Acces cursuri

Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

G003N – DCI : FOLLITROPINUM ALFA

Data ultimei actualizari: 15/01/2016

I.    Definiţia afecţiunii:
Infertilitate: absenta conceptiei dupa un an de raporturi sexuale neprotejate.
Aceasta limita se bazeaza pe constatarea faptului ca rata fecunditatii lunare în populatia generala este de 15-20%, iar în decursul unui an se asteapta ca 86-94% dintre cupluri sa obtina o sarcina.
INDICATII ALE ADMINISTRARII DE GONADOTROPI ÎN FUNCTIE DE CLASIFICAREA DISFUNCTIILOR OVULATORII (OMS)
OMS Grup I: Disfunctii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fără productie de estrogeni endogeni. Nivel de prolactina normal. Nivel FSH scazut, nivel LH scazut (hipogonadism hiopogonadotrop)
Indicatie terapeutica: administrarea de prima intentie de FSH şi LH
OMS Grup II: Disfunctii hipotalamo-hipofizare, disfunctii ale ciclului menstrual, deficiente ale fazei luteale.
Productie endogena de estrogeni adecvata. Nivel de prolactina normal. Nivele de FSH normal sau scazut. Indicatie  terapeutica:  Administrarea  de  FSH  este  indicata  dacă  nu  raspund  la  maxim  trei  cicluri  de administrare cu clomifen citrat.

II.    Stadializarea  afecţiunii: Afectiune cronica Indicatiile  tratamentului:
1.    Disfunctii ovulatorii:
–    Oligoovulatia (ovulatii rare, neregulate)
–    Anovulatia (ovulatie absenta, inclusiv boala ovarului polichistic)
–    Deficiente ale fazei luteale
2.    Infertilitate de cauza neexplicata
3.    Stimularea dezvoltarii foliculare la femei cu deficit sever de FSH şi LH. Administrarea concomitenta de FSH şi LH, tratament de prima intentie.

III.    Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
–    Varsta: minima18 ani
–    Sex: feminin şi masculin Parametri  clinico-paraclinici:
–    Absenta afectiunilor care contraindica sarcina
–    Absenta infectiilor genitale acute în momentul inceperii tratamentului
–    Frotiu Papa-Nicolau – normal
–    Culturi sterile din col şi sperma partenerului
–    Uter şi cel putin o trompa permeabile
–    FSH bazal < 10 ml/ml
–    Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili

IV.    Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)
Femei care nu au ovulaţie şi au cicluri menstruale neregulate sau nu au menstruaţie deloc
Follitropinum alfa se administrează zilnic. Dacă există ciclu menstrual, tratamentul trebuie să înceapă în primele 7 zile ale ciclului.
Un protocol obişnuit începe cu 75-150 UI FSH în fiecare zi. Aceste doze pot fi crescute cu 37,5-75 UI la 7 sau, mai bine, la 14 zile, dacă este necesar, pentru a obţine un răspuns adecvat, dar nu excesiv. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 225 UI FSH. Dacă nu se va observa un răspuns după 4 săptămâni de tratament, acest ciclu trebuie abandonat. Pentru ciclul următor, se va prescrie un tratament cu doze iniţiale mai mari decât în ciclul abandonat.
Când a fost obţinut un răspuns optim, se administrează o singură injecţie cu alt medicament (hCG) la 24-48 ore după ultima injecţie cu folitropinum alfa. Se recomandă contact sexual în ziua respectivă şi în ziua următoare administrării de hCG.
Dacă se obţine un răspuns excesiv, se întrerupe tratamentul şi nu se mai administrează hCG. Pentru ciclul următor se va prescrie o doză mai mică decât în ciclul anterior.
Femei care nu au ovulaţie, nu au menstruaţie deloc şi au fost diagnosticate cu deficit de FSH/LH Follitropinum alfa se administrează zilnic simultan cu lutropina alfa injectabilă. Un protocol comun de administrare începe cu 75-150 UI lutropina alfa împreună cu 75 UI de lutropina alfa.
În funcţie de răspunsul individual, se poate creşte doza de Folitropinum alfa cu 37,5-75 UI la un interval de 7-14 zile.
Dacă nu se observă un răspuns ovarian, ciclul trebuie abandonat. Pentru ciclul următor, se poate prescrie un tratament care să înceapă cu o doză mai mare de follitropinum alfa decât în ciclul abandonat.
Când răspunsul optim a fost obţinut, trebuie administrată o singură injecţie de hCG la 24-48 ore după ultima injecţie de follitropinum alfa şi lutropina alfa. Pacienta trebuie să aibă contact sexual în ziua respectivă şi în ziua următoare administrării de hCG.
Dacă se obţine un răspuns excesiv, tratamentul trebuie oprit şi hCG nu se va mai administra. Tratamentul poate reîncepe în ciclul următor la o doză de FSH mai mică decât în cel precedent
Bărbaţi infertili cu deficite hormonale
Folitropinum alfa se prescrie, de obicei, în doze de 150 UI de 3 ori pe săptămână în combinaţie cu hCG timp de minimum 4 luni. Dacă nu răspund la tratament după această perioadă, tratamentul poate continua cel puţin 18 luni.

