Acces cursuri

Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

L034K – BOALA CRONICA INFLAMATORIE INTESTINALA

Data ultimei actualizari: 17/02/2016

I. Indicaţiile tratamentului biologic

Boala Crohn:
– Pacienţii adulţi cu boală moderat severă care nu au răspuns tratamentului maximal standard (vezi anexa 1), la cei cu intolerant sau contraindicaţii la medicaţia standard sau cei cu dependenţă la corticosteroizi.
– Boala Crohn fistulizantă care n-a răspuns la tratamentul convenţional complet şi corect şi în lipsa abceselor
– copii (de la 6 la 17 ani) cu boală moderat severă sau severă atunci când nu au răspuns la tratamentul convenţional, inclusiv la tratamentul nutriţional iniţial, la medicamente corticosteroidiene şi imunosupresoare, sau la pacienţii care au intoleranţă la aceste tratamente sau cărora le sunt contraindicate
– Pacienţii adulţi cu boală Crohn severă cu debut mai devreme de 40 de ani, cu existenţa unei încărcături inflamatorii mari, cei care au de la debut afectare perianală, care au suferit deja o intervenţie chirurgicală pentru o complicaţie a bolii intestinale sau a căror boală Crohn are un fenotip stenozant. În aceste cazuri terapia biologică singură sau în asociere cu un imunodepresant poate constitui prima linie de intervenţie

Colita ulcerativă:
– colita ulcerativă activă moderată până la severă la pacienţi adulţi care nu au prezentat răspuns terapeutic la terapia convenţională care include corticosteroizi şi 6-mercaptopurină (6-MP) sau azatioprină (AZA), sau care nu tolerează sau prezintă contraindicaţii pentru astfel de terapii.
– colitei ulcerative active severe la copii şi adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 6 şi 17 ani, care au prezentat răspuns inadecvat la terapia convenţională care include corticosteroizişi 6-MP sau AZA sau care prezintă intoleranţă sau contraindicaţii medicale pentru astfel de tratamente (indicaţie aprobată numai pentru Infliximab)
– colita ulcerativă/colita în curs de clasificare severă (fulminantă) terapia convenţională de primă linie este reprezentată de corticosteroizi intravenos (echivalent a 60 mg metilprednisolon/zi). Dacă după 3-5 zile de corticoterapie intravenoasă răspunsul la terapie este nesatisfăcător (de ex. criteriile Oxford1: pacienţii au încă > 8 scaune/zi sau între 3-8 scaune şi PCR > 45 mg/L, prelungirea corticoterapiei este inutilă şi periculoasă şi se recomandă apelul urgent la o terapie de salvare (tratament biologic) sau la colectomie.

Criterii de includere:
Boala Crohn:
– consimţământ informat – inclusiv opţiunea pentru unul dintre medicamentele biologice
– boală moderat severă (CDAI) > 220
– criteriile de inflamaţie prezente (VSH, PCR, Calprotectina etc.)
– Hemogramă
– coprocultură, ex. coproparazitologic
– Toxina Clostridium dificile neg.
– Endoscopie Clasică (sau capsulă endoscopică) cu leziuni caracteristice
– Examen histologic caracteristic (de câte ori este posibil)
– eventual examen RMN sau Ecoendoscopie transrectală la pacienţii cu fistule perianale
– Avizul medicului Pneumolog de excludere a unei tbc active

Colita ulcerativă
– Consimţământul informat cu opţiunea pentru produsul biologic preferat
– boală moderat-severă (vezi criteriile Mayo sau Truelove şi Witts – anexa 2)
– Prezenţa documentată a inflamaţiei (VSH, PCR, Calprotectina etc)
– hemogramă
– Biochimia (FA, bilirubină)
– Coprocultură, coproparazitologic, toxine lostridium dificile
– Colonoscopie cu biopsie
– avizul medicului pneumolog de excludere a unei tbc active
Medicul prescriptor va evalua absenţa contraindicaţiilor tratamentului biologic: Infecţii, inclusiv cu virusurile hepatite sau cytomegalovirus, afecţiuni maligne.

