Acces cursuri

Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

L047E – DCI : TRIPTORELINUM

Ultima actualizare: 27.04.2017
Acest protocol este publicat cu rol informativ si este in concordanta cu legislatia in vigoare la data redactarii. Legislatia actuala poate fi consultata pe site-ul Monitorului Oficial. FormareMedicala nu isi asuma raspunderea pentru reactualizarea informatiile prezentate sau eventualele erori de editare.

Acest protocol este actualizat conform Anexei la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 475/308/2017

  A. PUBERTATE PRECOCE

    Pubertatea precoce se defineşte prin apariţia semnelor de dezvoltare pubertară la o vârstă mai mică cu 2 DS decât vârsta medie de intrare în pubertate; semnele clinice sugestive pentru debutul pubertar sunt: stadiul B2 (Tanner) la fete, stadiul G2 (testiculi cu dimensiuni mai mari de 2,5 cm diametru longitudinal) la băieţi şi/ sau apariţia pilozităţii puboaxilare P2 la ambele sexe. 

    Deşi la o privire superficială instalarea precoce a pubertăţii nu pare a avea impacte majore asupra stării de sănătate, instalarea precoce a pubertăţii se asociază cu o talie finală adultă mică, cu un impact psihologic negativ asupra fetiţelor menstruate la vârste mici şi, se pare, cu un risc mai mare de dezvoltare a neoplasmului mamar. 

    Pubertatea precoce se însoţeşte de o accelerare a vitezei de creştere (caracteristică pubertară), dar de închiderea prematură a cartilajelor de creştere, astfel încât talia adultă finală va fi mai mică decât talia ţintă genetic. O serie de studii observaţionale au descris o talie medie de 152 cm în cazul fetelor şi de 156 cm în cazul băieţilor cu pubertate precoce, ceea ce corespunde unei diferenţe de înălţime faţă de media populaţională de 10 cm în cazul sexului feminin şi de 20 cm în cazul sexului masculin (Bar şi colab 1995, Kauli şi colab., 1997). 

    Pubertatea precoce adevărată se defineşte ca fiind apariţia semnelor de dezvoltare pubertară ca urmare a activării gonadostatului hipotalamic, cu creşterea eliberării pulsatile de GnRH (“gonadotropin releasing hormon”) şi consecutiv creşterea secreţiei de LH şi FSH. 

    La sexul feminin cea mai frecventă este pubertatea precoce adevărată idiopatică, a cărei etiologie este necunoscută; în cazul băieţilor pubertatea precoce adevărată se datorează mai ales unor cauze tumorale hipotalamo-hipofizare. 

    Tratamentul de elecţie al pubertăţii precoce adevărate este cu superagonişti de GnRH, care determină scăderea eliberării pulsatile hipofizare de LH şi FSH prin desensibilizarea receptorilor hipofizari pentru GnRH. 

    Tratamentul se adresează îndeosebi pubertăţii precoce adevărate idiopatice, dar şi pubertăţii precoce adevărate secundare pseudopubertăţii precoce din sindroamele adrenogenitale congenitale. De asemeni se adresează şi pubertăţii precoce datorate hamartomului de tuber cinereum (anomalie congenitală SNC), precum şi pubertăţilor precoce determinate de cauze organice cerebrale, numai dacă după rezolvarea etiologică procesul de maturizare precoce persistă. 

    Eficienţa tratamentului asupra vitezei de creştere, a maturizării osoase (apreciate prin radiografia de carp mână nondominantă) şi asupra taliei finale este cu atât mai mare cu cât tratamentul este iniţiat mai rapid. 

  I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU TRIPTORELIN

  1. Categorii de pacienţi eligibili pentru tratamentul cu triptorelin

  1. Pacientul prezintă diagnostic clinic şi paraclinic de pubertate precoce adevărată idiopatică stabilit astfel:

   1. Criterii clinice:

    vârsta mai mică de 8 ani la sexul feminin şi 9 ani la sexul masculin; 

    pubertatea precoce idiopatică centrală cu debut de graniţă (vârsta 8-9 ani la sexul feminin şi respectiv 9-10 ani la sexul masculin) beneficiază de tratament dacă au vârsta osoasă ≤ 12 ani şi talia adultă predictată < 2 DS faţă de talia lor ţintă genetic, cu avizul comisiei de experţi; 

    accelerarea vitezei de creştere (> 6 cm/an) remarcată de părinţi sau de medicul pediatru ori medicul de familie; 

    progresia rapidă (în mai puţin de 6 luni) de la un stadiu pubertar la altul; 

    apariţia semnelor clinice de debut pubertar: telarha la sexul feminin/ creşterea dimensiunilor testiculilor (diametru longitudinal peste 2,5 cm sau volum testicular peste 3-4 ml)/adrenarha la ambele sexe; 

    talie superioară vârstei cronologice. 

  1. Criterii paraclinice:

    vârsta osoasă superioară vârstei cronologice cu minim 1 an; 

    test la superagonist de GnRH solubil (triptorelin solubil) sugestiv pentru un debut pubertar adevărat (LH la 4 ore de la administrare triptorelin solubil 100 μg/m2 sc ≥ 5 ± 0,5 mUI/ml, E2 la 24 ore de la administrarea triptorelin solubil ≥ 70 ± 10 pg/ml) 

    volum uterin apreciat prin ecografia utero-ovariană ≥ 1,8 ml şi/sau identificarea ecografică a endometrului diferenţiat; 

    aspect al ovarelor la ecografia utero-ovariană sugestiv pentru debutul pubertar (ovare simetrice, volum mediu ovarian ≥ 1,9 ml şi aspect multifolicular al ovarelor); 

    dacă determinările serice hormonale bazale evidenţiază LH ≥ 1 mUI/ml şi/sau estradiol ≥ 30 pg/ml* nu se mai impune efectuarea testului la triptorelin solubil (* o valoare a estradiolului ≥ 30 pg/ml cu valori supresate ale gonadotropilor sugerează pubertate precoce periferică care se va evalua suplimentar şi care nu beneficiază per primam de terapie cu superagonişti de GnRH). 

   N.B.  

    Dintre criteriile paraclinice cea mai mare pondere diagnostică o are profilul hormonal. 

  B. Sunt excluşi de la tratamentul cu triptorelin pacienţii care prezintă pubertate precoce adevărată de cauză tumorală, înainte de rezolvarea etiologică sau pacienţii cu pseudopubertate precoce; fac excepţie pacienţii care dezvoltă pubertate precoce adevărată secundar activităţii gonadice independente, caz în care se va asocia terapia cu triptorelin la terapia specifică a pseudopubertăţii precoce adevărate. De asemeni se exclud pacienţii a căror vârstă osoasă depăşeşte 12,5-13 ani la momentul diagnosticării.

  2. Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu triptorelin (evaluări nu mai vechi de 3 luni):

    Caracteristici clinice de pubertate precoce, certificate de: 

  1. vârsta osoasă superioară vârstei cronologice cu minim 1 an
  2. niveluri plasmatice crescute de LH, FSH, estradiol/testosteron plasmatic bazal sau după stimulare cu Triptorelin solubil
  3. aspect ecografic pelvin sugestiv pentru debutul pubertar (sex feminin).

  3. Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru iniţierea tratamentului cu triptorelin:

    Biochimie generală: glicemie, transaminaze, uree, creatinină 

    Dozări hormonale: explorarea funcţiei tiroidiene, suprarenale sau hipofizare atunci când contextul clinic o impune. 

    Imagistică computer-tomografică sau RMN a regiunii hipotalamo-hipofizare, epifizare, cerebrale. 

  II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU TRIPTORELIN LA PACIENŢII CU PUBERTATE PRECOCE ADEVĂRATĂ

    Pacienţii eligibili vor fi prioritizaţi în funcţie de 

  A. Criterii clinice:

    vârstă – cu cât vârsta este mai mică şi tratamentul este mai precoce, cu atât eficienţa este mai mare, câştigul taliei finale fiind mai important; 

    gradul de progresie a maturizării – se vor trata de elecţie copiii care trec dintr-un stadiu pubertar în următorul în mai puţin de 3 luni; 

    gradul dezvoltării pubertare Tanner; 

    talia estimată – cu cât aceasta este mai redusă, indicaţia de tratament este mai puternică. 

  B. Criterii paraclinice:

    nivele de FSH, LH estradiol plasmatic/testosteron plasmatic bazale sugestive pentru debut pubertar sau răspuns amplu la testele de stimulare cu triptorelin solubil; 

    diferenţierea endometrului la ecografia utero-ovariană 

    avans rapid al vârstei osoase. 

   III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU PUBERTATE PRECOCE ADEVĂRATĂ ÎN TRATAMENT CU TRIPTORELIN 

    Terapia cu Triptorelin se administrează pacienţilor care îndeplinesc criteriile de includere în Protocolul terapeutic cu Triptorelin. 

    Administrarea se va face în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat să informeze aparţinătorii asupra eficacităţii, a reacţiilor adverse şi a vizitelor periodice pentru administrarea şi monitorizarea tratamentului. Tratamentul se iniţiază şi se controlează doar în centrele specializate în tratarea şi monitorizarea acestei afecţiuni. 

    Preparatul se va administra intramuscular profund la intervale de 26-28 zile în dozele menţionate în prospect (medicul evaluator va dispune manipularea dozelor nu doar în funcţie de greutate, ci şi de supresibilitatea axului gonadotrop-gonadal). 

  IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU TRIPTORELIN

    Evaluările şi reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor vor fi efectuate de un medic în specialitatea endocrinologie dintr-o unitate sanitara cu paturi numit mai jos medic evaluator. 

  1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):

    La interval de 6 luni 

  1. Criterii de eficacitate terapeutică:

  A. Criterii de control terapeutic optim:

    Simptomatologie şi semne clinice controlate: încetinirea vitezei de creştere, stagnarea sau chiar regresia semnelor pubertare 

    Încetinirea procesului de maturizare osoasă 

    LH şi estradiol/testosteron plasmatic bazale în limite prepubertare 

    Aspect involuat la ecografia utero-ovariană 

    Îmbunătăţirea prognosticului de creştere 

  B. Criterii de control terapeutic satisfăcător:

    Simptomatologie şi semne clinice controlate 

    LH, FSH şi estradiol/testosteron plasmatic bazale – valori prepubertare 

    Aspect involuat la ecografia utero-ovariană 

    Menţinerea prognosticului de creştere nefavorabil 

  1. Criterii de ineficienţă terapeutică (necesită reevaluarea frecvenţei de administrare):

    Simptomatologie evolutivă 

    Avansarea vârstei osoase 

    Valori ale FSH, LH şi estradiol/testosteron plasmatic în limite pubertare 

    Prognostic de creştere nefavorabil 

  1. Procedura de monitorizare a terapiei:

a)Iniţierea terapiei cu triptorelin se va face pentru 6 luni de tratament.

b)După 6 luni pacientul revine la evaluator pentru aprecierea eficacităţii şi monitorizare şi ciclul se repetă.

c)Dacă medicul evaluator constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu triptorelin sau lipsa de complianţă a pacientului la terapie/monitorizare va decide întreruperea terapiei. Decizia de întrerupere a terapiei va fi adusă şi la cunoştinţa medicilor care au continuat prescrierea, după caz.

  %. Evaluarea rezultatului terapeutic la 6 luni şi decizia de a continua sau opri acest tratament se va face cu ajutorul parametrilor de evaluare obligatorii. Reavizarea terapiei pentru următoarele 6 luni se va face în condiţiile criteriilor de eficacitate terapeutică A sau B.

  V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CUTRIPTORELIN AL PACIENŢILOR CU PUBERTATE PRECOCE (este suficient un singur criteriu)

    Pacienţi care nu întrunesc criteriile de eficacitate terapeutică A sau B; 

    Apariţia reacţiilor adverse severe sau a contraindicaţiilor la tratamentul cu triptorelin documentate; 

    Complianţa scăzută la tratament şi monitorizare; 

    Atingerea unei vârste apropiate de vârsta medie la care se produce un debut pubertar normal. 

   N.B.:  

    Întreruperea terapiei cu Triptorelin înainte de atingerea vârstei osoase de parametri pubertări (12 ani) atrage după sine evoluţia rapidă spre sudarea cartilajelor de creştere cu pierderi semnificative ale taliei finale. 

    Prescriptori 

    Iniţiere tratamentului se face de către medicii din specialitatea endocrinologie; continuarea terapiei se poate face şi de către medicul de familie, în dozele şi durata indicată de specialist în scrisoarea medicală şi avizul casei de asigurări de sănătate.  

 

  B. ENDOMETRIOZA

    Endometrioza se defineşte prin prezenţa unui ţesut asemănător endometrului (mucoasei uterine) în afara localizării sale normale, cel mai adesea în trompele uterine, ovare sau la nivelul ţesuturilor pelvine. 

    Endometrioza afectează cu precădere femeile cu vârste intre 25 şi 40 ani şi reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze ale infertilităţii (30 – 40% dintre pacientele cu endometrioza sunt sterile). 

    Endometrioza poate fi clasificată în funcţie de severitate, în mai multe stadii (conform American Fertility Society AFS): 

    Stadiul I – Endometrioza minoră 

    Stadiul II – Endometrioza uşoară 

    Stadiul III – Endometrioza moderată 

    Stadiul IV – Endometrioza severă 

    Tratamentul medical al endometriozei se poate realiza cu analogi agonisti de GnRH, de tipul triptorelinei, care determină stoparea eliberării pulsatile a FSH şi LH prin desensibilizarea receptorilor hipofizari pentru GnRH şi intrarea în repaus a ţesutului endometriozic. 

  I. Criterii de includere în tratamentul cu triptorelina

    Criterii clinice 

    În timpul menstruaţiei: 

    flux menstrual abundent (menoragie) 

    menstruaţie care durează mai mult de 8 zile 

    menstruaţie precoce (înainte de 11 ani) 

    dismenoree (menstruaţie dureroasa) – durerea survine în general în a două zi a menstruaţiei, apoi se agravează în mod progresiv. Crampele menstruale pot începe înainte de menstruaţie, persistă mai multe zile şi pot fi asociate cu dureri de spate sau cu dureri abdominale. 

    Alte simptome survin mai rar şi apar de obicei în preajma ovulaţiei (uneori fără nici o legătura cu ciclul menstrual): 

    sângerări în afara menstruaţiei 

    dureri declanşate de schimbare poziţiei 

    dureri alte membrelor inferioare sau la nivelul vezicii 

    dureri în timpul actului sexual (dispareunie) 

    probleme urinare 

    (uneori) sânge în urină sau scaun 

    Aparitia durerilor, repetabilitatea şi caracterul lor progesiv sunt indicii ce pot duce spre diagnosticul de endometrioza. 

    Criterii paraclinice 

    Laparoscopie cu punctie biopsie – prezenţa leziunilor endometriale diagnosticate laparoscopic, (protocol operator) şi/sau histopatologic. 

  II. Schema de tratament cu triptorelină

    Doza recomandată este de 3,75 mg triptorelin i.m. la fiecare 4 săptămâni (28 de zile), numai după o atentă pregătire a injecţiei, fără nici o pierdere de lichid (efectuat strict conform modului de administrare). Tratamentul trebuie să înceapă în primele 5 zile ale ciclului. 

    Durata tratamentului: aceasta depinde de gravitatea iniţială a endometriozei şi de evoluţia sub tratament a manifestărilor sale clinice (funcţionale şi anatomice). În mod normal, endometrioza ar trebui tratată timp de cel puţin 4 luni şi cel mult 6 luni. Nu este indicat să se înceapă un al doilea tratament cu triptorelin sau cu alţi analogi GNRH. Dacă medicul curant constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu triptorelină sau lipsa de complianţă a pacienţilor la terapie, va decide întreruperea terapiei. 

    Procedura de avizare a tratamentului endometriozei cu triptorelina 

    La iniţierea terapiei cu triptorelina, avizul al casei de asigurări de sănătate va fi dat pentru 3/6 luni de tratament cu 3,75 mg triptorelina la fiecare 28 de zile. 

