BD01D PROTOCOL TERAPEUTIC AL HEMOFILEI A si B si AL BOLII VON WILLEBRAND

03/08/2020

BD01D PROTOCOL TERAPEUTIC AL HEMOFILEI A si B si AL BOLII VON WILLEBRAND

Citeste mai mult: https://www.formaremedicala.ro/bd01d-protocol-terapeutic-al-hemofilei-a-si-b-si-al-bolii-von-willebrand/

PROTOCOL TERAPEUTIC AL HEMOFILEI A si B si AL BOLII VON WILLEBRAND
HEMOFILIA A si B
I. DATE GENERALE
Hemofilia este o afecțiune hemoragică:
– congenitală transmisă ereditar X-linkat, caracterizată prin sinteza cantitativ diminuată sau calitativ alterată a
factorilor de coagulare VIII (Hemofilia A) sau IX (Hemofilia B)
– dobandita, caracterizata prin producerea de catre organismul uman de autoanticorpi inhibitori impotriva factorilor de
coagulare VIII sau IX proprii
HEMOFILIA CONGENITALA A si B
In funcție de nivelul seric al factorului de coagulare, se descriu 3 forme de severitate ale hemofiliei:
– forma uşoară, cantitatea de factor de coagulare este 5% – 40% (0,05 – 0,40 UI/ml)
– forma moderată, cantitatea de factor de coagulare cuprinsa intre 1– 5% (0,01-0,05 UI/ml)
– forma severă, cantitatea factor de coagulare < 1% din normal (< 0,01 UI/ml)
Conform datelor Federaţiei Mondiale de Hemofilie (WFH) şi ale Consorţiului European de Hemofilie (EHC), nu există
diferenţe notabile ale frecvenței hemofiliei congenitale, legate de zona geografică, rasă sau de nivelul socio-economic.
Incidenţa bolii este de 20 – 25 bolnavi la 100.000 persoane de sex masculin, respectiv 1 bolnav la 10.000 persoane din
populaţia totală. În medie, 80% din cazuri sunt reprezentate de hemofilia A și 20% de hemofilia B. Proporţia formelor severe
(nivelul FVIII / IX < 1%) este pentru hemofilia A de 50 – 70%, iar pentru hemofilia B, de 30 – 50%.
Manifestările hemoragice
Fenotipul caracteristic al hemofiliei constă în tendința la hemoragii spontane sau provocate în funcție de severitatea
deficitului de factor de coagulare. (Tabel 1, 2)
Tabel nr. 1: Corelația dintre severitatea episoadelor hemoragice și nivelul factorului de coagulare

Tabel nr. 2 – Frecvența episoadelor hemoragice în funcție de localizare

În funcţie de localizare, hemoragiile pot fi severe sau care pun viaţa în pericol (tabel 3).

II. PROTOCOL DE DIAGNOSTIC INIȚIAL AL HEMOFILIEI CONGENITALE
Diagnosticul
Suspiciunea de diagnostic
 anamneza (manifestări hemoragice caracteristice, ancheta familială – arborele genealogic)
 diagnostic activ la copiii de sex masculin din familiile cu hemofilie (arborele genealogic)
 circa 50% din cazurile nou diagosticate nu au antecedente familiale (forme sporadice)
Confirmarea diagnosticului si precizarea tipului de hemofilie
 timp parţial de tromboplastină activat (TPTA)
 timp de consum de protrombină
 timpul de coagulare global, timpul Howell cu valori frecvent normale în formele non-severe şi nefiind indicate ca teste
screening (tab nr. 4)
 corecţia timpului de consum de protrombină sau a TPTA cu plasmă proaspătă, ser vechi şi plasmă absorbită pe sulfat
de bariu
 determinarea concentraţiei plasmatice a factorului VIII/IX – prin metodă coagulometrică sau cromogenica
Tabel nr. 4 – Interpretarea testului screening