Tratamentul de inducţie
• Adalimumab, subcutanat, 160 mg (sau 80 mg) iniţial, urmat de 80 mg (sau 40 mg) la 2 săptămâni, la decizia medicului prescriptor, în raport cu severitatea puseului şi raportul individual risc: beneficiu (efectul apare mai rapid, dar riscul apariţiei reacţiilor adverse este mai mare la doza de 160/80 mg.
• Infliximab 5 mg/kg, în perfuzie lentă cu durata de minimum 2 ore, 3 aplicaţii (la 0, 2 şi 6 săptămâni). Acelaşi regim de inducţie este indicat atât în formele inflamatorii, cât şi în formele fistulizante de boală Crohn, precum şi în formele moderat-severe şi fulminante de RCUH.
Terapia de menţinere a remisiunii
Terapia de menţinere a remisunii se va face cu:
• Infliximab 5 mg/kgc în perfuzie lentă timp de 2 ore, la interval de 8 săptămâni
• Adalimumab 40 mg s.c. la interval de 2 săptămâni Evaluarea răspunsului teraputic
Răspunsul terapeutic va fi apreciat iniţial după completarea perioadei de inducţie la infliximab şi după 12 săptămâni la adalimumab. În timpul terapiei de menţinere, răspunsul terapeutic va fi evaluat, în cazul ambilor agenţi biologici, la interval de 6 luni.

Boala Crohn
Răspunsul terapeutic va fi apreciat prin modificarea scorului CDAI şi ameliorarea/rezoluţia leziunilor endoscopice; ierarhizarea răspunsurilor terapeutice este următoarea:

 

1

Răspuns clinic (criteriu minimal de răspuns)

Scăderea CDAI cu ≥ 70 puncte

2

Remisiune clinică

CDAI < 150 puncte

3

Răspuns endoscopic

Ameliorarea/cicatrizarea  leziunilor  mucosale

Boala Crohn fistulizantă

1

Răspuns clinic

Scăderea drenajului fistulei cu ≥ 50%

2

Remisiune clinică

Închiderea completă a fistulei

Colita ulcerativă
Răspunsul terapeutic este definit ca reducerea cu peste 50% a scorului iniţial (UCDAI), instalarea remisiunii sau trecerea în forma uşoară (în clasificarea Truelove, Witts)

Monitorizarea pacienţilor
Pacienţii vor fi monitorizaţi de către medicul prescriptor (de preferinţă pentru Infliximab) sau de către medicii pediatri sau gastroenterologi din teritoriu cu ocazia fiecărei administrări a medicamentului.
Evaluarea la Comisia naţională a CNAS se va face după inducţie şi la fiecare 6 luni. Vor fi prezentate documentele care să ateste răspunsul clinic si menţinerea remisiunii. Evaluarea endoscopică este necesară la 6-12 luni sau testare prin metode neinvazive (PCR, VSH calprotectină fecală, etc) după caz.
Dacă după tratamentul de inducţie nu se obţine remisiunea se întrerupe tratamentul. În cazul lipsei de răspuns se poate evalua posibilitatea terapiei alternative, cu alt agent biologic, după o perioadă de reapaus terapeutic de cel puţin 2 luni.
Pierderea răspunsului terapeutic este posibilă la cel puţin 1/3 dintre pacienţi.
În aceste situaţii există posibilitatea creşterii dozei (10 mg pentru Infliximab) şi a reducerii intervalului de administrare (4-6 săpt. pt Infliximab; săptămânal pentru Adalimumab). Aceste ajustări se vor face cu aprobarea Comisiei CNAS.
De preferat pentru Infliximab determinarea Infliximabemiei şi a anticorpilor antiinfliximab care vor permite o strategie adecvată, ştiinţifică de ajustare a dozelor sau de schimbare a terapiei.

