Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

L002G – DCI : TRATAMENT IMUNOMODULATOR – SCLEROZA MULTIPLĂ

Ultima actualizare: 27.07.2017
Acest protocol este publicat cu rol informativ si este in concordanta cu legislatia in vigoare la data redactarii. Legislatia actuala poate fi consultata pe site-ul Monitorului Oficial. FormareMedicala nu isi asuma raspunderea pentru reactualizarea informatiile prezentate sau eventualele erori de editare.

Acest protocol este actualizat conform Anexei la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 475/308/2017

Scleroza multipla reprezinta cea mai invalidanta boala a adultului tanar, afectand un numar important de pacienţi la vârsta de maxima activitate socio-profesionala, avand deci implicatii socio-economice semnificative dar şi determinand o alterare severa a calitatii vietii acestor pacienţi. Singurul tratament modificator al evolutiei bolii eficient deocamdata aprobat la pacienţii diagnosticati cu scleroza multipla, pe plan intern şi international, este cel imunomodulator, pentru: sindromul clinic izolat ( CIS ), forma cu recurente şi remisiuni şi în stadiile initiale ale formei secundar progresive, precum şi pentru recurentele care pot sa apara în formele progresive de boala. Acest tip de tratament este unul de preventie secundara a invalidarii severe (fizice şi mentale) la pacienţii cu scleroza multipla intrucat în aceasta afectiune nu se cunoaste în prezent un tratament curativ. 

    Studiile cost-eficienta au evidentiat în mod clar faptul ca daca tratamentul imunomodulator este introdus cat mai aproape de momentul debutului clinic, de preferat în stadiul de “sindrom clinic izolat” (CIS) (cel putin pentru interferonul beta 1b, interferonul beta 1a – atat pentru forma cu administrare i.m., cat şi s.c. – şi pentru glatiramer acetat), cheltuielile directe dar mai ales cheltuielile indirecte (în primul rand cele legate de tratamentul cu imunomodulatoare modificatoare ale evolutiei bolii) sunt semnificativ mai mici decat daca tratamentul se initiaza în formele mai avansate de boala. 

    Criteriile de includere a pacientilor cu scleroza multipla în tratamentul imunomodulator 

  • Diagnostic de certitudine de SM (SM formă clinic definită conform criteriilor Mc Donald 2010), forma recurent-remisivă sau formă secundar progresivă
  • Sindromul clinic izolat (CIS) cu modificări IRM caracteristice de SM (ceea ce presupune excluderea altor afecţiuni care se pot manifesta asemănător clinic şi imagistic)

    Criterii de excludere a pacientilor din tratamentul imunomodulator sau contraindicaţii ale acestuia: 

  • Lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM
  • SM forma primar-progresivă
  • Contraindicatii determinate de comorbiditati asociate:

    tulburări psihiatrice, în special depresia medie sau severă(1

   (1) In special pentru tratamentul imunomodulator care accentueaza depresia, de exemplu interferonul beta (cu variantele beta 1a sau 1b); acesti pacienţi pot beneficia de tratament cu glatiramer acetat sau teriflunomida, sau natalizumab 

 

    afecţiuni hematologice grave, afecţiuni hepatice grave, neoplazii, insuficienta renala severa, alte afectiuni cu risc vital sau de agravare, incompatibile cu medicamentele imunomodulatoare indicate, infectie HIV 

  • Intoleranţa la unul dintre medicamentele imunomodulatoare
  • Contraindicatii determinate de condiţii fiziologice(2):

   (2) In situaţii speciale, în care se considera ca beneficiul pentru mama depaseste riscul pentru fat sau nou-nascut, glatiramerul acetat 20 mg ar putea fi administrat pe parcursul sarcinii şi alaptarii, deoarece în conformitate cu RCP, nu au fost inregistrate date de toxicitate materno-fetala 

 

    sarcina în evoluţie 

    alaptarea 

  • Imobilizare definitiva la pat (EDSS ≥ 8)
  • Refuzul pacientului de a accepta sau continua tratamentul
  • Nerespectarea repetata de catre pacient a vizitelor obligatorii de monitorizare medicala

    Scheme terapeutice în tratamentul imunomodulator 

    Medicul curant poate alege ca prima solutie terapeutica, în funcţie de forma clinica de SM şi complianta pacientului, urmatoarele medicamentele de linia I: Interferon beta 1a cu administrare I.M., Interferon 1a cu administrare S.C. (cele doua forme de interferon 1a, sunt considerate doua DCI diferite datorita caracteristicilor lor diferite farmacokinetice ), Interferon beta 1b, Glatiramer acetat, Teriflunomidum, sau în situaţii particulare ( forme de boala foarte active sf. crieriilor clinice şi IRM ) Natalizumab. 

    Tratamentul iniţiat este continuat atâta vreme cât pacientul răspunde la terapie şi nu dezvoltă reacţii adverse sau esec terapeutic care să impună oprirea/schimbarea terapiei. 

