Acces cursuri

Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

L008C – DCI IMATINIBUM

Data ultimei actualizari: 12/02/2016

1.    PRESCRIEREA ŞI MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ÎN PATOLOGIILE HEMATOLOGICE
I.    INDICATII
•    Pacienţi adulţi şi copii şi adolescenţi diagnosticaţi recent cu leucemie granulocitară (mieloida) cronică (LGC/LMC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv (Ph+) la care transplantul de măduvă osoasă nu este considerat un tratament de primă linie. – TERAPIE DE PRIMA LINIE
•    Pacienţi adulţi şi copii şi adolescenţi cu LGC Ph+ în fază cronică după eşecul tratamentului cu alfa- interferon sau în faza accelerată sau în criză blastică.
•    Pacienţi adulţi şi copii şi adolescenti diagnosticaţi recent cu leucemie limfoblastică acută cu cromozom Philadelphia pozitiv (LLA Ph+), asociat cu chimioterapie. – TERAPIE DE PRIMA LINIE
•    Pacienţi adulţi cu LLA Ph+ recidivantă sau refractară, în monoterapie
•    Pacienţi  adulţi  cu  boli  mielodisplazice/mieloproliferative  (MDS/MPD)  asociate  recombinărilor  genei receptorului factorului de creştere derivat din trombocit (FCDP-R).
•    Pacienţi adulţi cu sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) şi/sau leucemie eozinofilică cronică (LEC) cu recombinare a FIP1L1-FCDP-Ra.

II.    DOZE
1.    LMC faza cronică – Imatinib 400 mg/zi
2.    LMC faza accelerata şi criza blastica – Imatinib 600 mg/zi
3.    Leucemie limfoblastică acută cu cromozom Philadelphia pozitiv (LLA Ph+)
–    Imatinib 600 mg/zi
4.    Boli mielodisplazice/mieloproliferative (MDS/MPD) – Imatinib 400 mg/zi
5.    sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) şi/sau leucemie eozinofilică cronică (LEC) cu recombinare a FIP1L1-FCDP-Ra. – Imatinib 100 mg/zi; O creştere a dozei de la 100 mg la 400 mg poate fi avută în vedere în absenţa reacţiilor adverse dacă evaluările demonstrează un răspuns insuficient la tratament.

III.    MODALITATI DE PRESCRIERE
•    Pentru pacienţii nou diagnosticaţi tratamentul se iniţiază cu oricare dintre medicamentele corespunzătoare DCI Imatinibum care au această indicaţie, medicul prezentând pacientului cea mai bună opţiune atat din punct de vedere medical, cât şi financiar;
•    În cazul initierii tratamentului cu medicamente generice la pacienţii nou diagnosticaţi, switch-ul terapeutic cu un alt medicament generic nu se va realiza mai devreme de 3 luni de tratament cu medicamentul iniţial;
•    Aceste recomandări sunt valabile pentru toate indicaţiile DCI Imatinibum, mai jos fiind individualizate în funcţie de patologie.
Modalitati de prescriere în funcţie de patologie LGC/LMC
•    se prescrie medicamentul inovator pentru pacienţi adulţi diagnosticaţi recent cu leucemie granulocitară (mieloida) cronică (LGC/LMC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv (Ph+) la care transplantul de măduvă osoasă nu este considerat un tratament de primă linie (iniţiere şi continuare)
•    se prescrie medicamentul inovator pentru pacienţi adulţi cu LGC Ph+ în fază cronică după eşecul tratamentului cu alfa-interferon sau în faza accelerate (iniţiere şi continuare)
•    se prescrie medicamentul generic pentru celelate cazuri, corespunzator indicaţiilor din RCP, în acord cu recomadarile  anterioare.
•    pentru pacienţii pediatrici la care tratamentul a fost iniţiat cu medicamentul inovator, se realizeaza switch-ul therapeutic cu medicamentele generice în acord cu recomadarile anterioare.
LLA
•    Pentru pacienţii nou diagnosticaţi tratamentul se iniţiază cu oricare dintre medicamentele corespunzătoare DCI Imatinibum care au aceasta indicaţie, medicul prezentând pacientului cea mai buna opţiune atat din punct de vedere medical, cât şi financiar;
•    În cazul initierii tratamentului cu medicamente generice la pacienţii nou diagnosticaţi, switch-ul terapeutic cu un alt medicament generic nu se va realiza mai devreme de 3 luni de tratament cu medicamentul iniţial; Boli mielodisplazice/mieloproliferative (MDS/MPD) asociate recombinărilor genei receptorului factorului de creştere derivat din trombocit (FCDP-R)
•    Pentru pacienţii nou diagnosticaţi tratamentul se iniţiază cu oricare dintre medicamentele corespunzătoare DCI Imatinibum care au aceasta indicaţie, medicul prezentând pacientului cea mai buna opţiune atat din punct de vedere medical, cât şi financiar;
În cazul initierii tratamentului cu medicamente generice la pacienţii nou diagnosticaţi, switch-ul terapeutic cu un alt medicament generic nu se va realiza mai devreme de 3 luni de tratament cu medicamentul iniţial; Sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) şi/sau leucemie eozinofilică cronică (LEC) cu recombinare a FIP1L1- FCDP-Ra
•    Pentru pacienţii nou diagnosticaţi tratamentul se iniţiază cu oricare dintre medicamentele corespunzătoare DCI Imatinibum care au această indicaţie, medicul prezentând pacientului cea mai bună opţiune atat din punct de vedere medical, cât şi financiar;
•    În cazul initierii tratamentului cu medicamente generice la pacienţii nou diagnosticaţi, switch-ul terapeutic cu un alt medicament generic nu se va realiza mai devreme de 3 luni de tratament cu medicamentul iniţial; Urmărire tratament – conduita terapeutică în funcţie de răspuns
Definirea răspunsului la terapia de prima linie cu inhibitori de tirozin-kinaza în LMC faza cronică (conform recomandărilor ELN 2009, ghidului ESMO 2012)