DEFINIREA TRATAMENTULUI CONVENŢIONAL MAXIMAL
Tratamentul de inducţie a remisiunii în boala Crohn moderată sau severă cuprinde corticosteroizi (prednison, metil-prednisolon) oral sau intravenos (în formele severe sau care nu răspund/nu tolerează terapia orală). Dozele uzuale sunt echivalente cu 0,5-1 mg/kg/zi de prednison. În cazul afectării exclusiv sau predominant ileale, budesonidul în doză de 9 mg/zi reprezintă o alternativă la corticosteroizii clasici, fiind mai bine tolerat şi cu mai puţine efecte adverse.
Inducerea remisiunii în RCUH moderată sau severă se realizează cu doze echivalente cu 40-60 mg/zi de prednison. O lună de corticoterapie este o perioadă rezonabilă înainte de a afirma că boala este corticorezistentă/corticodependentă.
Menţinerea remisiunii. Odată obţinută remisiunea clinică sau/şi cicatrizarea leziunilor endoscopice, se recomandă reducerea progresivă şi oprirea corticosteroizilor. Aceştia nu menţin remisiunea în boala Crohn şi nu sunt indicaţi pentru menţinerea remisiunii în RCUH datorită riscului de apariţie a unor efecte adverse redutabile (alterarea metabolismului glucidic, osteoporoză, miopatie, sensibilitate la infecţii, cataractă, efecte cosmetice etc.). Tratamentul de menţinere a remisiunii în formele medii sau severe de boală inflamatorie intestinală are la bază imunosupresoarele. Azatioprina în doză de 2-2,5 mg/kcorp/zi sau 6-mercaptopurina în doză de 1-1,5 mg/kcorp/zi sunt eficiente pentru menţinerea remisiunii în ambele boli inflamatorii intestinale. Efectul lor apare tardiv (după 2-6 luni de tratament) astfel încât nu sunt indicate pentru inducerea remisiunii. Metotrexatul în doză de 25 mg/săptămână, respectiv 15 mg/săptămână, parenteral, este recomandat pentru inducerea, respectiv menţinerea remisiunii în boala Crohn, deoarece are acţiune imediată. Pacienţii în tratament cu imunosupresoare trebuie monitorizaţi atent pentru riscul apariţiei unor reacţii adverse notabile (hipersensibilitate, infecţii oportuniste, supresie medulară, toxicitate hepatică, pancreatită acută, afecţiuni maligne). Metotrexatul este contraindicat în sarcină, precum şi la pacienţii cu afecţiuni hepatice concomitente, inclusiv steatoza/steatohepatita alcoolică şi non-alcolică. Aprecierea eşecului imunosupresoarelor trebuie să ţină cont de durata de timp necesară apariţiei efectului.
În cazul bolii Crohn fistulizante, terapia conventională adecvată include antibiotice (ciprofloxacină sau/şi metronidazol) şi imunosupresoare (azatioprină, 6-mercaptopurină, metotrexat) în doze uzuale, eventual tratament chirurgical.
În colita ulcerativă/colita în curs de clasificare severă (fulminantă) terapia convenţională de primă linie este reprezentată de corticosteroizi intravenos (echivalent a 60 mg metilprednisolon/zi). Dacă după 3-5 zile de corticoterapie intravenoasă răspunsul la terapie este nesatisfăcător (de ex. criteriile Oxford1: pacienţii au încă > 8 scaune/zi sau între 3-8 scaune şi PCR > 45 mg/L, prezic un risc de colectomie de 75- 85% sau criteriul “suedez”1: dacă produsul între numărul scaunelor, valoarea PCR din ziua a 3-a şi 0,14 este ≥ 8, riscul colectomiei este de 75%), prelungirea corticoterapiei este inutilă şi periculoasă şi se recomandă apelul urgent la o terapie de salvare (Infliximab sau Ciclosporină) sau la colectomie.

CRITERII DE EVALUARE
BOALA CROHN
Boala Crohn formă inflamatorie
Activitatea bolii Crohn va fi evaluată utilizând scorul CDAI (Crohn’s Disease Activity Index) (pentru calcularea căruia se poate folosi adresa de web www.ibdjohn.com/cdai/ sau clasificarea clinică a American College of Gastroenterology (ACG) a căror corespondenţă este expusă mai jos.

CDAI

Clasificarea clinică ACG

Remisiune

< 150

Remisiune

Pacient asimptomatic

Uşoară-moderată 150-220

Uşoară-moderată Pacient ambulator

Toleranţă alimentară bună pentru lichide, solide, fără semne de deshidratare

3-4 scaune/zi, cu/fără produse patologice Scădere ponderală < 10% din greutatea iniţială Fără anemie, fără febră, frisoane sau mase abdominale palpabile

Moderat-severă 220-450

Moderat-severă

> 4 scaune/zi, cu/fără produse patologice Durere abdominală

Greaţă/vărsături  intermitent

Scădere ponderală > 10% din greutatea iniţială

Anemie, febră, frisoane sau mase abdominale palpabile

Severă-fulminantă > 450

Severă-fulminantă

Pacienţii care satisfac criteriile de mai sus devenite mai severe şi persistente, asociază alterarea stării generale, caşexie, nu răspund la terapia convenţională maximală şi, în opinia medicului curant, necesită intervenţie

 Localizarea şi forma clinico-evolutivă a bolii Crohn vor fi încadrate conform clasificării Montreal.

