Acces cursuri

Protocoale – Anexa 1

LEGISLATIE MEDICALA
PROTOCOALE TERAPEUTICE
DOCUMENTE UTILE

H006E – PROTOCOLUL TERAPEUTIC PENTRU DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL COPIILOR CU DEFICIT DE HORMON DE CRESTERE

Data ultimei actualizari: 02/02/2017

Bolile creşterii şi dezvoltării au o mare capacitate de influenţare a opiniei publice tocmai prin impactul lor emoţional conjugat cu caracterul lor foarte vizibil precum şi cu prevalenţa lor considerabilă în cadrul patologiei cronice generale a copilului. Tulburările de creştere staturală prin deficit reprezintă statistic cel puţin 2.5% din populaţia infantilă 3-16 ani. Cifra procentuală este mare, chiar foarte mare şi ascunde o cohortă impresionantă de frustrări şi de suferinţa pură din partea celor de la care societatea este pregătită cel mai puţin să suporte – copiii. Desigur nici frustrările părinţilor nu pot fi neglijate după cum nici cheltuielile pe care societatea le face pentru compensarea diferitelor handicapuri (de la tulburări auxologice la tulburări metabolice) rezultate din neaplicarea măsurilor (tratamentelor) necesare nu pot fi nici ele neglijate.

SCOPUL TRATAMENTULUI CU rhGH LA COPII
•    Promovarea în termen scurt a unei creşteri liniare compensatorii la hipostaturali
•    Promovarea creşterii lineare în termen lung la hipostaturali
•    Atingerea potenţialului genetic şi familial propriu fiecărui individ; atingerea înălţimii finale a populaţiei normale, dacă este posibil
•    Asigurarea securităţii terapeutice

I.    CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU HORMON DE CREŞTERE
I.1.    Categorii de pacienţi eligibili pentru tratamentul cu rhGH
I.1.1.    Terapia cu rhGH (somatropinum) este indicată la copiii cu deficientă demonstrabilă de hormon de creştere (STH, GH), deficienţă demonstrabilă prin investigaţii biochimice, hormonale şi auxologice. Următoarele aserţiuni merită luate în consideraţie în scopul maximizării beneficiului terapeutic:
a.    Deficitul statural trebuie să fie 2.5 DS sau mai mare
b.    Deficitul statural între – 2 şi – 2,5 DS şi viteza de creştere în ultimul an cu 2 DS sub media vârstei sau viteza de creştere în ultimii 2 ani cu 1,5 DS sub media vârstei.
c.    La copiii cu deficit GH dobândit post iradiere sau postoperator creşterea deficitului statural cu 0.5 DS pe an
d.    Vârsta osoasă trebuie să fie peste 2 ani întârziere
e.    Copilul (în general peste 3 ani) trebuie să aibă 2 teste negative ale secreţiei GH (insulina, arginina hidroclorid/arginină hidroclorid-GHRH, clonidina, glucagon-propranolol, L-DOPA-propranolol) sau 1 test negativ şi o valoare a IGF I în ser mai mică decât limita de jos a normalului pentru vârstă.
f.    La pacienţii de vârstă pubertară în vederea excluderii deficitului tranzitor de GH se poate efectua priming cu steroizi sexuali înaintea testării GH în dinamică.
Nanismul idiopatic este considerat o tulburare a axului GH – IGF1 şi are aceeaşi indicaţie de principiu dacă:
a.    au statură mai mică sau egală -3 DS faţă de talia medie normală pentru vârstă şi sex;
b.    statura mai mică de 1,5 DS faţă de talia medie parentală exprimată în DS
c.    au VO normală sau întârziată faţă de vârsta cronologică
d.    au IGF 1 normal sau mai mic pentru varstă
e.    fără istoric de boli cronice, cu status nutriţional normal, la care au fost excluse alte cauze de faliment al creşterii
Sindromul Russell Silver este considerat o deficienţă de STH cu trăsături particulare şi are aceeaşi indicaţie de principiu.
Aceasta indicaţie se codifică 251
I.1.2.    Terapia cu rhGH (somatropin) este recomandabilă de asemenea copiilor cu sindrom Turner şi sindrom Noonan (TS şi TN). Următoarele aserţiuni merită luate în consideraţie în scopul maximizării beneficiului terapeutic:
a.    diagnosticul şi tratamentul la vârstă cât mai mică (nu înainte de 3 ani de vârstă, totuşi)
b.    introducerea la o vârstă adecvată a terapiei cu hormoni sexuali. Aceasta indicaţie se codifică 865
I.1.3.    Terapia cu rhGH (somatropin) este recomandabilă la copiii cu insuficientă renală cronică cu condiţia să aibă:
a.    talie ≤ – 2DS
b.    viteza de creştere mai mica de -2DS/an
c.    status nutriţional optim
d.    anomaliile metabolice minimizate, filtratul glomerular peste 25 ml/min la nedializaţi
e.    terapia steroidă redusă la minim. În timpul terapiei este obligatoriu:
a.    Asigurarea unui aport caloric adecvat şi a unui aport proteic optim
b.    Corectarea anemiei
c.    Corectarea acidozei (bicarbonat seric > 22 mEq/l)
d.    Tratarea osteodistrofiei renale (Nivelul fosforului seric nu mai mare de 1,5 ori faţă de limita superioară pentru vârsta, PTH < 800 pg/ml pentru IRC std 5 şi PTH < 400 pg/ml pentru IRC std 2-4)
e.    Administrare de derivati de vit D Aceasta indicaţie se codifică 251
I.1.4.    Terapia cu rhGH (somatropin) la copiii mici pentru vârsta gestatională (SGA, MVG) este indicată şi este parte a acestui ghid. Terapia se administrează la copiii care:
a.    Au greutatea la naştere sub 2 SD sau lungimea sub 2 SD raportat la valorile normale corespunzătoare vârstei gestaţionale
b.    Au la 4 ani o statură ≤ – 2,5 DS
c.    Au vârsta osoasă normală/mai mică decât vârsta
d.    Au IGF I mai mic sau normal pentru vârstă Aceasta indicaţie se codifică 261
I.1.5.    Consideraţii tehnice
a.    Standardele antropometrice recomandate sunt ale lui A Prader et al, Helv Paediatr Acta , 1989. (vezi anexe)
b.    Aprecierea vârstei osoase corespunde atlasului Greulich & Pyle, 1959.
c.    Valoarea limită (cutoff) pentru GH în cursul testelor este de 10 ng/ml inclus
d.    Valorile greutăţii şi lungimii la naştere în funcţie de vârsta gestaţională vor fi apreciate conform tabelului anexat
e.    DS talie medie parentală =[ (DS talie mama + DS talie tata)/2] x 0.72
I.2. Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu rhGH (* evaluări nu mai vechi de 3 luni, ** evaluări nu mai vechi de 6 luni):
a.    criterii antropometrice *
b.    radiografie pumn mână nondominantă pentru vârsta osoasă **;
c.    dozare IGF I *;
d.    dozare GH după minim 2 teste de stimulare (testele de la punctul 1.1) **.
e.    biochimie generală: hemogramă, glicemie, transaminaze, uree, creatinină *
f.    dozări hormonale: explorarea funcţiei tiroidiene *; atunci când contextul clinic o impune evaluarea funcţiei suprarenale sau gonadice*.
g.    imagistică computer-tomografică sau RMN a regiunii hipotalamo-hipofizare, epifizare, cerebrale ** (la pacienţii de la punctul 1.1).
h.    în funcţie de categoria de pacienţi eligibili se mai recomandă: teste genetice, cariotip, filtrat glomerular *, documentarea excluderii altei cauze de hipostatură (a se vedea fişa de iniţiere).

II.    CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU SOMATROPINUM LA COPIII CU DEFICIENŢĂ STATURALĂ
Deficienţa staturală produce invaliditate permanentă dacă nu este tratată. În această situaţie “prioritizarea” este inacceptabilă din punct de vedere etic, după normele europene. În cazuri de forţă, pacienţii cu deficienţă de hormon somatotrop trebuie să rămână în tratament în orice caz iar în rândurile lor ar trebui să primească tratament cei cu întârzierile staturale cele mai mari (4-6 deviaţii standard sub media vârstei).

III.    SCHEMA TERAPEUTICĂ CU rhGH A COPIILOR CU DEFICIENŢĂ STATURALĂ
Terapia cu rhGH (somatropin) trebuie iniţiată şi monitorizată, în toate circumstanţele, de către un endocrinolog cu expertiză în terapia cu GH la copii. Se administrează somatropină biosintetică în injecţii subcutanate zilnice în dozele recomandate pentru fiecare tip de afecţiune – în medie 25 -75 mcg/kg corp/zi până la terminarea creşterii (a se vedea mai jos paragraful IV.3. “situaţii de oprire definitivă a tratamentului”) sau apariţia efectelor adverse serioase (vezi prospectele). Administrarea preparatelor de somatropină biosimilare se face după scheme asemănătoare.

IV.    CRITERIILE DE  EVALUARE  A  EFICACITĂŢII TERAPEUTICE  URMĂRITE  ÎN  MONITORIZAREA COPIIILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU rhGH (SOMATROPINUM)
IV.1.    Evaluarea şi reevaluarea pacienţilor se face de către un medic specialist dintr-o clinică universitară de Endocrinologie sau cu compartiment de endocrinologie cu experienţă în terapia cu GH (Bucureşti, Craiova, Constanţa, Iaşi, Tg. Mures, Cluj, Timişoara) numit evaluator.
Se apreciază la interval de 6 luni următorii parametrii:
a.    auxologici
b.    de laborator (hemogramă, biochimie, IGF1, funcţie tiroidiană şi dacă este cazul adrenală, gonadica, evaluarea metabolismului glucidic anual în nanismele GH suficiente);
c.    clinic (efecte adverse).
Problemele persistente şi necorectabile de aderenţă la tratament trebuie considerate parte a procesului de reevaluare.
IV.2.    Criterii de apreciere a eficientei terapiei: În cursul primului an de tratament:
–    în GHD un castig DS talie de cel puţin 0.5
–    în nanismele GH suficiente un castig în DS talie de cel puţin 0.3
În cursul urmatorilor ani de tratament:
–    reducerea progresivă a deficitului statural (DS) Rezultatul reevaluării poate fi:
•    Ajustarea dozei zilnice
•    Oprirea temporară sau definitivă a tratamentului.
Conduita  faţă de pacienţii  la care  se declanşează  spontan pubertatea (la  vârsta normală) în timpul tratamentului cu somatropin
–    se recomandă reevaluarea pacientului şi ajustarea dozelor în funcţie de rezultat
IV.3.    Situaţii de oprire definitivă a tratamentului pentru promovarea creşterii:
–    Varsta osoasă 14 ani la fete şi 15,5 ani la băieţi sau
–    Viteza de creştere sub 2,5 cm pe an sau
–    Refuzul părinţilor, al susţinătorilor legali sau al copilului peste 12 ani

Prescriptori:
medici endocrinologi şi/sau  medici nefrologi (pentru  I.1.3 – insuficienţă renală  cronică) cu  aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor de Asigurări de Sănătate. Acestia vor asigura supravegherea evoluţiei clinice a pacientului, a corectitudinii administrării şi a complianţei între evaluări.