Precizarea formei de severitate a hemofiliei
 determinarea concentraţiei plasmatice a factorului VIII/IX – prin metodă coagulometrică sau cromogenica.
Identificarea inhibitorilor
 determinarea inhibitorilor anti-FVIII sau anti-FIX, testul cel mai accesibil fiind testul Bethesda, testul de recovery și
stabilirea timpului de înjumătățire a FVIII și FIX
III. PROTOCOL DE TRATAMENT AL HEMOFILIEI CONGENITALE
A. TRATAMENTUL SAU SUBSTITUȚIA PROFILACTICĂ CONTINUA
1) Definiții:
Profilaxie primară continuă: tratament continuu (cel puțin 45 săptămâni / an) regulat inițiat înainte de apariția afectării
articulare documentată clinic și/sau imagistic, înainte de apariția celei de-a doua hemartroze la nivelul articulațiilor mari* și
înaintea varstei de 2-3 ani.
Profilaxie secundară continuă: tratament continuu (cel puțin 45 săptămâni / an), regulat, inițiat după apariția a două sau mai
multe hemartroze la nivelul articulațiilor mari* dar înainte de apariția afectării articulare documentată clinic și/sau imagistic.
Profilaxie terțiară: tratament continuu (cel puțin 45 săptămâni/ an), regulat, inițiat după debutul afectării articulare
documentată clinic și imagistic.
(*Articulații mari: gleznă, genunchi, șold, cot și umăr)
Tratamentul continuu: definit ca intenția de tratament pentru 52 de săptămani pe an și un minim de administrări definit a priori
pentru cel puțin 45 săptămani (85%) pe an.
2) Obiective: prevenirea accidentelor hemoragice, ameliorarea bolii cronice articulare, îmbunătățirea calității vieții
pacienților cu hemofilie.
3) Criterii de includere
– Pacienții cu varsta 1- 18 ani si pacientii cu varsta peste 18 ani la care s-a inceput deja tratamentul profilactic din perioada
copilariei, cu formă congenitală severă de boală (deficit congenital de FVIII sau FIX < 1% sau 1-2% cu fenotip sever˟, fără
inhibitori)
(˟ fenotip sever = cel putin 4 sangerari intr-o perioada de 6 luni documentat clinic)
4. Tratament
Produse:
Hemofilia A: Factor VIII de coagulare plasmatic sau recombinant
Hemofilia B: Factor IX de coagulare plasmatic sau recombinant
Doze:
Hemofilia A: concentrate de FVIII de coagulare cu 25-50 UI factor VIII/kg/doza, de 3-4 ori pe săptămână în zile alternative
sau chiar zilnic, in functie de fenotipul sangerarii fiecarui pacient.
Hemofilia B: concentrate de FIX de coagulare cu 25-50 UI factor IX/kg/doza de 2 ori pe săptămână la 3-4 zile interval sau in
functie de fenotipul sangerarii fiecarui pacient.
Mod de administrare: pe cale intravenoasă, lent. La inițiere și la vârste foarte mici intervalul de administrare trebuie stabilit
de medical pediatru sau hematolog, făcându-se cu doze mai mici și la interval mai mare, cu escaladare progresivă, in functie
de fenotipul fiecarui pacient.
5. Monitorizarea tratamentului
‐ Monitorizarea clinică și paraclinică la cel mult 3 luni a evenimentelor hemoragice și a statusului articular
• Monitorizare cu atenţie, prin examinare clinică şi testele adecvate de laborator, pentru a decela dezvoltarea
anticorpilor inhibitori, dupa cum urmeaza:
 la copii, la initierea tratamentului substitutiv, dozarea inhibitorilor trebuie făcută odată la fiecare 5 zile de expunere
pană se ajunge la 20 de zile de expunere, ulterior testarea se face la fiecare 10 zile de expunere pană la atingerea a
21-50 de zile de expunere și apoi de cel puțin 2 ori pe an pană la 150 de zile de expunere; ulterior determinarea
inhibitorilor trebuie efectuată cel puțin odată pe an, înainte de intervenții chirurgicale sau în caz de răspuns suboptimal;
este necesar controlul inhibitorilor și după substituții masive (peste 5 zile), la cei cu mutații favorizante pentru inhibitori
sau post-chirurgical
6. Criterii de schimbare a tratamentului
 Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii sau la proteinele de şoarece sau hamster cu
recomandarea schimbării produsului biologic de tratament
 Modificarea protocolului individual la pacientii care necesita doze si ritm crescute de administrare (regim alternativ 1 zi
da 1 zi nu sau zilnic)
 Dezvoltarea inhibitorilor anti-FVIII sau anti-FIX de coagulare
B. TRATAMENTUL SAU SUBSTITUȚIA PROFILACTICĂ INTERMITENTA / DE SCURTA DURATA IN HEMOFILIA
CONGENITALA
1. Definiție:
Profilaxia intermitentă (periodică) sau de scurtă durată: tratament administrat pentru prevenirea sangerărilor pe o perioadă de
timp care nu depășește 20 de săptămani consecutive într-un an sau intre 20 – 45 de saptamani in cazurile selectate si bine
documentate.
2. Obiective: prevenirea accidentelor hemoragice cu ameliorarea bolii cronice articulare sau cu alta localizare cu potential
risc vital, si îmbunătățirea calității vieții pacienților cu hemofilie.
3. Criterii de includere
– Pacienții cu hemofilie indiferent de vârstă:
* pe perioada curelor de recuperare locomotorie fizio-kinetoterapeutica, perioada stabilita fiind bine documentata.
* în caz de articulații țintă (> 4 sângerări intr-o articulatie într-o perioadă de 6 luni) bine documentat.
* în caz de efort fizic intensiv (calatorie, ortostatism prelungit, vacanta/concediu) pe o perioada care sa nu depaseasca
anual 20 de saptamani.
* prevenirea accidentelor hemoragice cu localizare cu potential risc vital bine documentat (vezi tabel nr.3)
* pacientii la care s-a efectuat protezare articulara
4. Tratament
Substituția se face adaptat la factorul deficitar:
* F VIII în hemofilia A
* F IX în hemofilia B
* agenti de tip by pass în formele de boală cu inhibitori (rFVIIa, APCC)
– doza și ritmul de administrare se adaptează fiecarui pacient in functie de situatia mai sus mentionata in care se incadreaza
– durata medie este de 8 săptămâni, cu prelungire în cazuri speciale (după intervenții de artroplastie, kinetoterapie intensivă,
la efort fizic excesiv, accidente hemoragice cu potential risc vital), dar nu peste 45 săptămâni/ an.
5. Monitorizarea tratamentului
• Monitorizarea lunara clinică și paraclinică a evenimentelor hemoragice cu orice localizare sau a statusului articular
• Monitorizare cu atenţie, prin examinare clinică şi testele adecvate de laborator, pentru a decela dezvoltarea
anticorpilor inhibitori.
6. Criterii de schimbare a tratamentului
 Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii sau la proteinele de şoarece sau hamster cu
recomandarea schimbării produsului biologic de tratament
 Dezvoltarea inhibitorilor anti-FVIII sau anti-FIX de coagulare
C. TRATAMENTUL “ON DEMAND” (CURATIV) AL ACCIDENTELOR HEMORAGICE IN HEMOFILIA CONGENITALA
FARA INHIBITORI
1. Obiective: oprirea evenimentului hemoragic instalat
2. Criterii de includere
– Pacienți cu hemofilie congenitală fără inhibitori, cu episod hemoragic
– Varsta: orice grupă de varstă
– Orice grad de severitate
3. Tratament
Produse:
Hemofilia A: Factor VIII de coagulare plasmatic sau recombinant
Hemofilia B: Factor IX de coagulare plasmatic sau recombinant
Doza şi durata terapiei de substituţie depind de severitatea deficitului de factor VIII / IX, de sediul şi gradul hemoragiei şi de
starea clinică a pacientului. (Tabel 5, 6)
Hemofilia A:
Doze:
Calcularea dozei necesare de factor VIII se bazează pe următoarea observaţie:
1 UI de factorVIII/kg creşte activitatea plasmatică a factorului VIII cu 2 UI/dl.
Astfel, doza necesară per 1 administrare este determinata utilizând următoarea formulă:
Unităţi (UI) necesare = greutate (kg) x creşterea dorită de factor VIII (%) x 0,5.
Tabel nr.5 – Nivelul plasmatic de FVIII necesar în funcție de severitatea episodului hemoragic

Hemofilia B:
Doze:
Calculul dozei necesare de factor IX se bazează pe observaţia conform căreia 1 UI factor IX per kg creşte activitatea
plasmatică a factorului IX cu 0,9% din activitatea normală.
Astfel, doza necesară per 1 administrare se calculează utilizând următoarea formulă:
Unităţi necesare = greutate (kg) x creşterea dorită de factor IX (%) (UI/dl) x 1,1
Tabel nr. 6 – Nivelul plasmatic de FIX necesar în funcție de severitatea episodului hemoragic

