrom neurooftalmic, apoplexie hipofizara (care
necesita decompresie) sau hipertensiune intracraniana, chirurgia se practica
cu prioritate.
• Indiferent de marimea tumorii in caz de sindrom sever de apnee de somn
(documentat prin polisomnografie, cu indice apnee-hipopnee peste 30) sau
insuficienta cardiaca cu debit cardiac crescut, se poate opta pentru tratament cu
analogi de somatostatin pentru maxim 6 luni, cu scopul de a reduce riscul
operator.
III. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU ANALOGI DE
SOMATOSTATINA
1. Categorii de pacienti eligibili
Pacientul prezintă acromegalie în evoluţie şi se încadrează în una din următoarele
situatii:
A. Pacienti cu macroadenoame hipozare cu diametrul de peste 2 cm, macroadenoame
invazive cu extensie in sinusul cavernos sau osoasa, dar care nu determina efect de
compresie pe chiasma optica, sau cei cu contraindicatie chirurgicala
B. Postoperator, in conditiile mentinerii criteriilor de acromegalie activa, indiferent de
marimea tumorii restante.
C. Pacienti operati si iradiati, nevindecati dupa dubla terapie
D. Postiradiere, in primii 10 ani dupa radioterapie in conditii de contraindicatie
chirurgicala motivata medical si specificata in dosarul medical al pacientului/ foaia de
observatie. Pacientii din aceasta categorie pot beneficia de tratament cu analogi de
somatostatina in situatia mentinerii contraindicatiei pentru interventia chirurgicala,
contraindicatie motivata medical in dosarul medical al pacientului/ foaia de observatie.
Pacientii care au depasit 10 ani de la ultima iradiere hipofizara vor fi reevaluati in
vederea terapiei chirurgicale, iar in cazul mentinerii contraindicatiei chirurgicale vor
ramane eligibili pentru tratamentul cu analogi de somatostatina.
E. Pacientii cu contraindicatie chirurgicala motivata medical si specificata in
dosarul medical al pacientului/ foaia de observatie.
F.* La pacientii sub 18 ani indicatia, schema de tratament si posologia vor fi
individualizate.
* Cazurile vor fi supuse discutiei in consiliile medicale din centrele universitare in care se
face evaluarea, diagnosticarea si recomandarea terapiei (opinia comisiei de experti)
2. Evaluari pentru initierea tratamentului
Vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog dintr-o clinica universitara.
2.1. Evaluarea minimă şi obligatorie pentru initierea tratamentului (evaluari nu mai
vechi de 6 luni):
A. Caracteristici clinice de acromegalie activă, certificate obligatoriu de:
a. Supresia GH in test oral de toleranta la glucoza _ TOTG (75 g glucoza p.o.la adulţi,
respectiv 1,75 g/KgC, maxim 75 g la copii)

