Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

L034K – BOALA CRONICA INFLAMATORIE INTESTINALA

Ultima actualizare: 27.07.2017
Acest protocol este publicat cu rol informativ si este in concordanta cu legislatia in vigoare la data redactarii. Legislatia actuala poate fi consultata pe site-ul Monitorului Oficial. FormareMedicala nu isi asuma raspunderea pentru reactualizarea informatiile prezentate sau eventualele erori de editare.

Acest protocol este actualizat conform Anexei la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 475/308/2017

    Boala inflamatorie intestinala (BII) cuprinde B.Crohn (BC), colita ulcerativă (CU) şi colita în curs de clasificare (Colita nederminată). 

    Diagnosticul complet şi stabilirea strategiei terapeutice,inclusiv indicaţia tratamentului biologic se face prin internare în serviciile de Gastroenterologie care au dotarile minime necesare: laborator performant, (şi calprotectina, eventual şi cu evaluarea nivelului seric şi al anticorpilor impotriva produşilor biologici), posibilitatea efectuarii endoscopiei digestive superioare şi inferioare, Ecografie, ecoendoscopie, imagistică (enteroCT, RMN, Capsula endoscopică). Decizia de intrerupere sau schimbare a agentului terapeutic se face deasemenea prin internare în servicii de gastroenterologie. Urmarirea periodică pacienţilor cu BII se poate face şi prin ambulatoriile de gastroenterologie sau internare de zi. 

    Pentru administrarea agentilor biologici, pacientul trebuie sa semneze Formularul de Consimtămant Informat al pacientului, 

    Pacienţii vor fi inscrişi în Registrul naţional de BII: IBD-Prospect (la data la care acesta va deveni operational 

I. CRITERII DE DIAGNOSTIC.

  1. Pentru diagnosticul de boala Crohn este necesara existenta criteriilor clinice (numărul scaunelor/24h, sensibilitate abdominala, scadere din greutate, febra, tahicardie), biologice (VSH, PCR, calprotectina, lactoferina, anemie, hipoalbuminemie) endoscopice (VCE): (afte,ulcere serpigionoase,aspect de piatra de pavaj,afectarea lumenului) histologice (cînd este posibilă biopsia) (inflamatie trasmurală,granulom inflamator). Evaluarea gravitaţii se poate face complementar şi prin calcularea scorului CDAI.
  2. Pentru diagnosticul de colita ulcerativa – scaune diareice cel mai adesea cu sînge, tahicardie,sensibilitate abdominală, febra, probe inflamatorii (VSH, leucocitoza, PCR; calprotectina, anemie)endoscopic sunt prezente parţial sau în totalitate: dispariţia desenului vascular, friabiliate, eroziuni, ulcere, sângerări spontane iar histologic se constată infiltrat inflamator în lamina proprie,cript- abcese. Colitita ulceroasă fulminantă şi colita în curs de clasificare se prezintă cu leziuni extinse (colita stânga extinsă,pancolită) şi cu toate criteriile de diagnostic amintite amintite foarte alterate (mai mult de 10 scaune cu sânge, febra, VSH, PCR, calprotectina la valori ridicate etc).
  3. Pentru ambele afectiuni este necesar sa existe la iniţierea terapiei biologice:
  • Consimtamantul informat al pacientului
  • Excluderea altor cauze de colita (infectioasa, cu atentie la C. difficile, cu CMV, de iradiere, ischemica, diverticulara, medicamentoasă)
  • Screening infectios -pentru infectiile sistemice semnificative (HIV; VHB; VHC, TBC), tratamentul anti TNF a se va initia numai după obtinerea avizului favorabil al specialistului pneumolog (în cazul TB). Infectia cu VHC nu este o contraindicatie, dar pacientul trebuie monitorizat; infectia cu VHB este o contraindicatie relativa; daca tratamentul cu antiTNF este indispensabil, trebuie precedat de initierea tratamentului antiviral cu analogi nucleozidici/nucleotidici, iar pacientul trebuie monitorizat adecvat.
  • Screening pentru neoplazii, afectiuni autoimune sau demielinizante, în funcţie de riscul individualizat al pacientului
  • Screening imagistic (RMN) pentru abcese (intraabdominale/pelvine) care ar contraindica terapia, la pacienţii cu boala Crohn forma fistulizanta
  • Verificarea inexistentei contraindicatiilor pentru tratamentul biologic.

II. PRINCIPII TERAPEUTICE ÎN BII:

  1. Tratamentul BII urmareşte amendarea fazei acute sau a reapriderilor, instalarea remisiunii şi menţinerea stării de remisiune.
  2. Cu exepţia unor forme grave tratamentul BII se desfăşoară în trepte pe principiul step-up, adică se începe cu terapia standard monoterapie,standard-terapie asociată, terapie biologică.
  3. În formele acute sunt indicate: preparatele 5-ASA, predinsonul şi terapia biologică (nu imunomodulatoarele, exeptând metotrexatul)
  4. Pentru tratamentul de menţinere a remisiunii sunt indicate preparatele 5-ASA, imunomodulatoarele,şi tratamentul biologic (nu corticoizii)

    Prescriptori – tratamentul se prescrie şi se monitorizeaza de către medicii specialişti gastroenterologi, pediatri, chirurgi (pentru tratamentul standard) medici de familie (pentru tratamentul standard la indicatia medicului specialist) aflaţi în contract cu o casă de asigurări de sănătate. 

III. TRATAMENTUL STANDARD 

  1. Colita ulcerativa:

a. Preparatele 5-ASA(sulfasalazină-tb,mesalazină:-tb,supozitoare, clismă, olsalazină-tb) reprezintă prima teaptă de tratament în CU în toate formele evolutive atât în inducţia remisiunii şi pentru menţinerea acesteia. Cel mai utilizat preparat este mesalazina (Salofalk,Pentasa) cu următoarele indicaţii:

    Supozitoare: 1g/24 în proctite(rectite) 

    Clisme: 1g/24h în proctite şi colite stângi (pâna la 60 cm) 

    Comprimate: 2-4 g.zi. Colite stângi, colite stângi extinse, pancolite 

    În remisiune – menţinerea remisiunii dozele se reduc; prin tatonare, la jumătate. 

b. Corticosteroizii (Prednison, Metylprednisolon, Hidrocortison,) se administreaza în formele refractare la terapia cu compuşii 5-ASA şi în formele moderat- severe şi severe de CU. Prednisonul se adminstrază în doze de 40-60 mg/24h.

    Metylprednisolonul (50-60 mg/zi, Hidrocortisonul (200-300 mg/zi) se administrează iv în formele severe. 

    Corticoticoizii nu sunt indicaţi în remisiune şi menţinerea remisiunii. 

c. Imunomodulatoarele: Azathioprina (AZA) 2,5 mg/Kg corp/24h , 6-mercaptopurina (6-MP) 1,5 mg/Kg corp/24h, sunt utile pentru menţinerea remisiunii. Efectul lor devine evident după 3-4 luni de administrare. Se administreaza încă din faza acută sau la intrarea în remisiune odată cu reducerea treptata a dozelor de corticosteroizi..

    Metotrexatul (25mg im/săaptămână) poate fi adminstrat şi în faza acută. 

  1. Boala Crohn (BC)

a. Preparatele 5-ASA- sunt indicate doar în formele uşoare şi moderate cu localizare ileocolică sau colonică (Pentasa 2-4 g/24h, Salofalk 3-4,5g/zi) atât la iniţiere cât şi pentru menţinerea remisiunii dacă acesta s-a obţinut.

b. Corticosteroizii: (Prednison, Metylprednisolon, Hidrocortison, Budesonid) se administreaza la formele refractare la terapia cu compuşii 5-ASA şi în formele moderat-severe şi severe de BC. Prednisonul se administrează în doze de 40-60 mg/24h. Budesonidul (3-9Mg/24h) poate fi o alternativa cu efecte adverse mai reduse.

    Metylprednisolonul (50-60 mg/zi, Hidrocortisonul (200-300 mg/zi) se admisistrează iv în formele severe. 

    Corticoticoizii nu sunt indicaţi în remisiune şi menţinerea remisiunii. 

c. Imunomodulatoarele: Azathioprina (AZA) 2,5 mg/Kg corp/24h , 6- mercaptopurina (6-MP) 1,5 mg/Kg corp/24h, sunt utile pentru menţinerea remisiunii. Efectul lor devine evident după 3-4 luni de administrare.Se administreaza încă din faza acută sau la intrarea în remisiune odată cu reducerea treptata a dozelor de corticosteroizi.

c. Metotrexatul (25 mg im/săptămână poate fi adminstrat şi în faza acută

d. Antibioticele cu spectru larg (Metronidazol, Ciprofloxacina, Rifaximina) sunt utilizate în tratamentul complicaţiilor supurative ale BC (abcese supuraţii perianale,exacerbări bacteriene suprastricturale)

IV. TRATAMENTUL BIOLOGIC

    Indicatiile tratamentului biologic (infliximab-original şi biosimilar şi adalimumab): 

1. Boala Crohn:

a. Pacienti adulti, cu boala Crohn moderata sau severa, cu esec la tratamentul standard corect condus: corticosteroizi (40-60 mg+ Imunomodulatori (Azatioprina-2,5mg/kg, sau-6MP-1,5mg/kg, sau Metotrexat 25mg intramuscular/sapt) sau la pacienţii cu cortico-dependenţă, intoleranţă sau contraindicaţii la corticoizi.

b. Boala Crohn fistulizanta, fara raspuns la tratamentul standard, în absenta abceselor (ecoendoscopie endorectala, RMN)

c. Postoperator la pacienţii cu risc de reactivare a b.Crohn (clinic, biologic, endoscopic)

d. Pacienti cu boala Crohn severă-(fulminantă) care nu raspund în 3-5 zile la tratamentul intens cu corticoizi iv (echivalent 60 mg metilprednisolon/zi), sau la pacienţii cu boala severă şi minim 2 dintre urmatoarele caracteristici: debutul sub 40 ani, markerii inflamatiei peste valorile normale, prezenta afectarii perianale ileala de la debut, pacienţi cu fenotip fistulizant sau stenozant). In aceste cazuri terapia biologica singura sau în asociere cu un imunosupresor poate constitui prima linie de tratament.

e. Copiii mai mari de 6 ani, cu boala Crohn, în esec la tratament standard , pot fi tratati cu adalimumab (forme moderate sau severe de boala) sau cu infliximab (forme severe).

2. Colita ulcerativa

a. Colita ulcerativa activa moderata sau severa, cu localizare stânga sau stânga extinsă-pancolită, la pacienţii adulti, aflati în esec terapeutic la terapia standard (5-ASA: 2-4g + Prednison (40-60 mg)+ Imunomodulator (AZA2- 2,5 mg/kg, sau 6-MP 1,5 mg/kg, sau Metotrexat 25 mg im/sapt)

b. Colita ulcerativa activa severa la copii intre 6 şi 17 ani, cu extensie cel putin E2, aflati în esec terapeutic la terapia standard – indicatie doar pentru infliximab.

c. Colita ulcerativa/colita în curs de clasificare, acuta grava (colita fulminanta), în cazul esecului terapiei după 3-5 zile cu coticoizi iv (echivalent 60 mg metylprednisolon)cu dimensiunile lumenului colonului sub 5,5 cm (eco, CT) – indicatie numai pentru infliximab.

A. Tratamentul de inductie:

  • Adalimumab subcutanat:

    la adulti – 160 mg initial, urmat de 80 mg la 2 saptamani şi, ulterior, 40 mg la fiecare 2 saptamani în colita ulcerativa 

    la adulţi – 160 mg iniţial (sau 80 mg) urmat de 80 mg (sau 40 mg) la doua saptamani, în b. Crohn 

    copii cu greutatea < 40 kg – 40 mg initial, urmat de 20 mg la 2 saptamani; în cazul în care este necesar un raspuns mai rapid la tratament poate fi utilizata doza de 80 mg în saptamana 0 şi 40 mg în saptamana 2. Ulterior, doza recomandata, în ambele scheme, este de 20 mg la fiecare 2 saptamani- în b.Crohn 

    copii cu greutatea >40 kg – 80 mg initial, urmat de 40 mg în saptamana 2, iar ulterior – 40 mg la fiecare saptamani. In cazul în care este necesar un raspuns mai rapid la tratament poate fi utilizata doza de 160 mg în saptamana 0, urmata de 80 mg în saptamana 2 şi cate 40 mg la fiecare 2 saptamani ulterior.-în b.Crohn 

    Infliximab-original şi biosimilar 

    la adulti şi copii > 6 ani inductia se face cu 5 mg/kg, în perfuzie lenta, cu durata de minim 2 ore, 3 aplicatii (la 0, 2 şi 6 saptamani)- în b.Crohn şi colita ulcerativa. 

B. Tratamentul de mentinere a remisiunii:

  • Infliximab 5 mg/kg în perfuzie lenta, la interval de 8 saptamani
  • Adalimumab, subcutanat, 40 mg la fiecare 2 saptamani.

C. Evaluarea raspunsului terapeutic

    Raspunsul terapeutic va fi evaluat la 12 saptamani de la initierea terapiei şi, ulterior, la interval de maxim 6 luni sau de cate ori se suspecteaza pierderea raspunsului. Lipsa răspunsului primar la 12 saptămâni impune renunţarea la terapia iniţiată. 

    Raspunsul terapeutic va fi apreciat prin incadrarea intr-una dintre urmatoarele categorii: 

1. Pentru boala Crohn:

a. Remisiune clinica (dispariţia simptomelor clinice) clinico-biologică (dispariţia simptomelor şi a alterărilor biologice existente) endoscopică (vindecarea mucosală) histologică (fara elemente inflamatorii) – Fistulele se inchid iar scorul CDAI < 150 puncte.,

b. Raspuns partial-ameliorare clinico-biologica( ameliorarea simptomelor,reducerea cu 50% a valorilor probelor biologice faţă de start) scaderea scorului CDAI cu > 100 puncte scaderea drenajului fistulelor cu > 50%

c. Recadere-pierderea răspunsului:reapariţia simptomelor,a modificarilor biologie,endoscopice. Valoare predictiva ridicată: cresterea calprotectinei fecale.

2. Pentru colita ulcerativa:

a. Remisiune clinică-dispariţia siptomelor,clinico-biologică (fară simptome şi probe biologice normale), endoscopică (vindecare mucosală) histologică (fara elemente inflamatorii de tip acut):

b. Raspuns terapeutic: ameliorare clinico-biologica,eventual endoscopica cu persistenţa eritemului,granulaţiei şi stergerea desenului vascular

c. Recadere-pierderea raspunsului terapeutic: reapariţia siptomelor, modificărilor biologice (valoare predictivă calprotectina fecală), endoscopice şi histologice.

d. Monitorizare după obtinerea remisunii

    Din 6 luni în 6 luni prin examinare clinica, biochimica, calprotectina fecala, eventual endoscopica/RMN daca valoarea calprotectinei este crescuta. 

e. Recaderea sau pierderea secundara a raspunsului la tratament.

    Recomandări: 

a. Verificarea compliantei la tratament

b. Excluderea unei alte cauze a simptomatologiei (prezenta unui abces, infectia cu CMV sau C. difficile, etc) şi reevaluarea raspunsului terapeutic după corectarea cauzei respective.

c. optimizare a terapiei prin una dintre variantele:

  • Cresterea empirica a dozelor şi/sau scaderea intervalului de administrare pentru biologicul folosit anterior, urmata de reevaluarea raspunsului terapeutic la 12 saptamani.
  • Adaugarea unui imunomodulator (AZA)- poate ameliora raspunsul şi prelungi remisiunea.
  • Verificarea nivelului seric al agentului antiTNF şi anticorpilor antidrog specifici şi ghidarea terapiei în funcţie de rezultatul acestor determinari (opţiune ideala dar cu accesibilitate foarte limitată în prezent): oprirea tramentului (nivel normal-făra anticorpi),cresterea dozelor (sau scurtarea intervalului) la nivel scăzut fară anticorpi, schimarea agenului biologic la nivel scăzut şi prezenţa anticorpilor-(ultimele doua variante doar pentru infliximab).