Mod de administrare: pe cale intravenoasă, lent. Intervalul de administrare trebuie stabilit la indicația medicului pediatru /
hematolog.
4. Monitorizarea tratamentului
• Evaluarea răspunsului la tratament
• Monitorizarea clinică și paraclinică a evenimentelor hemoragice și a statusului articular
• Monitorizare cu atenţie, prin examinare clinică şi testele adecvate de laborator, pentru a decela dezvoltarea
anticorpilor inhibitori.
Tratamentul “on demand” se administeaza pana la disparitia hemartrozei / hematomului / sangerarii confirmate
clinic si/sau imagistic (ecografie, CT, RMN etc in functie de situatie)
5. Criterii de schimbare a tratamentului
 Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii sau la proteinele de şoarece sau hamster cu
recomandarea schimbarii produsului biologic de tratament
 Dezvoltarea inhibitorilor anti-FVIII/IX
D. TRATAMENTUL DE SUBSTITUȚIE ÎN CAZUL INTERVENȚIILOR CHIRURGICALE ȘI ORTOPEDICE PENTRU
HEMOFILIA CONGENITALA FARA INHIBITORI
1. Obiective: asigurarea hemostazei în cursul intervențiilor chirurgicale și ortopedice
2. Criterii de includere
Pacienți, indiferent de varsta, cu hemofilie congenitală fara inhibitori care necesită intervenții chirurgicale sau ortopedice.
Tabel nr. 7 Definiția invazivitatii interventiei

3. Tratament
Produse:
Hemofilia A: Factor VIII de coagulare plasmatic sau recombinant
Hemofilia B: Factor IX de coagulare plasmatic sau recombinant
Hemofilia A:
Doza: este dependentă de gradul de invazivitate a intervenției, crescând în cantitate și durată de la intervenții minore la cele
majore (Tabel 8, 9)
Calcularea dozei necesare de factor VIII se bazează pe următoarea observaţie:
1 UI de factorVIII/kg creşte activitatea plasmatică a factorului VIII cu 2 UI/dl.
Doza necesară per 1 administrare este determinata utilizând următoarea formulă:
Unităţi (UI) necesare = greutate (kg) x creşterea dorită de factor VIII (%) x 0,5.
Tabel nr. 8 – Nivelul plasmatic de FVIII necesar în funcție de tipul de intervenție chirurgicală

Hemofilia B:
Doze:
Calculul dozei necesare de factor IX se bazează pe observaţia conform căreia 1 UI factor IX per kg creşte activitatea
plasmatică a factorului IX cu 0,9% din activitatea normală.
Doza necesară per 1 administrare se calculează utilizând următoarea formulă:
Unităţi necesare = greutate (kg) x creşterea dorită de factor IX (%) (UI/dl) x 1,1
Tabel nr.9 –Nivelul plasmatic de FIX necesar în funcție de tipul interventiei chirurgicale

Mod de administrare: pe cale intravenoasă, lent. Intervalul de administrare trebuie stabilit la indicația medicului pediatru /
hematolog.
4. Monitorizarea tratamentului
• evaluarea eficienței hemostatice a tratamentului (Tabel 10)
• monitorizarea exacta a pierderilor de sange intra – si postoperatorii
• monitorizarea precisă a terapiei de substituţie prin evaluarea zilnică a activităţii plasmatice a factorului VIII / IX.
• monitorizare cu atenţie, prin teste de laborator, a ratei de recovery și a anticorpilor inhibitori anti FVIII/FIX
Tabelul nr.10 – Definirea evaluării eficienței hemostatice în cazul procedurilor chirurgicale

5. Criterii de schimbare a tratamentului
 Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii sau la proteinele de şoarece sau hamster cu
recomandarea schimbarii produsului biologic de tratament
 Dezvoltarea inhibitorilor anti FVIII sau anti FIX
E.PROTOCOL DE TRATAMENT AL HEMOFILIEI CONGENITALE CU INHIBITORI
1. Definiția afecțiunii
 Apariția alloanticorpilor inhibitori anti-FVIII sau anti-FIX la valori ≥ 0,6 UB/ml este cea mai severă complicație asociată
tratamentului hemofiliei. Ea trebuie suspectată ori de câte ori pacientul nu mai raspunde la tratamentul cu factori de
coagulare
 Incidența dezvoltării inhibitorilor este de 20 – 30% la pacienții cu hemofilie A formă severă, 5-10% la cei cu forme
moderate, ușoare și de < 5% la pacienții cu hemofilie B
 Inhibitorii se diferenţiază în funcţie de nivelul de răspuns
o Titru înalt (high responder) ≥ 5 BU; de obicei cu răspuns anamnestic˟ la FVIII
o Titru scăzut (low responder) < 5 BU; fara răspuns anamnestic la FVIII
(Exista inhibitori tranzitori cu titru < 5 UB care pot dispare spontan)
(* In absenta expunerii la F VIII / IX, titrul inhibitorilor poate scadea pana la o valoare chiar nedetectabila. La
reexpunerea de F VIII / IX, titrul creste in 4-7 zile = raspuns anamnestic)
2. Protocol de diagnostic în hemofilia congenitala cu inhibitori
 Testul de recovery și determinarea inhibitorilor prin tehnica Bethesda
 ritmul lor de testare trebuie să fie la initierea profilaxiei:
– o dată la 5 administrări –până la 20 de expuneri (exposure day –ED)
– o dată la 10 administrări –în intervalul 20 – 50 de EDs
– cel puțin de 2 ori – în intervalul 50 – 150 EDs
– apoi, cel putin anual
3. Protocol de tratament în hemofilia congenitala cu inhibitori
Scopul
3.1. Oprirea hemoragiilor provocate de inhibitori, prevenirea unor noi sângerări
3.2. Eliminarea inhibitorului/inhibitorilor, prevenirea formării acestuia/acestora
3.1. Oprirea sângerării (obiectiv imediat)
Alegerea atitudinii terapeutice depinde de:
 gradul de severitate al sângerării
 titrul inhibitorului
 responsivitatea anamnestică precedentă
Produse:
 Concentrat de complex protrombinic activat (APCC)
 Factor VII de coagulare activat recombinant (rFVIIa)
Hemofilia de tip „A”
Pacientii cu titru mic (<5 UB):
 prima intentie: FVIII / FIX 75-100 U/kg greutate corporală/zi
 daca sagerarea nu se opreste dupa tratamentul de prima intentie, se administreaza agenti de tip „bypass”:
 rFVIIa: 90 μg/kgc/doza în bolus intravenos (pe durata a 2 – 5 minute), la intervale de 2-3 ore sau 270 μg/kgc priza
unica pe 24 de ore, până la încetarea sângerării. După aceea, intervalul dintre doze poate fi crescut succesiv la 4, 6, 8
sau 12 ore pentru perioada de timp în care tratamentul este considerat necesar (pana la disparitia colectiei sanguine).
 concentrat de complex protrombinic activat (APCC): 50-100U/kgc/doza la 12 ore până la oprirea hemoragiei. Doza
zilnică de APCC nu poate depăşi 200 U/kgc si se efectueaza pentru perioada de timp în care tratamentul este
considerat necesar (pana la disparitia colectiei sanguine). Se perfuzeaza încet, intravenos, fara a se depăşi o rată de
injecţie/perfuzie de 2U/kg corp/minut.
Pacientii cu titru mare (> 5 UB sau < 5 UB dar cu raspuns anamnestic):
 rFVIIa: 90 μg/kgc/doza în bolus intravenos (pe durata a 2 – 5 minute), la intervale de 2-3 ore sau 270 μg/kgc priza
unica pe 24 de ore, până la încetarea sângerării. După aceea, intervalul dintre doze poate fi crescut succesiv la 4, 6, 8
sau 12 ore pentru perioada de timp în care tratamentul este considerat necesar (pana la disparitia colectiei sanguine).
 concentrat de complex protrombinic activat (APCC): 50-100U/kgc/doza la 12 ore până la oprirea hemoragiei. Doza
zilnică de APCC nu poate depăşi 200 U/kgc si se efectueaza pentru perioada de timp în care tratamentul este
considerat necesar (pana la disparitia colectiei sanguine). Se perfuzeaza încet, intravenos, fara a se depăşi o rată de
injecţie/perfuzie de 2U/kg corp/minut.
Hemofilia de tip „B”
 rFVIIa: 90 μg/kgc/doza în bolus intravenos (pe durata a 2 – 5 minute), la intervale de 2-3 ore sau 270 μg/kgc priza
unica pe 24 de ore, până la încetarea sângerării. După aceea, intervalul dintre doze poate fi crescut succesiv la 4, 6, 8
sau 12 ore pentru perioada de timp în care tratamentul este considerat necesar (pana la disparitia colectiei sanguine)
 concentrat de complex protrombinic activat (APCC): 50-100U/kgc/doza la 12 ore până la oprirea hemoragiei. Doza
zilnică de APCC nu poate depăşi 200 U/kgc si se efectueaza pentru perioada de timp în care tratamentul este
considerat necesar (pana la disparitia colectiei sanguine). Se perfuzeaza încet, intravenos, fara a se depăşi o rată de
injecţie/perfuzie de 2U/kg corp/minut.
In cazul existentei nefrozei asociată concentratelor cu conţinut de FIX utilizate anterior, precum şi în cazul anafilaxiei,
se va folosi rFVIIa.
ATENTIE!!!
În cazul ineficienţei unuia dintre preparate, se recomandă înlocuirea acestuia cu celălalt!
Deci este foarte important ca ambele medicamente să fie disponibile în spital!
Pacienţii cu sângerări frecvente pot reacţiona slab la ambele preparate! De aceea, in cazul unor hemoragii severe
care pun viaţa în pericol, în cazul în care nu a putut fi obţinută o hemostază eficientă în ciuda administrării ambelor preparate
de tip bypass în doze maxime şi cu frecvenţă maximă, poate fi salvatoare de viata utilizarea unei terapii combinate, care
presupune administrarea concomitentă a APCC şi a rFVIIa, prin alternarea lor din 6 în 6 ore (modul de administrare cel mai
frecvent utilizat), nedepasind dozele maxime recomandate.
Eficienta medicatiei de tip bypass nu poate fi prevăzută cu siguranţă, neputand fi monitorizata, în unele cazuri
provocând tromboembolism (mai ales în cazul tratamentului combinat care poate fi efectuat numai în condiţii intraspitaliceşti,
sub supravegherea unui specialist în tratamentul tulburărilor de coagulare, pediatru sau hematolog). În acelaşi timp, este
important ca pe lângă examenul fizic – efectuat cel puţin o dată pe zi – in spitalul unde este internat pacientul să existe şi un
laborator pentru investigaţiile CID sau pentru testele de tromboză.
Monitorizarea tratamentului
• Severitatea sângerării şi răspunsul clinic la tratament trebuie să orienteze dozele necesare
• Pacienţii trebuie monitorizaţi cu atenţie, în special pentru riscul de CID sau accidente trombotice
• Monitorizarea prin: teste de coagulare globală, CAT, TEG
• Monitorizarea clinică și paraclinică a evenimentelor hemoragice și a statusului articular
• Monitorizare cu atenţie, prin examinare clinică şi testele adecvate de laborator, pentru a vizualiza dinamica anticorpilor
inhibitori.
Criterii de excludere din tratament
 Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
 Coagulare intravasculară diseminată
 Ischemie coronariană acută, tromboză acută şi/sau embolie
o Protocolul ITI (inducerea imunotolerantei)
1. Se initiaza cat mai precoce dupa aparitia inhibitorilor, indiferent de titrul anticorpilor!
Inducerea toleranţei imune (obiectiv pe termen lung)
Indicaţii: la copiii cu hemofilie cu inhibitori indiferent de titrul inhibitorului, cu varsta
1–18 ani si >18 ani la care s-a initiat ITI inainte de implinirea varstei de 18 ani,din familie cooperanta cu medicul curant si cu
accesibilitatea patului venos al pacientului asigurata
După administrarea de FIX, apar adesea reacţii anafilactice severe şi/sau se dezvoltă sindromul nefrotic. Din această
cauză, tratamentul de inducere a toleranţei imune (ITI) se efectueaza cu prudenta în cazul hemofiliei de tip B.
Produse:
 Se recomanda efectuarea ITI cu produsul care a determinat aparitia anticorpilor inhibitori sau
 Produse cu FVIII care contin si Factor von Willebrand
Doze:
1. pentru pacientii cu titru mic de inhibitori (< 5 BU): FVIII / FIX 50-100 U/kgc/zi
2. pentru pacientii cu titru mare (> 5 BU): FVIII / FIX 100-150 U/kgc/doza x 2 doze pe zi, zilnic.
Durata: cel putin 6 luni, fara a putea fi precizata exact, deoarece depinde de farmacocinetica factorului FVIII / FIX
