Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

LB02B – DCI : PROTOCOLUL TERAPEUTIC ÎN HEPATITA CRONICĂ ŞI CIROZA HEPATICĂ COMPENSATĂ CU VIRUS VHC (LB02B) DIAGNOSTICUL, CRITERIILE DE ELIGIBILITATE, ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE ŞI URMĂRIREA ÎN CURSUL TERAPIEI ANTIVIRALE A PACIENŢILOR CU HEPATITĂ CRONICĂ ŞI CIROZĂ HEPATICĂ COMPENSATĂ CU VHC

Ultima actualizare: 27.07.2017
Acest protocol este publicat cu rol informativ si este in concordanta cu legislatia in vigoare la data redactarii. Legislatia actuala poate fi consultata pe site-ul Monitorului Oficial. FormareMedicala nu isi asuma raspunderea pentru reactualizarea informatiile prezentate sau eventualele erori de editare.

Acest protocol este actualizat conform Anexei la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 475/308/2017

    HEPATITA ACUTĂ CU VHC 

    Criterii de includere în tratament 

    Biochimice: 

    ALT >N 

    Virusologice: 

    AcHCVc-IgM pozitivi 

    ARN-VHC pozitiv 

    Schema de tratament 

    Interferon pegylat alfa-2a 180 micrograme/săptămână + ribavirină: 

    1.000 mg/zi la greutate corporală < 75 kg; 

    1.200 mg/zi la greutate corporală > 75 kg, 

    pe o durată de 24 de săptămâni; 

    Interferon pegylat alfa-2b 1,5 micrograme/kgc/săptămână + ribavirină: 

    1.000 mg/zi la greutate corporală < 75 kg; 

    1.200 mg/zi la greutate corporală > 75 kg, 

    pe o durată de 24 de săptămâni cu monitorizarea ARN-VHC la 4, 12, 24 şi 48 de săptămâni 

    HEPATITA CRONICĂ CU VHC 

  1. HEPATITA CRONICĂ CU VHC – PACIENŢI NAIVI

   1.1. HEPATITA CRONICĂ CU VHC 

    Criterii de includere în tratament 

    Biochimic: 

    ALT normale sau crescute; 

    Virusologic: 

    ARN-VHC detectabil; 

    Histologic: 

    Puncţie biopsie hepatică, Fibromax cu: A >/= 1, F >/= 1 şi/sau S >/= 1 sau Fibroscan F > 1 

    Vârsta: 

    ≤ 65 de ani; 

    > 65 de ani – se va evalua riscul terapeutic în funcţie de comorbidităţi* 

   * Se exclud de la terapia cu interferon pacienţii cu: 

    Boli neurologice; 

    Boli psihice (demenţă etc.); 

    Diabet zaharat decompensat; 

    Boli autoimune; 

    Boala ischemică coronariană sau insuficienţa cardiacă severă necontrolată; 

    Afecţiuni respiratorii severe, necontrolate: 

    Hb < 11 g/dl; 

    Număr de leucocite < 5.000/mm3

    Număr de PMN < 1.500/mm3

    Schema de tratament 

    Interferon pegylat alfa2a 180 micrograme/săptămână + ribavirină: 

    1.000 mg/zi la greutate corporală < 75 kg; 

    1.200 mg/zi la greutate corporală > 75 kg; 

    sau 

    Interferon pegylat alfa2b 1,5 micrograme/kgc/săptămână + ribavirină: 

    1.000 mg/zi la greutate corporală < 75 kg; 

    1.200 mg/zi la greutate corporală > 75 kg. 

    Evaluarea răspunsului la tratament 

    Definiţii ale răspunsului la tratament: 

    RVR (Rapid Virologic Response/Răspuns viral rapid) = negativarea ARN-VHC după 4 săptămâni de terapie; 

    EVR (Early Virologic Response/Răspuns viral precoce) = negativarea sau scăderea >/= 2 log10 a ARN-VHC după 12 săptămâni de terapie; 

    non Response (Lipsa de răspuns) = scăderea ARN-VHC cu < 2 log10 la 12 săptămâni de tratament; 

    Slow Response (Răspuns lent) = negativarea ARN-VHC la 24 de săptămâni de tratament; 

    EOT (End of Treatment Response/Răspuns viral la sfârşitul tratamentului) = ARN-VHC nedetectabil la sfârşitul tratamentului; 

    SVR (Sustained Virologic Response/Răspuns viral susţinut) = ARN-VHC nedetectabil la 24 de săptămâni după terminarea terapiei; 

    Breaktrough = ARN-VHC detectabil în cursul tratamentului, după obţinerea EVR; 

    Relapse (Recădere) = pozitivarea ARN-VHC după obţinerea răspunsului viral la sfârşitul tratamentului. 

    Răspunsul iniţial la terapie se apreciază: 

    biochimic: ALT normal; 

    virusologic: scăderea ARN-VHC cu >/= 2 log sau sub limita de la 4, 12 sau 24 de săptămâni. 

    ARN-VHC se determină: 

    la începutul terapiei; 

    la 4 săptămâni de terapie; 

    la 12 săptămâni de terapie dacă ARN-VHC a fost detectabil la 4 săptămâni; 

    la 24 de săptămâni de terapie dacă nu s-a obţinut negativarea, dar s-a obţinut scăderea >/= 2 log10 a ARN-VHC după 12 săptămâni de terapie; 

    la terminarea terapiei (48 de săptămâni de terapie din momentul negativării ARN-VHC); 

    la 24 de săptămâni de la terminarea terapiei. 