Interpretare: in acromegalia activa GH seric este peste 1 ng/ml in cursul TOTG, in toate
probele. Acest test nu se va efectua la pacientii cu diabet zaharat.
b. Curba de GH seric în 24 ore (minim 4 probe GH recoltate la intervale de 4 ore) va
inlocui TOTG la pacientii cu diabet zaharat. Media GH pe 24 ore ≥ 2.5 ng/ml confirma
acromegalia activa.
c. IGF1. Cel putin doua valori crescute, in prezenta tabloului clinic sugestiv, sustin
diagnosticul de acromegalie activa, indiferent de valoarea GH.
Postoperator, evaluarea hormonala (GH, IGF-1 conform protocolului) se va face dupa
cel putin 12 saptamani de la interventia chirurgicala.
d. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau, preferabil RMN cu
substanta de contrast, pentru localizare: intraselară/cu expansiune extraselară,
dimensiuni: diametre maxime- cranial, transversal.
N.B. Absenta restului tumoral la examenul imagistic postoperator in conditiile criteriilor a.
b.sau c. prezente, nu exclude eligibilitatea la tratament.
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaţiilor (sustinute prin documente
anexate), a terapiei urmate şi a contraindicaţiilor terapeutice (sustinute prin documente
anexate).
2.2. Evaluari complementare (nu mai vechi de 6 luni) sunt necesare in dosarul
pacientului pentru a preveni si evidentia complicatiile si a indica medicatia adjuvanta.
– Biochimie generală: glicemie, hemoglobină glicozilată (la pacientii diabetici), profil
lipidic, transaminaze, uree, creatinina
– Dozări hormonale: prolactina, cortizol plasmatic bazal 8 – 9 a.m. fT4, TSH, gonadotropi
+ Estradiol (la femei de varsta fertila) sau gonadotropi + Testosteron 8 – 9 a.m. (la
barbati).
– Ex oftalmologic: FO, câmp vizual
– Electrocardiograma (EKG)
– Ecografie colecist
2.3. Evaluari suplimentare pentru depistarea eventualelor complicatii:
– Consult cardiologic clinic, echocardiografie – criterii pentru complicaţiile
cardiovasculare
– Colonoscopie- criteriu pentru depistarea şi tratarea polipilor colonici cu potential malign
– Polisomnografie– criterii pentru depistarea şi tratarea sindromului de apnee de somn.
– ecografie tiroidiana
IV. DOZE
LANREOTID (Lanreotidum PR/Lanreotidum AUTOGEL)
Administrarea se va face in ambulator sau spitalizare de zi (la initiere), in
exclusivitate de catre personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului
de injectare. Medicul curant este obligat sa informeze pacientul asupra eficacitatii,
reactiilor adverse si vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
Pentru Lanreotidum PR: se recomanda începerea tratamentului cu doza de 30
mg, în injectare intramusculară la 14 zile. Daca evaluarea efectuată după 3 luni indica
un control terapeutic optim se poate inlocui Lanreotidum PR 30 mg la 14 zile cu
Lanreotidum Autogel 120 mg subcutanat la 56 zile. În conditii de eficienta scazuta la
Lanreotidum PR 30 mg la 14 zile timp de 3 luni, se va creste doza de Lanreotidum PR la
30 mg la 7 zile sau Lanreotidum Autogel 120 mg la 28 zile.
OCTREOTID (Octreotidum LAR)
Administrarea se va face in ambulator sau spitalizare de zi (la initiere), in
exclusivitate de catre personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului
de injectare. Medicul curant este obligat sa informeze pacientul asupra eficacitatii,
reactiilor adverse si vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
Se recomanda inceperea tratamentului cu doza de 20 mg Octreotidum LAR
administrat intramuscular la intervale de 4 saptamani (28 zile), timp de 3 luni. În conditii
de eficienta scazuta la aceasta doza, se va administra Octreotidum LAR 30 mg la 28
zile. Pentru pacientii insuficient controlati cu doza de Octreotidum LAR 30 mg/28 zile
timp de 3 luni, doza se poate creste la 40 mg/28 zile.
Pentru pacientii cu control clinic al simptomelor de acromegalie, cu concentratii
de GH sub 1ng/l si cu niveluri scazute de IGF-1 se poate reduce doza de analogi de
somatostatin (in cazul octreotidum LAR) sau se poate creste intervalul de administrare
(in cazul Lanreotidum PR sau Autogel) la recomandarea medicului endocrinolog.
PASIREOTID (Pasireotid LAR)
Administrarea se va face in ambulator sau spitalizare de zi (la initiere), in
exclusivitate de catre personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului
de injectare. Medicul curant este obligat sa informeze pacientul asupra eficacitatii,
reactiilor adverse si vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
Se recomanda inceperea tratamentului cu pasireotid LAR 40 mg la fiecare 4
săptămâni. Doza poate fi crescută până la maximum 60 mg la 4 saptamani pentru
pacienţii la care nivelurile hormonului de creştere (GH) şi/sau factorului de creştere de
tip insulinic (IGF-1) nu sunt complet controlate după 3 luni de tratament la o doză de 40
mg.
Rezolvarea reacţiilor adverse (in mod deosebit controlul diabetului zaharat) sau a
răspunsului exagerat la tratament (IGF-1 < limita normală inferioară) poate necesita o
reducere temporară a dozei de pasireotid. Doza poate fi redusă fie temporar, fie
permanent, cu câte 20 mg.
V. MONITORIZAREA ACROMEGALILOR IN TIMPUL TERAPIEI CU ANALOGI DE
SOMATOSTATINA
Monitorizarea va fi efectuata de un medic specialist endocrinolog, dintr-o clinica
universitara.
1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
În primul an de tratament: din 3 in 3 luni pana la stabilirea dozei terapeutice cu
eficacitate optima, apoi evaluari anuale.
Evaluările vor cuprinde:
– GH bazal (minim 4 probe la 4 ore interval sau minim 5 probe la 30 minute interval) sau
GH in cadrul TOTG, IGF1 seric, glicemie a jeun si hemoglobina glicozilată (la pacientii
diabetici)
– examen oftalmologic: FO, câmp vizual (la 6 luni de tratament, apoi anual) – in funcție
de volumul tumoral și extensie, daca tumora hipofizara determina compresie pe
structurile optice
– ecografie de colecist (la 6 luni de tratament, apoi anual sau la aparitia manifestarilor
sugestive de litiza biliara)
– examene imagistice hipofizare (la 6 luni de tratament, apoi anual)
– EKG si analize curente ;
– ecocardiografie la cei tratati cu Cabergolina cel putin 5 ani (anual)
Dupa 3 ani de tratament fara intrerupere, la pacientii cu valori hormonale
normalizate sub tratament (eficienta terapeutica optima), medicatia cu analog de
somatostatin va fi intrerupta timp de 2 luni, pentru a demonstra persistenta bolii active.
Reevaluarea va cuprinde toate cele din evaluarea initiala. Pacientii cu valori hormonale
partial controlate sub tratament vor putea sa continue tratamentul fara a face pauza
terapeutica.
2. Criterii de eficacitate terapeutică:
A. Criterii de control terapeutic optim:
• Simptomatologie controlată
• GH bazal sub 2,5 ng/ml sau GH in TOTG sub 1ng/ml
• IGF1 normal pentru varsta si sex
B. Criterii pentru raspuns partial (incomplet)
• Simptomatologie controlată
• GH mediu bazal peste 2,5 ng/ml, dar redus cu peste 50% fată de cel înregistrat
înainte de tratament la media profilului GH pe 24 ore
• IGF1crescut, dar redus cu ≥50% din valoarea initiala
3. Criterii de ineficientă terapeutică:
• Simptomatologie specifica de acromegalie evolutivă sau
• Media GH seric bazal peste 2,5 ng/ml, a cărei valoare nu s-au redus cu peste 50% fată
de cele înregistrate înainte de tratament la media profilului GH pe 24 ore.
• IGF1 crescut, care nu s-a redus cu ≥50% din valoarea initiala (apreciata cu aceeasi
metoda de dozare dupa acelasi standard).
• Masa tumorala hipofizară evolutivă.
VI. ALGORITM TERAPEUTIC
A. Se recomanda tratament medicamentos la pacientul cu acromegalie persistenta dupa
tratamentul chirurgical sau preoperator la pacienții cu dimensiuni ale adenomului >= 20
mm sau pacienții cu contraindicații operatorii.
La pacientii cu cresteri moderate ale IGF1 si semne si simptome moderate determinate
de excesul de GH se poate incerca monoterapia cu agonisti dopaminergici, preferabil
Cabergolina ca tratament initial adjuvant.
La pacientii cu boala moderat severa si niveluri crescute de IGF1 se recomanda initierea
tratamentului medicamentos cu analogi de somatostatin. Se recomanda initierea
tratamentului cu doza minimă de 30 mg Lanreotidum PR la 14 zile sau 20 mg
Octreotidum LAR la 4 saptamani.
B. Daca dupa primele 3 luni de tratament cu analogi de somatostatin raspunsul este
partial, se vor administra doze mai mari: Lanreotidum PR 30 mg im la 7 zile sau
Lanreotidum Autogel 120 mg sc la 4 saptamani, respectiv Octreotidum LAR 30 mg im la
28 zile, la care se poate asocia Cabergolina in doza de 2- 4 mg/ saptamana. Pentru
Octreotidum LAR, dupa 3 luni de tratament cu 30 mg im la 28 zile, daca raspunsul este
partial, se poate creste doza la 40 mg la 28 zile.
C. Daca sunt indeplinite criteriile de eficienta terapeutica optima, pacientul va continua
cu aceeasi doza pana la 3 ani. El va fi evaluat anual, pentru aprecierea eficientei si