administrat şi de valoarea indicelui de recuperare. Produsul va fi administrat până la normalizarea timpului de
înjumătăţire, respectiv până la dispariţia inhibitorului: în unele cazuri luni de zile, chiar până la 1-1,5 ani. Dezvoltarea
toleranţei imune poate fi susţinută prin începerea – imediat după apariţia alloanticorpilor a – tratamentului pentru
inducerea toleranţei imune. După obţinerea toleranţei imune, factorul FVIII / FIX poate fi administrat în scop profilactic
de cel putin trei ori pe săptămână pentru FVIII, respectiv de doua ori pe saptamana pentru FIX, în vederea prevenirii
reapariţiei inhibitorilor (conform protocolului de substitutie profilactica continua).
În cazul inducerii tolerantei imune pentru pacientii cu hemofilie B cu inhibitori, există un risc crescut de apariţie a unor
reacţii anafilactice sau a sindromului nefrotic in timpul ITI, in special datorita deleţiilor mari din gene. De aceea, tratamentul
acestor pacienţi se va face în continuare doar cu rFVIIa, evitându-se expunerea la antigenul FIX regasit in anumite produse.
Atentie! Tratamentul de inducere a toleranţei imune (ITI) nu trebuie întrerupt nici macar pentru o administrare
Monitorizarea cuprinde pe lângă urmărirea clinica și:
– dinamica inhibitorilor
– testul de recovery
– timpul de înjumătățire al factorului VIII / IX
Evaluarea rezultatului inducerii toleranţei imune (in functie de parametrii farmacocinetici mai sus mentionati):
Succesul total al ITI dacă:
– titrul inhibitorului scade sub 0,6 BU,
– indicele de recuperare normal al FVIII depăşeşte 66%,
– timpul de înjumătăţire normal al FVIII depăşeşte 6 ore după o perioadă de eliminare de 72 ore.
Succesul partial al ITI dacă:
– titrul inhibitorului scade sub 5 BU,
– indicele de recuperare a FVIII nu depăşeşte 66%,
– timpul de înjumătăţire al FVIII nu depăşeşte 6 ore,
– există răspuns clinic la administrarea FVIII,
– titrul inhibitorului nu creşte peste 5 BU după un tratament la nevoie (on demand) de 6 luni sau un tratament profilactic de 12
luni.
Rezultatele farmacocinetice sunt nefavorabile în situaţia în care criteriile succesului (total sau parţial) nu sunt
îndeplinite în termen de 33 luni.
În cazul în care inducerea toleranţei imune este de succes, doza de FVIII se va reduce treptat (timp de cel puţin 6 luni)
până la atingerea dozei profilactice.
Răspuns parţial sau non-răspuns al ITI daca:
– Perioada necesară succesului tratamentului de inducere a toleranţei imune (ITI) variază mult, de la câteva luni până la cel
putin doi ani.
– În cazul în care anterior a fost utilizat un protocol cu doze mici, se poate încerca creşterea dozei.
– Preparatul recombinant poate fi înlocuit cu un produs care conţine şi factorul von Willebrand (FVIII/FVW).
– Se poate încerca administrarea de imunomodulatoare.
 Profilaxia accidentelor hemoragice in hemofilia congenitala cu inhibitori
Numeroase studii europene cu privire la statusul articular au confirmat faptul ca, fata de pacientii care suferă de
hemofilie fără inhibitori, cei cu inhibitori prezintă mai frecvent episoade de sangerare ale sistemului osteo-articular si
muscular, necesitand mai des tratament intraspitalicesc, cu aparitia precoce a complicatiilor care conduc la reducerea
mobilitatii articulare si ankiloza acestora.
1. Obiective: prevenţia accidentelor hemoragice, ameliorarea bolii cronice articulare, îmbunătățirea calității vieții pacienților
cu hemofilie și anticorpi inhibitori
2. Criterii de includere:
Profilaxia secundara pe termen scurt / intermitenta se adreseaza pacientilor in anumite situatii (vezi capitolul B.
Tratamentul sau substituția profilactică intermitenta / de scurta durata). Se pot administra ambele tipuri de agenti de bypass,
atat rFVIIa (factor VII activat recombinant), cat si APCC (concentrat de complex protrombinic activat).
APCC: 50-100 U/kgc/doza de 3 ori pe săptămână
rFVIIa: 90-180 μg/kgc de 3 ori pe săptămână
Durata de administrare este cea prevazuta la cap II lit B.
Profilaxia secundara pe termen lung se efectueaza cu APCC si se recomandă în următoarele cazuri:
– a prezenţa unor inhibitori persistenţi, asociaţi cu un tratament nereuşit de inducere a toleranţei imune (ITI), sau
– pacientii care urmeaza protocolul ITI pana se obtine toleranta satisfacatoare (titru inhibitori < 0,6 UB, recovery F VIII / IX >
66%, T ½ F VIII / FIX > 6 ore) sau
– la pacienţii pediatrici la care, din motive obiective, nu se poate efectua tratamentul de inducere a toleranţei imune (ITI).
Doze APCC:
– Iniţial: 50 U/kgc/doza de 3 ori pe săptămână, timp de 8-12 săptămâni
– Daca răspunsul terapeutic este satisfacator / favorabil dupa 8 – 12 saptamani (definit ca o reducere de cel puţin
50% a frecvenţei hemoragiilor cu îmbunătăţirea semnificativă a calităţii vieţii), tratamentul profilactic va fi continuat
cu aceeaşi doză timp de încă 8 – 12 săptămâni, după care va fi reevaluata eficacităţii tratamentului.
– Daca răspunsul terapeutic este parţial (definit ca reducerea numărului episoadelor de sângerare cu cel puţin
50%, fara îmbunătăţirea semnificativa a calităţii vieţii), se va creşte doza de APCC la 85 U/kgc/doza de 3 ori pe
săptămână sau la fiecare a doua zi (dacă este necesar) timp de 8 – 12 săptămâni. Daca dupa aceasta perioada:
a. răspunsul terapeutic este satisfacator / favorabil, schema terapeutica va fi continuata neschimbat cu această doză
timp de încă 8 – 12 săptămâni, după care pacientul va fi reevaluat.
b. răspunsul terapeutic este parţial şi sângerările apar frecvent în zilele în care pacientului nu i s-a administrat APCC, se
creşte frecvenţa administrării APCC cu păstrarea aceleiaşi doze de 85 U/kgc/zi timp de încă 8 – 12 săptămâni. Daca
dupa aceasta perioada raspunsul terapeutic este:
a. satisfacator / favorabil: tratamentul va fi continuat neschimbat în această formă
b. partial: doza profilactică de APCC poate fi crescută la maximum 100 U/kgc/zi. Daca nici cu această doză nu se obţine
un răspuns terapeutic adecvat, tratamentul profilactic cu APCC se va întrerupe şi se va căuta o altă posibilitate
terapeutică.
În timpul tratamentului profilactic de lunga durata cu APCC, se recomandă efectuarea la un interval de 8 – 12
saptamani a dozarii titrului inhibitorilor.
‐ Profilaxia în timpul toleranţei imune
Criterii de includere: Pacienti in protocol ITI cu sangerari frecvente sau cu risc vital
Doza APCC: 50-200 U/kgc/zi de 2 ori pe săptămână
Se va evalua:
– Indicele de recuperare al FVIII care trebuie montorizat atunci când inhibitorul scade la 10 BU.
– În cazul unui indice de recuperare corespunzător al FVIII (titru inhibitori < 0,6 UB, recovery F VIII / IX > 66%, T ½ F VIII / FIX
> 6 ore) terapia bypass poate fi întreruptă.
4 3. Monitorizarea tratamentului
• Monitorizarea clinică și paraclinică a evenimentelor hemoragice și a statusului articular
• Monitorizare cu atenţie, prin examinare clinică şi teste adecvate de laborator ( teste de coagulare globale, TEG, CAT )
• Monitorizarea dinamicii anticorpilor inhibitori.
5 4. Criterii de excludere din tratament
 Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
 Coagulare intravasculară diseminată
 Ischemie coronariană acută, tromboză acută şi/sau embolie
 Neresponsivitate (hemostaza absenta sau incompleta) la unul din cei doi agenti de by-pass pentru pacientii cu
inhibitori
 Tratamentul de substituție în cazul intervențiilor chirurgicale și ortopedice in hemofilia congenitala
cu inhibitori
1. Obiective: asigurarea hemostazei în cursul intervențiilor chirurgicale și ortopedice
2. Criterii de includere: pacientii cu hemofilie si anticorpi inhibitori anti-FVIII sau anti-FIX care necesită intervenții
chirurgicale sau ortopedice
3. Tratament
Produse:
 Concentrat de complex protrombinic activat (APCC)
 Factor VII de coagulare activat recombinant (rFVIIa)
Doze:
 Concentrat de complex protrombinic activat (APCC)
Doza de incarcare pre-operator este de 100 UIkg corp. Având grijă să nu se depăşească doza maximă zilnică de 200
UI/kg corp/24 de ore, se pot administra 50 U/kg corp, 75 U/kg corp sau 100 U/kg corp, la intervale de 6 ore, 8 ore sau
