H006E DCI: PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU MEDICAMENTUL CU DCI SOMATROPINUM LA COPII ȘI ÎN PERIOADA DE TRANZIȚIE

04/08/2020

H006E DCI: PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU MEDICAMENTUL CU DCI SOMATROPINUM LA COPII ȘI ÎN PERIOADA DE TRANZIȚIE

Citeste mai mult: https://www.formaremedicala.ro/h006e-dci-protocol-terapeutic-pentru-medicamentul-cu-dci-somatropinum-la-copii-si-in-perioada-de-tranzitie/

DCI: PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU MEDICAMENTUL CU DCI SOMATROPINUM LA COPII
ȘI ÎN PERIOADA DE TRANZIȚIE
Tratamentul cu hormon de creștere este disponibil de peste cincizeci de ani, la ora actuala fiind un
produs biosintetic, GH uman recombinant (rhGH), cu administrare zilnică. Asigurarea securităţii
terapeutice rămâne o preocupare majoră a acestei terapii, de aceea NU se recomandă administrarea
acestui preparat în afara indicațiilor din acest protocol.
SCOPUL TRATAMENTULUI CU rhGH LA COPII
• Promovarea pe termen scurt și lung a unei creşteri liniare compensatorii la anumite categorii de
copii hipostaturali – deficit de hormon de creștere (GH), sindrom Turner, mutații SHOX, copii
născuți mici pentru vârsta gestațională (SGA nerecuperat), copii cu boli renale cronice.
• Atingerea potenţialului genetic şi familial propriu fiecărui individ, atingerea înălţimii finale a
populaţiei de referință, dacă este posibil – pentru categoriile sus menționate.
• Substituția GH după închiderea cartilajelor de creștere la copii cu deficit reconfirmat de GH –
perioada de tranziție.
I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU HORMON DE
CREŞTERE
I. 1. Categorii de pacienţi eligibili pentru tratamentul cu rhGH
I. 1.1. Terapia cu rhGH (somatropinum) este indicată la copiii cu deficienţă demonstrabilă de
hormon de creştere (GH), prin integrarea criteriilor auxologice cu investigaţii biochimice, hormonale
şi auxologice.
Următoarele criterii trebuie îndeplinite cumulativ*:
a. Criteriul auxologic
– Talie ≤ -2,5 DS față de media pentru vârstă sau sex
sau
– Talie între -2 şi -2,5 DS și accentuarea deficitului statural cu 0,5 DS/an sau cu 0,7 DS/ 2 ani sau
cu 1 DS/interval nedefinit
sau
– Talie între -2 si -2,5 DS și talie mai mică cu 1,6 DS sub talia țintă genetic
b. Vârsta osoasă trebuie să fie peste 2 ani întârziere față de vârsta cronologică
c. Copilul (în general peste 3 ani) trebuie să aibă 2 teste DIFERITE negative ale secreţiei GH (anexa
1) sau 1 test negativ şi o valoare a IGF I în ser mai mică decât limita de jos a normalului pentru vârstă.
In cursul testelor sunt necesare minim 4 probe de GH.
d. Primingul este obligatoriu la fete ≥ 13 ani și la băieți ≥ 14 ani dacă nu sunt prezente semnele
clinice/ hormonale de debut pubertar
Se recomandă efectuarea priming-ului la fete cu vârsta cronologică ≥ 10 ani si băieți ≥ 11 ani dacă nu
sunt prezente semnele clinice/ hormonale de debut pubertar atunci când talia finală predictată este cu
mai puțin de 2 DS sub media populației de referință (in limite normale).
*EXCEPȚII/SITUAȚII PARTICULARE:
• Copiii cu deficit GH dobândit post iradiere sau postoperator fără creștere recuperatorie sau care
se încadrează la punctul 1.1.a.
– la aceasta categorie de pacienți terapia cu somatropinum se va iniția după minim 1an de la
momentul stabilirii statusului de vindecare/remisie/staționar (în funcție de diagnosticul etiologic
și de tipul terapiei aplicate) și obligatoriu cu avizul scris al oncologului și/sau neurochirurgului.
– Pacienții cu deficit de GH dobândit postoperator si/sau postiradiere nu necesită documentarea
prin testarea dinamică a deficitului de GH dacă valoarea IGF1 este sub limita inferioară a
normalului pentru vârsta și sex sau daca asociază minim un alt deficit hipofizar.
• Nou-născuții**, sugarii si copiii mici (1-3 ani) cu suspiciune înaltă de deficit congenital de GH
(hipoglicemii persistente și/sau recurente la care au fost excluse toate celelalte cauze pediatrice
de hipoglicemii), care au imagistică cerebrală sugestivă (neurohipofiză ectopică + hipoplazie
hipofizară + anomalii de tijă) și/sau coexistența a cel puțin încă unui deficit de hormoni
hipofizari) – pot beneficia de terapia cu Somatropinum fără testarea in dinamică a secreției.
** La nou născut cu vârsta <7 zile este nevoie și de o valoare GH< 5 ng/ml.
Nanismul idiopatic este considerat o tulburare a axului GH – IGF1 şi are aceeaşi
indicaţie de principiu dacă îndeplinește concomitent toate următoarele condiții:
a. au statură mai mică sau egală -3 DS faţă de talia medie normală pentru vârstă şi sex;
b. statură mai mică de 2 DS faţă de talia medie parentală exprimată în DS;
c. au VO normală sau întârziată faţă de vârsta cronologică;
d. au IGF 1 normal sau mai mic pentru vârstă;
e. fără istoric de boli cronice, cu status nutriţional normal (IMC ≥-2 DS pentru vârstă și sex
conform criteriilor OMS) la care au fost excluse alte cauze de faliment al creşterii
Această indicaţie se codifică 251.
I.1.2. Terapia cu rhGH (somatropin) este recomandată fetelor cu sindrom Turner şi copiilor de
ambele sexe cu deficitul genei SHOX (deleție completă sau mutații).
Următoarele CRITERII TREBUIE INDEPLINITE CUMULATIV:
a) Confirmarea citogenetică sau moleculară este obligatorie;
b) Se recomanda inițierea tratamentului la vârstă cât mai mică (dar nu înainte de 3 ani de vârstă),
deîndată ce există dovada falimentului creșterii (talie sub -1,8 DS fata de media populației
normale) și părinții/aparținătorii sunt informați în legătură cu riscurile și beneficiile acestei
terapii;
c) Se recomanda introducerea la o vârstă adecvată (11-12 ani) a terapiei cu hormoni sexuali
pentru sindromul Turner; deleția unuia dintre cromozomii X distal de Xq24 nu este considerat
sindrom Turner fiind catalogat ca și insuficiență ovariană primară;
d) La fetele cu sindrom Turner, în cazul prezenței cromozomului Y în întregime sau fragmente
(evidențiate prin FISH, cariotip) se recomandă gonadectomia profilactică înainte de începerea
tratamentului. Prezența la examenul clinic a unor semne de masculinizare/virilizare impune
precauție și consultarea unui centru de genetică moleculară pentru testarea moleculară a
fragmentelor de cromozom Y criptic.
Această indicaţie se codifică 865.
I.1.3. Terapia cu rhGH (somatropin) este recomandabilă la copiii cu boală renală cronică (filtrat
glomerular sub 75/ml/min/1.73 mp sup corp) cu condiţia să îndeplinească toate condițiile de mai
jos:
a. talie ≤-2 DS;
b. criteriile de velocitate descrise la 1.1.a;
c. status nutriţional optim;
d. anomaliile metabolice minimizate;
e. terapia steroidă redusă la minim.
În timpul terapiei este obligatoriu:
a. Asigurarea unui aport caloric adecvat şi a unui aport proteic optim;
b. Corectarea anemiei;
c. Corectarea acidozei (bicarbonat seric > 22 mEq/l);
d. Tratarea osteodistrofiei renale (Nivelul fosforului seric nu mai mare de 1,5 ori faţă de limita
superioară pentru vârstă, PTH < 800 pg/ml pentru IRC std 5 şi PTH < 400 pg/ml pentru IRC std 2 – 4);
e. Administrare de derivaţi de vitamina D.
Această indicaţie se codifică 251.
I.1.4. Terapia cu rhGH (somatropin) la copiii mici pentru vârsta gestaţională (SGA, MVG) este
indicată şi este parte a acestui ghid. Terapia se administrează la
copiii care îndeplinesc toate următoarele criterii:
a. Au greutatea la naştere sub 2 DS sau/și lungimea sub 2 DS raportat la valorile
normale corespunzătoare vârstei gestaţionale (anexa 2);
b. Au la 4 ani o statură ≤ -2,5 DS;
c. Au vârsta osoasă normală/mai mică decât vârsta cronologică;
d. Au IGF I mai mic sau normal pentru vârstă.
Sindromul Russell Silver (SRS) este considerat o forma de nanism SGA şi are aceeaşi indicaţie de
principiu.
Diagnosticul necesită confirmarea medicului specialist genetician (prin diagnostic molecular sau clinic
conform criteriilor Netchine-Harbison – anexa 3 – după efectuarea diagnosticului diferențial).
Considerații de terapie:
– Boala necesită îngrijire multidisciplinară (comisie alcătuită din medic genetician, pediatru,
endocrinolog, neuropsihiatru infantil);
– Vârsta recomandată de începere a tratamentului este de 4 ani;
– Copiii cu SRS cu vârstă mai mica de 4 ani pot fi avuți in vedere pentru terapia cu Somatropinum
în cazuri selectate și cu avizul comisiei multidisciplinare (alcătuite din medic genetician,
pediatru, endocrinolog, neuropsihiatru infantil);
– Se recomandă temporizarea inițierii terapiei până la corectarea deficitului caloric.
Această indicaţie se codifică 261.
Consideraţii tehnice
a. Standardele antropometrice recomandate pentru înălțime sunt curbele sintetice pentru România
– anexa 4 (Pascanu I, Pop R, Barbu CG, Dumitrescu CP, Gherlan I, Marginean O, Preda C,
Procopiuc C, Vulpoi C, Hermanussen M. Development of Synthetic Growth Charts for
Romanian Population. Acta Endocrinologica (Buc), 2016, 12 (3): 309-318)
b. Standardele antropometrice pentru definirea nou-născutului cu greutate mică la naștere sunt
cele publicate de OMS în urma studiului INTERGROWTH-21st – anexa 2 (Villar et al. Lancet
2014;384:857-68)
c. Aprecierea vârstei osoase corespunde atlasului Greulich & Pyle, 1959
d. Dozarea GH trebuie realizată cu ajutorul unor metode imunologice care identifică izoforma de
22 kDa, folosind standardul internațional acceptat (IRP IS 98/574)
e. Valoarea limită (cutoff) pentru GH în cursul testelor este de 7 ng/ml inclus
f. Testele recomandate pentru diagnosticul deficitului de GH sunt cuprinse în anexa 1
g. Diagnosticul și tratamentul hipotiroidismului central sau periferic (inclusiv subclinic) înainte de
testele dinamice este obligatoriu.
h. DS talie medie parentală = [(DS talie mamă + DS talie tată) / 2] x 0,72
i. Primingul se va realiza:
• la fete cu Oestrogel ½ regleta/zi (adica 0,75 mg/zi estradiol) 4 zile, cu test efectuat a 5-a zi
• la băieți cu testim/androgel ½ doza (25 mg/zi) 4 zile cu test efectuat a 5-a zi sau Testosterone
propionat 50 mg – testare după 7 zile
• Atât la fete cât și la băieți ß-estradiol 2 mg (1 mg/kg corp sub 20 kg) pentru 2 zile apoi testare.
I.2. Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu rhGH (*
evaluări nu mai vechi de 3 luni, ** evaluări nu mai vechi de 6 luni):
a. criterii antropometrice*
b. radiografie pumn mână nondominantă pentru vârsta osoasă**;
c. dozare IGF I*;
d. dozare GH după minim 2 teste de stimulare (testele din anexa 4)**.
e. biochimie generală: hemogramă, glicemie, transaminaze, uree, creatinină*
f. dozări hormonale: explorarea funcţiei tiroidiene*; atunci când contextul clinic o impune evaluarea
funcţiei suprarenale sau gonadice*.
g. imagistică computer-tomografică sau RMN a regiunii hipotalamo-hipofizare, epifizare, cerebrale** (la
pacienţii de la punctul 1.1).
h. în funcţie de categoria de pacienţi eligibili se mai recomandă: teste genetice, cariotip, filtrat
glomerular*, excludere documentată a altor cauze de hipostatura – talie părinți, screening pentru
boala celiacă sau alte enteropatii, parazitoze, deficit proteo-energetic, boli organice: cardiace, renale,
hepatice).
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL DE
TRATAMENT CU SOMATROPINUM LA COPIII CU DEFICIENŢĂ
STATURALĂ
Deficienţa staturală produce invaliditate permanentă dacă nu este tratată. În această situaţie
“prioritizarea” este inacceptabilă din punct de vedere etic, după normele europene.
III. SCHEMA TERAPEUTICĂ CU rhGH A COPIILOR CU DEFICIENŢĂ
STATURALĂ
Terapia cu rhGH (somatropin) trebuie iniţiată şi monitorizată, în toate circumstanţele, de către un
endocrinolog cu expertiză în terapia cu GH la copii. Se administrează somatropină biosintetică în
injecţii subcutanate zilnice în dozele recomandate pentru fiecare tip de afecţiune – între 25 – 60
mcg/kg corp/zi până la terminarea creşterii (a se vedea mai jos paragraful IV.3. “situaţii de oprire
definitivă a tratamentului”) sau apariţia efectelor adverse serioase (vezi prospectele). Administrarea
preparatelor de somatropină biosimilare se face după scheme asemănătoare. Se va folosi doza
minima eficientă și dozele se vor manipula în funcție de încadrarea diagnostică și de răspunsul
la terapie.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE
URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA COPIILOR DIN PROTOCOLUL
TERAPEUTIC CU rhGH (SOMATROPINUM)
IV.1. Inițierea si monitorizarea pacienților se face de către un medic endocrinolog cu expertiză în
terapia cu GH la copil dintr-o clinică de endocrinologie sau cu compartiment de endocrinologie
(Bucuresti, Cluj, Tg Mures, Iasi, Timisoara, Constanta, Craiova, Sibiu) numit evaluator.
Se apreciază la interval de 6 luni următorii parametri:
a. auxologici
b. de laborator (hemogramă, biochimie, IGF1, funcţie tiroidiană şi dacă este cazul adrenală, gonadică,
evaluarea metabolismului glucidic)
c. clinic (efecte adverse)
d. aderența la tratament
Vârsta osoasă se va monitoriza la 6-24 luni in mod individualizat.
IV.2. Criterii de apreciere a eficienţei terapiei:
În cursul primului an de tratament:
– în GHD un câştig DS talie de cel puţin 0,5
– în nanismele GH suficiente un câştig în DS talie de cel puţin 0,3
În cursul următorilor ani de tratament:
– reducerea progresivă a deficitului statural (DS) cu excepția cazurilor în care înălțimea a ajuns deja pe
canalul genetic de creștere.
Rezultatul reevaluării poate fi:
• Ajustarea dozei zilnice
• Oprirea temporară (minim 6 luni) sau definitivă a tratamentului.
IV.3. Situaţii de oprire definitivă a tratamentului pentru promovarea creşterii:
– Vârsta osoasă 14 ani la fete şi 15,5 ani la băieţi sau
– Viteza de creştere sub 2,5 cm pe an sau
– Atingerea taliei dorite sau
– Refuzul părinţilor, al susţinătorilor legali sau al copilului peste 12 ani
– Neîndeplinirea criteriului de eficiență terapeutică specific de la punctul IV.2.
V. Tratamentul substitutiv cu Somatropinum la pacientul cu deficit de GH aflat în perioada de
tranziție (copilărie-adult): după oprirea tratamentului cu rhGH în scopul promovării creșterii (atingerea
vârstei osoase cf pct IV.3) cu vârsta până la 25 ani pacientul va fi reevaluat în vederea stabilirii
oportunității inițierii tratamentului cu somatropinum în doză substitutivă. Reevaluarea în acest scop se
va face la interval de minim 2 luni după întreruperea terapiei de promovare a creșterii cu
Somatropinum.
Testul de stimulare GH nu este necesar la pacienții IGF1 ≤ -2DS (sub limita inferioară a normalului
pentru vârstă și sex) dacă asociază și :
– Deficit hipofizar multiplu (minim 2 deficite adenohipofizare) sau
– Cauza genetică dovedită sau
– Cauza structural documentată cu excepția neurohipofizei ectopice.
Retestarea în dinamică se va face prin ITT (4 probe, cu documentarea hipoglicemiei) sau prin testul la
Arginină-GH-RH; valorile de cut-off ale GH de la care se confirmă persistența deficitului sunt:
– în ITT: 5 ng/ml
– în testul la Arginină-GH-RH: 19 ng/ml dacă IMC este sub 25 kg/m2, 8 ng/ml dacă IMC = 25-30
kg/m2, 4 ng/ml la IMC˃30 kg/m2
Testarea și tratamentul nu sunt indicate la adolescenții cu deficit izolat/idiopatic de GH la care
valoarea IGF1 este peste 0 DS pentru vârstă și sex.
Doza terapeutică substitutivă recomandată inițial este de 0,4 -1,0 mg/zi cu ajustarea dozei în funcție
de valorile IGF1 astfel încât acestea să rămână în limite normale. În perioada de tranziție se poate
folosi la început și jumătate din ultima doză folosită pentru promovarea creșterii (doza de dinaintea
întreruperii tratamentului) dacă substituția este inițiată după câteva luni de întrerupere.
Prescriptori: medici endocrinologi şi/sau medici nefrologi (pentru I. 1.3 – boala cronică de rinichi).
Aceştia vor asigura supravegherea evoluţiei clinice a pacientului (inclusiv reacții adverse), vor efectua
ajustarea dozei la modificările de greutate, vor monitoriza corectitudinea administrării şi a complianţa
între evaluări.”

ANEXA 1. Teste de stimulare a secreției de GH (se vor efectua două teste diferite, în zile diferite, în condițiile disponibilității
preparatului și a absenței contraindicațiilor)

ANEXA 2. Standardele OMS de definire a nou-născutului mic pentru vârsta gestațională (SGA)
(Villar et al. Lancet 2014;384:857-68)

ANEXA 3 . Criteriile clinice de definire (Netchine-Harbison) a sindromului Silver Russell (minim
4 din 6 criterii, incluzând obligatoriu fruntea proeminentă și macrocefalia relativă).

ANEXA 4

Autor: FormareMedicala.ro

0 Comentarii

Postati un comentariu
Nu includeti denumiri de medicamente in mesaj.

Cele mai noi stiri:

Webinar medical | Actualitati in managementul neuropatiei diabetice

Petitie prin care se solicita raportarea infectiilor din spitale

Webinar medical gratuit | Fierul, energia si contractilitatea

Spitalul “Victor Babes” Timisoara a primit un analizator automat de imunologie

FDA a aprobat un test Covid care detecteaza prezenta anticorpilor si nivelul de protectie asigurat de acestia