Vârsta pacientului la debutul bolii

A1: < 16 ani

A2: 17-40 de ani

A3: >40 de ani

Localizarea bolii

L1: ileală

L2: colonică

L3: ileocolonică

L4: tub digestiv superior (se adăugă la L1-L3 când afectările coexistă)

Forma clinico- evolutivă (fenotipul) bolii

B1: nestricturizantă, nepenetrantă

B2: stricturizantă

B3: penetrantă

p: se adaugă formelor B1-B3 atunci când coexistă boala perianală

 Boala Crohn fistulizantă

Vor fi considerate pentru tratamentul cu agenţi biologici doar formele fistulizante active (cu drenaj permanent/intermitent la nivelul fistulei) care nu au răspuns la terapia adecvată convenţională. Înaintea administrării terapiei biologice, se recomandă evaluarea anatomiei fistulei (examen chirugical sub anestezie, ecografie endorectală, RMN) pentru a exclude prezenţa unui abces. Prezenţa unui abces contraindică tratamentul cu agenţi biologici. Abcesele trebuie drenate adecvat anterior tratamentului cu agenţi biologici.

COLITĂ ULCERATIVĂ-RCUH

Activitatea RCUH va fi apreciată prin utilizarea scorului Mayo (sau UCDAI) sau a clasificării Truelove şi Witts, expuse mai jos.

Scorul Mayo (UCDAI) pentru aprecierea activităţii colitei ulcerative:

Numărul de scaune/24 de ore (perioada anterioară declanşării bolii foloseşte drept comparator)

0: numărul obişnuit de scaune

1: 1-2 scaune mai mult ca de obicei

2: 3-4 scaune mai mult ca de obicei

3: 5 sau mai multe scaune ca de obicei

Prezenta sângelui în scaune

0: fără sânge

1: urme de sânge la unele scaune

2: sânge evident la majoritatea scaunelor

3: scaune care conţin numai sânge

Aspectul endoscopic

0: mucoasă normală

1: eritem, granularitate, diminuarea desenului vascular, friabilitate

2: la fel ca anterior, în plus având eroziuni şi disparitia desenului vascular

3: la fel ca mai sus, în plus având ulceraţii şi sângerări spontane

Aprecierea medicului curant

0: boală în remisiune (pacient asimptomatic)

1: boală uşoară, simptome discrete; se corelează cu subscoruri 0/1 la celelalte criterii

2: boală moderată, simptomatologie mai pronuntată, subscoruri de ½

3: boală severă; pacientul necesită internare; majoritatea subscorurilor sunt 3

Clasificarea Truelove şi Witts

Remisiune

Scaune formate, fără produse patologice (în afara tratamentului cortizonic)

RCUH uşoară

1-3 scaune/zi, prezenţa sângelui intermitent în scaun

Fără febră, tahicardie, anemie; VSH< 30 mm/h

RCUH moderată

Criterii intermediare între forma uşoară şi severă

RCUH severă

> 6 scaune/zi, prezenţa sângelui la majoritatea emisiilor de fecale, temperatura

> 37.5°C, AV > 90/min, scăderea hemoglobinei cu > 75% faţă de normal, VSH > 30 mm/h

RCUH fulminantă

> 10 scaune/zi, prezenţa sângelui la toate emisiile de fecale, temperatura > 37.5°C, AV > 90/min, scăderea hemoglobinei cu > 75% faţă de normal, VSH > 30 mm/h, pacienţi care au necesitat transfuzii de sânge

Prescriptori: tratamentul se prescrie şi se monitorizează de către medicul în specialitatea gastroenterologie şi medicină internă (unităţi sanitare nominalizate de Ministerul Sănătăţii).
Pentru administrarea agenţilor biologici trebuie obţinut şi semnat Formularul de Consimţământ Informat al Pacientului existent în vigoare la CNAS.
Dosarul Pacientului va conţine toate documentele din regulamentul în vigoare la CNAS.