respectiv 12 ore timp de minim 2-3 zile post-operator. Ulterior se poate continua cu o doza totala de 100-150 UI/kg
corp/24 de ore. Durata tratamentului post-operator pentru interventiile chirurgicale majore este de minim 14 zile.
Mod de administrare: perfuzaţi încet, intravenos. Nu trebuie să se depăşească o rată de injecţie/perfuzie de 2U/kg corp şi
minut.
 Factor VII de coagulare activat recombinant (rFVIIa)
Imediat înainte de intervenţie trebuie administrată o doza iniţială de 90 μg/kg. Doza trebuie repetată după 2 ore şi apoi
la intervale de 2 – 3 ore în primele 24 – 48 de ore, în funcţie de tipul intervenţiei efectuate şi de starea clinică a
pacientului.
În intervenţiile chirurgicale majore, administrarea trebuie continuată la intervale de 2 – 4 ore timp de 6 – 7 zile. Ulterior,
intervalul dintre doze poate fi crescut la 6 – 8 ore timp de încă 2 săptămâni de tratament. Pacienţii supuşi unor
intervenţii chirurgicale majore pot fi trataţi timp de minim 14 zile.
Mod de administrare: administrare intravenoasă în bolus, pe durata a 2 – 5 minute.
4. Monitorizarea tratamentului
• Severitatea sângerării şi răspunsul clinic la tratament trebuie să orienteze dozele necesare
• Pacienţii trebuie monitorizaţi cu atenţie, în special pentru riscul de CID sau accidente trombotice
• Monitorizarea clinică și paraclinică a evenimentelor hemoragice și a statusului articular
• Monitorizare cu atenţie, prin examinare clinică şi testele adecvate de laborator (coagulare globala,TEG,CAT)
• Urmarirea dinamicii anticorpilor inhibitori.
5. Criterii de excludere din tratament
 Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
 Coagulare intravasculară diseminată
 Ischemie coronariană acută, tromboză acută şi/sau embolie
HEMOFILIA DOBANDITA
Definiţie
Hemofilia dobândită este o afectiune care apare la un moment dat la pacienţii fără antecedente personale (şi familiale)
pentru hemoragii. În aceasta situatie, organismul uman dezvoltă autoanticorpi (anticorpi inhibitori) impotriva propriilor factori
de coagulare endogeni (cel mai adesea factorul VIII), avand ca rezultat reducerea semnificativa a activitatii factorului
respectiv si consecutiv alterarea coagularii.
Incidenţa
 0,2-1,5:1.000.000 de locuitori
 80 – 90% dintre aceste cazuri prezinta hemoragii grave
 8-22% din cazuri au evolutie fatala
 50% din cazuri asociaza coexistenta altor afecţiuni sistemice (autoimune, oncologice, infectii, secundar
medicamentos, post-partum
 50% din cazuri sunt idiopatice
Tabloul clinic
Manifestarile clinice sunt foarte variate, severitate simptomatologiei neputand fi corelata cu rezultatele testelor de
laborator. Gravitatea episodului hemoragic nu depinde de titrul anticorpilor inhibitori, nefiind direct proportionala cu acesta! In
prezenta unei anamneze hemofilice negative, apar sângerări masive necontrolate, după intervenţiile chirurgicale sau în mod
spontan, la nivelul ţesutului conjunctiv moale, al pielii şi al mucoaselor. Spre deosebire de hemofilia congenitală forma
severa, hemartrozele sunt rare. Evoluţia este gravă, cu o rata a mortalitatii între 8-22%.
Conform convenţiilor internaţionale:
 un titru mare de anticorpi (high-responder) se defineste printr-o valoare peste 5 BU
 un titru mic de anticorpi (low-responderi) se defineste pritr-o valoare sub 5 BU.
TRATAMENT
Obiective:
 Oprirea sangerarii:
o Pacientii cu titru mare (> 5 UB) şi a unor hemoragii moderate sau masive, se recomandă tratamentele
asociate (by passing):
 rFVIIa: 90 μg/kgc/doza în bolus intravenos (pe durata a 2 – 5 minute), la intervale de 2-3 ore sau 270 μg/kgc priza
unica pe 24 de ore, până la încetarea sângerării. După aceea, intervalul dintre doze poate fi crescut succesiv la 4,
6, 8 sau 12 ore pentru perioada de timp în care tratamentul este considerat necesar.
 concentrat de complex protrombinic activat (APCC): 50-100U/kgc/doza la 12 ore până la oprirea hemoragiei. Doza
zilnică de APCC nu poate depăşi 200 U/kgc si se efectueaza pentru perioada de timp în care tratamentul este
considerat necesar. Se perfuzeaza încet, intravenos, fara a se depăşi o rată de injecţie/perfuzie de 2U/kg
corp/minut.
o Pacientii cu titru mic (<5 UB), cu hemoragii usoare sau dacă preparatul de tip by-pass nu este disponibil:
– concentrate de FVIII / FIX, alegand una dintre urmatoarele 2 variante:
 Se administreaza doza de 100-200 U/kgc. Daca răspunsul terapeutic este favorabil (definit clinic prin
stoparea sângerării, iar paraclinic prin reducerea / corectarea valorii APTT initial prelungit), tratamentul
se va continua zilnic, cel putin 2-3 zile.
 Administrarea unei doze „de neutralizare a inhibitorului” calculata dupa formula: 20 U/kgc/1 UB + 40
U/kgc, care are ca scop obtinerea unei activităţi a FVIII/FIX de 20-50 U/ml; apoi se continua la intervale
de 6-8 ore în bolusuri cu doza de 20-50 U/kgc sau 3-4 U/kgc în perfuzie continuă, în funcţie de evoluţia
valorii factorilor FVIII / IX.
Daca in primele 24 ore tratamentul cu concentrate de FVIII / IX nu este eficient, se va trece la preparatul by pass:
 rFVIIa: 90 μg/kgc/doza în bolus intravenos (pe durata a 2 – 5 minute), la intervale de 2-3 ore sau 270 μg/kgc priza
unica pe 24 de ore, până la încetarea sângerării. După aceea, intervalul dintre doze poate fi crescut succesiv la 4, 6, 8
sau 12 ore pentru perioada de timp în care tratamentul este considerat necesar.
 concentrat de complex protrombinic activat (APCC): 50-100U/kgc/doza la 12 ore până la oprirea hemoragiei. Doza
zilnică de APCC nu poate depăşi 200 U/kgc si se efectueaza pentru perioada de timp în care tratamentul este
considerat necesar. Se perfuzeaza încet, intravenos, fara a se depăşi o rată de injecţie/perfuzie de 2U/kg corp/minut.
Pentru situatiile grave, cu iminenta de deces, la care tratamentul mai sus mentionat esueaza, se recomanda
eliminarea anticorpilor inhibitori prin proceduri de plasmafereza si imunoadsorbtie, urmate de administrarea de concentrate
de factor de coagulare.
 Eradicarea si prevenirea sintezei autoanticorpilor inhibitori
Tratamentul consta in administrarea unor medicamente imunosupresoare (de exemplu: corticosteroizii, azatioprina,
ciclofosfamida), la care se asociaza tratamentul specific, acolo unde este cazul, al altor afectiuni sistemice asociate.
Cele 2 tipuri de tratament, atat cel pentru oprirea sangerarii, cat si cel pentru eradicarea si prevenirea sintezei
autoanticorpilor inhibitori, trebuiesc initiate concomitent.
BOALA VON WILLEBRAND
Definiţie
Boala von Willebrand (BVW) este cea mai frecventă coagulopatie congenitală, care poate fi transmisa autosomal
dominant sau recesiv, si care este definita prin sinteza cantitativ redusa (tipul 1 si 3 al bolii) sau calitativ anormala (tipul 2 de
boala) a factorului von Willebrand. Datorita faptului ca gena care comanda producerea acestui factor in organism se situeaza
pe bratul scurt al cromozomului 12, boala este manifesta atat la barbati, cat si la femei, cu o frecventa mai mare a
simptomatologiei la sexul feminin. Factorul von Willebrand este una dintre cele mai mari glicoproteine din organism, fiind
sintetizat in celulele endoteliale si in megakariocite. Are un rol foarte important atat in hemostaza primara prin favorizarea
aderarii trombocitelor la peretele vascular lezat, cat si in hemostaza secundara, prin transportul si stabilizarea factorului VIII
in torentul circulator sanguin. De aceea, in boala von Willebrand, desi Factorul VIII este produs in cantitate normala, deficitul /
absenta factorului von Willebrand determina distrugerea rapida a factorului VIII in circulatia sanguina.
Transmiterea bolii poate fi:
 Autozomal dominanta (tipul 1; subtipurile 2A, 2B şi 2M)
 Autozomal recesiva (tipul 3, subtipul 2N şi o variantă rară a subtipului 2A (IIC))
Clasificarea BVW
Clasificarea BVW (Sadler et al. 2006), conform Grupului de lucru pentru boala von Willebrand din cadrul Societăţii
Internaţionale de Tromboză şi Hemofilie (ISTH), distinge trei tipuri principale ale BVW: tipurile 1 şi 3 includ defectele
cantitative ale FVW, iar tipul 2 defectele calitative ale acestuia.

