J05AX65­-G7 – DCI : Combinaţii (LEDIPASVIRUM + SOFOSBUVIRUM)

08/05/2017

J05AX65­-G7 – DCI : Combinaţii (LEDIPASVIRUM + SOFOSBUVIRUM)

Citeste mai mult: https://www.formaremedicala.ro/j05ax65%c2%adg7-dci-combinatii-ledipasvirum-sofosbuvirum/

I. Definiţie

Ciroza hepatica VHC decompensată reprezinta stadiul final al afectiunii hepatice induse de infecţia virala C si se caracaterizeaza prin prezenta (actúala sau in antecedente) a complicatiilor (ascita, hemoragie digestiva, icter, encefalopatie etc.) si un scor Child Pugh B sau C (mai mare sau egal cu 7 puncte). Scopul tratamentului il constituie obţinerea unui răspuns viral susţinut (RVS). In absenta RVS, supravietuirea pacientilor cu ciroza hepatica VHC decompensata este de numai 50% la 5 ani. Beneficiile potentiale ale obtinerii RVS in ciroza hepatica decompensata sunt: prevenirea complicatiilor, reducerea mortalitatii, ameliorarea functiei hepatice (albumina, INR, bilirubina) si scorului MELD şi recompensarea cirozei in 30-50% din cazuri, cu posibila excludere de pe lista de transplant datorita ameliorarii conditiei hepatice, cresterea calitatii vietii si, un beneficiu controversat, reducerea riscului aparitiei hepatocarcinomului. Eradicarea virusologica (RVS) nu inlatura riscul progresiei cirozei catre induficienta hepatica cu indicatie de transplant hepatic, riscul complicatiilor hipertensiunii portale si riscul hepatocarcinomului, de aceea monitorizarea atentă a pacientilor (pentru functia hepatica, hipertensiunea portala si riscul de hepatocarcinoma) ramane o recomandare esentiala in cazul acestor pacienti, chiar dupa obtinerea RVS. 

    Ratele de SVR, cu regimurile terapeutice actuale în cazul pacientilor cu ciroza hepatica decompensata sunt de aproximativ 60-85% pentru ciroza hepatica Child-Pugh C si B, respectiv. 

II. Criterii de includere

Pacientii cu ciroza hepatica cu virus C decompensata (scor Child­Pugh ­ mai mare sau egal cu 7 puncte)

III. Diagnostic si evaluarea stadiului de ciroza hepatică cu virus C decompensată

Evaluarea pacienţilor cu ciroză decompensată se realizează în serviciile de Gastroenterologie din centrele Bucuresti, Brasov, Cluj, Constanta, Craiova, Galati, Iasi, Oradea, Sibiu, Targu Mures, Timisoara şi are ca scop stabilirea etiologiei virale C a cirozei, existenţa cirozei decompensate, dovedirea inexistenţei unor complicaţii, comorbidităţi sau a unor tratamente care contraindică terapia. 

a. Stabilirea etiologiei

    Anticorpi anti VHC- pozitivi 

    Viremie detectabilă (peste limita de detecţie-15 uI/ml – dar indiferent de valoare). 

b. Evaluarea existenţei unor infecţii concomitente: VHB (AgHBs, Ac anti HBc, antiHBs, ADN VHB, antiVHD), coinfecţia cu HBV cu viremie VHB prezenta. Tratamentul poate incepe daca se face concomitent şi terapia pentru virusul B (cu analogi nucleotidici/nucleosidici). HIV/ ARN HIV (în acest ultim caz pacientul va fi tratat impreuna cu medicul infecţionist)

c. Constatarea altor cauze de afectare hepatică (prezenta lor nu contraindica tratamentul)

  • Alcool (este necesara documentarea abstinentei dupa minimum 3 luni)
  • Sindrom metabolic/NASH;
  • Afectiuni autoimune (crioglobulinemie mixt esentiala, hepatita autoimună etc.)

d. Existenţa cirozei:

  • Criterii clinice, biologice, ecografice, endoscopice documentate corespunzator
  • Fibromax sau Fibroscan (in cazul pacientilor cu ciroza compensata la momentul evaluarii dar cu episoade de decompensare documentate in antecedente) care certifica stadiul F4
  • PBH (efectuata anterior si care certifica stadiul F4 METAVIR)
  • Transaminazele serice (indiferent de valoare)

e. Afirmarea decompensării:

  • Albumina
  • Bilirubina totală şi conjugată
  • TP (INR)
  • Prezenta ascitei (actual sau in antecedente)
  • Prezenta encefalopatiei hepatice (actual sau in antecedente)
  • Prezenta in antecedente a unui episod de hemoragie digestiva superioara/peritonita bacteriana spontana/sindrom hepato-renal
  • Se va calcula scorul Child-Pugh (>6) si scorul MELD (>10)
  • Endoscopie (depistarea varicelor esofagiene sau a gastropatiei portal-hipertensive)
  • Ecografie (criterii ciroza: ascita, structura nodulara, modificari ale vascularizatiei hepatice)
  • Examen lichid de ascită (albumină, glucoză, examen citologic, număr elemente şi tip (examen cantitativ si calitativ)

f. Pacientul va fi evaluat pentru prezenta complicaţilor cu impact asupra deciziei de tratament::

  • Hepatocarcinom (HCC):
  • AFP
  • CT sau RMN cu substanţa de contrast in ultimele 3 luni anterior initierii terapiei antivirale (obligatoriu a se efectua tuturor pacientilor cu ciroza hepatica VHC decompensata clasa Child B/C)
  • In cazul in care pacientul cu ciroza hepatica decompensata si HCC efectueaza sau a efectuat tratament pentru HCC (rezectie/RFA/TACE) – acest pacient va primi tratament antiviral dupa o perioada de urmarire a nodulului tumoral post- tratament de 6 luni si cu dovada raspunsului complet la tratament al HCC (CT/ RMN in ultima luna anterior initierii terapiei antivirale)
  • Anemia: in functie de valorile Hemoglobinei serice la start, medicul curant va decide asocierea sau nu a Ribavirinei
  • Insuficienţa renală
  • Creatinina serică
  • Uree
  • Clearance creatinina cu calcularea RFG

g. Comorbidităţi: cardio-vasculare, renale,pulmonare, cerebrale. Va fi necesar avizul medicului specialist la iniţierea tratamentului

h. Lista completă a medicamentelor pe care le ia pacientul.

IV. Criterii de excludere/contraindicaţii:

  • Sarcina: test de sarcina pozitiv la femeile la varstă fertilă. Testul se face la iniţierea tratamentului, lunar pe durata tratamentului daca pacienta nu utilizeaza metode de contraceptie eficiente şi 6 luni după terminarea curei (in cazul in care pacienta primeste RBV)/ sau o luna după terminarea curei (in cazul in care pacienta nu primeste RBV)
  • Femeile la vârsta fertilă vor utiliza metode contraceptive pe durata tratamentului şi inca 6 luni după terminarea tratamentului (in cazul in care pacienta primeste RBV)/ sau o luna după terminarea tratamentului (in cazul in care pacienta nu primeste RBV)
  • Alăptarea
  • Cancerul hepatic grefat pe ciroză (daca nu are indicatie de transplant hepatic) sau netratat
  • Cancere extrahepatice în evoluţie sau cu mai putin de 5 ani de urmarire
  • Insuficienţa renala severă gradul IV­V (pacienti in dializa cronica sau cu rata de filtrare glomerulară sub 30 ml/min la 1,73 m2)
  • Pacienţii coinfectaţi cu HIV cu CD4 mai mic de 200 celule pe mm3 (vor fi tratati impreuna cu medicul infectionist)
  • Partenerii masculini ai soţiei gravide
  • Scorul MELD mai mare de 20 puncte (vor intra pe lista de aşteptare pentru transplant şi vor fi trataţi după efectuarea transplantului; si acesti pacienti pot primi tratamentul antiviral in functie de decizia si sub urmarirea medicului hepatolog de transplant, in functie de perioada de asteptare pe lista si de complicatiile asociate)
  • Interacţiunile medicamentoase sunt multiple şi vor fi evaluate prin consultarea Rezumatului Caracteristicilor Produsului DCI Combinaţii (Ledipasvirum + Sofosbuvirum)