sigurantei tratamentului.
D. Daca dupa cel putin 3 luni de doza maxima de tratament cu analog de somatostatina
de generatia I nu sunt indeplinite criteriile de eficienta terapeutica optima, medicul
curant are posibilitatea de a schimba analogul de somatostatin de generația Ia in doza
maxima sau de a initia terapie cu analogul de somatostatin de generația II-a –
Pasireotide LAR in doza de 40mg la fiecare 4 saptamani, in functie de profilul clinic si
paraclicinic al pacientului. Daca raspunsul obtinut dupa 3 luni de terapie cu Pasireotide
LAR 40mg/ 4 saptamani este sub-optimal (clinic si paraclinic), se va recomanda
cresterea dozei de Pasireotide LAR la 60mg la fiecare 4 saptamani.
E. In cazul pacientilor cu raspuns partial la terapia adecvata cu analogi de somatostatina
in doza maxima, se poate opta pentru tratament combinat: analogi de somatostatina
(Octreotidum LAR doza de 40 mg/28 zile sau Lanreotidum Autogel 120 mg/28 zile)
asociat cu Pegvisomant in doza de 40 mg/saptamana cu posibilitate de crestere pana la
80 mg/ saptamana, cu sau fără asociere de Cabergolina in doza de 2-4 mg/saptamana.
F. In cazul pacientilor necontrolati prin terapia adecvata cu analogi de somatostatina in
doza maxima se poate opta pentru monoterapie alternativa: tratament cu blocant de
receptor pentru GH ca monoterapie (vezi Criterii de includere pentru tratamentul cu
blocanti de receptor al GH: Pegvisomant).
Pentru pacientii cu niveluri normalizate sau spre limita inferioară ale IGF-1, dupa
3 luni de tratament, se poate incerca reducerea dozei de Pegvisomant/ analog de
somatostatin, la recomandarea endocrinologului curant.
Dacă medicul evaluator constată aparitia unor reactii adverse majore la
tratamentul cu analogi de somatostatina sau lipsa de compliantă a pacientului la
terapie/monitorizare, va decide intreruperea terapiei.
Dupa 3 ani de tratament fara intrerupere, in cazul pacientilor cu control terapeutic
optim, medicatia cu analog de somatostatin va fi intrerupta timp de 2 luni, pentru a
demonstra persistenta bolii active. Reevaluarea de la 3 ani va cuprinde toate evaluarile
initiale (GH va fi masurat in cursul probei de toleranta orala la glucoza sau media GH
bazal)
In cazul pacientilor cu raspuns partial si al pacientilor cu raspuns optim dar cu
istoric si investigatii imagistice hipofizare care sustin improbabilitatea vindecarii bolii
(absenta tratamentului chirurgical/ radiochirurgical/ radioterapie), medicatia cu analog de
somatostatin nu va fi intrerupta.
Pacientii la care tratamentul cu analogi de somatostatin a fost initiat conform
criteriului A (macroadenom hipofizar cu diametru > 2 cm) pierd indicatia de tratament
medicamentos atunci cand tumora a scazut sub 2 cm, capatand indicatie chirurgicala.
CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU ANALOG
DE SOMATOSTATIN
• Pacientii care nu întrunesc criteriile de eficacitate terapeutică optima nici dupa 3 luni de
tratament cu doza maxima (in conditiile in care cresterea dozelor de analogi de
somatostatin s-a facut conform protocolului). Acestia trebuie sa beneficieze de o metoda
terapeutica anti-tumorala complementara (chirurgie sau radioterapie) sau de
monoterapie cu Pegvisomant sau tratament combinat.
• Pacienti cu acromegalie neoperată care au beneficiat 12 luni de tratament cu analog
de somatostatina in asociere cu Cabergolina 2-4 mg/săptămâna, (minim 3 luni doza
maxima) cu eficienta partiala (raspuns incomplet); li se va recomanda chirurgie
hipofizară (postoperator pacienții pot redeveni eligibili pentru tratament cu analog de
somatostatin, conform criteriilor de includere) sau, in caz de contraindicații operatorii,
tratament asociat analog de somatostatin din generația Ia in doza maxima in asociere cu
Pegvisomant +/- Cabergolina sau radioterapie hipofizara.
• Aparitia reactiilor adverse sau contraindicatiilor la tratamentul cu analog de
somatostatin
• Complianta scăzută la tratament si monitorizare
VII. CRITERII DE INCLUDERE PENTRU TRATAMENTUL CU BLOCANTI DE
RECEPTOR AL GH: PEGVISOMANT
1. Pacientii cu acromegalie în evoluţie, operati/ neoperati dar cu contraindicatie pentru
interventia chirurgicala, iradiați sau neiradiati, care au primit tratament cu analogi de
somatostatină (conform protocolului de mai sus) +/- Cabergolina si nu au indeplinit
criteriile de eficienta a tratamentului cu analogi de somatostatina (conform aceluiasi