Tabloul clinic al BVW
Gravitatea episoadelor hemoragice variaza de la forme usoare pana la forme severe cu risc vital, mai ales la pacientii
cu tipul 3 de boala. Localizarile cele mai frecvente sunt la nivelul mucoaselor (epistaxis, hemoragii gastro-intestinale,
gingivale dupa extractii dentare). Meno-metroragiile sunt des intalnite la femei, care pot necesita asocierea pe termen lung a
tratamentului substitutiv hemostatic, cu suplimente de fier si contraceptive orale. Mai rar, pacientii pot prezenta hematurie sau
hemartroze.
Diagnosticul BVW
Pentru diagnosticul bolii von Willebrand se efectueaza o serie de teste succesive prin care se confirma diagnosticul
(PT, APTT, antigenul factorului von Willebrand, factor VIII).
TRATAMENTUL SUBSTITUTIV ÎN BOALA VON WILLEBRAND
1. Obiective:
– oprirea sângerării
– profilaxia sangerarilor in cazurile severe de hemoragie (tipul 3 de boală)
– profilaxia sangerarilor in cazul interventiilor chirurgicale si al recuperarii fiziokinetoterapie sau dupa episoadele hemoragice
cu risc vital, indifferent de localizare.
2. Criterii de includere:
Pentru tratamentul “on demand”:
– episoade usoare de hemoragie care nu au raspuns la tratamentul cu DDAVP, indiferent de tipul bolii von Willebrand
si de varsta
– episoade moderate sau severe de hemoragie, indiferent de tipul bolii von Willebrand si de varsta
Pentru tratamentul profilactic:
– tratament profilactic de lungă durată cu un concentrat cu conţinut de FVIII/FVW: 20-30 UI/kgc de două-trei ori pe
săptămână, la pacientii cu formă severă de boală, cu varsta sub 18 ani si cei peste 18 ani care au beneficiat anterior de
profilaxie
– tratament profilactic de scurta durată cu un concentrat cu conţinut de FVIII/FVW inainte, intra- și post-intervenții
sângerânde (ortopedice, chirurgicale, stomatologice)
– tratament profilactic de scurta durată cu un concentrat cu conţinut de FVIII/FVW în perioada fiziokinetoterapiei
recuperatorii
3. Produse utilizate:
 Concentrate derivate plasmatic sau recombinante care contin FVIII si FvW cu raport FvW / FVIII > 0,91 + 0,2
4. Doze utilizate
Tratamentul bolii von Willebrand cu concentrate FVIII / FVW in cantitate crescuta