V. Tratament

  1. DCI Combinaţii (90 mg ledipasvirum plus 400 mg sofosbuvirum co­ formulate intr­o singura tableta) o tableta pe zi + Ribavirina 600mg/zi adiminstrată cu alimente. Daca este bine tolerată se poate creşte doza pana la 1000 mg la pacienţii sub 75 Kg sau 1200 mg la cei peste 75 Kg. La pacientii la care, sub tratament, valorile hemoglobinei scad sub 10 g/dl, reducerea dozelor de Ribavirina se face “in trepte”, incepand de la hemoglobina 10g/dL, cu 200mg. În cazul în care reducerea dozelor de Ribavirina nu conduce la restabilirea nivelului de hemoglobină, durata tramentului va fi de 12 săptămâni chiar dacă se optează pentru eliminarea completă a Ribavirinei din schema terapeutică
  2. DCI Combinaţii (90 mg ledipasvirum plus 400 mg sofosbuvirum co­ formulate intr­o singura tableta) fără Ribavirină la pacienţii cu intoleranţă/contraindicatii la Ribavirină sau la cei cu hemoglobina ≤ 10g/dL la initierea tratamentului

VI. Durata tratamentului

  1. 12 săptămâni in administrarea cu Ribavirina inclusiv la pacienţii la care se optează reducere dozelor de Ribavirină ca urmare a scăderii nivelului de hemoglobina sau eliminarea completa a Ribavirinei din schema terapeutica
  2. 24 săptămâni fără Ribavirină doar la pacienţii cu intoleranţă/contraindicaţii la Ribavirină sau la cei cu hemoglobină ≤ 10g/dL la initierea tratamentului

VII. Monitorizarea tratamentului

a. Urmarirea pacientului in timpul tratamentului:

  • Datorita prezentei cirozei hepatice decompensate si datelor limitate cu privire la siguranta terapiei cu antivirale directe, la acesti pacienti, se recomanda monitorizarea clinica si de laborator frecventa a acestor pacienti, preferabil in centre cu experienta crescuta in ingrijirea pacientilor cu ciroza hepatica avansata
  • Pacienţii vor fi urmariţi lunar in cursul tratamentului (clinic, biologic, ecografic ­ la nevoie CT/RMN daca exista suspiciunea de HCC).
  • Viremia se determina la sfarsitul terapiei si la 12 saptamani de terminarea tratamentului
  • Pacientii co­infectati VHC­HIV vor fi urmariti impreuna cu medicul infectionist in evidenta caruia se afla.

b. Urmarirea post terapie

  • Chiar daca VHC este eradicat in urma tratamentului (obtinerea RVS), ciroza hepatica persista. De aceea, pacientíi cu ciroza hepatica vor fi urmariti conform protocoalelor specifice pentru hipertensiunea portala (clinic, biologic, ecografic, endoscopic) si HCC (ecografie, AFP)

VIII. Criterii de evaluare a rezultatului medical

  1. Raspuns virusologic sustinut (SVR): ARN­VHC nedectabil la sfarsitul tratamentului (săptămâna 12 sau 24 după caz) si la 12 saptamani de la sfarsitul tratamentului.
  2. Raspuns tardiv: ARN­VHC detectabil la sfarsitul tratamentului (săptămâna 12 sau 24 după caz) dar cu valori sub limita de 15UI/ml. ARN­VHC nedectabil la 12 saptamani de la sfarsitul tratamentului
  3. Lipsa de raspuns: ARN­VHC detectabil­Valori peste 15 uI/ml la sfarsitul tratamentului.In aceasta situatie nu se mai determina ARN­VHC la 12 saptamani de la sfarsitul tratamentului.
  4. Recadere: ARN­VHC nedectabil la sfarsitul tratamentului (saptamâna 12 sau 24 după caz) si ARN­ VHC cu valori peste 15UI/ml la 12 saptamani de la sfarsitul tratamentului.

IX. Prescriptori

  1. Medicii gastroenterologi in contract cu CAS din centrele: Bucureşti, Braşov, Cluj, Constanţa, Craiova, Galaţi, Iaşi, Oradea, Sibiu, Târgu Mureş, Timişoara.
  2. In cazul pacientilor confectati cu HIV tratamentul va fi administrat in echipa multidisciplinara (gastroenterolog­infectionist­personal de suport)

Autor: FormareMedicala.ro

0 Comentarii

Postati un comentariu
Nu includeti denumiri de medicamente in mesaj.

Cele mai noi stiri:

Vaccinarea poate preveni peste 90 % dintre cancerele cauzate de HPV

Alerta alimentara si imbolnaviri cu bacteria Listeria

Studiu despre o posibila legatura intre poluare si afectiunile psihice

Fiecare spital judetean va fi obligat sa aiba un centru de prelevare organe

Spitalele care nu au investit banii primiti, vor ramane fara finantare