protocol).
2. Pacientii cu acromegalie in evolutie, care nu au tolerat tratamentul cu analogi de
somatostatină.
VIII. DOZE PEGVISOMANT
Trebuie administrată subcutanat o doză de încărcare de 80 mg Pegvisomant, sub
supraveghere medicală. Apoi, 20 mg Pegvisomant reconstituit în 1 ml apă pentru
preparate injectabile trebuie administrat subcutanat, o dată pe zi.
Ajustarea dozei trebuie făcută în funcţie de concentraţia serică de IGF-I.
Concentraţia serică a IGF-I trebuie măsurată la fiecare 4 săptămâni, iar ajustările
necesare trebuie făcute prin creşterea cu câte 5-10 mg/zi, (sau scaderea dozei) pentru a
aduce si menţine concentraţia serică de IGF-I în limitele normale pentru vârsta si sexul
pacientului şi pentru menţinerea unui răspuns terapeutic optim.
Doza maximă trebuie să nu depăşească 30 mg/zi/ administrare.
In cazul in care doza maxima de Pergvisomant (30 mg/zi) nu reuseste sa normalizeze
nivelul IGF1 se indica asocierea cu Cabergolina in doza de 2-4 mg/sapt.
IX. Criteriile de eficacitate terapeutica a Pegvisomantului
Pacienţii vor fi îndrumaţi către o clinica universitara, unde se vor efectua:
A. La interval de 4-8 saptamani, in primele 6 luni:
a) Determinari de IGF-I pentru ajustarea dozei optime de Pegvisomant, iar ajustările
necesare vor fi făcute prin creşterea dozei de Pegvisomant cu 5- 10 mg/zi in paliere
lunare, pentru a reduce și menţine concentraţia serică de IGF-I în limitele normale
pentru vârsta si sexul pacientului, corespunzător unui răspuns terapeutic optim.
b) Determinari ale transaminazelor (AST, ALT), creșterea lor fiind criteriu de excludere
din tratament.
B. La fiecare 6 luni :
a) Imagistica – rezonanţă magnetică nucleară sau tomografie computerizată hipofizara,
pentru supravegherea volumului tumoral in primul an de tratament, apoi anual;
. b) IGF1 (insulin-like growth factor 1) – criteriu de eficienta
. c) Examen oftalmologic: câmp vizual (campimetrie computerizată) şi acuitate vizuală
pentru supravegherea complicaţiilor neurooftalmice, fund de ochi
d) Biochimie generală: glicemie, hemoglobină glicozilată, profil lipidic, ALT, AST, uree,
creatinina, fosfatemie, pentru complicaţiile metabolice.
C. Anual, in plus fata de investigatiile de la punctul B:
a) Analize hormonale pentru pentru depistarea insuficientei hipofizare: LH si FSH seric,
cortizol, TSH si T4 liber, testosteron / estradiol la pacientii iradiati.
b) Consult cardiologic clinic, EKG, optional echocardiografie pentru complicaţiile de
cardiomiopatie
D. Dupa 5 ani de tratament fara intrerupere, in cazul pacientilor cu control terapeutic
optim, medicatia cu Pegvisomant va fi intrerupta timp de 2 luni, pentru a demonstra
persistenta bolii active.
E. daca nu se obtine controlul optim al acromegaliei sub tratament cu Pegvisomant
(administrat in monoterapie sau terapie asociata cu analogi de somatostatina și
Cabergolina), se poate opta pentru :
– terapie cu Pasireotide LAR in doza de 40mg la fiecare 4 saptamani, cu posibilitatea de
escaladare a dozei pana la 60mg/ 4 saptamani in cazul controlului sub-optimal (in cazul
in care analogul de somatostatina de generatia a II-a nu a fost utilizat anterior).
SI/ SAU
– reinterventie chirurgicala
SI/ SAU
– iradiere hipofizara
X. Criteriile de excludere din programul terapeutic cu Pegvisomant
1. Cresterea diametrului maxim tumoral hipofizar cu peste 25% din cel initial+/- aparitia
complicatiilor oftalmologice/neurologice
2. Cresterea titrului transaminazelor la peste 3 ori valoarea maxima a normalului
3. Lipsa de complianta a pacientului/ personalului medical la monitorizarea
tratamentului.
XI. PRESCRIPTORI: Tratamentul este iniţiat de către medicii endocrinologi şi poate fi
continuat de medicii de familie, pe bază de scrisoare medicală.”

Autor: FormareMedicala.ro

0 Comentarii

Postati un comentariu
Nu includeti denumiri de medicamente in mesaj.

Cele mai noi stiri:

Comisar european, despre pandemia Covid-19: In unele state membre, situatia este mai rea decat in martie

Legea privind educatia sanitara in scoli, constitutionala

Sapte state UE, printre care si Romania, starnesc ingrijorare in Europa privind evolutia epidemiei Covid-19

In urmatoarea perioada, 25.000 de cutii de Euthyrox vor fi importate in Romania

Peste 1.700 de studenti straini din 90 de tari s-au inscris la admitere la UMF “Iuliu Hatieganu” din Cluj