Acces cursuri

Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

L044L – PROTOCOL TERAPEUTIC IN PSORIAZIS- AGENŢI (L044L); PSORIAZIS CRONIC ÎN PLĂCI ŞI PLACARDE (forma medie sau severa)

Data ultimei actualizari: 08/05/2017

    Psoriazis. Generalităţi 

    Psoriazisul (PSO) este o afecţiune cutanată cronică, determinată genetic, a cărei frecvenţă în populaţia generală este de 1-2%. 

    Psoriazis – clasificare 

    Clasificarea severităţii psoriazisului are în vedere indicatori clinici (suprafaţa tegumentului afectat de psoriazis) dar şi elemente referitoare la calitatea vieţii pacientului (scorul DLQI – vezi Anexa 1). Pentru calculul suprafeţei tegumentare afectate se consideră că suprafaţa unei palme a pacientului reprezintă 1% din suprafaţa sa corporală (S corp). 

    PSO cu afectare uşoară – afectare sub 2% din S corp 

    PSO cu afectare medie 

    afectare 2 – 10% din S corp 

    sau 

    DLQI > 10 

    sau 

    rezistenţă terapeutică 

    PSO cu afectare severă – afectare peste 10% din S corp 

    Psoriazis – cuantificare rezultate terapeutice obţinute 

    Aprecierea evoluţiei psoriazisului vulgar este realizată prin calcularea scorului PASI. 

 

 

cap

trunchi

m. superioare

m. inferioare

Eritem

       

Induraţie

       

Descuamare

       

subtotal parţial

       

factorul A

       

factor corecţie

0,1 x

0,3 x

0,2 x

0,4 x

subtotal

       

PASI

 

 

leziuni

fără

marcate

E

eritem

0

1

2

3

4

I

induraţie

0

1

2

3

4

D

descuamare

0

1

2

3

4

factorul A corespunzător ariei afectate

1

pentru 10%

2

pentru 10 – 30%

3

pentru 30 – 50%

4

pentru 50 – 70%

5

pentru 70 – 90%

6

pentru 90 – 100%

 

    Tratamentul pacienţilor cu psoriazis 

    Nu există tratament curativ pentru psoriazis. Toate medicamentele folosite în prezent realizează tratament supresiv, inducând remisiunea leziunilor sau reducându-le manifestările clinice până la a pragul de torelabilitate al pacientului. Psoriazisul este o afecţiune cu evoluţie cronică, odată declanşată afecţiunea bolnavul se va confrunta cu ea toată viaţa. Tratamentul pacientului este realizat pe o perioadă lungă de timp. Apariţia puseelor evolutive nu este previzibilă şi nu poate fi prevenită prin administrarea unei terapii topice. 

    Medicaţia utilizată în psoriasis trebuie să fie eficientă şi sigură în administrarea pe termen lung. Terapia topică cu preparate combinate constituie o modalitate modernă de tratament a psoriazisului vulgar. Eficienţa acestor medicamente a fost dovedită de numeroase studii internaţionale (de exemplu terapia cu calcipotriol/betametazonă, acid salicilic/mometazonă, acid salicilic/betametazonă) iar continuarea terapiei în ambulator cu medicamente similare asigură succesul terapeutic (de exemplu terapia cu calcipotriol, mometazonă, metilprednisolon, fluticazonă, hidrocortizon butirat). Acest tip de tratament este disponibil asiguraţilor potrivit legislaţiei în vigoare. Tratamentul psoriazisului cu raze ultraviolete şi-a dovedit pe deplin eficacitatea. Numeroase secţii de dermatologie din ţară având în dotare astfel de dispozitive. Accesul pacienţilor la o cură completă de PUVA-terapie necesită pe de o parte disponibilitatea medicaţiei (8-metoxi psoralen) iar pe de altă parte posibilitatea continuării din ambulator a terapiei iniţiate pe durata spitalizării. Terapia sistemică cu retinoizi (acitretin) induce rapid remisiunea leziunilor de psoriazis exudativ iar administrarea de etanercept, infliximab sau adalimumab induce remisiuni de lungă durată pacienţilor cu forme moderate sau severe de psoriazis (vezi Anexa 2). 