    Evaluarea răspunsului la tratament se face prin: 

    examen clinic o dată la 6 luni (sau ori de câte ori evoluţia clinică o impune) 

    evaluarea scorului EDSS anual (sau ori de câte ori evoluţia clinică o impune) 

    evidenţa anuală a numărului de recăderi clinice 

    examen IRM cerebral anual (cel puţin în primii 2 ani de tratament, apoi ori de cate ori există argumente medicale care să justifice indicaţia) 

    Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de răspuns la terapie şi poate recomanda continuarea, schimbarea sau intreruperea tratamentului administrat. 

    La pacienţii tratati, cu evoluţie favorabila stabila şi fara reactii adverse, nu este recomandata oprirea tratamentului, aceasta putand precipita reactivarea bolii. 

    Întreruperea temporară a tratamentului 

    În condiţiile unei sarcini programate, este necesara intreruperea tratamentului cu respectarea unor intervale de timp corespunzatoare farmacocineticii fiecarei molecule. 

    Interferonul beta (toate formele) şi glatiramerul acetat (GA), pot fi administrate pana inainte cu cateva saptamani de momentul conceptiei sau în unele cazuri chiar pana în momentul conceptiei; 

    Pe lângă intreruperea tratamentului, la pacienţii cu teriflunomidum este necesara aplicarea unei proceduri de eliminare accelerata folosind colestiramina sau carbune activ, cel putin cu doua luni inainte de conceptie ( v. protocolul specific, elaborat de catre Comisia consultativa de Neurologie a Ministerului Sanatatii ). 

    În cazul unei sarcini neplanificate, procedura trebuie initiata imediat. 

    Eşecul tratamentului imunomodulator constă în: 

  • pacientul continua sa aiba aceeasi frecventa a recaderilor, ca inainte de initierea terapiei actuale;
  • persistenta activitatii bolii pe imagistica IRM;
  • agravare a dizabilitatii produse de boala sau a activitatii bolii (clinic şi/sau imagistic – IRM) sub tratament;
  • agravarea treptata a dizabilitatii fara aparitia unui nou puseu, sau a unor semne imagistice (IRM) de activitate
  • progresia continua a dizabilitatii timp de un an, în absenta puseelor şi semnelor IRM care nu raspund la nici o medicatie imunomodulatoare
  • reacţii adverse severe

    În caz de esec a tratamentului imunomodulator se iau în considerare: 

  • întreruperea tratamentului imunomodulator
  • schimbarea medicamentului imunomodulator
  • schimbarea cu un medicament de linia a IIa (natalizumab – în condiţiile listei de medicamente aprobate în prezent în Romania, deoarece pe plan international sunt aprobate şi alte medicamente) în urmatoarele situaţii:

    sub tratament pacientul face cel putin 1 recadere clinica iar examenul IRM cerebral şi spinal evidentiaza cel putin 9 leziuni noi pe imaginile T2 sau cel putin 1 leziune hipercaptanta intr-un an 

    boala are o progresie continua sub tratament de linia I 

  • asocierea altor medicamente simptomatice
  • asocierea corticoterapiei de scurtă durată
  • administrarea unui medicament imunosupresor

    Clase de medicamente 

    Interferon beta 1b (medicamentele biologice corespunzatoare comercializate aprobate în Romania pentru acest DCI sunt identice ca indicatii, doze şi mod de administrare) 

    Indicatii la initierea terapiei: 

  • formele de scleroza multipla cu recăderi şi remisiuni cu scor EDSS la initierea tratamentului intre 0-5,5
  • sindromul clinic izolat (cu diagnostic de scleroza multipla confirmat conform criteriilor internationale McDonald revizuite în 2010)
  • formele de scleroza multipla secundar progresiva cu scor EDSS de până la 6.5

    Doze şi mod de administrare: 8 milioane UI/doza, 1 data la 2 zile, subcutanat 

    Interferon beta 1a cu administrare intramusculara 

    Indicatii la initierea terapiei: 

  • formele de scleroza multipla cu recaderi şi remisiuni cu scor EDSS la initierea tratamentului intre 0-5,5
  • sindromul clinic izolat (cu diagnostic de scleroza multipla confirmat conform criteriilor internationale McDonald revizuite în 2010)

    Doze şi mod de administrare: 30 micrograme/doza, 1 data pe saptamana, intramuscular 

    Observaţii: prezintă uneori avantajul uneii, mai nda bune cocompliante datorită frecvenţei mai rare de administrare, ceea ce îl recomandă în special în formele de început ale bolii la pacienţii foarte tineri. 