    Durata tratamentului: 

    24 de săptămâni pentru genotipul 2 – 3 (+ ribavirină 800 mg/zi); 

    24, 48 sau 72 de săptămâni pentru genotipul 1-4, după cum urmează: 

    dacă ARN-VHC iniţial este < 600.000 UI/ml şi se obţine RVR (ARN-VHC nedetectabil la 4 săptămâni), se efectuează 24 de săptămâni de tratament; 

    dacă la 12 săptămâni de la începerea terapiei ARN-VHC este nedetectabil, se continuă tratamentul până la 48 de săptămâni. 

    dacă la 12 săptămâni de la debutul terapiei ARN-VHC este detectabil dar a scăzut cu >/= 2 log faţă de nivelul preterapeutic, se continuă terapia până la 24 de săptămâni, când se face o nouă determinare a ARN-VHC; 

    dacă ARN-VHC este pozitiv la 24 de săptămâni, terapia se opreşte; 

    dacă ARN-VHC este negativ la 24 de săptămâni, se continuă tratamentul până la 72 de săptămâni. 

   1.2. COINFECŢIA VHC-HIV 

    Criterii de includere în tratament: 

    ca la monoinfecţia cu VHC 

    Schema de tratament 

    Dacă CD4 > 200/mm3: terapie combinată interferon pegylat alfa2a/alfa2b + ribavirină (dozele uzuale) 48 de săptămâni 

    Dacă CD4 < 200/mm3: terapie HAART pentru creşterea CD4 la mai mult de 200 cell/mm3, ulterior iniţierea terapiei antivirale VHC (interferon pegylat alfa2a/alfa2b + ribavirină (dozele uzuale) 48 de săptămâni 

    De evitat zidovudina datorită riscului de anemie şi neutropenie 

    De evitat didanozina la pacienţii cu ciroză din cauza riscului de decompensare hepatică 

    De evitat stavudina în special în asociere cu didanozina din cauza riscului crescut de acidoză lactică 

    Nu este recomandabilă utilizarea inhibitorilor de protează în terapia combinată din cauza reducerii probabilităţii obţinerii RVS 

    Monitorizarea tratamentului ca la VHC 

   1.3. CIROZA COMPENSATĂ CU VHC 

    Se tratează conform schemei terapeutice din hepatita cronică cu VHC. 

   1.4. MANIFESTĂRI EXTRAHEPATICE FĂRĂ BOALĂ HEPATICĂ 

    Sunt de competenţa specialităţilor respective. 

   1.5. BOLNAVII CU TALASEMIE 

    Pot primi tratament. 

   1.6. BOLNAVII CU HEMOFILIE 

    Pot primi tratament sub strictă supraveghere medicală săptămânală şi cu evaluarea constantă a riscului hemoragipar. 

   1.7. BOLNAVII DIALIZAŢI 

    Pot primi tratament. 

   1.8. HEPATITA RECURENTĂ C POSTTRANSPLANT HEPATIC 

    Schema terapeutică, durata tratamentului, urmărirea pacientului, adaptarea dozelor în funcţie de comportamentul hematologic al funcţiei renale, viremiei şi răspunsului histologic se stabilesc în centrele specializate acreditate. În cazuri particulare şi cu documentaţia corespunzătoare, durata tratamentului poate depăşi 72 de săptămâni. 

  1. HEPATITA CRONICĂ CU VHC – PACIENŢI PRETRATAŢI

    Pacienţii nonresponderi sau cu recădere după monoterapia cu interferon convenţional se tratează cu terapie combinată cu interferon pegylat şi ribavirină ca şi pacienţii naivi. 

    Pacienţii nonresponderi sau cu recădere după terapia combinată cu interferon convenţional şi ribavirină se tratează cu terapie combinată cu interferon pegylat şi ribavirină ca şi pacienţii naivi. 

    Pacienţii cu recădere demonstrată conform definiţiei, după terapia combinată cu interferon pegylat şi ribavirină, pot fi trataţi cu interferon pegylat şi ribavirină conform indicaţiilor produselor. 

    Nu se vor retrata: 

    nonresponderii; 

    pacienţii cu breaktrough patern. 

    Medicaţia adjuvantă terapiei antivirale în hepatitele cronice 

    TRATAMENTUL NEUTROPENIEI SECUNDARE TERAPIEI ANTIVIRALE 

    Utilizarea de Filgrastim pentru susţinerea terapiei antivirale la doze optime 

    Schema de tratament – doze 

    Se începe administrarea de filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile consecutiv dacă granulocitele scad la 1.000 mm3

    Gr: 750 – 1.000 mm3

    filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile; 

    doză întreagă de interferon. 

    Gr: 500 – 750 mm3 

    filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile; 

    reducerea dozei de interferon conform indicaţiilor fiecărui produs. 

    Gr: < 500 mm3 

    filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile; 

    întreruperea interferonului conform indicaţiilor fiecărui produs. 

    Monitorizare 

    Monitorizarea se realizează prin identificarea săptămânală a numărului de granulocite.