Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

L042C – DCI : SUNITINIBUM

Ultima actualizare: 27.07.2017
Acest protocol este publicat cu rol informativ si este in concordanta cu legislatia in vigoare la data redactarii. Legislatia actuala poate fi consultata pe site-ul Monitorului Oficial. FormareMedicala nu isi asuma raspunderea pentru reactualizarea informatiile prezentate sau eventualele erori de editare.

Acest protocol este actualizat conform Anexei la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 475/308/2017

COMISIA DE REUMATOLOGIE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICE

I. Indicaţii:

  1. Carcinomul renal (RCC) avansat şi/sau metastatic
  2. Tumorii stromale gastro-intestinale maligne (GIST) nerezecabile şi/sau metastatice după eşecul terapiei cu imatinib mesilat datorită rezistenţei sau intoleranţei

II. Criterii de includere pentru indicaţia – carcinom renal:

a. diagnostic de carcinom cu celule renale clare

b. pacienţi cu stadiu avansat (boala recidivata / metastatica):

i. care nu au primit tratament sistemic anterior

ii. dupa tratament anterior cu citokine (interferon si / sau interleukina-2) sau nu se califica pentru aceste terapii

c. vârstă > 18 ani

d. Indice de performanţă ECOG 0, 1 sau 2

e. probe biologice care să permită administrarea medicamentului în condiţii de siguranţă:

i. probe hepatice: bilirubina totală ≤ 1,5 x LSN, AST sau ALT ≤ 2 x LSN;

ii. probe renale: ClCr ≥ 30 mL/min, proteine urinare = 0, urme, sau + 1 la analiza urinară efectuată pe dipstick, sau < 1,0 g la analiza proteinuriei pe 24h;

iii. probe hematologice: număr absolut neutrofile ≥ 1 x 109/L, hemoglobina ≥ 9 g/dL (5,6 mmol/L), număr de trombocite ≥ 75 x 109/L 

f. valori normale ale TA (TA sistolică< 140mmHg, TA distolică < 90 mmHg).

g. poate fi administrat la pacienţi cu insuficienta hepatica Child-Pugh A sau B

    Criterii de includere pentru indicatia – GIST

a. Diagnostic histopatologic de tumora stromala gastro-intestinala (GIST), confirmat imunohistochimic

b. Boala metastazată, local avansată sau recidivată (chirurgical nerezecabilă)

c. Pacienţi trataţi cu imatinib in prima linie si care au progresat sau nu au tolerat acest tratament

d. vârstă > 18 ani

e. Indice de performanţă ECOG 0, 1 sau 2

f. probe biologice care să permită administrarea medicamentului în condiţii de siguranţă:

i. probe hepatice: bilirubina totală ≤ 1,5 x LSN, AST sau ALT ≤ 2 x LSN;

ii. probe renale: ClCr ≥ 30 mL/min, proteine urinare=0, urme, sau + 1 la analiza urinară efectuată pe dipstick, sau < 1,0 g la analiza proteinuriei pe 24h;

iii. probe hematologice: număr absolut neutrofile ≥ 1 x 109/L, hemoglobina ≥ 9 g/dL (5,6 mmol/L), număr de trombocite ≥ 75 x 109/L 

g. valori normale ale TA (TA sistolică< 140mmHg, TA distolică < 90 mmHg)

h. poate fi administrat la pacienţi cu insuficienta hepatica Child-Pugh A sau B

III. Tratament 

    Doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament 

  • Doza recomandată = 50 mg administrată pe cale orală, zilnic timp de 4 săptămâni consecutive, urmat de o perioadă liberă de 2 săptămâni (schema 4/2) pentru un ciclu complet de 6 săptămâni
  • Doza maximă = 75 mg (cu excepţia cazurilor de administrare concomitentă cu inductori puternici de CYP3A4)
  • Doza minimă = 25 mg
  • Dozele pot fi modificate cu câte 12,5 mg în funcţie de siguranţa şi toleranţa individuală
  • Doza se reduce la minimum 37,5 mg când se administrează concomitent cu inhibitori puternici de CYP3A4 (de ex. ketoconazol)
  • Doza se creşte la maximum 87,5 mg când se administrează concomitent cu inductori puternici de CYP3A4 (de ex. rifampicină)
  • Nu se modifică doza la persoanele vârstnice sau la pacienţi cu insuficienţă hepatică (Clasa Child-Pugh A şi B)
  • Nu este necesară ajustarea dozei iniţiale în cazul administrării de sunitinib la pacienţii cu disfuncţie renală (uşoară până la severă) sau cu afecţiune renală în stadiu terminal care efectuează hemodializă

    Durata tratamentului: Tratamentul continuă până la progresia bolii, toxicitate semnificativă, retragerea consimţământului sau medicul decide că nu mai există beneficiu clinic; 

IV. Criterii de excludere din tratament:

a. Reacţii adverse: apariţia toxicităţilor inacceptabile din punct de vedere al clasificării NCI CTG v 3.0 – 2006

b. Co-morbidităţi:

i. Hipertensiunea arterială malignă necontrolată medicamentos

ii. Evenimente cardiace prezente în ultimele 12 luni precum

  1. infarct miocardic (inclusiv angina pectorală severă/instabilă)
  2. bypass cu grefă pe artere coronariene/periferice
  3. insuficienţă cardiacă congestivă simptomatică
  4. accident cerebrovascular sau atac ischemic tranzitor
  5. embolism pulmonar

iii. Disfuncţie hepatică severă Clasa Child-Pugh C 

    Criterii de excludere

b. metastaze cerebrale necontrolate neurologic

c. infarct miocardic acut, angină instabilă, AVC, AIT, TEP, TVP, by-pass coronarian, montare stent coronarian, în ultimele 6 luni

d. insuficienţă cardiacă clasa III sau IV NYHA

e. hemoragie gastro-intestinală semnificativă, hemoragie cerebrală, hemoptizie în ultimele 6 luni

f. ulcer peptic activ, boală inflamatorie intestinală, colită ulcerativă sau alte afecţiuni cu risc crescut de perforaţie, fistulă abdominală, perforaţie gastro-intestinală sau abces intra-abdominal, în urmă cu o lună

g. diateze hemoragice, coagulopatii

h. plăgi dehiscente

i. fracturi, ulcere, leziuni nevindecate

j. tratamente anterioare cu agenţi anti-VEGF (bevacizumab, sunitinib, sorafenib)

k. sarcină

V. Criterii de întrerupere a tratamentului (temporar / definitv la latitudinea medicului curant)

  • Hipertensiune arterială severă

    Se recomandă întreruperea temporară a terapiei la pacienţii cu hipertensiune severă care nu este controlată prin măsuri medicale. Tratamentul poate fi reluat atunci când se obţine un control adecvat al hipertensiunii. 

  • Disfuncţie hepatică severă Clasa Child-Pugh C
  • Manifestări clinice de ICC
  • Fracţie de ejecţie cu 20% sub valoarea de la iniţierea tratamentului şi fără dovezi clinice de ICC*
  • Microangiopatie trombotică
  • Pancreatita
  • Insuficienţă hepatică
  • Sindrom nefrotic
  • Formarea unor fistule
  • Intervenţii chirurgicale majore

    Se recomandă întreruperea temporară a tratamentului cu sunitinib ca precauţie la pacienţii care vor fi supuşi unor intervenţii chirurgicale majore. Decizia privind reluarea tratamentului cu sunitinib după o intervenţie chirurgicală majoră trebuie luată pe baza evaluării clinice a recuperării după operaţie. 

  • Edem angioneurotic determinat de hipersensibilitate
  • Convulsii şi semne/simptome sugestive pentru leucoencefalopatie posterioară reversibilă, precum hipertensiune, cefalee, scăderea atenţiei, deteriorarea funcţiei cognitive şi tulburări de vedere, inclusiv orbire corticală -impun oprirea temporară a sunitinibului; tratamentul poate fi reluat după vindecare, în funcţie de decizia medicului curant
  • Fasceită necrozantă
  • Hipoglicemie (se recomandă întreruperea temporară a sunitinibului)

   * Se recomandă întreruperea dozei de sunitinib şi/sau reducerea dozei administrate dacă fracţia de ejecţie scade cu 20% din valoarea de la iniţierea tratamentului şi nu sunt dovezi clinice de ICC* 

 

VI. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)

  • La iniţierea tratamentului se efectuează examen fizic complet cu măsurarea tensiunii arteriale, hemoleucogramă şi biochimie completă, funcţia tiroidiană (TSH), electrocardiogramă, echocardiografie cu determinarea fracţiei de ejecţie a ventricolului stâng (FEVS) şi examinări imagistice pentru stadializarea bolii
  • Hemoleucograma, biochimia şi TA se monitorizează la începutul fiecărui ciclu terapeutic şi ori de câte ori se consideră necesar (în funcţie de toxicitatea constatată)
  • Glicemia se monitorizează regulat la pacienţii diabetici
  • Pacienţii cărora li se administrează tratament concomitent cu anticoagulante (de exemplu warfarina, acenocumarol) trebuie evaluaţi periodic prin hemoleucogramă completă (trombocite), factori ai coagulării (TP/INR) şi examen fizic
  • Se recomandă monitorizarea atentă a semnelor şi simptomelor clinice de ICC, în special la pacienţii cu factori de risc cardiac şi/sau antecedente de boală arterială coronariană (pentru aceşti pacienţi se recomandă evaluări periodice ale FEVs)
  • Funcţia tiroidiană trebuie evaluată periodic
  • Electrocardiogramă, echocardiografie cu determinarea fracţiei de ejecţie a ventricolului stâng (FEVS) se efectuează pe parcursul tratamentului numai dacă există suspiciune/simptom de afectare de organ
  • Examinările imagistice se efectuează conform standardelor instituţiei

VII. Prescriptori 

    Iniţierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi.