Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

L038C – DCI : SORAFENIBUM

Ultima actualizare: 27.07.2017
Acest protocol este publicat cu rol informativ si este in concordanta cu legislatia in vigoare la data redactarii. Legislatia actuala poate fi consultata pe site-ul Monitorului Oficial. FormareMedicala nu isi asuma raspunderea pentru reactualizarea informatiile prezentate sau eventualele erori de editare.

Acest protocol este actualizat conform Anexei la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 475/308/2017

A. Definiţia afecţiunii – Carcinomul hepatocelular (CHC)

I. Criterii de iniţiere a tratamentului cu sorafenib

    CHC nerezecabil, local avansat/ metastatic sau, 

    Contraindicaţii operatorii din cauza statusului de performanta sau a co- morbiditatilor asociate sau, 

    CHC potenţial rezecabil care refuza intervenţia chirurgicala sau, 

    CHC care a progresat după intervenţii ablative (RFA, alcoolizare)/TACE/chirurgicale 

    Diagnosticul de carcinom hepatocelular este susţinut prin

a)Pentru tumori < 1 cm apărute pe hepatita cronica/ciroza cunoscuta: prin doua investigaţii imagistice (CT multi-detector si RMN cu substanţă de contrast hepato-specifica/ contrast dinamic) sau,

b)Pentru tumori > 1cm apărute pe hepatita cronica/ciroza cunoscuta printr-o investigaţie imagistica (CT multi-detector si RMN cu substanţă de contrast hepato-specifica/contrast dinamic) sau

c)Examen histopatologic (HP). Puncţia biopsie hepatică cu examen HP este necesară la pacienţii fără ciroză hepatică şi la pacienţii cu hepatită/ciroză hepatică cunoscută la care examinările imagistice sunt neconcludente pentru CHC

    Vârsta > 18 ani. 

    Indice de performanţă ECOG 0-2. 

    Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiţii de siguranţă: 

a) Hb > 9 g/dl, Le > 3.000/mm3, N > 1.000/mm3, Tr > 60.000/mm3

b)Probe hepatice: bilirubina totală < 2,5 ori limita superioară a normalului (LSN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) şi fosfataza alcalină < 5 ori LSN

c)Probe renale: clearance al creatininei > 45 ml/min (sau echivalent de creatinină serică < 2LSN).

   * Atenţionari: Datele de siguranţă pentru pacienţii Clasă Child – Pugh Clasa B sunt limitate. 

 

    Se va utiliza cu precauţie extremă la pacienţii cu niveluri crescute de bilirubină. 

    Pacienţii pediatrici: nu au fost studiate siguranţa şi eficacitatea terapiei cu sorafenib la copii şi adolescenţi (cu vârsta sub 18 ani). 

    La pacienţii trataţi cu sorafenib s-a observat o creştere a incidenţei hipertensiunii arteriale. Hipertensiunea a fost în general uşoară până la moderată, a survenit la începutul perioadei de tratament şi a cedat la tratamentul standard cu antihipertensive. Tensiunea arterială va fi supravegheată în mod constant şi tratată, dacă este necesar, conform practicilor medicale standard 

    Pacienţii vârstnici: nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii vârstnici (peste 65 de ani) 

    Insuficienţă renală: nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată. Nu există date privind pacienţii care necesită dializă. 

    Insuficienţă hepatică: nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară până la moderată (Child-Pugh A şi B). Nu există date privind pacienţii cu insuficienţă hepatică severă (Child-Pugh C). 

    Ajustări ale dozei: În vederea controlului reacţiilor adverse ce pot apare în cursul tratamentului se poate impune întreruperea sau reducerea dozei la două comprimate de 200 mg o dată pe zi. 

II. Criterii de excludere din tratament

    Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi 

    Status de performanţă ECOG ≥ 3 

    Insuficienţă hepatică severă (Clasa Child-Pugh C) 

    Boala ischemica acuta: boală arterială coronariană instabilă sau infarct miocardic recent (in ultimele 6 luni) 

    Hipertensiune arteriala necontrolata 

    Sarcină/alăptare 

III. Criterii de continuare a tratamentului: 

    Răspuns complet, parţial sau boală stabilă 

    Beneficiu clinic. 

IV. Criterii de întrerupere a tratamentului:

    Reacţii adverse inacceptabile şi necontrolabile chiar şi după reducerea dozelor sau după terapia simptomatică specifică a reacţiilor adverse apărute în timpul tratamentului (temporara / definitiva, la latitudinea medicului curant): 

  • controlul toxicităţii cutanate poate include tratamentul topic pentru ameliorarea simptomatică, întreruperea şi/sau modificarea temporară a dozei de sorafenib sau, în cazurile severe sau persistente, încetarea tratamentului cu sorafenib.
  • în cazurile de hipertensiune arterială severă sau persistentă sau de criză hipertensivă chiar sub instituirea terapiei antihipertensive, va fi evaluată necesitatea opririi tratamentului cu sorafenib.
  • dacă un eveniment hemoragic necesită intervenţie medicală, se recomandă a se lua în considerare oprirea permanentă a tratamentului cu sorafenib.
  • la pacienţii care dezvoltă ischemie cardiacă şi/sau infarct miocardic se va lua înconsiderare întreruperea sau încetarea tratamentului cu sorafenib.
  • apariţia perforaţiei gastro-intestinale impune oprirea terapiei cu sorafenib.
  • ca măsură de precauţie, la pacienţii care suferă intervenţii chirurgicale majore se recomandă întreruperea tratamentului cu sorafenib. Experienţa clinică privind intervalul de timp până la reiniţierea tratamentului după o intervenţie chirurgicală majoră este limitată. De aceea, decizia de reluare a tratamentului cu sorafenib după o intervenţie chirurgicală majoră se va baza pe aprecierea clinică a procesului de cicatrizare.

    Boala progresivă documentată clinic şi imagistic 

    Absenţa beneficiului clinic 

    Decizia pacientului sau pacientul nu s-a prezentat la control 

    Decizia medicului oncolog curant 

    Deces. 

V. Tratament

    Doza recomandată şi mod de administrare: Doza recomandată pentru adulţi este de 800 mg zilnic (câte două comprimate de 200 mg de două ori pe zi). 

    Perioada de tratament: Tratamentul va continua atât timp cât se observă un beneficiu clinic sau până la apariţia unei toxicităţi inacceptabile. 

VI. Monitorizarea tratamentului

    Evaluare clinică, imagistică (ecografie, CT), biochimică, sau în funcţie de simptomatologie. 

    Se recomandă monitorizarea periodică a electrocardiogramei şi a electroliţilor (magneziu, potasiu, calciu) în timpul tratamentului cu sorafenibum la pacienţi cunoscuţi cu sau care pot dezvolta prelungirea intervalului QTc, precum pacienţii cu sindrom de interval QT prelungit congenital, pacienţii trataţi cu doze cumulative mari de antraciline, pacienţii trataţi cu anumite medicamente antiaritmice sau alte produse medicamentoase care conduc la prelungirea intervalului QT, precum şi la pacienţii cu tulburări electrolitice cum ar fi hipokaliemie, hipocalcemie sau hipomagneziemie. 

    Se recomandă supravegherea constantă a tensiunii arteriale în timpul tratamentului cu sorafenibum (şi tratarea ei dacă este necesar). 

    La pacienţii la care se administrează concomitant cu sorafenib, warfarină sau fenprocumon se vor monitoriza în mod constant modificările timpului de protrombină, ale INR-ului sau episoadele hemoragice clinice. 

VII. Prescriptori 

    Iniţierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. 

    Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi. 

