Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

L050C – DCI : INTERFERONUM ALFA 2A

Ultima actualizare: 27.07.2017
Acest protocol este publicat cu rol informativ si este in concordanta cu legislatia in vigoare la data redactarii. Legislatia actuala poate fi consultata pe site-ul Monitorului Oficial. FormareMedicala nu isi asuma raspunderea pentru reactualizarea informatiile prezentate sau eventualele erori de editare.

Acest protocol este actualizat conform Anexei la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 475/308/2017

A. DEFINIŢIA AFECŢIUNII

    Leucemia cu celule păroase 

I. CRITERII DE INCLUDERE:

    Leucemia cu celule paroase. 

II. TRATAMENT (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament):

    Tratament iniţial. 

    3 milioane U.I. zilnic, administrate subcutanat, timp de 16 – 24 săptămâni. 

    În cazul apariţiei intoleranţei, fie se reduce doza zilnică la 1,5 milioane U.I., fie se injectează 3 milioane U.I. de trei ori pe săptămână, fie se reduc atât doza cât şi frecvenţa administrării. (1,5 milioane U.I. de 3 ori pe săptămână). 

    Tratament de întreţinere. 

    3 milioane U.I., de trei ori pe săptămână injectate subcutanat. 

    În caz de intoleranţă, se va reduce doza la 1,5 milioane U.I. de trei ori pe săptămână. 

    Durata tratamentului. 

    Tratamentul trebuie efectuat aproximativ şase luni, după care medicul va aprecia dacă pacientul a răspuns favorabil, deci se continuă tratamentul, sau dacă nu a răspuns la terapie, situaţie în care tratamentul se întrerupe. 

    Unii pacienţi au fost trataţi până la 20 de luni, fără întrerupere. 

    Durata optimă de tratament cu Interferon alfa 2a , în cazul leucemiei cu celule păroase, nu a fost încă determinată. 

III. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate): 

    Este necesară efectuarea de examene hematologice complete atât la începutul, cât şi în cursul terapiei cu Interferon alfa 2a. 

    O atenţie deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2a la pacienţii cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, şi, mai puţin frecvent, a concentraţiei hemoglobinei. Consecutiv poate creşte riscul infecţiilor sau hemoragiilor. 

    Este recomandata supravegherea periodica neuropsihiatrica a pacientilor. 

    Tratamentul cu Interferon alfa 2a produce rareori hiperglicemie şi se va controla periodic glicemia. La pacienţii cu diabet zaharat poate fi necesară reevaluarea tratamentului antidiabetic. 

IV. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT:

    hipersensibilitate în antecedente la interferon alfa-2a recombinant sau la oricare dintre componentele preparatului; 

    afectare severă cardiacă sau boli cardiace în antecedente; nu au fost observate efecte cardiotoxice directe, dar există probabilitatea ca anumite simptome acute, (de exemplu febră, frisoane), asociate în mod frecvent administrării de Interferon alfa 2a , să exacerbeze afecţiuni cardiace preexistente; 

    disfuncţie severă renală, hepatică sau a măduvei hematopoietice; 

    epilepsie şi/sau alte disfuncţii ale sistemului nervos central; 

    hepatită cronică decompensată sau ciroză hepatică severă; 

    hepatită cronică care este sau a fost tratată recent cu agenţi imunosupresori, cu excepţia tratamentului de scurtă durată cu glucocorticoizi; 

    leucemie mieloidă cronică la bolnavi, la care este planificat sau posibil în viitorul apropiat un transplant alogen de măduvă osoasă. 

    Reacţii adverse: 

    Majoritatea pacienţilor au prezentat simptome pseudo-gripale, ca astenie, febră, frisoane, scăderea apetitului, dureri musculare, cefalee, artralgii şi transpiraţie. 

    Aceste efecte adverse acute pot fi de obicei reduse sau eliminate prin administrarea simultană de paracetamol şi tind să se diminueze la continuarea terapiei sau la reducerea dozei. Uneori, continuarea tratamentului poate fi însoţită de slăbiciune, stare de oboseală. 

    Aproximativ două treimi din bolnavii canceroşi au acuzat anorexie, iar o jumătate, greaţă. Voma, tulburările de gust, senzaţia de uscăciune a gurii, scăderea în greutate, diarea şi durerile abdominale de intensitate mică sau moderată; mai rar au fost semnalate: constipaţie, flatulenţă; ocazional s-a produs pirozis, activarea ulcerului şi hemoragii gastrointestinale minore. 

    Ameţeală, vertij, tulburări de vedere, scăderi ale funcţiei cerebrale, tulburări de memorie, depresie, somnolenţă, confuzie mentală, nervozitate şi tulburări de somn. 

    Alte complicaţii neobişnuite constau în: tendinta la suicid, somnolenţa puternică, convulsiile, coma, accidente cerebrovasculare, impotenţa tranzitorie, retinopatia ischemică. 

V. PRESCRIPTORI:

    Medici Hematologi, Oncologi 

B. DEFINIŢIA AFECŢIUNII

    Leucemia mieloida cronica 

I. STADIALIZAREA AFECŢIUNII:

    Interferon alfa 2a este indicat în tratamentul leucemiei mieloide cronice cu cromozom Philadelphia prezent. 

II. CRITERII DE INCLUDERE (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici, etc):

    Leucemie mieloida cronica cu cromozom Philadelphia prezent sau leucemie mieloida cronica cu translocatie bcr/abl positiva. 

III. TRATAMENT (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament): 

    Schema de tratament. 

    La pacienţi cu vârsta de 18 ani sau mai mult, Interferon alfa 2a se injectează subcutanat 8-12 săptămâni, după următoarea schemă: 

    zilele 1 – 3: 3 milioane U.I./zi 

    zilele 4 – 6: 6 milioane U.I./zi 

    zilele 7 – 84: 9 milioane U.I./zi. 

    Durata tratamentului. 

    Pacienţii trebuie trataţi cel puţin 8săptămâni, preferabil 12 săptămâni, înainte ca medicul să decidă continuarea terapiei la cei ce au răspuns la aceasta sau întreruperea ei în cazul pacienţilor ai căror parametri hematologici nu sau modificat. 

    La pacienţii cu răspuns favorabil, tratamentul trebuie continuat până la obţinerea unei remisiuni hematologice complete, fără a depăşi 18 luni. 

    Toţi pacienţii cu răspuns hematologic complet trebuie trataţi în continuare cu 9 milioane U.I./zi (optimal) sau 9 milioane U.I., de trei ori pe săptămână (minimal), pentru a face cât mai repede posibil remisiunea citogenetică. 

    Durata optimă de tratament a leucemiei mieloide cronice cu Interferon alfa 2a nu a fost încă determinată, deşi s-au constatat remisiuni citogenetice la doi ani după începerea tratamentului. 

IV. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate):

    Este necesară efectuarea de examene hematologice complete atât la începutul, cât şi în cursul terapiei cu Interferon alfa 2a. 

    O atenţie deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2a la pacienţii cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, şi, mai puţin frecvent, a concentraţiei hemoglobinei. Consecutiv poate creşte riscul infecţiilor sau hemoragiilor. 

    Este recomandata supravegherea periodica neuropsihiatrica a pacientilor. 

    Tratamentul cu Interferon alfa 2a produce rareori hiperglicemie şi se va controla periodic glicemia. La pacienţii cu diabet zaharat poate fi necesară reevaluarea tratamentului antidiabetic. 

V. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT:

    leucemie mieloidă cronică la bolnavi la care este planificat sau posibil în viitorul apropiat un transplant alogen de măduvă osoasă. 

    Reacţii adverse: 

    ○ Întrerupere tratament în caz de: 

    ▪ afectiuni psihice şi ale SNC: depresie, ideatie suicidala severa şi persistenta, tentativa de suicid, 

    reactii de hipersensibilitate acuta(urticarie, angioderm, constrictie bronsica, anafilaxie). 

    ○ În cazul existenţei de disfuncţii renale, hepatice sau medulare uşoare sau medii, este necesară monitorizarea atentă funcţiilor acestor organe. 

    ○ Este recomandată supravegherea periodică neuropsihiatrică a tuturor pacienţilor. S-a observat în cazuri rare tendinţa la suicid la pacienţii în cursul tratamentului cu Interferon alfa 2a; în astfel de cazuri se recomandă întreruperea tratamentului. 

    ○ O atenţie deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2a la pacienţii cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, şi, mai puţin frecvent, a concentraţiei hemoglobinei. Consecutiv poate creşte riscul infecţiilor sau hemoragiilor. 

    ○ Este necesară efectuarea de examene hematologice complete atât la începutul, cât şi în cursul terapiei cu Interferon alfa 2a. 

    Co-morbiditati: 

    O atenţie deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2a la pacienţii cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, şi, mai puţin frecvent, a concentraţiei hemoglobinei. Consecutiv poate creşte riscul infecţiilor sau hemoragiilor. 

    Este recomandata supravegherea periodica neuropsihiatrica a pacientilor. 

    Tratamentul cu Interferon alfa 2a produce rareori hiperglicemie şi se va controla periodic glicemia. La pacienţii cu diabet zaharat poate fi necesară reevaluarea tratamentului antidiabetic. 

VI. PRESCRIPTORI:

    Medici Hematologi, Oncologi 

C. DEFINIŢIA AFECŢIUNII

    Limfom cutanat cu celule T 

    Limfomul/leucemia cu celule T (ATLL) al adultului 

I. CRITERII DE INCLUDERE (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici, etc):

a. Limfom cutanat cu celule T

b. Limfomul/leucemia cu celule T (ATLL) al adultului (ATLL cronica/smoldering şi ATLL acuta)

II. TRATAMENT (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament):

a. Limfomul cutanat cu celule T

    Tratament iniţial. 

    În cazul pacienţilor de 18 ani sau peste această vârstă, doza trebuie crescută gradat, până la 18 milioane U.I. pe zi, pentru o durată totală de tratament de 12 săptămâni, conform schemei următoare: 

    zilele 1 – 3: 3 milioane U.I./zi 

    zilele 4 – 6: 9 milioane U.I./zi 

    zilele 7 – 84: 18 milioane U.I./zi 

    Tratament de întreţinere. 

    Interferon alfa 2a se administrează de trei ori pe săptămână, în doza maximă tolerată de pacient, fără a depăşi 18 milioane U.I. 

    Durata tratamentului. 

    Pacienţii trebuie trataţi cel puţin 8 săptămâni, preferabil 12 săptămâni, înainte ca medicul să decidă continuarea terapiei la cei care au răspuns la aceasta, sau întreruperea ei la cei care ce nu au răspuns. 

    Durata minimă a terapiei, în cazul pacienţilor cu răspuns favorabil este de 12 luni (pentru a mări şansele obţinerii unui rezultat optim prelungit). 

    Unii pacienţi au fost trataţi timp de 40 de luni fără întrerupere. 

    Nu a fost încă determinată exact durata tratamentului cu Interferon alfa 2a în cazul limfomului cutanat cu celule T. 

b. Limfomul/leucemia cu celule T (ATLL) al adultului (ATLL cronica/smoldering şi ATLL acuta):

    Tratament de inductie: 

    Interferon alfa 9MU s.c./zi + zidovudine 1gram p.o./zi – pentru cel putin 2 luni 

    Tratament de mentinere: 

    Interferon alfa 4,5MU s.c./zi + zidovudine 600 mg p.o./zi – pentru cel putin 1 an. 

III. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate): 

    Este necesară efectuarea de examene hematologice complete atât la începutul, cât şi în cursul terapiei cu Interferon alfa 2a . 

    O atenţie deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2a la pacienţii cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, şi, mai puţin frecvent, a concentraţiei hemoglobinei. Consecutiv poate creşte riscul infecţiilor sau hemoragiilor. 

    Este recomandata supravegherea periodica neuropsihiatrica a pacientilor. 

    Tratamentul cu Interferon alfa 2a produce rareori hiperglicemie şi se va controla periodic glicemia. La pacienţii cu diabet zaharat poate fi necesară reevaluarea tratamentului antidiabetic. 

IV. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT:

    Reacţii adverse: 

    Intrerupere tratament în caz de: 

    afectiuni psihice şi ale SNC: depresie, ideatie suicidala severa şi persistenta, tentativa de suicid, 

    reactii de hipersensibilitate acuta(urticarie, angioderm, constrictie bronsica, anafilaxie). 

    În cazul existenţei de disfuncţii renale, hepatice sau medulare uşoare sau medii, este necesară monitorizarea atentă funcţiilor acestor organe. 

    Este recomandată supravegherea periodică neuropsihiatrică a tuturor pacienţilor. S-a observat în cazuri rare tendinţa la suicid la pacienţii în cursul tratamentului cu Interferon alfa 2a ; în astfel de cazuri se recomandă întreruperea tratamentului. 

    O atenţie deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2a la pacienţii cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, şi, mai puţin frecvent, a concentraţiei hemoglobinei. Consecutiv poate creşte riscul infecţiilor sau hemoragiilor. 

    Este necesară efectuarea de examene hematologice complete atât la începutul, cât şi în cursul terapiei cu Interferon alfa 2a . 

    Co-morbiditati: 

    O atenţie deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2a la pacienţii cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, şi, mai puţin frecvent, a concentraţiei hemoglobinei. Consecutiv poate creşte riscul infecţiilor sau hemoragiilor. 

    Este recomandata supravegherea periodica neuropsihiatrica a pacientilor. 

    Tratamentul cu Interferon alfa 2a produce rareori hiperglicemie şi se va controla periodic glicemia. La pacienţii cu diabet zaharat poate fi necesară reevaluarea tratamentului antidiabetic. 

V. PRESCRIPTORI:

    Medici Hematologi, Oncologi 

D. DEFINIŢIA AFECŢIUNII

    Limfom non-Hodgkinian folicular 

I. STADIALIZAREA AFECŢIUNII:

    Limfomul non-Hodgkin folicular în stadiu avansat. 

II. CRITERII DE INCLUDERE (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici, etc):

    Limfomul non-Hodgkin folicular. 

III. TRATAMENT (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament): 

    Interferon alfa 2a se administrează concomitent cu tratamentul convenţional (de exemplu asociaţia ciclofosfamidă, prednison, vincristină şi doxorubicină), în funcţie de schema chimioterapică, câte 6 milioane U. I./m2 injectate subcutanat din ziua 22 până în ziua 26 a fiecărui ciclu de 28 de zile. 