Abordarea terapeutică în cazul femeilor cu boala von Willebrand in timpul sarcinii, nasterii si perioadei post-partum:
Nivelul F VIII / F VW variaza diferit in timpul sarcinii si in perioada post-partum, depinzand inclusive de tipul bolii von
Willebrand, dupa cum urmeaza:
 Avand in vedere faptul ca in timpul sarcinii are loc o crestere a nivelului de F VIII / F VW, sangerarile in aceasta
perioada sunt extreme de rare pentru tipul 1 si 2 al bolii. Totusi, valorile trebuie monitorizate periodic, mai ales in
ultimele 10 zile inainte de nastere. Daca nivelul de FVIII > 50% riscul de sangerare post-partum este minim, iar daca
este < 20% există o probabilitate mare de sângerare.
 Pentru pacientele cu forma severa de boala von Willebrand (tipul 3) nu exista modificari semnificative ale nivelului de
F VIII / F VW in timpul sarcinii.
1) Pentru subtipul 2B al bolii, trombocitopenia se poate agrava în timpul sarcinii.
 In primele 3-10 zile ale perioadei postpartum nivelul de FVW scade foarte rapid, cu risc major de sangerare, de aceea
lauzele cu boala von Willebrand necesita monitorizare intraspitaliceasca timp de 7-10 zile post-partum. Ca urmare,
este foarte importanta mentinerea unor nivele plasmatice de FVIII / FvW de > 50 % atat antepartum, cat si post-partum
cel putin 7-10 zile.
5. Monitorizarea tratamentului
• monitorizarea lunara, clinic și paraclinic, a evenimentelor hemoragice și a statusului articular la pacientii cu forme
severe
• monitorizarea periodica, clinic și paraclinic, a evenimentelor hemoragice și a statusului articular la ceilalti pacienti, in
functie de fenotipul bolii
• monitorizarea dezvoltarii anticorpilor inhibitori.
6. Criterii de schimbare a tratamentului
– reactii de hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
– apariția inhibitorilor anti-F VIII / FVW
OBSERVATII FINALE
1. Cine prescrie medicatia ?
Medicii prescriptori sunt : medicii cu specialitatea, hematologie pediatrie sau medicina interna, cu atestare din partea
unui serviciu de hematologie, pentru cazurile in care nu exista medic pediatru sau hematolog.
2. Unde se face prescriptia?
Prescrierea medicamentelor de substitutie specifice acestor afectiuni se face in unitatile sanitare nominalizate pentru
derularea PN de hemofilie, cu indeplinirea criteriilor minimale si anume, in conditii de:
– spitalizare continua
– spitalizare de zi sau ambulator de specialitate.
3. Pe ce durata de timp se poate face prescriptia?
In cazul pacientilor care nu beneficiaza de profilaxie continua/intermitenta, care pot prezenta eventuale episoade
hemoragice usoare sau moderate, se poate elibera medicatia substitutiva corespunzatoare pentru 2-3 zile la domiciliu, cu
obligativitatea revenirii la medicul curant pentru reevaluare, cu posibilitatea prelungirii tratamentului la nevoie.
Tratamentul profilactic (de lunga sau scurta durata) se poate elibera la domiciliu pentru o perioada de maxim 3 luni,
numai in cazurile in care exista o colaborare intre medicul de familie al pacientului si medicul specialist curant (pediatru /
hematolog / medic de medicina interna atestat). In aceasta situatie, medicul curant are obligativitatea monitorizarii clinice la
domiciliu a pacientului lunar sau ori de cate ori este nevoie si comunicarea catre medicul specialist a situatiei pacientului
lunar sau ori de cate ori este nevoie. Conditia este dovedirea tratamentului (prin returnarea flacoanelor folosite, respectiv prin
aplicarea in Caietul de Monitorizare al Bolnavului hemofilic al etichetei de identificare a preparatului utilizat, sau altele).
4. Unde se face administrarea tratamentului
El poate fi administrat in orice unitate sanitara sau la domiciliu de catre tutorele legal sau personalul medical instruiti
in cazul copiilor mici, sau chiar de catre pacient in cazul copiilor mari, adolescentilor / adultilor instruiti.”

Autor: FormareMedicala.ro

0 Comentarii

Postati un comentariu
Nu includeti denumiri de medicamente in mesaj.

Cele mai noi stiri:

INSP: Actualizarea definitiilor de caz pentru Sindromul respirator acut cu noul coronavirus (Covid-19)

Cate paturi ATI pentru copiii cu Covid-19 sunt disponibile in Romania

Raport: Tarile bogate ale lumii au pre-achizitionat jumatate din totalul vaccinurilor anti-Covid

COPAC: Pacientii cronici nu au devenit singuri mai vulnerabili, ci sistemul de sanatate i-a vulnerabilizat

O companie din Coreea de Sud vrea sa testeze in Romania un tratament impotriva Covid-19