    Dacă medicul curant constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu triptorelina sau lipsa de complianţă a pacienţilor la terapie, va transmite imediat Comisiei casei de asigurări de sănătate decizia de întrerupere a terapiei. 

    Prescriptori 

    Medici din specialitatea obstetrică ginecologie.  

 

  C. CANCER DE PROSTATĂ

    Indicaţie: 

    Cancer de prostată hormonodependent avansat local (echivalent stadiului T3 – T4) sau metastatic (echivalent stadiului M1). 

  I. Criterii de includere în tratamentul cu triptorelina:

  1. Categorii de pacienţi eligibili pentru tratament:

    Pacientul prezintă diagnostic clinic şi paraclinic de carcinom de prostată avansat local sau metastatic. 

  1. Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru includerea pacienţilor în tratament cu triptorelina:

    buletin histopatologic 

    examene imagistice necesare pentru stadializarea bolii (CT sau ultrasonografie prostatică; scintigrafie sau CT osos) 

    PSA 

    Hemoleucogramă 

    Biochimie: ALAT, ASAT, fosfataza alcalină, uree, creatinina, glicemie. 

  II. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice

    Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu triptorelina vor fi efectuate de un medic specialist oncologie medicală. 

    Perioadele de timp la care se face evaluarea: 1 an 

    Criterii de eficacitate terapeutică: 

    ameliorarea simptomatologiei clinice; 

    scăderea PSA-ului şi Testosteronulul la nivelul de castrare (T < 5 ng/ml); 

    examene imagistice de reevaluare; 

    hemoleucograma; 

    Biochimie: TGO, TGP, ALP, uree, creatinina, glicemie. 

   III. Schema terapeutică a pacientului cu carcinom de prostată în tratamentul cu triptorelin 

    Terapia cu triptorelin se administrează pacienţilor care îndeplinesc criteriile de includere în prezentul protocol. 

    Administrarea se va face în exclusivitate de către personalul medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. 

    Preparatul se va administra intramuscular (i.m.) profund. 

    Pot fi folosite 2 scheme terapeutice: 

    3,75 mg triptorelin i.m. care se repetă la fiecare 4 săptămâni (28 de zile). 

    11,25 mg triptorelin i.m. care se repetă la fiecare 3 luni (90 de zile). 

  IV. Criterii de excludere din tratamentul cu triptorelină

    Reacţii adverse grave; 

    Lipsa eficacităţii clinice şi paraclinice. 

  V. Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune

    Nu se recomandă asocierea cu medicamente care cresc concentraţia plasmatică a prolactinei, pentru că acestea reduc numărul de receptori GNRH din hipofiză. 

  VI. Reacţii adverse în cancerul de prostată

    La inceputul tratamentului 

    Simptome urinare, dureri osoase de origine metastatică, senzaţie de slăbiciune sau parestezii la nivelul picioarelor ca urmare a compresiei medulare date de metastaze pot fi exacerbate când testosteronul plasmatic este crescut tranzitor la începutul tratamentului. Astfel de manifestări sunt de obicei tranzitorii, dispărând în 1-2 săptămâni. 

    În timpul tratamentului 

    Cele mai frecvent raportate reacţii adverse (înrosirea feţei cu senzaţie de căldură, scăderea libidoului, impotenţă sexuală) sunt legate de scăderea concentraţiilor plasmatice de testosteron ca urmare a acţiunii farmacologice a substanţei active şi sunt similare cu cele observate la alţi analogi de GNRH. 

   VII. Supradozaj 

    Nu au fost raportate cazuri de supradozaj la om. Datele din studiile la animale nu au demonstrat alte efecte decât cele asupra hormonilor sexuali şi aparatului reproducător. În cazul supradozajului este necesar tratament simptomatic. 

   VIII. Medici prescriptori: iniţierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală sau oncologie – radioterapie, după caz. Continuarea tratamentului se face de către medicul din specialitatea oncologie/oncologie – radioterapie sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi.