Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

L022B – DCI : EPOETINUM ÎN ANEMIA ONCOLOGICA

Ultima actualizare: 27.07.2017
Acest protocol este publicat cu rol informativ si este in concordanta cu legislatia in vigoare la data redactarii. Legislatia actuala poate fi consultata pe site-ul Monitorului Oficial. FormareMedicala nu isi asuma raspunderea pentru reactualizarea informatiile prezentate sau eventualele erori de editare.

Acest protocol este actualizat conform Anexei la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 475/308/2017

I. Indicaţia terapeutică

  1. Tratamentul anemiei şi simptomelor asociate la pacienţii adulţi cu cancer (tumori solide, sindroame limfoproliferative (ex:limfoame maligne, mielom multiplu, etc.)), la care se administrează chimioterapie.
  2. Tratamentul anemiei şi simptomelor asociate la pacienţii cu sindroame mielodisplazice.

II. Criterii de includere în tratament

    Tratamentul trebuie initiat numai la pacienţii adulti cu cancer la care se administreaza chimioterapie ce prezinta anemie medie (limitele hemoglobinei de 8 până la 10 g/dl), fără deficit de fier. Simptomele şi urmările anemiei pot varia în funcţie de vârstă, sex şi contextul general al bolii; este necesară o evaluare de către medic a evoluţiei clinice şi a stării fiecărui pacient. 

    Tratament de prima linie a anemiei simptomatice din sindroamele mielodisplazice cu risc scazut sau intermediar-1 la care eritropoetina serica ≤ 500 mUI/ml. 

III. Criterii de excludere 

    hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi 

    valori ale Hg < 8g/dL în momentul initierii tratamentului cu epoetine 

    anemie de alta cauza (deficite de fier, folati, vitamina B12) 

    pacienţi cu aplazie eritroida pura 

    hipertensiune arteriala grad inalt inadecvat controlată prin medicatie antihipertensiva 

    pacienţi cu risc de a dezvolta tromboza venoasa profunda 

    pacienţi cu angina pectorala instabila 

IV. Tratament

    Eritropoietinele trebuie administrate subcutanat la pacienţii cu anemie medie (concentraţia hemoglobinei < 10 g/dl [6,2 mmol/l] pentru a creşte hemoglobina nu mai mult de 12 g/dl [7,5 mmol/l]). 

    Odată ce obiectivul terapeutic pentru un anumit pacient a fost atins, doza trebuie redusă cu 25-50% pentru a se asigura faptul că este utilizată cea mai mică doză pentru a menţine hemoglobina la un nivel care controlează simptomele anemiei. 

    Pacienţii trebuie atent monitorizaţi: dacă hemoglobina depăşeşte 12 g/dl (7,5 mmol/l) doza trebuie redusă cu aproximativ 25-50%. Tratamentul trebuie întrerupt temporar dacă nivelurile hemoglobinei depăşesc 13 g/dl (8,1 mmol/l). Tratamentul trebuie reluat cu doze cu aproximativ 25% mai mici decât doza anterioară după ce nivelurile hemoglobinei scad la 12 g/dl (7,5 mmol/l) sau mai jos. 

    Dacă hemoglobina creşte cu mai mult de 2 g/dl (1,25 mmol/l) în 4 săptămâni, doza trebuie scăzută cu 25-50%. 

    Terapia cu Epoetine trebuie intrerupta după maxim 3 luni după terminarea chimioterapiei, iar în cazul sindroamelor mielodisplazice – daca nu se reuseste atingerea obiectivului de scadere a necesarului transfuzional intr-un interval de 6 luni. 

    Doze 

  1. Epoetina alpha

    Doza iniţială este de 150 UI/kg administrată subcutanat, de 3 ori pe săptămână sau 450 UI/kg subcutanat, o dată pe săptămână. 

    Trebuie ajustată doza în mod corespunzător pentru menţinerea valorilor hemoglobinei în intervalul de concentraţii dorite, între 10 şi 12 g/dl (6,2 şi 7,5 mmol/l). 

    Datorită variabilităţii intra-individuale, se pot observa ocazional concentraţii individuale ale hemoglobinei care depăşesc sau sunt inferioare intervalului de concentraţii dorite ale hemoglobinei pentru un anumit pacient. Variabilitatea valorilor hemoglobinei trebuie controlată prin ajustarea dozei, luând în considerare un interval de concentraţii dorite ale hemoglobinei cuprins între 10 g/dl (6,2 mmol/l) şi 12 g/dl (7,5 mmol/l). Trebuie evitate concentraţiile hemoglobinei care depăşesc constant 12 g/dl (7,5 mmol/l). 

    În cazul în care concentraţia hemoglobinei a crescut cu cel puţin 1 g/dl (0,62 mmol/l) sau numărul reticulocitelor a crescut ≥ 40000 celule/µl faţă de valorile iniţiale după 4 săptămâni de tratament, doza trebuie să rămână la 150 UI/kg de 3 ori pe săptămână sau 450 UI/kg o dată pe săptămână. 

    În cazul în care concentraţia hemoglobinei creşte cu mai puţin de 1 g/dl (< 0,62 mmol/l) şi numărul reticulocitelor a crescut cu < 40000 celule/µl faţă de valorile iniţiale la un interval de 8-9 saptamani de la initiere se poate creşte doza la 300 UI/kg de 3 ori pe săptămână. Dacă după încă 4 săptămâni de tratament cu 300 UI/kg de 3 ori pe săptămână, hemoglobina a crescut ≥ 1 g/dl (≥ 0,62 mmol/l) sau numărul reticulocitelor a crescut ≥ 40000 celule/µl, doza trebuie să rămână 300 UI/kg de 3 ori pe săptămână. 

    Se ajusteaza doza pentru menţinerea concentraţiilor de hemoglobină între 10 g/dl 12 g/dl (6,2 şi 7,5 mmol/l). 

    Dacă concentraţia hemoglobinei creşte cu mai mult de 2 g/dl (1,25 mmol/l) pe lună, sau dacă concentraţia hemoglobinei depăseste 12 g/dl (7,5 mmol/l), se reduce doza de epoetina alpha cu aproximativ 25 până la 50%. 

  1. Epoetina beta

    Doza săptămânală iniţială este de 30000 UI. Aceasta poate fi administrată sub forma unei singure injecţii pe săptămână sau în doze divizate de 3 până la 7 ori pe săptămână. Doza poate fi ajustata în funcţie de valoarea hemoglobinei în dinamica. 

    Valoarea hemoglobinei nu trebuie să depăşească 12g/dL pe perioada tratamentului. 

    Doza maximă nu trebuie să depăşească 60000 UI pe săptămână. 

  1. Epoetina zeta

    Doza iniţială recomandată este de 150 UI/kg. Aceasta este administrată de 3 ori pe săptămână, prin injectare subcutanată. Alternativ, se poate administra o singura doza iniţiala de 450 UI/kg o dată pe săptămână. În funcţie de modul în care anemia răspunde la tratament, doza iniţială poate fi ajustată de către medicul curant. 

    Valoarea hemoglobinei nu trebuie să depăşească 12g/dL pe perioada tratamentului. 

  1. Darbepoietina

    Doza initiala recomandata este de 500 µg (6,75 µg/kg), administratat o data la 3 saptamani. Saptamanal se poate administra doza care corespunde la 2,25 µg/kgc. Dacă raspunsul clinic al pacientului este inadecvat după 9 saptamani, atunci terapia ulterioara poate fi ineficace. 

V. Monitorizarea tratamentului:

    Înainte de iniţierea tratamentului: 

    hemoleucograma completa cu frotiu de sange periferic şi reticulocite 

    feritina serica sau sideremie şi CTLF 

    Vitamina B12, folati 

    uree, creatinina 

    medulograma (cazuri selectionate) 

    Test Coombs (cand se suspicioneaza existenta hemolizei) 

    Dozare eritropoetina serica (în cazul diagnosticului de sindrom mielodisplazic) 

    Toate cauzele anemiei trebuie luate în considerare şi corectate anterior initierii terapiei cu Epoetine. 

    Periodic: 

    hemoleucograma completa 

    Utilizare cu prudenta: 

    pacienţii cu afectiuni hepatice 

    pacienţii cu siclemie 

    pacienţii cu epilepsie 

VI. Criterii pentru întreruperea tratamentului cu Epoetine

  1. În cazul în care concentraţia hemoglobinei creste cu mai putin de 1 g/dl (< 0,62 mmol/l) în 8-9 saptamani de la initiere fata de valorile iniţiale, răspunsul la tratament este puţin probabil şi tratamentul trebuie întrerupt.
  2. Tratamentul trebuie întrerupt temporar dacă nivelurile hemoglobinei depăşesc 12 g/dl.
  3. În cazul sindroamelor mielodisplazice – daca nu se reuseste atingerea obiectivului de scadere a necesarului transfuzional intr-un interval de 6 luni.

VII. Prescriptori: 

    Tratamentul cu epoetine se iniţiază şi se continuă de către medicii din specialitatile hematologie şi oncologie medicală.