SCHEMA DE TRATAMENT CU FOLLITROPINUM ALFA LA FEMEI:
1.    Administrare de FSH 75-150 UI în zilele: 3, 4, 5, 6, 7 ale ciclului
2.    Monitorizare: ecografie transvaginala în ziua 7 a ciclului (endometru trilaminar 8 mm, foliculul dominant aprox. 14 mm)
În cazul unui raspuns prezent:
3.    Se mentine doza de 75-150 UI FSH în zilele 8, 9 ale ciclului
4.    Monitorizare: ecografie transvaginala în ziua 9 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominanat aprox. 17 mm)
5.    Administrare hCG 5000-10000 UI în ziua a 10 a ciclului În cazul unui raspuns absent:
Se creste doza de FSH cu 37,5-75 UI în zilele 8, 9, 10 ale ciclului În cazul unui raspuns prezent:
Monitorizare: ecografie transvaginala în ziua 10 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominanat aprox. 17 mm)
Administrare hCG 5000-10000 UI în ziua a 11 a ciclului În cazul unui raspuns absent:
Se creste doza de FSH cu 37,5-75 UI în zilelele 11,12, 13 ale ciclului În cazul unui raspuns prezent:
Monitorizare: ecografie transvaginala în ziua 14 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant aprox. 17 mm)
Administrare hCG 5000-10000 UI în ziua a 15 a ciclului În cazul unui raspuns absent:
Poate fi acceptata extinderea duratei de tratament în orice ciclu pana la 4 saptamani. Daca nu s-a obtinut un raspuns optim, tratamentul poate fi intrerupt.
Tratamentul trebuie reinceput în ciclul urmator cu o doza mai mare de FSH. În cazul obtinerii unui raspuns excesiv:
Tratamentul trebuie oprit, ne se mai administreaza hCG.
Tratamentul trebuie reinceput în ciclul urmator la o doza de FSH mai mica decat cel anterior

V.    Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate) Parametrii clinici:
Evaluarea cuplului:
a.    Anamneza ambilor parteneri:
1.    Varsta, greutate, stare civila, durata infertilitatii, metode de contraceptie utilizate şi durata de timp, stil de viata (fumat, consum de alcool, medicamente, droguri, cure de slabire), obiceiuri alimentare, conditie fizica, animale de casa, riscuri legate de profesie, expunere la radiatii sau toxice, traume, stres.
2.    Antecedente medicale familiale: afectiuni genetice, afectiuni maligne
3.    Antecedente medicale personale: sarcini anterioare şi evolutia lor (antecedente obstetricale: sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infectii pelvine, BTS, dismenoree, antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile ciclului menstrual, aspecte ale vietii sexuale (disfunctii sexuale: dispareunie, vaginism), factori  cervicali: secretie  de mucus,  conizatie, elecrocauterizare), factori  endocrini:  pattern menstrual, hirsutism, galactoree,  etc.), alergii, boli  cu transmitere sexuala,  boli  cronice sau  maligne, antecedente chirurgicale, ectopie testiculara, varicocel, boli infectioase şi vaccinari.
4.    Anamneza specifica partenerului masculin: ocupatia (sedentarism, iradiere, mediu toxic), infectii (orhite, epididimite, tuberculoza, boli venerice), consum de medicamente (chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazina, alcool, nicotina), functia sexuala (frecventa coitului, erectie/ejaculare)
b.    Depistarea factorilor de risc care reduc sansele de succes ale tratamentului
c.    Depistarea aparitiei situatiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite scheme de tratament Parametrii paraclinici:
1.    Investigatii paraclinice ce trebuiesc efectuate inaintea inceperii tratamentului: INVESTIGAREA  PARTENERULUI  FEMININ
A.    Investigatii generale:
Examen clinic general: inaltime, greutate, palpare sani, palpare abdomen, examenul pelvisului Hemoleucograma
Grupa sanguina
Screening pentru Hepatita B şi HIV Frotiu cervico-vaginal
Mamografie dupa vârsta de 35-40 ani
Testarea imunitatii la rubeola, eventual varicela
Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol în ziua a 3-a a ciclului Monitorizarea  ovulatiei
Ecografie genitala
B.    Investigatii suplimentare în functie de patologia individuala:
Analize hormonale: TSH. Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina B Testari: Chlamydia, Mycoplasme, Toxoplasma, Listeria
Histerosalpingografia Laparascopie Investigatii  imunologice Investigatii genetice
Biopsie de endometru în ziua 21 a ciclului
Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici în sange sau secretie vaginala INVESTIGAREA  PARTENERULUI  MASCULIN
MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI:
A.    Ecografie  transvaginala
Periodicitate: în ziua 2, 7, 10, 14 a ciculului
Se recomanda monitorizare ecografica zilnica la un diametru al folicului > 14 mm.
▪    Cand foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se administreaza hCG sau r-hCG, pentru declansarea ovulatiei
▪    Se recomanda raport sexual la 24 şi 48 ore dupa administrarea de hCG
*) Ecografia transvaginala este suficienta pentru luarea deciziilor legate de schemele de tratament în 88% din cazuri
Se urmareste ecografic:
a.    evaluarea dezvoltarii endometrului (se estimeaza o grosime minima de 8 mm la momentul ovulatiei)
b.    evaluarea numarului şi marimii foliculilor ovarieni
2.    Analize hormonale:
–    Dozare de Estradiol în ziua 2, 7 şi 14: se estimeaza 150-200 pg/ml pentru un folicul evolutiv
–    Dozare de Progesteron în ziua 21-23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650-3300 pmol/l) Analize hormonale suplimentare:
–    Determinarea pick-ului LH de seric/urinar în ziua 8-9 (dacă LH > 10 UI/l sansa de succes este redusa)
–    Temperatura bazala
EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANA:
Estradiolul plasmatic
▪    normal > 1100 pmol/l (250-300 pg/ml)
▪    dacă > 3000 pmol/l (> 900 pg/ml) exista risc de hiperstimulare
Prezenta mai mult de 3 foliculi preovulatorii cu dimensiuni de peste 14 mm diametru. SCADEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANA:
–    reducerea dozei de FSH
–    amanarea administrarii de hCG (coasting)
–    anularea ciclului inainte de administrarea de hCG, dacă exista peste 3 foliculi cu diametru mai mare de 16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13 mm, sau dacă nivelul estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomanda inlocuirea hCG cu Progesteron pentru sustinerea luteala)
–    se poate face reductie foliculara
EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE HIPERSTIMULARE OVARIANA:
Debut: imediat postovulator Forma usoara:
–    discomfort abdominal
–    crestere în greutate
–    distensie abdominala usoara
–    ovare de 5-8 cm diametru Conduita terapeutica:
–    tratament conservator, simptomatic, ambulator
–    hidratare, masurarea greutatii şi urmarirea diurezei
–    evitarea eforturilor şi a raportului sexual
–    administrare de analgetice orale Forma medie:
–    greata, voma, durere abdominala
–    dispnee
–    distensie abdominala, ascita moderata
–    ovare < 12 cm diametru Conduita terapeutica:
–    tratament conservator, simptomatic, ambulator
–    hidratare, masurarea greutatii şi urmarirea diurezei
–    evitarea eforturilor şi a raportului sexual
–    administrare de analgetice orale Forma severa:
–    ascita, hidrotorax, distensie abdominala marcata
–    hemoconcentratie, hipovolemie, oligurie
–    insuficienta renala, tromboembolism, ruptura ovariana Conduita terapeutica:
–    spitalizare, monitorizare clinica şi paraclinica
–    reechilibrare  hidroelectrolitica
–    administrare de albumina şi heparina
–    prudenta deosebita în administrarea de diuretice
–    paracenteza,  toracocenteza
3.    Criterii de eficienta a tratamentului (criterii de maturare foliculara): Foliculul dominant > 17 mm sau 2-3 foliculi > 15 mm
Estradiol > 150 pg/ml/folicul
4.    Factori de risc:
–    vârsta tanara
–    masa corporala redusa
–    sindromul ovarelor polichistice
–    valoare mare sau rapid crescatoare a estradiolului > 2500 pg/ml
–    dezvoltarea a numerosi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10-14 mm
–    antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovariana

VI.    Criterii de excludere din tratament:
1.    Reacţii adverse:
Hipersensibilitate la gonadotrofine sau oricare dintre excipienti Sindrom de Hiperstimulare Ovariana
2.    Co-morbiditati:
–    carcinom ovarian, uterin sau mamar
–    tumori ale hipotalamusului şi hipofizei
–    cresterea dimensiunilor ovarului sau aparitia chisturilor nedatorata bolii ovariene polichistice
–    hemoragii în sfera genitala de etiologie necunoscuta
–    malformatii incompatibile cu sarcina ale organelor sexuale sau fibroame uterine incompatibile cu sarcina
–    insuficienta primara ovariana
3.    Sarcina şi alaptarea
4.    Menopauza

VII.    Reluare tratament (conditii) – doar pentru afectiunile în care exista prescriere pe o durata de timp limitata În cazul lipsei de raspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui raspuns excesiv sau a intreruperii tratamentului de catre medicul specialist în cazul aparitiei unei reactii adverse, tratamentul cu follitropinum alfa este reluat la urmatorul ciclu de tratament.
Numarul de cicluri de tratament este stabilit de catre medicul specialist în functie de raspunsul individual al pacientei.

VIII.    Prescriptori
Medici specialisti ginecologi şi endocrinologi, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.