    Terapiile biologice disponibile în România 

    Adalimumab – este un anticorp monoclonal uman recombinant exprimat pe celulele ovariene de hamster chinezesc. Doza recomandată de Adalimumab pentru pacienţii adulţi este o doză iniţială de 80 mg administrată subcutanat, urmată după o săptămână de la doza iniţială, de o doză de 40 mg administrată subcutanat la două săptămâni. 

    Etanercept – este o proteină de fuziune formată prin cuplarea receptorului uman p75 al factorului de necroză tumorală cu un fragment Fc, obţinută prin tehnologie de recombinare ADN. 

    Doza recomandată la adulţii cu psoriazis în plăci, cronic, moderat sau sever, este de 25 mg Enbrel administrată de 2 ori pe săptămână sau de 50 mg, administrată o dată pe săptămână. În mod alternativ, poate fi utilizată o doză de 50 mg, administrată de 2 ori pe săptămână, timp de maximum 12 săptămâni, urmată, dacă este necesar, de o doză de 25 mg administrată de 2 ori pe săptămână sau de 50 mg administrată o dată pe săptămână. Tratamentul cu Enbrel trebuie continuat până la remisia bolii, timp de maximum 24 săptămâni. Tratamentul continuu, timp de peste 24 săptămâni, poate fi adecvat pentru unii pacienţi adulţi. Tratamentul va fi întrerupt la pacienţii care nu prezintă nici un răspuns după 12 săptămâni de tratament. În cazul în care se indică reluarea tratamentului cu Enbrel, trebuie să fie respectate îndrumările de mai sus privind durata tratamentului. Se va administra o doză de 25 mg de 2 ori pe săptămână sau de 50 mg o dată pe săptămână. 

    În studiile deschise pe termen lung (până la 34 luni) în care Enbrel a fost administrat fără întrerupere, răspunsurile clinice au fost constante şi siguranţa a fost comparabilă cu studiile pe termen scurt. 

    O analiză a datelor studiilor clinice nu a evidenţiat caracteristici ale bolii subiacente care ar putea permite medicilor clinicieni să selecteze cea mai adecvată opţiune de dozaj (intermitent sau continuu). Prin urmare, alegerea tratamentului intermitent sau continuu trebuie să aibă la bază decizia medicului şi necesităţile individuale ale pacientului. 

    Doza recomandată la copii şi adolescenţii (vârsta peste 8 ani), cu psoriazis în plăci, cronic sever, este de 0,8 mg/kg (până la doza maximă de 50 mg), o dată pe săptămână timp de cel mult 24 de săptămâni. Tratamentul trebuie întrerupt în cazul pacienţilor care nu prezintă nici un răspuns după 12 săptămâni. În cazul în care se indică reluarea tratamentului cu Enbrel, trebuie sa fie respectate îndrumările de mai sus privind durata tratamentului. Doza trebuie să fie de 0,8 mg/kg (până la doza maximă de 50 mg), o dată pe săptămână (vezi Anexa 4 şi 5). 

    Infliximab – este un anticorp monoclonal chimeric uman-murin. 

    Doza recomandată este de 5 mg/kg administrată sub formă de perfuzie intravenoasă, timp de 2 ore, urmată de perfuzii suplimentare a câte 5 mg/kg la intervale de 2 şi 6 săptămâni după prima perfuzie şi apoi la fiecare 8 săptămâni. Dacă pacientul nu prezintă răspuns terapeutic după 14 săptămâni (adică după administrarea a 4 doze), nu trebuie continuat tratamentul cu infliximab. 

    Criterii de includere în tratament pentru pacienţii adulţi (peste 18 ani): 

    Criterii de eligibilitate ale pacienţilor pentru tratamentul cu agenţi biologici: 

    pacientul suferă de psoriazis în plăci moderat sau sever 

    şi 

    pacientul îndeplineşte criteriile clinice 

    > psoriazis în plăci moderat sau sever de peste 6 luni 

    > eşec la tratamentul sistemic standard administrat anterior timp de minim 6 luni (methrotexat şi/sau retinoizi şi/sau ciclosporina şi/sau PUVA) sau intoleranţă, respectiv contraindicaţie pentru astfel de terapii 

    şi 

    pacientul sa fie un candidat eligibil pentru terapie biologică 

    şi 

    îndeplinirea a cel puţin unul din următoarele criterii: 

    > să dezvolte sau să fie la un risc foarte înalt să dezvolte toxicitate la terapiile folosite şi terapiile standard alternative nu pot fi folosite, 

    sau 

    > a devenit intolerant sau nu poate primi terapii standard sistemice (acitretin, methrotexat, ciclosporina, UVB, UVA, PUVA) 

    sau 

    > a devenit ne-responsiv la terapiile standard (răspuns clinic nesatisfăcător reprezentat de sub 50% îmbunătăţire a scorului PASI şi sub 5 puncte îmbunătăţire a scorului DLQI, după cel puţin 6 luni de tratament la doze terapeutice: 

    –> methrotexat 15 mg, max 25-30 mg, o singură doză săptămânal (oral, subcutan sau intramuscular), 

    –> acitretin 25-50 mg zilnic 

    –> ciclosporina 2-5 mg/kg zilnic 

    –> UVB cu bandă îngustă sau psoralen fototerapie (pacient ne-responsiv, recădere rapidă, sau depăşirea dozei maxime recomandate); 150-200 cure pentru PUVA, 350 pentru UVB cu banda îngustă 

    sau 

    > are o boală ce nu poate fi controlată decât prin spitalizări repetate (minim 3 spitalizări/an) 

    sau 

    > are comorbidităţi care exclud folosirea terapiei sistemice (ca de exemplu methotrexatul) 

    sau 

    > pacientul suferă de o boala severă, instabilă, critică (cu excepţia psoriazisului eritrodermic sau pustulos). 

    Criterii de includere în tratament pentru copii şi adolescenţi (cu vârstă cuprinsă între 8-17 ani) – vezi Anexa 4 şi 5 

    diagnostic de psoriazis în plăci, cronic sever, de minim 6 luni 

    şi 

    vârstă cuprinsă între 8 şi 17 ani 

    şi 

    boala este controlată inadecvat prin alte tratamente sistemice sau fototerapie, sau pacienţii sunt intoleranţi la aceste tratamente administrate minim 6 luni: 

  1. retinoizi 0,5 – 1 mg/kg/zi

    sau 

  1. metotrexat 0,2 – 0,7 mg/kg/săptămână

    sau 

  1. ciclosporina 0,4 mg/kg/zi

    sau 

  1. fototerapie UVB cu banda îngustă sau PUVA (copii şi adolescenţi peste 12 ani)

    Criterii de alegere a terapiei biologice 

    Nu există studii comparative privind eficacitatea terapiei cu adalimumab, etanercept sau infliximab. Alegerea agentului biologic se va face în funcţie de caracteristicile clinice ale bolii, de comorbidităţile pre-existente, de preferinţa pacientului, de preferinţa prescriptorului şi de facilităţile locale. 

    Consimţământul pacientului 

    Pacientul trebuie să fie informat în detaliu despre riscurile şi beneficiile terapiei biologice. Informaţii scrise vor fi furnizate iar pacientul trebuie să aibă la dispoziţie timpul necesar pentru a lua o decizie. Pacientul va semna declaraţia de consimţământ la iniţierea terapiei biologice sau la schimbarea unui biologic cu altul. În cazul unui pacient cu vârsta între 8 – 17 ani, declaraţia de consimţământ va fi semnată, conform legislaţiei în vigoare, de către părinţi sau tutori legali. 

    Criterii de excludere a pacienţilor din tratamentul cu agenţi biologici 

    Toţi pacienţii trebuie să aibă o anamneză completă, examen fizic şi investigaţiile cerute înainte de iniţierea terapiei biologice. 

    Se vor exclude: 

  1. pacienţi cu infecţii severe active precum: stare septică, abcese, tuberculoză activă (în cazul blocanţilor TNFalpha), infecţii oportuniste;
  2. pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV) (în cazul blocanţilor TNFalpha);
  3. antecedente de hipersensibilitate la adalimumab, la etanercept, la infliximab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienţii produsului folosit;
  4. readministrarea după un interval liber de peste 16 săptămâni (în cazul infliximabum-ului);
  5. administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;
  6. sarcina/alăptarea;
  7. copii cu vârstă între 0-17 ani (cu excepţia terapiei cu etanercept care are indicaţie în psoriazisul în plăci cronic sever la copii şi adolescenţi cu vârsta peste 8 ani);
  8. afecţiuni maligne sau premaligne, excluzând cancerul de piele non-melanom tratat adecvat, malignităţile diagnosticate şi tratate mai mult de 10 ani (în care probabilitatea vindecării este foarte mare);
  9. demielinizare (în cazul blocanţilor TNFalpha);
  10. orice contraindicaţii recunoscute ale blocanţilor de TNFalpha.

    Contraindicaţii relative: 

    PUVA-terapie peste 200 şedinţe, în special când sunt urmate de terapie cu ciclosporina 

    HIV pozitiv sau SIDA 

    virusul hepatitei B sau C pozitiv (cu avizul medicului specialist gastroenterolog sau infecţionist). 

    Monitorizarea şi evaluarea pacienţilor 

    Pacientul trebuie evaluat la 3 luni pentru monitorizarea reacţiilor adverse, apoi la 6 luni de la iniţierea terapiei pentru evaluarea răspunsului terapeutic şi ulterior din 6 în 6 luni. Necesitatea monitorizării de laborator este mai puţin evidentă decât în cazul terapiei convenţionale. Aceste vizite regulate cu evaluarea statusului clinic al pacientului, sunt esenţiale pentru detectarea cât mai rapidă a apariţiei unor efecte adverse sau infecţii. Recomandări pentru pre-tratament şi monitorizare 

 

 

Pre tratament

Monitorizare

Severitatea bolii

PASI/DLQI

Da

la 3 luni, la 6 luni, apoi din 6 în 6 luni

Stare generală (simptomatologie şi examen clinic)

Infecţii malignităţi demielinizare insuficienţă cardiacă

Da

la 3 luni, la 6 luni, apoi

da

din 6 în 6 luni

da pentru anti TNF

 

da pentru anti TNF

 

Infecţie TBC

 

Da

anual

Teste de sânge

– HLG

Da

– la 3 luni, la 6 luni, apoi din 6 în 6 luni

– creatinină, ureea, electroliţi, funcţiile hepatice

da

– hepatita B şi C, HIV

– da (se va testa la cei aflaţi la risc)

Urina

analiza urinii

da

– la 3 luni, la 6 luni, apoi din 6 în 6 luni

Radiologie

RX

da

 

 

    Criterii de evaluare a răspunsului la tratament: 

    evaluarea răspunsului la tratament se face la 6 luni. 

    Întreruperea tratamentului cu un biologic se poate face atunci când la 6 luni nu s-a obţinut un răspuns adecvat. 

    Răspunsul adecvat se defineşte prin: 

    scăderea cu 50% a scorului PASI faţă de momentul iniţial 

    şi 

    scăderea cu 5 puncte a scorului DLQI faţă de momentul iniţial. 

    Întreruperea tratamentului este de asemenea indicată în cazul apariţiei unei reacţii adverse severe. Printre reacţiile adverse severe ce justifică întreruperea tratamentului amintim: malignităţile (excluzând cancerul de piele non-melanom), toxicitate la agenţii biologici, starea de graviditate (întrerupere temporară), infecţii intercurente severe (întrerupere temporară),operaţii chirurgicale (întrerupere temporară). 

