Acces cursuri

Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

C005I – SARTANI ÎN INSUFICIENTA CARDIACA DCI : VALSARTAN/CANDESARTAN CILEXETIL

Data ultimei actualizari: 02/02/2017

Definiţia afecţiunii:
Diagnosticul de Insuficienta Cardiaca Cronica (ICC) se bazeaza pe evaluarea clinica, ce pleaca de la antecedentele pacientului, examenul fizic şi investigatiile paraclinice adecvate.
Conform Ghidului European de Diagnostic şi Tratament al Insuficientei Cardiace Cronice (2005), componentele esentiale ale ICC sunt reprezentate de un sindrom în care pacienţii trebuie sa prezinte: simptome de IC, în special dispnee şi astenie, în repaus sau în timpul activitatii fizice şi edeme gambiere, precum şi semne obiective de disfunctie cardiaca în repaus (preferabil ecocardiografice); dacă exista dubii, diagnosticul este sprijinit de aparitia unui raspuns la tratamentul adecvat.
Insuficienta cardiaca poate fi descrisa prin referire la ventriculul interesat (stanga sau dreapta) sau la faza afectata a ciclului cardiac (sistolica sau diastolica).
Clasificarea în IC stanga sau dreapta tine cont de ventriculul afectat initial. În IC stanga, produsa de obicei de hipertensiune arteriala sau de un infarct miocardic în ventriculul stang (VS), simptomatologia legata de congestia pulmonara poate predomina la inceput. În IC stanga, simptomatologia legata de staza în circulatia sistemica (edeme periferice, hepatomegalie, ascita, efuziuni pleurale) predomina în faza initiala. Deoarece sistemul circulator este unul inchis, IC ce afecteaza un ventricul il va interesa şi pe celalalt în final. De fapt, cea mai frecventa cauza de IC dreapta este IC stanga.
Cea mai frecvent utilizata este clasificarea în IC sistolica şi diastolica. În IC sistolica, este afectata ejectia sangelui. În timpul sistolei, ventriculii nu se contracta cu o forta suficienta pentru a invinge presiunea arteriala (presarcina mare). Ca urmare, volumul de sange pompat este prea mic, iar fractia de ejectie este redusa. Deseori, IC sistolica duce la cardiomiopatie dilatativa. În IC diastolica, nu se realizeaza o umplere normala a ventriculilor în diastola, fie din cauza relaxarii prea lente, ca în cardiomiopatia restrictiva, fie din cauza ingrosarii anormale a peretilor ventriculari, ca în hipertrofia ventriculara. În cele mai multe cazuri, IC sistolica şi diastolica coexista la acelasi pacient.
Stadializarea  afecţiunii:
New  York  Heart  Association  (NYHA)  a  realizat  un  sistem  de  clasificare  functionala,  pe  baza simptomatologiei şi a nivelului activitatii fizice, în relatie cu calitatea vietii pacientului:
▪    Clasa I: pacienţii au boala cardiaca, dar nu prezinta niciun disconfort în timpul activitatilor fizice obisnuite;
▪    Clasa a II-a: pacienţii prezinta o usoara limitare a activitatilor fizice;
▪    Clasa a III-a: pacienţii prezinta o limitare marcata a activitatilor fizice, din cauza bolii;
▪    Clasa a IV-a: pacienţii nu pot efectua nicio activitate fizica fără un anume grad de disconfort. Acestia prezinta simptomatologie de disfunctie cardiaca, inclusiv în repaus.
I.    Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):
Ghidul  European  de  Diagnostic  şi  Tratament  al  Insuficientei  Cardiace  Cronice  (2005)  recomanda administrarea Blocantilor Receptorilor Angiotensinei II (BRA) la urmatoarele categorii de pacienţi:
▪    disfunctie asimptomatica a VS: BRA indicati în caz de intoleranta la inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA);
▪    ICC simptomatica (NYHA II): BRA indicati cu sau fără IECA;
▪    ICC agravata (NYHA III-IV): BRA indicati cu sau fără IECA;
▪    ICC în stadiu terminal (NYHA IV): BRA indicati cu sau fără IECA.
În Romania, informatiile de prescriere ale BRA autorizati pentru tratamentul pacienţilor cu ICC prevad administrarea la urmatoarele categorii:
Candesartan cilexetil: Pacienţi cu IC şi insuficienta functionala sistolica a VS (fractie de ejectie a VS <= 40%), ca tratament adjuvant la tratamentul cu IECA sau atunci cand tratamentul cu IECA nu este tolerat. Valsartan: Tratament simptomatic la pacienţi cu IC, cand nu pot fi utilizati IECA, sau ca tratament adjuvant al IECA, cand nu pot fi utilizate beta-blocante.

II.    Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament):
Candesartan cilexetil: Doza initiala recomandata de candesartan cilexetil este de 4 mg, o data pe zi.
Cresterea treptata a acestei doze pana la atingerea dozei tinta de 32 mg, o data pe zi, sau a celei mai mari doze tolerate se efectueaza prin dublarea dozei la intervale de cel putin 2 saptamani.
Nu este necesară ajustarea dozei initiale la pacienţii varstnici sau la pacienţii cu hipovolemie, insuficienta renala sau insuficienta hepatica usoara pana la moderata.
Tratament asociat
Se poate administra candesartan cilexetil în asociere cu alte tratamente ale insuficientei cardiace, inclusiv cu IECA, beta-blocante, diuretice sau glicozide digitalice sau cu asocieri ale acestor medicamente.
Valsartan: Doza initiala recomandata de valsartan este de 40 mg, administrata de 2 ori pe zi.
Cresteri ale dozei la 80 mg şi 160 mg de 2 ori pe zi trebuie facute la intervale de cel putin 2 saptamani, pana la administrarea celei mai mari doze tolerate de catre pacient. Trebuie avuta în vedere reducerea dozelor diureticelor administrate în asociere. Doza zilnica maxima administrata în cadrul studiilor clinice este de 320 mg, administrata fractionat.
Nu este necesară ajustarea dozei la pacientii varstnici sau la pacientii cu insuficienta renala (clearance al creatininei > 10 ml/min).
La pacientii cu insuficienta hepatica usoara pana la moderata, fără colestaza, doza de valsartan nu trebuie sa depaseasca 80 mg.
Tratament asociat
Valsartan poate fi administrat în asociere cu alte medicamente pentru insuficienta cardiaca. Cu toate acestea, administrarea concomitenta cu un IECA şi un beta-blocant nu este recomandata.

III.    Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Ghidul  European  de  Diagnostic  şi  Tratament  al  Insuficientei  Cardiace  Cronice  (2005)  recomanda urmatoarele masuri pentru monitorizarea pacientilor cu ICC:
▪    folosirea unei echipe pluri-disciplinare;
▪    urmarire atenta, prima evaluare la 10 zile dupa externare;
▪    stabilirea planului de tratament la externare;
▪    cresterea accesului la ingrijirile de sanatate;
▪    optimizarea tratamentului cu ajutorul ghidurilor;
▪    evaluare precoce a semnelor şi simptomelor (de ex. prin monitorizare la distanta);
▪    regim diuretic flexibil;
▪    educatie şi consiliere intensive;
▪    urmarire în spital sau în ambulator;
▪    atentie la strategiile comportamentale;
▪    cresterea compliantei.

IV.    Criterii de excludere din tratament: Candesartan cilexetil:
▪    hipersensibilitate la candesartan cilexetil sau la oricare dintre excipientii Atacand;
▪    sarcina şi alaptare;
▪    insuficienta hepatica severa şi/sau colestaza;
▪    copii şi adolescenti cu vârsta mai mica de 18 ani. Valsartan:
▪    hipersensibilitate la valsartan sau la oricare dintre excipientii Diovan;
▪    insuficienta hepatica severa, ciroza biliara şi colestaza;
▪    insuficienta renala severa (clearance creatinina < 10 ml/min) şi pacienti care efectueaza dializa;
▪    sarcina şi alaptare;
▪    eficacitatea şi siguranta nu au fost stabilite la copii şi adolescenti (< 18 ani).

V.    Reluare tratament (conditii) – neaplicabil.

VI.    Prescriptori: Iniţierea tratamentului se efectuează de către medicii în specialitatea cardiologie, medicina interna, tratamentul putând fi continuat şi de medicii de familie în baza scrisorii medicale.