    Interferon beta 1a cu administrare subcutanata 

    Indicatii la initierea terapiei: 

  • formele de scleroza multipla cu recaderi şi remisiuni cu scor EDSS la initierea tratamentului intre 0-5,5
  • sindromul clinic izolat după primul puseu clinic de boala
  • recaderile suprapuse uneia dintre formele cu evoluţie progresiva

    Doze şi mod de administrare: 

  • 44 micrograme/doza, de 3 ori pe saptamana, subcutanat.
  • la pacienţii intre 12 şi 18 ani, se va administra doar în doza de 22 micrograme s. c. de 3 ori pe săptămână

    Glatiramer acetat 

    Indicatii la initierea terapiei: 

  • formele de scleroza multipla cu recaderi şi remisiuni cu scor EDSS la initierea tratamentului intre 0-5,5
  • sindromul clinic izolat

    Doze şi mod de administrare (cu aceleasi indicatii pentru ambele forme, în funcţie de preferinta şi toleranta pacientului): 

  • 20 mg/doza, o data pe zi,subcutanat
  • 40 mg/doza, cu adminstrare s.c. 3 doze/saptamana. Ambele doze sunt utile deoarece unii pacienţi preferă doza de 20 mg datorită efectelor adverse mai reduse , în timp de doza de 40 mg este preferată datorită modului mai rar de administrare.

    Observatii: 

  • Glatiramer acetat (GA) poate fi utilizat şi pentru pacienţii care sunt sub tratament cu interferon-beta la care eficacitatea acestuia începe sa scada din diferite motive biologice şi medicale.
  • Se poate recomanda acest medicament preferential la pacienţii la care exista semne clinice şi imagistice de piedere axonala şi atrofie cerebrala secundara deoarece unele studii arata posibile efecte neuroprotectoare.

    Teriflunomidum 

    Indicatii la initierera terapiei: scleroză multiplă recurent-remisivă cu scor EDSS la initierea tratamentului intre 0-5,5 

    Doza şi mod de administrare: 14 mg/doza, o data pe zi, oral 

    Observatii: 

  • Nu este necesară o perioadă de aşteptare atunci când se iniţiază tratamentul cu teriflunomidum după administrarea de interferon beta sau acetat de glatiramer sau atunci când se începe tratamentul cu interferon beta sau cu acetat de glatiramer după cel cu teriflunomidum
  • Precauţie atunci când se efectuează schimbarea de la tratamentul cu natalizumab la tratamentul cu teriflunomidum (Aubagio), datorita timpului de injumatatire plasmatica prelungit al natalizumabului

    Înainte de inceperea tratamentului cu teriflunomidum trebuie evaluate urmatoarele: 

  • Tensiunea arteriala, alanin-aminotransferaza (ALT), glutamic-piruvat- transferaza (GPT) serice, hemoleucograma completa – inclusiv numaratoarea diferentiata a leucocitelor şi numarului de trombocite

    În timpul tratamentului cu teriflunomida trebuie monitorizate urmatoarele: 

  • Tensiunea arteriala, ALT, GPT; hemoleucograme complete trebuie efectuate pe baza semnelor şi simptomelor (ex. de infectii) din timpul tratamentului

    Pentru procedura de eliminare accelerata: 

  • se administreaza colestiramina 8 g de 3 ori pe zi, timp de 11 zile, sau se poate utiliza colestiramina 4 g de trei ori pe zi, în cazul în care colestiramina în doza de 8 g nu este bine tolerata
  • alternativ se administreaza pulbere de carbune activat 50 g la fiecare 12 ore, timp de 11 zile
  • se vor verifica concentratiile plasmatice prin doua determinari repetate , la interval de 14 zile şi se va respecta un interval de minim 1,5 luni intre prima concentratie plasmatica mai mica de 0,02 mg/l şi momentul conceptiei

    Natalizumab 

    Indicatii la initierea terapiei: 

  • medicament de linia a II-a pentru cazurile foarte active de SM cu recaderi şi remisiuni la care unul dintre medicamentele de linia I (interferon-beta, glatiramer acetat sau teriflunomidum) nu a putut controla satisfacator activitatea bolii, raportat la dinamica bolii (cel puţin 2 sau mai multe pusee care produc invaliditate într-un an şi cu una sau mai multe leziuni hipercaptante de gadolinium la IRM craniană sau cel putin 9 leziuni noi pe imaginile T2 cu o IRM craniană recentă) şi nu la scorul EDSS.
  • poate fi folosit ca tratament imunomodulator de prima linie în formele recurrent remisive cu evoluţie rapida (definită prin 2 sau mai multe recidive care produc invaliditate într-un an şi cu 1 sau mai multe leziuni evidenţiate cu gadolinium la IRM craniană sau o creştere semnificativă a încărcării leziunilor T2 comparativ cu o IRM anterioară recent).

    Doze şi mod de administrare: 300 mg/doza, o administrare la 4 saptamani în perfuzie i.v. cu durata de 1 ora 

    Observatii: 

  • excluderea leucoencefalopatiei multifocale progresive la initierea tratamentului
  • monitorizarea clinica, biologica şi imagistica pe intreaga durata a tratamentului pentru depistarea precoce a reacţiilor adverse grave ce impun intreruperea imediata a tratamentului:

    leucoencefalopatie multifocală progresivă 

    infecţii în special cu germeni condiţionat patogeni 

    insuficienţă hepatică 

    reacţii de hipersensibilitate 

IV. Prescriptori: medicii din specialitatea neurologie din centrele nominalizate pentru derularea programului national al bolilor neurologice-scleroza multipla