 

 

Răspuns optim
Se continuă tratamentul

Atenţionare – monitorizare atenta , unii pacienţi pot beneficia de schimbarea terapiei – terapie de linia a II-a

Esec terapeutic – modificarea terapiei – terapie de linia a II-a

3 luni

Ph+ ≤ 95%, sau BCR-ABL < 10%

 

Ph+ > 95%, or BCR- ABL > 10%

6 luni

Ph+ ≤ 35%, or BCR-ABL < 10%

Ph+ 35%-65%

Ph+ > 65%, or BCR- ABL > 10%

12 luni

Ph+ 0, or BCR-ABL ≤ 1%

 

Ph+ ≥ 1%, or BCR- ABL > 1%

Orice moment

 

Pierderea remisiunii moleculare majore

Pierderea răspunsului hematologic complet, pierderea remisiunii citogenetice  complete, mutaţii

 

IV.    Prescriptori: iniţierea se face de către medicii din specialităţile hematologie sau oncologie medicală, după caz. Continuarea tratamentului se face de către medicul hematolog sau oncolog, după caz sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi.
 
2.    PRESCRIEREA ŞI MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ÎN TUMORILE SOLIDE

I.    Indicaţii
1.    Tratamentul pacienţilor adulţi cu tumori stromale gastrointestinale (GIST) maligne inoperabile şi/sau metastatice cu Kit (CD 117) pozitiv.
2.    Tratamentul adjuvant al pacienţilor adulţi cu risc semnificativ de recidivă în urma rezecţiei tumorilor GIST cu Kit (CD117) pozitiv. Pacienţilor cu risc mic sau foarte mic de recidivă nu trebuie să li se administreze tratament adjuvant.
3.    Tratamentul pacienţilor adulţi cu protuberanţe dermatofibrosarcomatoase (PDFS) inoperabile şi pacienţilor adulţi cu PDFS recidivante şi/sau metastatice, care nu sunt eligibili pentru tratamentul chirurgical.

II.    Criterii de includere
•    Boala extinsă (avansată loco-regional sau metastatică)
•    Boala localizata (operabila)
•    Tumori stromale gastro-intestinale inoperabile şi/sau metastatice kit (CD117+) pozitive
•    Tumori stromale gastro-intestinale operabile radical cu risc crescut de recidivă/metastazare
○    Dimensiune peste 3 cm, index mitotic crescut, localizare extragastrică, marginile chirurgicale microscopic pozitive sau ruptură tumorală spontană sau în cursul intervenţiei
•    Varsta peste 18 ani
•    Indice de performanţă ECOG 0-2
•    Probe biologice care să permita administrarea tratamentului în condiţii de siguranţă:
○ Hb > 9 g/dl, Le > 3000/mm3, N > 1500/mm3, Tr > 100000/mm3
○    Probe hepatice: bilirubina totală < 1,5 ori limita superioară a normalului (LSN), transaminaza (AST/SGOT, ALT/SGPT) şi fosfataza alcalină < 3 ori LSN pentru pacienţii fără metastaze hepatice; transaminaza (AST/SGOT şi ALT/SGPT) şi fosfataza alcalină < 5 ori LSN dacă exista metastaze hepatice
○    Probe renale: clearance al creatininei > 45 ml/min (sau echivalent de creatinina serică)

III.    Criterii de excludere:
•    Reacţii adverse grave determinăte de tratament, care fac imposibilă continuarea acestuia
•    Boala progresivă
•    Necomplianta pacientului

IV.    Modalitatea de administrare:
•    Doza zilnica recomandată: 400 mg. În cazuri refractare, doza de Imatinib va fi crescută la 800 mg sau se va trece la terapie cu sunitinib
•    Pentru dermatofibrosarcom protuberans doza recomandată de imatinib este de 800 mg pe zi (în două prize de 400 mg)
•    În studiile clinice efectuate la pacienţii cu GIST sau dermatofibrosarcom protuberans, recidivate şi/sau metastatice tratamentul a fost continuat până la progresia bolii
•    Pentru tratamentul adjuvant al cazurilor de GIST operate cu risc de recidivă, durata tratamentului cu imatinib este de 36 luni.

V.    Monitorizarea răspunsului la tratament:
•    Evaluarea eficacităţii va fi efectuată prin explorări imagistice la 3 luni. La majoritatea pacienţilor activitatea antitumorală se evidenţiază prin scăderea dimensiunilor tumorii, dar la unii pacienţi se pot observa doar modificări ale densităţii tumorale evidenţiate prin tomografie computerizată (TC), sau aceste modificări pot precede o scădere întârziată a dimensiunilor tumorale. De aceea, atat dimensiunile tumorale cât şi densitatea tumorală evidenţiate prin TC, sau modificările persistente, evidenţiate prin IRM, trebuie să fie considerate ca fiind criterii pentru răspunsul tumoral. Explorarea FDG-PET s-a dovedit a fi foarte sensibilă în cazul evaluării precoce a răspunsului tumoral şi poate fi utilă în cazurile incerte.

VI.    Reluare tratament (condiţii): N/A

VII.    Modalitati de prescriere:
•    Pentru pacienţii nou diagnosticaţi tratamentul se iniţiază cu oricare dintre medicamentele corespunzătoare DCI Imatinibum care au aceasta indicaţie, medicul prezentând pacientului cea mai bună opţiune atat din punct de vedere medical, cât şi financiar;
•    În cazul initierii tratamentului cu medicamente generice la pacienţii nou diagnosticaţi, switch-ul terapeutic cu un alt medicament generic nu se va realiza mai devreme de 3 luni de tratament cu medicamentul iniţial;

VIII.    Prescriptori: iniţierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi
Oprirea tratamentului trebuie raportată la CNAS în termen de maxim 10 zile de către medicul prescriptor (telefonic, prin fax sau e-mail)
MONITORIZAREA EFICACITĂŢII, TOLERABILITATII ŞI EFECTELOR ADVERSE ÎN CAZUL SWITCH-ULUI TERAPEUTIC PENTRU DCI IMATINIBUM
Datorită faptului ca DCI Imatinibum este un medicament la care este preferabil să nu se asume riscuri în materie de eficacitate şi siguranţă datorită unor caracteristici legate de indicele terapeutic şi ca la nivel international s-au raportat cazuri în care răspunsul terapeutic nu a fost menţinut după switch-ul terapeutic, Agentia Naţională a Medicamentului şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate dispun monitorizarea următoarelor  aspecte:
–    Menţinerea răspunsului terapeutic în cazul tuturor indicaţiilor DCI Imatinibum (răspunsul terapeutic, precum şi modalitatile de monitorizare sunt definite pentru fiecare entitate clinică în cadrul prezentului protocol)
–    Aparitia efectelor adverse
Rezultatele acestei monitorizari sunt transmise la fiecare 3 luni Ministerului Sănătăţii, care le publică pe site- ul sau . Ministerul Sănătăţii realizeaza o analiza semestrială a rezultatelor transmise şi o publică pe site-ul sau.
Dacă se constată apariţia efectelor adverse sau lipsa de eficacitate la mai mult de 30% dintre pacienţii trataţi cu forma generica a DCI Imatinibum (constatare obiectivata în urma analizei rezultatelor monitorizarii publicate pe site-ul Ministerului Sănătăţii), prevederile prezentului protocol se modifica în termen de 30 de zile de la constatare.