IV. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate):

    Este necesară efectuarea de examene hematologice complete atât la începutul, cât şi în cursul terapiei cu Interferon alfa 2a . 

    O atenţie deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2a la pacienţii cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, şi, mai puţin frecvent, a concentraţiei hemoglobinei. Consecutiv poate creşte riscul infecţiilor sau hemoragiilor. 

    Este recomandata supravegherea periodica neuropsihiatrica a pacientilor. 

    Tratamentul cu Interferon alfa 2a produce rareori hiperglicemie şi se va controla periodic glicemia. La pacienţii cu diabet zaharat poate fi necesară reevaluarea tratamentului antidiabetic. 

V. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT:

    Reacţii adverse: 

    ○ Întrerupere tratament în caz de: 

    ▪ afectiuni psihice şi ale SNC: depresie, ideatie suicidala severa şi persistenta, tentativa de suicid, 

    ▪ reactii de hipersensibilitate acuta(urticarie, angioderm, constrictie bronsica, anafilaxie). 

    ○ În cazul existenţei de disfuncţii renale, hepatice sau medulare uşoare sau medii, este necesară monitorizarea atentă funcţiilor acestor organe. 

    ○ Este recomandată supravegherea periodică neuropsihiatrică a tuturor pacienţilor. S-a observat în cazuri rare tendinţa la suicid la pacienţii în cursul tratamentului cu Interferon alfa 2a; în astfel de cazuri se recomandă întreruperea tratamentului. 

    ○ O atenţie deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2a la pacienţii cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, şi, mai puţin frecvent, a concentraţiei hemoglobinei. Consecutiv poate creşte riscul infecţiilor sau hemoragiilor. 

    ○ Este necesară efectuarea de examene hematologice complete atât la începutul, cât şi în cursul terapiei cu Interferon alfa 2a . 

    Co-morbiditati: 

    ○ O atenţie deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2a la pacienţii cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, şi, mai puţin frecvent, a concentraţiei hemoglobinei. Consecutiv poate creşte riscul infecţiilor sau hemoragiilor. 

    ○ Este recomandata supravegherea periodica neuropsihiatrica a pacientilor. 

    ○ Tratamentul cu Interferon alfa 2a produce rareori hiperglicemie şi se va controla periodic glicemia. La pacienţii cu diabet zaharat poate fi necesară reevaluarea tratamentului antidiabetic. 

VI. PRESCRIPTORI:

    Medici Hematologi, Oncologi 

E. DEFINIŢIA AFECŢIUNII

    Sindroame mieloproliferative cronice fara cromozom Philadelphia (policitemia vera (PV), trombocitemia esentiala (ET) şi mielofibroza primara (PMF) 

I. STADIALIZAREA AFECŢIUNII:

    Diagnosticul se stabileste conform criteriilor OMS 

    Stabilirea categoriei de risc conform sistemelor de scor prognostic internationale 

II. CRITERII DE INCLUDERE (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici, etc):

    Policitemia vera – high risk (vârsta >60 ani şi/sau istoric de tromboza): tratament de linia 1 şi linia a-2 a 

    Trombocitemia esentiala – high risk (vârsta >60 ani şi/sau istoric de tromboza): tratament de linia 1 şi linia a-2 a 

    Mielofibroza primara – (IPSS-International Prognostic Scoring System) – în cazuri selectionate (în special în stadiul hiperproliferativ) . 

    Sindroame mieloproliferative cronice fara cromozom Philadelphia, simptomatice, ce necesita tratament, în sarcina. 

    Intoleranta/rezistenta la hidroxiuree sau alte droguri 

    Pacienti tineri ce necesita tratament cu hidroxiuree pe timp indelungat 

III. TRATAMENT (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament): 

    PV: se începe cu 3MU de 1-2X/saptamana cu posibilitatea cresterii lente pana la maximum 3MU/zi 

    ET: se începe cu 3MU de 1-2X/saptamana cu posibilitatea cresterii lente pana la maximum 3MU/zi 

    PMF: 0,5 – 1,5 MU X3/saptamana cu posibilitatea cresterii la 15 MUX3/saptamana 

IV. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate):

    Este necesară efectuarea de examene hematologice complete atât la începutul, cât şi în cursul terapiei cu Interferon alfa 2a. 

    O atenţie deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2a la pacienţii cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, şi, mai puţin frecvent, a concentraţiei hemoglobinei. Consecutiv poate creşte riscul infecţiilor sau hemoragiilor. 

    Este recomandata supravegherea periodica neuropsihiatrica a pacientilor. 

    Tratamentul cu Interferon alfa 2a produce rareori hiperglicemie şi se va controla periodic glicemia. La pacienţii cu diabet zaharat poate fi necesară reevaluarea tratamentului antidiabetic. 

V. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT:

    Reacţii adverse: 

    ○ Întrerupere tratament în caz de: 

    ▪ afectiuni psihice şi ale SNC: depresie, ideatie suicidala severa şi persistenta, tentativa de suicid, 

    reactii de hipersensibilitate acuta(urticarie, angioderm, constrictie bronsica, anafilaxie). 

    În cazul existenţei de disfuncţii renale, hepatice sau medulare uşoare sau medii, este necesară monitorizarea atentă funcţiilor acestor organe. 

    Este recomandată supravegherea periodică neuropsihiatrică a tuturor pacienţilor. S-a observat în cazuri rare tendinţa la suicid la pacienţii în cursul tratamentului cu Interferon alfa 2a; în astfel de cazuri se recomandă întreruperea tratamentului. 

    O atenţie deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2a la pacienţii cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, şi, mai puţin frecvent, a concentraţiei hemoglobinei. Consecutiv poate creşte riscul infecţiilor sau hemoragiilor. 

    Este necesară efectuarea de examene hematologice complete atât la începutul, cât şi în cursul terapiei cu Interferon alfa 2a . 

    Co-morbiditati: 

    O atenţie deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2a la pacienţii cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, şi, mai puţin frecvent, a concentraţiei hemoglobinei. Consecutiv poate creşte riscul infecţiilor sau hemoragiilor. 

    Este recomandata supravegherea periodica neuropsihiatrica a pacientilor. 

    Tratamentul cu Interferon alfa 2a produce rareori hiperglicemie şi se va controla periodic glicemia. La pacienţii cu diabet zaharat poate fi necesară reevaluarea tratamentului antidiabetic. 

VI. PRESCRIPTORI:

    Medici Hematologi, Oncologi 

F. STADIALIZAREA AFECŢIUNII DIALIZAREA AFECŢIUNII

    Carcinom renal avansat 

I. Definiţia afecţiunii

    Carcinom renal avansat 

    Tratamentul cu interferon A în asociere cu vinblastina induce o rata a raspunsului de aproximativ 17-26% determinand o intarziere a progresiei bolii şi o prelungire a supravietuirii la acesti pacienţi. 

II. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici, etc.)

    Carcinom renal avansat 

III. Tratament (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) 

    Schema recomandată de creştere gradată a dozei este: 

    zilele 1 – 3: 3 milioane U.I./zi 

    zilele 4 – 6: 9 milioane U.I./zi 

    zilele 7 – 9: 18 milioane U.I./zi 

    zilele 10 – 84: 36 milioane U.I./zi. (dacă toleranta este bună) 

    Pacienţii care obtin un raspuns complet pot intrerupe tratamentul după trei luni de la stabilizarea remisiunii. 

IV. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)

    Este necesară efectuarea de examene hematologice complete atât la începutul, cât şi în cursul terapiei cu Interferon alfa 2A. O atenţie deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2A la pacienţii cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, şi, mai puţin frecvent, a concentraţiei hemoglobinei. consecutiv poate creşte riscul infecţiilor sau hemoragiilor. Este recomandata supravegherea periodica neuropsihiatrica a pacientilor. Tratamentul cu Interferon alfa 2A-A produce rareori hiperglicemie şi se va controla periodic glicemia. La pacienţii cu diabet zaharat poate fi necesară reevaluarea tratamentului antidiabetic. 

V. Criterii de excludere din tratament:

    Reacţii adverse 

    Întrerupere tratament în caz de: afectiuni psihice şi ale SNC: depresse, ideatie suicidala severa şi persistenta, tentativa de suicid, reactii de hipersensibilitate acuta(urticarie, angioderm, constrictie brionsica, anafilaxie). 

    În cazul existenţei de disfuncţii renale, hepatice sau medulare uşoare sau medii, este necesară monitorizarea atentă funcţiilor acestor organe. 

    Este recomandată supravegherea periodică neuropsihiatrică a tuturor pacienţilor. Sa observat în cazuri rare tendinţa la suicid la pacienţii în cursul tratamentului cu Interferon alfa 2A-A; în astfel de cazuri se recomandă întreruperea tratamentului. 

    O atenţie deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2A la pacienţii cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, şi, mai puţin frecvent, a concentraţiei hemoglobinei. consecutiv poate creşte riscul infecţiilor sau hemoragiilor. Este necesară efectuarea de examene hematologice complete atât la începutul, cât şi în cursul terapiei cu Interferon alfa 2A. 

    Co-morbiditati 

    O atenţie deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2A-A la pacienţii cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, şi, mai puţin frecvent, a concentraţiei hemoglobinei. consecutiv poate creşte riscul infecţiilor sau hemoragiilor. Este recomandata supravegherea periodica neuropsihiatrica a pacientilor. Tratamentul cu Interferon alfa 2A-A produce rareori hiperglicemie şi se va controla periodic glicemia. La pacienţii cu diabet zaharat poate fi necesară reevaluarea tratamentului antidiabetic. 

    Non-responder NA 

    Non-compliant NA 

    Reluare tratament (condiţii) -NA 

VI. Prescriptori – medici specialişti oncologie medicală

G. STADIALIZAREA AFECŢIUNII

    Melanom malign rezecat chirurgical 

I. Definiţia afecţiunii

    Melanom malign rezecat chirurgical 

    Tratamentul adjuvant cu doze scazute de Interferon alfa 2A, după rezectia chirurgicala a melanomului malign prelungeste perioada de remisie a bolii fără metastaze. 

II. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici, etc.)

    Melanom malign rezecat chirurgical 

III. Tratament (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) 

    Interferon A se administreaza subcutanat în doza de 3 milioane U.I., de trei ori pe saptamana, timp de 18 luni, incepand la cel mult 6 saptamani după interventia chirurgicala. În cazul în care apare intoleranta la tratament doza trebuie scazuta la 1,5 milioane U.I. administrata de trei ori pe saptamana. 

IV. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)

    Este necesară efectuarea de examene hematologice complete atât la începutul, cât şi în cursul terapiei cu Interferon alfa 2A. O atenţie deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2A la pacienţii cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, şi, mai puţin frecvent, a concentraţiei hemoglobinei. consecutiv poate creşte riscul infecţiilor sau hemoragiilor. Este recomandata supravegherea periodica neuropsihiatrica a pacientilor. Tratamentul cu Interferon alfa 2A produce rareori hiperglicemie şi se va controla periodic glicemia. La pacienţii cu diabet zaharat poate fi necesară reevaluarea tratamentului antidiabetic. 

V. Criterii de excludere din tratament:

    Reacţii adverse 

    Întrerupere tratament în caz de: afectiuni psihice şi ale SNC: depresse, ideatie suicidala severa şi persistenta, tentativa de suicid, reactii de hipersensibilitate acuta(urticarie, angioderm, constrictie brionsica, anafilaxie). 

    În cazul existenţei de disfuncţii renale, hepatice sau medulare uşoare sau medii, este necesară monitorizarea atentă funcţiilor acestor organe. 

    Este recomandată supravegherea periodică neuropsihiatrică a tuturor pacienţilor. S-a observat în cazuri rare tendinţa la suicid la pacienţii în cursul tratamentului cu Interferon alfa 2A; în astfel de cazuri se recomandă întreruperea tratamentului. 

    O atenţie deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2A la pacienţii cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, şi, mai puţin frecvent, a concentraţiei hemoglobinei. consecutiv poate creşte riscul infecţiilor sau hemoragiilor. Este necesară efectuarea de examene hematologice complete atât la începutul, cât şi în cursul terapiei cu Interferon alfa 2A. 

    Co-morbiditati 

    O atenţie deosebită trebuie acordată administrării de Interferon alfa 2A la pacienţii cu depresie medulară severă, acesta având un efect supresiv asupra măduvei osoase, cu scăderea numărului leucocitelor în special al granulocitelor, a trombocitelor, şi, mai puţin frecvent, a concentraţiei hemoglobinei. consecutiv poate creşte riscul infecţiilor sau hemoragiilor. Este recomandata supravegherea periodica neuropsihiatrica a pacientilor. Tratamentul cu Interferon alfa 2A produce rareori hiperglicemie şi se va controla periodic glicemia. La pacienţii cu diabet zaharat poate fi necesară reevaluarea tratamentului antidiabetic. 

    Non-responder NA 

    Non-compliant NA 

    Reluare tratament (condiţii) -NA 

VI. Prescriptori – medici specialisti oncologie medicală.

Criteriile de eligibilitate pentru includerea în tratamentul antiviral şi alegerea schemei terapeutice la pacienţii cu vârsta 0-18 ani cu hepatită cronică virală 

 

I. Indicaţiile tratamentului cu Interferonum

A. Hepatita cronică virală cu VHB:

1. Infecţie cronică cu VHB:

a. minim 6 luni de prezenţă a AgHBs sau

b. 10 săptămâni de prezentă a AgHBe pozitiv.

2. Sindrom citolitic: transaminaze crescute sau normale;

3. Histologic: leziuni de hepatită cronică moderat activă sau sever activă (scor Knodell sau Ishack), scor pentru necroinflamaţie după Ishack >= 4 şi scor pentru fibroză <= 3.

4. Prezenţa replicării virale cu următoarele situaţii:

a. AgHBs prezent şi AgHBe prezent, ADN VHB pozitiv > 105 copii/ml;

b. AgHBs prezent, AgHBe absent, Ac anti-AgHBe prezenţi şi ADN- VHB pozitiv > 105 copii/ml (infecţie cu virus mutant);

c. AgHBs prezent, ADN-VHB pozitiv >= 105 copii/ml.

B. Hepatita cronică virală cu VHC:

1. Infecţie cronică cu VHC: minim 3 luni de prezenţă a Ac anti VHC;

2. Sindrom citolitic: transaminaze crescute sau normale;

3. Histologic: leziuni de hepatită cronică moderat activă sau sever activă (scor Knodell sau Ishack), scor pentru necroinflamaţie după Ishack >= 4 şi scor pentru fibroză <= 3.

4. Prezenţa replicării virale: transaminaze normale/crescute şi Ac anti VHC prezenţi + ARN-VHC >= 105 copii/ml.

C. Hepatita cronică virală cu VHD:

1. Infecţie cronică cu VHD: minim 6 luni de prezenţă a AgHBs + Ac anti VHD sau

2. Sindrom citolitic: transaminaze crescute sau normale

3. Histologic: leziuni de hepatită cronică moderat activă sau sever activă (scor Knodell sau Ishack), scor pentru necroinflamaţie după Ishack >= 4 şi scor pentru fibroză <= 3.

4. Prezenţa replicării virale: Ag HBs prezent + Ac anti VHD prezenţi.

II. Criteriile generale de selecţie ale pacienţilor cu hepatită cronică virală pentru tratamentul cu Interferonum constau în:

1. boală hepatică compensată, fără istoric de decompensare hepatică de tip encefalopatie, sângerare prin tulburari de coagulare, ascită.

2. criterii hematologice:

a. Hb > 10 g%,

b. Leucocite > 3 000/mm3,

c. Trombocite > 70 000/mm3

3. criterii biochimice:

a. activitate protrombinică peste 60%

b. nivel seric al bilirubinei < 2 mg% (în infectia cu VHB nivelul bilirubinei trebuie sa fie normal),

c. nivel seric al albuminelor > 3g%

4. Status imunologic normal, lipsa bolilor autoimune

5. Sistem endocrin în parametrii normali: funcţie tiroidiană normală

III. Contraindicaţii 

1. Hematologice:

a. leucocite < 3 000/mm3,

b. Trombocite < 50 000/mm3,

c. Mielosupresie, pancitopenii.

2. Boală hepatică decompensată (ciroza hepatică),

3. Boală hepatică cronică alta decât hepatite cronice virale (hepatita autoimună, afectare hepatică în boala Wilson etc).

4. Tulburări severe de coagulare:

a. activitate protrombinică sub 60%,

b. tromboflebite,

c. trombembolism pulmonar.

5. Contraindicaţii generale:

a. pacienţi transplantaţi,

b. boală cardiacă decompensată,

c. aritmii cardiace,

d. diabet zaharat decompensat,

e. insuficienţa renală,

f. afecţiuni autoimune,

g. pneumopatie cronică obstructivă,

h. boli psihice,

i. anomalii tiroidiene,

j. stări debilitante.

6. Hipersensibilitate la Interferonum sau doze mai mari de 50 milioane ui.

IV. Precauţii

    În următoarele situaţii Interferonul va fi administrat cu precauţii sau oprit la exacerbarea fenomenelor nedorite: 

a. reacţii de hipersensibilizare (urticarie, angioedem, bronhoconstricţie, anafilaxie),

b. stări depresive,

c. folosirea narcoticelor, hipnoticelor, sedativelor,

d. psoriazis,

e. trombocitopenie: 50 000-70 000/mm3

f. comiţialitate.

V. Doze şi mod de administrare

1. În hepatita cronică cu VHB dozele sunt: 5 milioane ui/m2/administrare (100 000 ui/kg/administrare) i.m. în 3 administrări/săptămână timp de 6 luni în cazul hepatitei cronice cu VHB cu AgHBe pozitiv şi 12 luni în cazul hepatitei cronice cu VHB cu AgHBe negativ.

    Având în vederea lipsa unei alte terapii antivirale disponibile pentru copii, terapia cu Interferonum se poate prelungi în doză de 5 milioane ui/m2/administrare (100 000 ui/kg/administrare) i.m. în 3 administrări/săptămână timp de 6 luni de în următoarele situaţii: 

a. Hepatita cronică cu VHB cu AgHBe negativ;

b. Hepatita cronică cu VHB la care se obţine după 6 luni de terapie seroconversie în sistemul “e” (Ag HBe negativ, Ac anti HBe pozitivi);

c. Hepatita cronică cu VHB la care începe după 6 luni de terapie seroconversie în sistemul “e” (Ag HBe pozitiv, Ac anti HBe pozitivi);

d. Hepatita cronică cu VHB la care după 6 luni de tratament cu Interferonum viremia se reduce cu 2 logaritmi zecimali.

2. În hepatita cronică cu VHC schema terapeutică şi dozele sunt: Interferon 3-6 milioane ui/m2/administrare (100 000 ui/kg/administrare) i.m./s.c. în 3 administrări/săptămână timp de 12 luni asociat cu Ribavirina 15 mg/kg/zi în 2 prize timp de 12 luni, administrată la pacienţii cu vârsta peste 3 ani. La 6 luni de terapie este necesara determinarea viremiei (ARN-VHC).

3. În hepatita cronică cu VHD dozele sunt: 3-6milioane ui/m2/administrare(100 000 ui/kg/administrare) i.m.în 3 administrări/săptămână timp de 12 luni.

4. Situaţiile care necesită reducerea dozelor la jumătate sunt:

a. reducerea numărului de granulocite sub 750/mm3

b. reducerea numărului de trombocite sub 50000/mm3.

5. Oprirea administrării IFN este impusă de:

a. reducerea numărului de granulocite sub 500/mm3

b. reducerea numărului de trombocite sub 30 000/mm3

c. apariţia fenomenelor autoimune

d. pancitopenie

e. modificări comportamentale: tentative de suicid.

VI. Monitorizarea terapiei

1. La iniţierea terapiei:

a. examen clinic,

b. nivel seric al transaminazelor, bilirubinei, albuminelor,

c. hemoleucograma,

d. nivel seric al hormonilor tiroidieni,

e. investigaţii imunologice cu determinarea markerilor virali: (AgHBs, AgHBe, Ac antiHBe, Ac antiHBc, ADN-VHB, Ac antiVHC, ARN-VHC, Ac antiVHD)

f. puncţie biopsie hepatică.

2. La fiecare 3 luni de terapie – se monitorizează următoarele elemente:

   a. examen clinic,

   b. nivel seric al transaminazelor,

   b.1. citoliză marcată cu transaminaze > 800 ui – oprire temporară a terapiei 

   c. hemoleucogramă,

   c.1. Hb < 8 g%, L < 3000/mmc, Tr < 50 000/mmc – oprire temporară a terapiei 

   d. evaluarea efectelor adverse

   d.1. fenomene autoimune, celule lupice prezente, depresie marcată – oprire terapie 

3. La final terapie: 6 luni (VHB), 12 luni (VHC, VHD) – se monitorizează următoarele elemente:

a. examen clinic

b. nivel seric al transaminazelor, bilirubinei, albuminelor,

c. hemoleucograma,

d. nivel seric al hormonilor tiroidieni,

e. investigaţii imunologice cu determinarea markerilor virali: (AgHBs, AgHBe, Ac antiHBe, Ac antiHBc, ADN-VHB, Ac antiVHC, ARN-VHC, Ac antiVHD).

