Acces cursuri

Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

H002N – DCI : PREDNISONUM – abrogat 27.12.2016

Data ultimei actualizari: 02/02/2017

Indicaţii
Prednisonum este recomandat ca:
1.    terapie de linia I în sindromul nefrotic primitiv (proteinurie > 3,5 g/24 ore; albumine serice < 3g/dL), eRFG
> 30 mL/min şi diagnostic anatomo-histologic precizat al leziunii renale [nefropatia glomerulară membranoasă (GM), nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NLGM), glomerulocleroza focală şi segmentară (GSFS) sau glomerulonefrita membranoproliferativă (GNMP)].
2.    terapie medicamentoasă de linia I în sindromul nefritic [hematurie (hematii dismorfe) superioară leucocituriei, cilindrurie (cilindri hematici, granuloşi) ± reducerea eRFG ± HTA ± edeme] din:
a.    Glomerulonefrite rapid progresive (GNRP) documentate clinic, paraclinic (sindrom nefritic + reducerea rapidă a eRFG >= 50% în trei luni) şi anatomopatologic (formare de semilune > 60% dintre glomerulii examinaţi) şi:
i.    Sindrom Goodpasture – anticorpi anti-membrană bazală glomerulară circulanţi (ELISA >= 2 UI/mL) sau imunofluorescenţă  indirectă;
ii.    Vasculite pauciimune – anticorpi circulanţi anti-mieloperoxidază (>= 6 UI/mL) şi/sau anti-proteinaza C (>= 9 UI/mL).
iii.    Glomerulonefrite prin complexe imune: NIgA, nefropatie lupică; glomerulonefrită crioglobulinemică.
b.    Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NgIgA) documentată histologic, cu:
i.    proteinurie > 1 g/24 ore şi eRFG > 60 mL/min, în ciuda terapiei antiproteinurice sau
ii.    degradare rapidă a funcţiei renale (reducerea eRFG > 15% pe an).
c.    Nefropatie glomerulară lupică [(cel puţin 4 dintre criteriile ARA) + (anticorpi antinucleari >= 1: 80 şi/sau anti-dsDNA >= 30 UI/mL) + sindrom nefritic/nefrotic] clasele III, IV sau V [documentate histopatologic, conform clasificării ISN/RPS].
d.    Glomerulonefrită membrano-proliferativă  (documentată histopatologic – tip I) crioglobulinemică (crioglobuline ±; factor reumatoid >= 30 UI/mL; C4 < 0,2 g/dL) asociată infecţiei cu virusul hepatitei C (titruri
> 100 ARN VHC copii/mL anticorpi anti-VHC) cu:
i.    degradare rapidă a funcţiei renale (reducerea eRFG > 15% pe an) sau
ii.    sindrom nefrotic.

Tratament
Ţinta tratamentului
1.    În funcţie de răspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite: remisiunea completă (proteinuria scade la < 0,2 g/24 ore şi albumina serică creşte > 3,5 g/dL); remisiunea parţială (proteinuria rămâne între 0,2-3,4 gr/24 ore sau scade cu > 50% faţă de valoarea iniţială); recăderea (reapariţia proteinuriei după ce remisia completă a durat > 1 lună); recăderi frecvente (mai mult de 2 recăderi în 6 luni); corticorezistenţa (persistenţa proteinuriei după 4 luni administrarea de prednison, în doză de 1 mg/kg corp-zi) şi corticodependenţa (reapariţia proteinuriei nefrotice la scăderea sau oprirea tratamentului cortizonic).
Ţinta tratamentului este remisiunea completă sau parţială.
2.    Remisia sindromului nefritic: reducerea hematuriei, proteinuriei şi stoparea reducerii/redresarea eRFG. Doze
1.A)    Nefropatia cu leziuni glomerulare minime
Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate “uscată”), po, 8 săptămâni (terapie de linia I). Dacă se obţine remisiune completă, doza se reduce cu 0,2-0,5 mg/kg corp lună, până la oprire.
În caz de lipsă de răspuns (fără remisiune sau remisiune parţială), corticodependenţă sau recăderi frecvente sau contraindicaţii (sau reacţii adverse) pentru corticoizi, se adaugă cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp zi (greutate “uscată”), po, 3 luni (terapie de linia a II-a). Dacă se obţine remisiune, se opreşte.
În caz de lipsă de răspuns (fără remisiune sau remisiune parţială), corticodependenţă sau recăderi frecvente sau contraindicaţii (sau reacţii adverse) pentru corticoizi sau cyclophosphamidum, se adaugă ciclosporinum maximum 5 mg/kg corp zi (greutate “uscată”), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Dacă se obţine răspuns, scade doza de ciclosporinum după 3 luni şi continuă cu doza redusă 12-24 luni (poate fi necesară biopsie renală la 12 luni pentru excluderea nefrotoxicităţii ciclosporinei, dacă există creşteri ale creatininei serice > 30% faţă de valoarea de bază). Lipsa de răspuns la 6 luni impune întreruperea administrării (ciclosporinum şi predisonum).
1.B)    Nefropatia glomerulară membranoasă
Prednisonum 0,5 mg/kg corp zi, po, 27 zile, în lunile 1, 3 şi 5 asociat cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp zi, 30 zile, în lunile 2, 4, 6 (terapie de linia a II-a), indicată dacă proteinuria este 4-8 g/24 ore şi eRFG > 60 mL/min stabil la 6 şi 12 luni, în ciuda terapiei de linia I [inhibitori ai enzimei de conversie ± blocanţi ai receptorilor  angiotensinei,  diuretice  (saluretice  ±  antialdosteronice),  inhibitori  ai  HMGT,  6  luni)]  sau proteinurie > 8 g/24 ore şi/sau scăderea eRFG, la 6 şi 12 luni. Dacă se obţine răspuns, se opreşte.
În cazul lipsei de răspuns, de recăderi frecvente sau contraindicaţii (corticoizi sau cyclophosphamidum), se adaugă ciclosporinum 3-4 mg/kg corp zi, po, 6 luni (terapie de linia a III-a). Dacă nu există răspuns (reducerea proteinuriei cu mai puţin de 50%), se întrerupe ciclosporinum şi se administrează terapie de linia
I. Dacă se obţine remisiune completă, se continuă ciclosporinum 3-4 luni, apoi se opreşte. Dacă se obţine remisiune parţială (reducerea proteinuriei cu > 50%) se continuă ciclosporinum 12-24 luni sau nedefinit, în funcţie de răspuns.
1.C)    Glomeruloscleroză focală şi segmentară
Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate “uscată”), po, 16 săptămâni (terapie de linia I). Dacă se obţine remisiune completă, doza se reduce cu 0,2-0,5 mg/kg corp lună, până la oprire.
În caz de lipsă de răspuns, corticodependenţă sau corticointoleranţă, se adaugă cyclophosphamidum, 2-3 mg/kg corp zi, po, 3 luni (terapie de linia a II-a). Dacă se obţine răspuns, se continuă 6 luni.
În caz de lipsă de răspuns, corticodependenţă sau intoleranţă (corticoizi, ciclofosfamidă), se adaugă ciclosporinum maximum 5 mg/kg corp zi (greutate “uscată”), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Dacă se obţine răspuns, se scade doza de ciclosporină după 3 luni şi continuă cu doza redusă 12-24 luni (poate fi necesară biopsie renală la 12 luni pentru excluderea nefrotoxicităţii ciclosporinei, dacă există creşteri ale creatininei serice > 30% faţă de valoarea de bază). Lipsa de răspuns la 6 luni impune întreruperea administrării.
2.A)    Sindrom  Goodpasture
Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate “uscată”), durată totală 6 luni, asociat cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp-zi (greutate “uscată”), 3 luni.
2.B)    Vasculite pauciimune
Terapie de linia I: (i) Atac: Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate “uscată”), cu scădere progresivă până la 10 mg/zi la 6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp-zi (greutate “uscată”), 3 luni. (ii) Întreţinere: Prednisonum 10 mg/zi, 24 luni, în asociere cu azathioprinum 2-3 mg/kg corp-zi (greutate “uscată”), cu scăderea după 12 luni, 24 luni în total.
Terapie de linia a II-a (în cazul lipsei de răspuns, recăderi, efecte adverse ale corticoterapiei sau citotoxicelor): Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate “uscată”), cu scădere progresivă până la 10 mg/zi la 6 luni, în asociere cu Rituximabum, 1000 mg, perfuzie iv, la 2 săptămâni, 2 prize.
2.C)    Glomerulonefrite prin complexe imune cu evoluţie subacută
Terapie de linia I: (i)Atac: Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate “uscată”), cu scădere progresivă până la 10 mg/zi la 6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp-zi (greutate “uscată”), 3 luni. (ii) Întreţinere: Prednisonum 10 mg/zi, 24 luni, în asociere cu azathioprinum 2-3 mg/kg corp-zi (greutate “uscată”), cu scăderea după 12 luni, 24 luni în total.
2.D)    Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NIgA)
Terapie de linia I (indicată în NIgA + eRFG > 60 mL + proteinurie > 0,5 g/24 ore): inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei ± blocanţi receptori angiotensină 1 ± diuretice, cu monitorizare [(dacă proteinuria scade sub 0,5 g/24 ore, se continuă nedefinit, cu monitorizare trimestrială (PA, eRFG; proteinurie; sediment urinar)].
Terapie de linia a II-a (indicată dacă proteinuria nu scade sub 1 g/24 ore, după 3 luni de terapie de linia I şi în NIgA + eRFG > 60 mL + proteinurie > 1,0 g/24 ore): metilprednisolon 1 g iv/zi, 3 zile, în lunile 1, 3, 5 + prednisonum 0,5 mg/kg corp în zile alterne, 6 luni.
Terapia de linia a III-a (indicată dacă proteinuria nu scade sub 1 g/24 ore, după 6 luni de terapie de linia a II- a sau la scăderea eRFG): prednisonum 0,5 mg/kg corp-zi, în asociere cu cyclophosphamidum 2 mg/kg corp- zi, 3 luni, apoi azathioprinum, 2 mg/kg corp zi, 2 ani.
2.E)    Nefropatie lupică clasele III şi IV
Terapie de linia I: prednisonum 1 mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi scădere treptată până la 6 luni în asociere cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp-zi, 3 luni sau puls iv 500 mg la 2 săptămâni, 3 luni.
Terapie de linia a II-a [indicată de lipsă de răspuns (persistenţa activităţii nefropatiei: hematurie microscopică, proteinurie > 1 g/24 ore) la Terapia de linia I) sau de efecte adverse ale cyclophosphamidum]: prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate “uscată”), cu scădere progresivă până la 10 mg/zi la 6 luni, în asociere cu rituximabum, 1000 mg, perfuzie iv, la 2 săptămâni, 2 prize.
2.F)    Glomeruloferită crioglobulinemică secundară infecţiei cu virusul hepatitei C
Terapie de linia I: prednisonum 0,5 mg/kg corp-zi (precedat de puls cu metilprednisolon), cu scădere treptată până la 3-6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp-zi, 3-6 luni, urmat de tratament antiviral (vezi Tratamentul infecţiei cu virusul hepatitei C).
Terapie de linia a II-a [indicată de lipsă de răspuns (persistenţa activităţii nefropatiei: hematurie microscopică, proteinurie > 1 g/24 ore) la Terapia de linia I) sau de efecte adverse ale cyclophosphamidum]: prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate “uscată”), cu scădere progresivă până la 10 mg/zi la 6 luni, în asociere cu rituximabum, 1000 mg, perfuzie iv, la 2 săptămâni, 2 prize.

Monitorizare
La bolnavii aflaţi sub tratament vor fi monitorizate lunar:
1.    proteinuria (determinare cantitativă);
2.    sedimentul urinar (hematurie);
3.    eRFG (determinarea creatininei serice);
4.    albuminele serice;
5.    hemogramă;
6.    glicemie;
7.    ± nivelurile serice ale ciclosporinum.

Prescriptori
Prescrierea şi monitorizarea tratamentului cu prednisonum va fi efectuată de către medicii nefrologi.