    PROCEDURI DE APROBARE 

    Medicul specialist dermatolog: 

    completează Fişa pacientului (Anexa 2) care conţine date despre: 

    > Diagnosticul cert de psoriazis 

    > Istoricul bolii (debut, evoluţie, scheme terapeutice anterioare – preparate, doze, evoluţie sub tratament, data iniţierii şi data opririi tratamentului) 

    > Recomandarea tratamentului cu agenţi biologici (cu respectarea criteriilor de includere) 

    > Starea clinică şi paraclinică a pacientului 

    > Scorurile PASI şi DLQI 

    Medicul curant care întocmeşte dosarul poartă întreaga răspundere pentru corectitudinea informaţiilor medicale furnizate, având obligaţia de a păstra copii după documentele sursă ale pacientului şi a le pune la dispoziţia Comisiei de specialitate la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidenţial al informaţiei despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului să semneze o declaraţie de consimţământ (anexată) privind tratamentul aplicat şi prelucrarea datelor sale medicale în scopuri ştiinţifice şi medicale. 

    Dosarul este depus la nivelul Caselor de Asigurări de Sănătate teritoriale de asigurat unde va fi înregistrat şi apoi înaintat Comisiei de experţi de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate prin poştă sau prin depunere la registratura generală a CNAS. 

    Comisia de experţi de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, numită: COMISIA PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENŢI BIOLOGICI evaluează şi aprobă dosarul în conformitate cu criteriile de includere/excludere, trimite aprobarea de tratament către Casa de Asigurări de Sănătate cu care medicul care a făcut recomandarea de tratament (ca furnizor de servicii medicale) se află în relaţie contractuală. 

    Aprobarea dosarului este necesară la iniţierea terapiei. La 3 luni de la iniţierea tratamentului se va face o reevaluare a dosarului pentru monitorizare, iar la 6 luni de la iniţierea terapiei şi ulterior din 6 în 6 luni se vor face reevaluări pentru a urmări apariţia/menţinerea răspunsului adecvat la tratament. 

    Medicul curant dermatolog pe baza recomandării aprobate de Comisia de specialitate de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, prescrie medicamentul sub formă de reţetă fără contribuţie personală. 

    În sarcina exclusivă a medicului curant dermatolog cade urmărirea ulterioară a eficienţei şi toleranţei tratamentului (urmărind la fiecare control cel puţin datele prevăzute în fişa ulterioară şi condiţionând continuarea tratamentului). 

    Fişele de evaluare de monitorizare vor fi trimise Comisiei pentru aprobarea tratamentului psoriazisului cu agenţi biologici a C.N.A.S. la 3 luni şi la 6 luni de la iniţierea terapiei şi ulterior din 6 în 6 luni. 

    Pacientul prezintă prescripţia medicală la una dintre farmaciile care au contract cu Casa de asigurări de sănătate. 

    Scorul DLQI 

    Scorul DLQI – Dermatological Life Quality Index a fost elaborat de Prof. A. Finlay din Marea Britanie. Scorul DLQI poate fi utilizat pentru orice afecţiune cutanată. 

    Pacientul răspunde la cele 10 întrebări referindu-se la experienţa sa din ultima săptămână. Textul chestionarului este prezentat în Anexa 1. Se vor atribui scoruri de la 0 la 3 răspunsurilor: 

    0 pentru “deloc”, “nerelevant” sau lipsa răspunsului 

    1 pentru “puţin 

    2 pentru “mult 

    3 pentru “foarte mult” şi pentru răspunsul “Da” la întrebarea 7. 

    Se va obţine un scor de la 0 la 30. Cu cât scorul va fi mai mare cu atât calitatea vieţii pacientului este mai afectată de boală. 

    Interpretarea scorului: 

    0-1 = fără efect asupra calităţii vieţii pacientului 

    2-5 = efect scăzut asupra calităţii vieţii pacientului 

    6-10 = efect moderat asupra calităţii vieţii pacientului 

    11-20 = efect important asupra calităţii vieţii pacientului 

    21-30 = efect foarte important asupra calităţii vieţii pacientului.