B. Definiţia afecţiunii: carcinomul renal

I. Criterii de includere in tratament

  1. Tratamentul cu sorafenib este indicat în carcinomul renal metastatic sau local avansat chirurgical nerezecabil sau recidivat chirurgical nerezecabil pentru următoarele categorii de pacienţi:

    La pacienti netratati anterior sistemic, 

    Trataţi anterior cu inhibitori de tirozinkinaza sau inhibitori de m-TOR sau anti- VEGF si care au progresat sub aceste terapii sau, 

    Trataţi anterior cu inhibitori de tirozinkinaza si inhibitori de m-TOR care au progresat sub aceste terapii sau, 

    Trataţi anterior cu interferon-alfa sau interleukina-2 sau care nu se califica pentru aceste terapii 

  1. Vârsta > 18 ani
  2. Indice de performanţă ECOG 0-2
  3. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiţii de siguranţă:

    Hb > 9 g/dl, Le > 3.000/mm3, N > 1.000/mm3, Tr > 60.000/mm3 

    Probe hepatice: bilirubina totală < 2,5 ori limita superioară a normalului (LSN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) şi fosfataza alcalină < 5 ori LSN 

    Probe renale: clearance al creatininei > 45 ml/min (sau echivalent de creatinină serică < 2 ori LSN) 

II. Criterii de excludere din tratament

    Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi 

    Status de performanţă ECOG ≥ 3 

    Insuficienţă hepatică severă (Clasa Child-Pugh C) 

    Boala ischemică acută: boală arterială coronariană instabilă sau infarct miocardic recent (in ultimele 6 luni) 

    Hipertensiune arteriala necontrolata 

    Sarcină/alaptare 

III. Criterii de continuare a tratamentului: 

    Răspuns complet, parţial sau boală stabilă 

    Beneficiu clinic 

IV. Criterii de întrerupere a tratamentului:

    Reacţii adverse inacceptabile şi necontrolabile chiar şi după reducerea dozelor sau după terapia simptomatică specifică a reacţiilor adverse apărute în timpul tratamentului (temporar / definitiv, la latitudinea medicului curant) 

  • controlul toxicităţii cutanate poate include tratamentul topic pentru ameliorarea simptomatică, întreruperea şi/sau modificarea temporară a dozei de sorafenib sau, în cazurile severe sau persistente, încetarea tratamentului cu sorafenib.
  • în cazurile de hipertensiune arterială severă sau persistentă sau de criză hipertensivă chiar sub instituirea terapiei antihipertensive, va fi evaluată necesitatea opririi tratamentului cu sorafenib.
  • dacă un eveniment hemoragic necesită intervenţie medicală, se recomandă a se lua în considerare oprirea permanentă a tratamentului cu sorafenib.
  • la pacienţii care dezvoltă ischemie cardiacă şi/sau infarct miocardic se va lua înconsiderare întreruperea sau încetarea tratamentului cu sorafenib.
  • apariţia perforaţiei gastro-intestinale impune oprirea terapiei cu sorafenib.
  • ca măsură de precauţie, la pacienţii care suferă intervenţii chirurgicale majore se recomandă întreruperea tratamentului cu sorafenib. Experienţa clinică privind intervalul de timp până la reiniţierea tratamentului după o intervenţie chirurgicală majoră este limitată. De aceea, decizia de reluare a tratamentului cu sorafenib după o intervenţie chirurgicală majoră se va baza pe aprecierea clinică a procesului de cicatrizare.

    Boala progresivă documentată clinic şi imagistic 

    Absenţa beneficiului clinic 

    Decizia pacientului sau pacientul nu s-a prezentat la control 

    Decizia medicului oncolog curant 

    Deces. 

V. Tratament

    Doza recomandată şi mod de administrare: Doza recomandată pentru adulţi este de 800 mg zilnic (câte două comprimate de 200 mg de două ori pe zi). 

    Perioada de tratament: Conform RCP, tratamentul va continua atât timp cât se observă un beneficiu clinic sau până la apariţia unei toxicităţi inacceptabile. 

