Acces cursuri

Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

LB02B – PROTOCOLUL TERAPEUTIC IN HEPATITA CRONICA SI CIROZA HEPATICA COMPENSATA CU VIRUS VHC

Data ultimei actualizari: 26/02/2016

DIAGNOSTICUL, CRITERIILE DE ELIGIBILITATE, ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE ŞI URMĂRIREA ÎN CURSUL TERAPIEI ANTIVIRALE A PACIENŢILOR CU HEPATITĂ CRONICĂ ŞI CIROZĂ HEPATICĂ COMPENSATĂ CU VHC
HEPATITA ACUTĂ CU VHC
Criterii de includere în tratament
–    Biochimice:
–    ALT >N
–    Virusologice:
–    AcHCVc-IgM pozitivi
–    ARN-VHC pozitiv Schema de tratament
–    Interferon pegylat alfa-2a 180 micrograme/săptămână + ribavirină:
–    1.000 mg/zi la greutate corporală < 75 kg;
–    1.200 mg/zi la greutate corporală > 75 kg, pe o durată de 24 de săptămâni;
–    Interferon pegylat alfa-2b 1,5 micrograme/kgc/săptămână + ribavirină:
–    1.000 mg/zi la greutate corporală < 75 kg;
–    1.200 mg/zi la greutate corporală > 75 kg,
pe o durată de 24 de săptămâni cu monitorizarea ARN-VHC la 4, 12, 24 şi 48 de săptămâni HEPATITA CRONICĂ CU VHC
1.    HEPATITA CRONICĂ CU VHC – PACIENŢI NAIVI
1.1.    HEPATITA CRONICĂ CU VHC
Criterii de includere în tratament
–    Biochimic:
–    ALT normale sau crescute;
–    Virusologic:
–    ARN-VHC detectabil;
–    Histologic:
–    Puncţie biopsie hepatică, Fibromax cu: A >/= 1, F >/= 1 şi/sau S >/= 1 sau Fibroscan F > 1
–    Vârsta:
–    ≤ 65 de ani;
–    > 65 de ani – se va evalua riscul terapeutic în funcţie de comorbidităţi*
*    Se exclud de la terapia cu interferon pacienţii cu:
–    Boli neurologice;
–    Boli psihice (demenţă etc.);
–    Diabet zaharat decompensat;
–    Boli autoimune;
–    Boala ischemică coronariană sau insuficienţa cardiacă severă necontrolată;
–    Afecţiuni respiratorii severe, necontrolate:
–    Hb < 11 g/dl;
–    Număr de leucocite < 5.000/mm3;
–    Număr de PMN < 1.500/mm3. Schema de tratament
–    Interferon pegylat alfa2a 180 micrograme/săptămână + ribavirină:
–    1.000 mg/zi la greutate corporală < 75 kg;
–    1.200 mg/zi la greutate corporală > 75 kg; sau
–    Interferon pegylat alfa2b 1,5 micrograme/kgc/săptămână + ribavirină:
–    1.000 mg/zi la greutate corporală < 75 kg;
–    1.200 mg/zi la greutate corporală > 75 kg. Evaluarea răspunsului la tratament
Definiţii ale răspunsului la tratament:
–    RVR (Rapid Virologic Response/Răspuns viral rapid) = negativarea ARN-VHC după 4 săptămâni de terapie;
–    EVR (Early Virologic Response/Răspuns viral precoce) = negativarea sau scăderea >/= 2 log10 a ARN- VHC după 12 săptămâni de terapie;
–    non Response (Lipsa de răspuns) = scăderea ARN-VHC cu < 2 log10 la 12 săptămâni de tratament;
–    Slow Response (Răspuns lent) = negativarea ARN-VHC la 24 de săptămâni de tratament;
–    EOT (End of Treatment Response/Răspuns viral la sfârşitul tratamentului) = ARN-VHC nedetectabil la sfârşitul  tratamentului;
–    SVR (Sustained Virologic Response/Răspuns viral susţinut) = ARN-VHC nedetectabil la 24 de săptămâni după terminarea terapiei;
–    Breaktrough = ARN-VHC detectabil în cursul tratamentului, după obţinerea EVR;
–    Relapse (Recădere) = pozitivarea ARN-VHC după obţinerea răspunsului viral la sfârşitul tratamentului. Răspunsul iniţial la terapie se apreciază:
–    biochimic: ALT normal;
–    virusologic: scăderea ARN-VHC cu >/= 2 log sau sub limita de la 4, 12 sau 24 de săptămâni. ARN-VHC se determină:
–    la începutul terapiei;
–    la 4 săptămâni de terapie;
–    la 12 săptămâni de terapie dacă ARN-VHC a fost detectabil la 4 săptămâni;
–    la 24 de săptămâni de terapie dacă nu s-a obţinut negativarea, dar s-a obţinut scăderea >/= 2 log10 a ARN-VHC după 12 săptămâni de terapie;
–    la terminarea terapiei (48 de săptămâni de terapie din momentul negativării ARN-VHC);
–    la 24 de săptămâni de la terminarea terapiei. Durata tratamentului:
–    24 de săptămâni pentru genotipul 2 – 3 (+ ribavirină 800 mg/zi);
–    24, 48 sau 72 de săptămâni pentru genotipul 1-4, după cum urmează:
–    dacă ARN-VHC iniţial este < 600.000 UI/ml şi se obţine RVR (ARN-VHC nedetectabil la 4 săptămâni), se efectuează 24 de săptămâni de tratament;
–    dacă la 12 săptămâni de la începerea terapiei ARN-VHC este nedetectabil, se continuă tratamentul până la 48 de săptămâni.
–    dacă la 12 săptămâni de la debutul terapiei ARN-VHC este detectabil dar a scăzut cu >/= 2 log faţă de nivelul preterapeutic, se continuă terapia până la 24 de săptămâni, când se face o nouă determinare a ARN- VHC;
–    dacă ARN-VHC este pozitiv la 24 de săptămâni, terapia se opreşte;
–    dacă ARN-VHC este negativ la 24 de săptămâni, se continuă tratamentul până la 72 de săptămâni.
1.2.    COINFECŢIA  VHC-HIV
Criterii de includere în tratament:
–    ca la monoinfecţia cu VHC Schema de tratament
–    Dacă CD4 > 200/mm3: terapie combinată interferon pegylat alfa2a/alfa2b + ribavirină (dozele uzuale) 48 de săptămâni
–    Dacă CD4 < 200/mm3: terapie HAART pentru creşterea CD4 la mai mult de 200 cell/mm3, ulterior iniţierea terapiei antivirale VHC (interferon pegylat alfa2a/alfa2b + ribavirină (dozele uzuale) 48 de săptămâni
–    De evitat zidovudina datorită riscului de anemie şi neutropenie
–    De evitat didanozina la pacienţii cu ciroză din cauza riscului de decompensare hepatică
–    De evitat stavudina în special în asociere cu didanozina din cauza riscului crescut de acidoză lactică
–    Nu este recomandabilă utilizarea inhibitorilor de protează în terapia combinată din cauza reducerii probabilităţii obţinerii RVS
–    Monitorizarea tratamentului ca la VHC
1.3.    CIROZA COMPENSATĂ CU VHC
–    Se tratează conform schemei terapeutice din hepatita cronică cu VHC.
1.4.    MANIFESTĂRI EXTRAHEPATICE FĂRĂ BOALĂ HEPATICĂ
–    Sunt de competenţa specialităţilor respective.
1.5.    BOLNAVII CU TALASEMIE
–    Pot primi tratament.
1.6.    BOLNAVII CU HEMOFILIE
–    Pot primi tratament sub strictă supraveghere medicală săptămânală şi cu evaluarea constantă a riscului hemoragipar.
1.7.    BOLNAVII DIALIZAŢI
–    Pot primi tratament.
1.8.    HEPATITA RECURENTĂ C POSTTRANSPLANT HEPATIC
Schema terapeutică, durata tratamentului, urmărirea pacientului, adaptarea dozelor în funcţie de comportamentul hematologic al funcţiei renale, viremiei şi răspunsului histologic se stabilesc în centrele specializate acreditate. În cazuri particulare şi cu documentaţia corespunzătoare, durata tratamentului poate depăşi 72 de săptămâni.
2.    HEPATITA CRONICĂ CU VHC – PACIENŢI PRETRATAŢI
–    Pacienţii nonresponderi sau cu recădere după monoterapia cu interferon convenţional se tratează cu terapie combinată cu interferon pegylat şi ribavirină ca şi pacienţii naivi.
–    Pacienţii nonresponderi sau cu recădere după terapia combinată cu interferon convenţional şi ribavirină se tratează cu terapie combinată cu interferon pegylat şi ribavirină ca şi pacienţii naivi.
–    Pacienţii cu recădere demonstrată conform definiţiei, după terapia combinată cu interferon pegylat şi ribavirină, pot fi trataţi cu interferon pegylat şi ribavirină conform indicaţiilor produselor.
Nu se vor retrata:
–    nonresponderii;
–    pacienţii cu breaktrough patern.
Medicaţia adjuvantă terapiei antivirale în hepatitele cronice TRATAMENTUL NEUTROPENIEI SECUNDARE TERAPIEI ANTIVIRALE
Utilizarea de Filgrastim pentru susţinerea terapiei antivirale la doze optime Schema de tratament – doze
–    Se începe administrarea de filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile consecutiv dacă granulocitele scad la 1.000 mm3.
– Gr: 750 – 1.000 mm3:
–    filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile;
–    doză întreagă de interferon.
– Gr: 500 – 750 mm3
–    filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile;
–    reducerea dozei de interferon conform indicaţiilor fiecărui produs.
– Gr: < 500 mm3
–    filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile;
–    întreruperea interferonului conform indicaţiilor fiecărui produs. Monitorizare
–    Monitorizarea se realizează prin identificarea săptămânală a numărului de granulocite.