 

MEDICAŢIA ADJUVANTĂ TERAPIEI ANTIVIRALE IN HEPATITE CRONICE 

 

Criteriile de eligibilitate pentru includerea în tratamentul antiviral şi alegerea schemei terapeutice la pacienţii adulţi cu hepatită cronică virală B, C şi D, precum şi la pacienţii cu ciroză hepatică VHB, C şi D 

 

I. Hepatita cronică cu virus B

1. Hepatita cronică cu virus B cu AgHBe pozitiv şi anticorpi anti HBe negativi

   1.1. Teste de evaluare clinico-biologică la iniţierea tratamentului pacientului cu hepatită cronică cu virus B 

    La iniţierea tratamentului pacientului cu hepatită cronică cu virus B se vor face următoarele investigaţii: 

a. hemoleucograma completă;

b. activitatea de protombină;

c. timpul de protombină;

d. AST şi ALT;

e. AgHBe, anticorpi anti HBe;

f. testare serologică pentru alte tipuri de hepatită cronică virală (VHC, VHD);

g. testare serologică HIV la cei cu risc crescut;

h. puncţie biopsie hepatică indicată conform protocolului la anumite grupe de pacienţi;

i. ADN-VHB cantitativ metoda cu limita de detecţie 10 UI/ml (50 copii/ml);

j. examen ultrasonografic abdomen superior;

k. determinare AFP.

   1.2. Criterii generale de includere în tratament: 

a. biochimic: ALT mai mare de peste 2 ori limita superioară a valorii normale (LSN) timp de peste 6 luni;

b. virusologic: AgHBs pozitiv >= 6 luni; AgHBe pozitiv şi Ac anti-Hbe negativ; ADN-VHB peste 100 000 copii/ml; IgG anti VHD negativ;

c. Pacienţii cu viremie mai mare de 100 000 copii/ml dar cu ALT în limite normale sau sub 2X LSN vor fi incluşi în tratament numai dacă la puncţia biopsie hepatică se găsesc leziuni ANI >= 4 (scor Knodell);

   1.3. Scheme terapeutice utilizate: 

   1.3.1. Peginterferonum alfa 2a 

a. Criterii suplimentare de includere în tratament: vârsta sub 65 de ani, ADN-VHB cantitativ sub 109 copii/ml;

b. Durata tratamentului este de 48 de săptămâni;

c. Doza: 180 μg/săptămână.

   1.3.2. Interferonum alfa 2a şi Interferonum alfa 2b 

a. Criterii suplimentare de includere în tratament: vârsta sub 65 de ani, AND-VHB cantitativ sub 109 copii/ml;

b. Durata tratamentului este de 24 de săptămâni;

c. Doza: 4,5-5 MU/zi sau 9-10 MU x 3/săptămână;

   1.3.3. Analogi nucleozid/nucleotidici: Lamivudinum, Entecavirum, Adefovirum dipivoxilum 

a. Criterii suplimentare de includere în tratament: viremia ADN-VHB cantitativ peste 104 copii/ml.

b. Fără limită superioară de vârstă şi cu limita inferioară de vârstă în funcţie de fiecare preparat.

c. Alegerea preparatului: Lamivudinum se administrează la pacienţii infectaţi cu tulpini sensibile la Lamivudinum; Entecavirum şi Adefovirum dipivoxilum se administrează la pacienţii cu rezistenţă primară la Lamivudinum sau la cei care au devenit rezistenţi în urma tratamentului iniţial cu Lamivudinum.

d. Doza de Lamivudinum: 100 mg/zi; evaluarea răspunsului iniţial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. Dacă nu s-a obţinut normalizarea ALT, se recomandă efectuarea ADN-VHB. Dacă acesta nu a scăzut cu mai mult de 2 log10, se consideră rezistenţă primară la Lamivudinum şi se opreşte tratamentul. Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, AgHBe şi Ac anti-HBe. În funcţie de răspunsul biochimic şi virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua până la maximum 5 ani. Creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei sub tratament se consideră rezistenţă şi lipsă de răspuns terapeutic şi se impune schimbarea terapiei. Rezistenţa şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului şi luarea unei noi decizii terapeutice. În cazul responderilor tratamentul se continua 6 luni după seroconversia AgHBe (verificată la 3 şi 6 luni).

e. Doza de Entecavirum: 0,5 mg/zi la naivi şi 1 mg/zi la pretrataţi cu rezistenţă la Lamivudinum. Evaluarea răspunsului iniţial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ADN-VHB. Dacă acesta nu a scăzut cu mai mult de 2log10, se consideră rezistenţă primară şi se opreşte tratamentul. Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de şase luni, ALT, AgHBe, Ac anti-HBe şi ADN-VHB. În funcţie de răspunsul biochimic şi virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua până la 5 ani. Creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei sub tratament se consideră rezistenţă şi lipsă de răspuns terapeutic. Rezistenţa şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului şi luarea unei noi decizii terapeutice. În cazul responderilor, tratamentul se continuă 6 luni după seroconversia AgHBe (verificată la 3 şi 6 luni).

f. Doza de Adefovirum dipivoxilum: 10 mg/zi. Evaluarea răspunsului iniţial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ADN-VHB. Dacă acesta nu a scăzut cu mai mult de 2log10, se consideră rezistenţă primară şi se impune schimbarea terapiei. Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de şase luni, ALT, AgHBe, Ac anti-HBe şi ADN-VHB. În funcţie de răspunsul biochimic şi virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua până la 5 ani. Creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei sub tratament se consideră rezistenţă şi lipsă de răspuns terapeutic. Rezistenţa şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului şi luarea unei noi decizii terapeutice. În cazul responderilor, tratamentul se continuă 6 luni după seroconversia AgHBe (verificată la 3 şi 6 luni).

2. Hepatita cronică cu virus B cu AgHBe negativ şi anticorpi anti HBe pozitivi

   2.1. Teste de evaluare clinico-biologică la iniţierea tratamentului pacientului cu hepatită cronică cu virus B 

    La iniţierea tratamentului pacientului cu hepatită cronică cu virus B se vor face următoarele investigaţii: 

a. hemoleucograma completă;

b. activitatea de protombină;

c. timpul de protombină;

d. AST şi ALT;

e. AgHBe, anticorpi anti HBe;

f. testare serologică pentru alte tipuri de hepatită cronică virală (VHC, VHD);

g. testare serologică HIV la cei cu risc crescut;

h. puncţie biopsie hepatică indicată conform protocolului la anumite grupe de pacienţi;

i. ADN-VHB cantitativ metoda cu limita de detecţie 10 UI/ml (50 copii/ml);

j. examen ultrasonografic abdomen superior;

k. determinare AFP.

   2.2. Criterii generale de includere în tratament: 

a. biochimic: ALT mai mare de peste 2 ori limita superioară a valorii normale (LSN) timp de peste 6 luni;

b. virusologic: AgHBs pozitiv >= 6 luni; AgHBe negativ şi Ac anti-Hbe pozitiv; ADN-VHB peste 10 000 copii/ml; Ig G anti VHD negativ;

c. Pacienţii cu viremie mai mare de 10 000 copii/ml dar cu ALT în limită normală sau sub 2X LSN vor fi incluşi în tratament numai dacă la puncţia biopsie hepatică se găsesc leziuni ANI >= 4 (scor Knodell);

   2.3. Scheme terapeutice utilizate: 

   2.3.1. Peginterferonum alfa 2a 

a. Criterii suplimentare de includere în tratament: vârsta sub 65 de ani, viremia ADN-VHB cantitativ sub 109 copii/ml;

b. Durata tratamentului este de 48 de săptămâni;

c. Doza: 180 μg/săptămână.

   2.3.2. Interferonum alfa 2a şi Interferonum alfa 2b 

a. Criterii suplimentare de includere în tratament: vârsta sub 65 de ani, ADN-VHB cantitativ sub 109 copii/ml;

b. Durata tratamentului este de 48 de săptămâni;

c. Doza: 4,5-5 MU/zi sau 9-10 MU x 3/săptămână;

   2.3.3. Analogi nucleozid/nucleotidici: Lamivudinum, Entecavirum, Adefovirum dipivoxilum 

a. Criterii suplimentare de includere în tratament: ADN-VHB cantitativ peste 104 copii/ml.

b. Fără limită superioară de vârstă şi cu limita inferioară de vârstă în funcţie de fiecare preparat.

c. Alegerea preparatului: Lamivudinum se administrează la pacienţii infectaţi cu tulpini sensibile la Lamivudinum; Entecavirum şi Adefovirum dipivoxilum se administrează la pacienţii cu rezistenţă primară la Lamivudinum sau la cei care au devenit rezistenţi în urma tratamentului iniţial cu Lamivudinum.

d. Doza de Lamivudinum: 100 mg/zi; evaluarea răspunsului iniţial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. Dacă nu s-a obţinut normalizarea ALT, se recomandă efectuarea ADNVHB. Dacă aceasta nu a scăzut cu mai mult de 2 log10, se consideră rezistenţă primară la Lamivudinum şi se opreşte tratamentul. Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, AgHBe şi Ac anti-Hbe. În funcţie de răspunsul biochimic şi virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua până la maximum 5 ani. Creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei sub tratament se consideră rezistenţă şi lipsă de răspuns terapeutic şi se impune schimbarea terapiei. Rezistenţa şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului şi luarea unei noi decizii terapeutice.

e. Doza de Entecavirum: 0,5 mg/zi la naivi şi 1 mg/zi la pretrataţi cu rezistenţă la Lamivudinum. Evaluarea răspunsului iniţial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ADN-VHB. Dacă acesta nu a scăzut cu mai mult de 2log10, se consideră rezistenţă primară şi se opreşte tratamentul. Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de şase luni, ALT, AgHBe, Ac anti-HBe şi ADN-VHB. În funcţie de răspunsul biochimic şi virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua până la 5 ani. Creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei sub tratament se consideră rezistenţă şi lipsă de răspuns terapeutic. Rezistenţa şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului şi luarea unei noi decizii terapeutice.

f. Doza de Adefovirum dipivoxilum: 10 mg/zi. Evaluarea răspunsului iniţial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ADN-VHB. Dacă acesta nu a scăzut cu mai mult de 2log10, se consideră rezistenţă primară şi se impune schimbarea terapiei. Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de şase luni, ALT, AgHBe, Ac anti-HBe şi ADN-VHB. În funcţie de răspunsul biochimic şi virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua până la 5 ani. Creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei sub tratament se consideră rezistenţă şi lipsă de răspuns terapeutic. Rezistenţa şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului şi luarea unei noi decizii terapeutice.

g. Dacă ADN-VHB devine nedetectabil sau scade sub 1000 copii/ml terapia continuă încă 48 de săptămâni.

II. Ciroza hepatică VHB

1. Criterii generale de includere în tratament:

   1.1. se includ în tratament pacienţii în orice clasă Child de severitate 

   1.2. se includ în tratament pacienţii indiferent de vârstă şi de statusul Ag HBe 

   1.3. ADN-VHB >= 1000 copii/ml 

2. Scheme terapeutice utilizate – analogi nucleozid/nucleotidici: Lamivudinum, Entecavirum, Adefovirum dipivoxilum

   2.1. Alegerea preparatului: Lamivudinum se administrează la pacienţii infectaţi cu tulpini sensibile la Lamivudinum; Entecavirum şi Adefovirum dipivoxilum se administrează la pacienţii cu rezistenţă primară la Lamivudinum sau la cei care au devenit rezistenţi în urma tratamentului iniţial cu Lamivudinum. 

   2.2. Doza de Lamivudinum: 100 mg/zi; se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT. În funcţie de răspunsul biochimic şi virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua. Creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei sub tratament se consideră rezistentă şi lipsă de răspuns terapeutic. Rezistenta şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului şi luarea unei noi decizii terapeutice. 

   2.3. Doza de Entecavirum: 0,5 mg/zi la naivi şi 1 mg/zi la pretrataţi cu rezistenţă la Lamivudinum. Evaluarea răspunsului iniţial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ADN-VHB. Dacă acesta nu a scăzut cu mai mult de 2log10, se consideră rezistenţă primară şi se opreşte tratamentul. Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de şase luni, ALT, AgHBe, Ac anti-HBe şi ADN-VHB. Creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei sub tratament se consideră rezistenţă şi lipsă de răspuns terapeutic. Rezistenţa şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului şi luarea unei noi decizii terapeutice. 

   2.4. Doza de Adefovirum dipivoxilum: 10 mg/zi. Evaluarea răspunsului iniţial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ADN-VHB. Dacă acesta nu a scăzut cu mai mult de 2log10, se consideră rezistenţă primară şi se impune schimbarea terapiei. Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de şase luni, ALT, AgHBe, Ac anti-HBe şi ADN-VHB. Creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei sub tratament se consideră rezistenţă şi lipsă de răspuns terapeutic. Rezistenţa şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului şi luarea unei noi decizii terapeutice. 

   2.5. Durata tratamentului: 

   2.5.1. La ciroza hepatică VHB, AgHBe pozitiv, durata tratamentului este de 48 de săptămâni după seroconversia AgHBe. 

   2.5.2. La ciroza hepatică VHB, AgHBe negativ, durata tratamentului este de 48 de săptămâni după ce viremia a fost nedetectabilă. 

III. Hepatita cronică VHB+VHC: 

    Se tratează virusul replicativ: dacă este replicativ VHB se face tratament cu Entecavirum; dacă este replicativ VHC se face tratament cu Peginterferonum şi Ribavirinum. 

    Dacă ambele virusuri sunt replicative se tratează VHC cu Peginterferonum şi Ribavirinum. 

IV. Hepatita cronică VHB+VHD:

1. Criterii generale de includere în tratament:

   1.1. biochimic: ALT >= 2 X LSN peste 6 luni; 

   1.2. virusologic: AgHBs pozitiv >= 6 luni; AgHBe negativ şi Ac anti-HBe pozitiv; ADN-VHB pozitiv sau negativ; IgG anti VHD pozitiv; 

   1.3. histopatologic: leziuni hepatită cronică scor Knodell 4 sau mai mare de 4; 

   1.4. vârsta sub 65 de ani. 

2. Scheme terapeutice:

   2.1. VHB replicativ: tratament cu Entecavirum; 

   2.2. VHD replicativ: tratament cu Interferonum 9-10 MU x 3/săptămână, 48 de săptămâni. 

V. Tratamentul infecţiei cronice cu VHB în situaţii speciale:

  1. Hepatita cronică B la pacienţii hemodializaţi: pacienţii pot primi tratament cu IFN sau Entecavirum în doze adaptate funcţiei renale.
  2. Hepatita cronică B la pacienţii cu glomerulonefrită, PNA, vasculită crioglobulinemică: Entecavirum concomitent cu imunosupresoare (indiferent de statusul Ag HBe) şi încă 6 luni după încheierea terapiei imunosupresoare.
  3. Hepatita cronică B recurentă la pacienţii cu ficat transplantat: Entecavirum.

VI. Hepatita cronică cu virus C

1. Criterii de includere în terapie:

   1.1. biochimic: ALT normale sau crescute; 

   1.2. virusologic: ARN-VHC detectabil; 

   1.3. morfologic: hepatită cronică – scor Metavir: A >= 2 şi F >= 1; Ishack ANI >= 6 şi >= F1; 

   1.4. vârsta <= 65 de ani. 

2. Scheme terapeutice utilizate:

   2.1. Terapie combinată Peginterferonum alfa 2a sau Peginterferonum alfa 2b + Ribavirinum: 

   2.1.1. Peginterferonum alfa 2a 180 μg/săptămână + Ribavirinum 1.000 mg/zi pentru pacienţii cu greutate corporală sub 75 kg şi 1.200 mg/zi pentru pacienţii cu greutate corporală peste 75 kg; 

    sau 

   2.1.2. Peginterferonum alfa 2b 1,5 μg/kg corp/săptămână+ Ribavirinum 800 mg/zi pentru pacienţii cu greutate corporală sub 65 kg, 1.000 mg/zi pentru pacienţii cu greutate corporală între 65 şi 85 kg şi 1.200 mg/zi pentru pacienţii cu greutate corporală peste 85 kg; 

   2.2. Monoterapia cu Peginterferonum este indicată în caz de contraindicaţii pentru Ribavirinum sau reacţii adverse la Ribavirinum: 

   2.2.1. Peginterferonum alfa 2a 180 μg/săptămână; 

   2.2.2. Peginterferonum alfa 2b 1,5 μg/kg corp/săptămână. 

3. Durata terapiei:

   3.1. Pentru genotipul 1/4 durata terapiei este de 48 de săptămâni; 

   3.2. Pentru genotipul 2/3 durata terapiei este de 24 de săptămâni (+ Ribavirinum 800 mg/zi). 

4. Răspunsul la terapie se apreciază:

   4.1. biochimic: normalizarea ALT; 

   4.2. virusologic: scăderea încărcăturii virale (ARN-VHC) cu >= 2 log sau sub limita detectabilă la 12 săptămâni. 

5. ARN-VHC se determină:

   5.1. la începutul terapiei; 

   5.2. la 12 săptămâni de terapie; 

   5.3. la 24 de săptămâni dacă nu s-a obţinut negativarea viremiei la 12 săptămâni; 

   5.4. la 24 de săptămâni după terminarea terapiei. 

    Dacă la 12 săptămâni de la debutul terapie ARN-VHC este nedetectabil, se continuă tratamentul până la 48 de săptămâni. 

    Dacă la 12 săptămâni ARN-VHC este detectabil, dar a scăzut cu >= 2 log faţă de nivelul preterapeutic, se continuă terapia până la 24 de săptămâni, când se face o nouă determinare a ARN-VHC. Dacă ARN-VHC este pozitiv la 24 de săptămâni, terapia se opreşte. Dacă ARN-VHC este negativ la 24 de săptămâni, se continuă tratamentul până la 48 de săptămâni. 

    Dacă la 12 săptămâni de terapie ARN-VHC a scăzut cu mai puţin de 2 log10 sau nu a scăzut, terapia se opreşte. 

VII. Hepatita cronică cu virus C – situaţii particulare: 

1. Bolnavi cu recăderi şi refractari:

    Pentru bolnavii cu recăderi şi refractari tratamentul se efectuează conform algoritmului terapeutic aplicat la pacienţii naivi după cum urmează: 

   1.1. recăderile după monoterapia cu interferon convenţional se tratează cu Peginterferonum + Ribavirinum; 

   1.2. nonresponderi la terapia combinată Interferonum + Ribavirinum: se tratează cu Peginterferonum + Ribavirinum; 

   1.3. recăderile după terapia combinată Peginterferonum + Ribavirinum cu răspuns viral susţinut la 6 luni după oprirea tratamentului se tratează cu Peginterferonum + Ribavirinum la fel ca pacienţii naivi. 

VIII. Alte situaţii: 

  1. Ciroza compensată (Child-PughA) cu VHC se tratează conform schemei terapeutice din hepatita cronică C.
  2. Manifestările extrahepatice fără boală hepatică sunt de competenţa specialităţilor respective.
  3. Bolnavii cu talasemie – pot primi tratament.
  4. Bolnavii cu hemofilie – pot primi tratament.
  5. Bolnavii dializaţi – pot primi tratament.
  6. Coinfecţia VHB-HIV şi VHC-HIV: criteriile de includere în tratament sunt ca la monoinfecţia cu VHB, respectiv VHC. Tratamentul şi monitorizarea pacienţilor se face în centrele aprobate pentru tratamentul HIV.

IX. Medicaţia adjuvantă terapiei antivirale:

  1. Epoetinum alfa şi Epoetinum beta

    Utilizarea Epoetinum alfa şi Epoetinum beta pentru susţinerea terapiei antivirale optime la pacienţii la care se instalează anemiile: 

a. bărbaţi şi femei în vârstă de peste 45 de ani: dacă hemoglobina scade sub 10 g/dl sau cu mai mult de 2 g/dl în ultimele 2 săptămâni;

b. bărbaţi şi femei cu vârsta <= 45 de ani: dacă hemoglobina scade sub 9-8, 5 g/dl.

    Iniţierea tratamentului se face cu 40 000 ui/săptămână, subcutanat. Dacă hemoglobina nu creşte după 4 săptămâni cu 1 g/dl sau peste 12 g/dl (la bărbaţi sau femei) se stopează tratamentul cu eritropoietină şi tratamentul antiviral. 

  1. Filgrastimum (G-CSF)

    Se foloseşte Filgrastimum (G-CSF) la pacienţii cu ciroză hepatică, ciroză hepatică pe lista de aşteptare la transplant hepatic şi în coinfecţia VHC-HIV. 

    Indicaţii: 

a. granulocite 750-1000 mm3: Filgrastimum (G-CSF) 5 µg/kg corp/zi, timp de 3 zile; doză întreagă de interferon;

b. granulocite 750-500 mm3: Filgrastimum (G-CSF) 5 μg/kg corp/zi, timp de 3 zile; se reduce doza de interferon conform protocolului;

c. granulocite sub 500 mm3: Filgrastimum (G-CSF) 5 μg/kg corp/zi, timp de 3 zile; se opreşte administrarea interferonului.

 

   *) Criteriile de eligibilitate pentru includerea în tratamentul antiviral şi alegerea schemei terapeutice la pacienţii cu vârsta 0-18 ani cu hepatită cronică virală se vor citi în conformitate cu anexa nr. 9 din Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 461/477/2010.