    Pacienţii vârstnici: Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii vârstnici (peste 65 de ani). 

    Insuficienţă renală: Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată. Nu există date privind pacienţii care necesită dializă. 

    Ajustări ale dozei: În vederea controlului reacţiilor adverse ce pot apărea în cursul tratamentului se poate impune întreruperea sau reducerea dozei la două comprimate de 200 mg o dată pe zi. 

VI. Monitorizare

    Evaluare clinică, imagistică (ecografie, CT), biochimică, sau în funcţie de simptomatologie. 

    Se recomandă monitorizarea periodică a electrocardiogramei şi a electroliţilor (magneziu, potasiu, calciu) în timpul tratamentului cu sorafenibum la pacienţi cunoscuţi cu sau care pot dezvolta prelungirea intervalului QTc, precum pacienţii cu sindrom de interval QT prelungit congenital, pacienţii trataţi cu doze cumulative mari de antraciline, pacienţii trataţi cu anumite medicamente antiaritmice sau alte produse medicamentoase care conduc la prelungirea intervalului QT, precum şi la pacienţii cu tulburări electrolitice cum ar fi hipokaliemie, hipocalcemie sau hipomagneziemie. 

    Se recomandă supravegherea constantă a tensiunii arteriale în timpul tratamentului cu sorafenibum (şi tratarea ei dacă este necesar). 

    La pacienţii la care se administrează concomitant cu sorafenib, warfarină sau fenprocumon se vor monitoriza în mod constant modificările timpului de protrombină, ale INR-ului sau episoadele hemoragice clinice. 

VII. Prescriptori 

    Iniţierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi. 

C. Definiţia afecţiunii: carcinomul tiroidian

I. Indicaţii:

    Tratamentul pacienţilor cu carcinom tiroidian diferenţiat (papilar/folicular/cu celule Hürthle) progresiv, local avansat sau metastatic, refractar la tratamentul cu iod radioactiv 

II. Criterii de includere:

a)Diagnostic de carcinom tiroidian diferenţiat (papilar/folicular/cu celule Hürthle) confirmat histopatologic, progresiv, local avansat sau metastatic

b)Carcinom tiroidian diferentiat refractar la iod radioactive (IRA) definit ca:

  • prezenţa unei leziuni fără captarea iodului la o scanare IRA sau
  • administrarea cumulată de IRA ≥ 22,2 GBq sau
  • apariţia progresiei după un tratament cu IRA într-un interval de 16 luni de la înrolare sau
  • după două tratamente cu IRA la interval de 16 luni unul faţă de celălalt

c)Vârstă > 18 ani

d)ECOG 0-2

e)TSH < 0,5 mU/L

f)Leziuni măsurabile conform RECIST

g)Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiţii de siguranţă:

    Hb > 9 g/dl, Le > 3.000/mm3, N > 1.000/mm3, Tr > 60.000/mm3 

    Probe hepatice: bilirubina totală < 2,5 ori limita superioară a normalului (LSN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) şi fosfataza alcalină < 5 ori LSN 

    Probe renale: clearance al creatininei > 45 ml/min (sau echivalent de creatinină serică < 2 ori LSN) 

h)Valori normale ale TA (< 150/90 mmHg)

III. Criterii de excludere: 

a)Alte subtipuri de cancere tiroidiene (anaplastic, medular, limfom, sarcom)

b)Insuficienţă hepatică severă (Clasa Child-Pugh C)

c)Boala ischemică acută: boală arterială coronariană instabilă sau infarct miocardic recent (in ultimele 6 luni)

d)Hipertensiune arterială necontrolată

e)Sarcină/alaptare

f)Hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi

IV. Criterii de modificare a dozei/întrerupere (temporar/definitiv, la latitudinea medicului curant):

a)Toxicitatea cutanată

b)HTA – în cazurile de HTA severă sau persistentă sau de criză hipertensivă chiar sub instituirea terapiei antihipertensive, va fi evaluată necesitatea opririi tratamentului cu sorafenib

c)Hemoragie – dacă un eveniment hemoragic necesită intervenţie medicală, se recomandă a se lua în considerare oprirea permanentă a tratamentului cu sorafenib

d)ICC – la pacienţii care dezvoltă ischemie cardiacă şi/sau infarct miocardic se va lua înconsiderare întreruperea sau încetarea tratamentului cu sorafenib

e)apariţia perforaţiei gastro-intestinale impune oprirea terapiei cu sorafenib.

f)ca măsură de precauţie, la pacienţii care suferă intervenţii chirurgicale majore se recomandă întreruperea tratamentului cu sorafenib. Experienţa clinică privind intervalul de timp până la reiniţierea tratamentului după o intervenţie chirurgicală majoră este limitată. De aceea, decizia de reluare a tratamentului cu sorafenib după o intervenţie chirurgicală majoră se va baza pe aprecierea clinică a procesului de cicatrizare.

V. Durata tratamentului: până la progresia bolii sau apariţia toxicităţilor ce depăşesc beneficiul terapeutic;

VI. Forma de administrare:

    Doza: 400 mg x 2/zi p.o. 

    Tratamentul va continua atât timp cât se observă un beneficiu clinic sau până la apariţia unei toxicităţi inacceptabile. 

    Pacienţii vârstnici: Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii vârstnici (peste 65 de ani). 

    Insuficienţă renală: Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată. Nu există date privind pacienţii care necesită dializă. 

    Ajustări ale dozei: Se recomandă ca sorafenib să se administreze fără alimente sau cu o masă cu conţinut scăzut sau mediu de grăsimi. Dacă pacientul intenţionează să aibă o masă bogată în grăsimi, comprimatele de sorafenib trebuie administrate cu cel puţin 1 oră înainte sau 2 ore după masă. Comprimatele trebuie înghiţite cu un pahar de apă. 

    Conform RCP, în cazul în care este necesară scăderea dozei în timpul tratamentului carcinomului tiroidian diferenţiat, doza de sorafenib va fi scăzută la 600 mg sorafenib zilnic în doze divizate (două comprimate de 200 mg şi un comprimat de 200 mg la interval de douăsprezece ore). 

    Dacă este necesară scăderea suplimentară a dozei, doza de sorafenib poate fi scăzută la 400 mg zilnic (două comprimate de 200 mg la interval de douăsprezece ore) şi în cazul în care este necesară scăderea ulterioară a dozei la un comprimat de 200 mg o dată pe zi. 

    După ameliorarea reacţiilor adverse non-hematologice, doza de sorafenib poate fi crescută. 

VII. Monitorizare: se va monitoriza imagistic, precum şi toxicitatea hepatică (AST, ALT, bilirubină), TA şi EKG (interval QTc) 

    Se recomandă monitorizarea periodică a electrocardiogramei şi a electroliţilor (magneziu, potasiu, calciu) în timpul tratamentului cu sorafenibum la pacienţi cunoscuţi cu sau care pot dezvolta prelungirea intervalului QTc, precum pacienţii cu sindrom de interval QT prelungit congenital, pacienţii trataţi cu doze cumulative mari de antraciline, pacienţii trataţi cu anumite medicamente antiaritmice sau alte produse medicamentoase care conduc la prelungirea intervalului QT, precum şi la pacienţii cu tulburări electrolitice cum ar fi hipokaliemie, hipocalcemie sau hipomagneziemie. 

    Se recomandă supravegherea constantă a tensiunii arteriale în timpul tratamentului cu sorafenibum (şi tratarea ei dacă este necesar). 

    La pacienţii la care se administrează concomitant cu sorafenib, warfarină sau fenprocumon se vor monitoriza în mod constant modificările timpului de protrombină, ale INR-ului sau episoadele hemoragice clinice. 

VIII. Prescriptori: 

    Iniţierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. 

    Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi.